Post on 20-Feb-2016
description
Laporan Jaga IGDRSPAD Gatot Soebroto Jakarta
Minggu, 1 November 2015
1. Tn. A (Obs Febris H-2) 2. Tn.S (Pneumonia)3. Ny. S (Ulkus DM)4. NY. Y(GERD)6. Tn. B(Cervical Pain)7. Ny. R(Urtikaria) 8. Ny. W(Uremic Syndrome)9. Tn.H (Myalgia Post DSA)10. Ny. S (GEA)11. Ny. L (Malaria)12. Tn H (GEA)13. Tn. S (CKD, Anemia, Low Intake)
Nama : Ny. Y Usia: 49 tahun Jenis Kelamin : Perempuan CM : 817559 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Rawamangun Agama : Islam Status : Meikah
Keluhan utama Rasa terbakar di dada sejak 3 hari
SMRSKeluhan Tambahan mual
Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang dengan keluhan rasa terbakar di
dada sejak 3 hari SMRS. Rasa terbakar menjalar sampai ke punggung, sifat terus menerus, tidak dipengaruhi oleh makan atau minum serta aktivitas. Pasien juga mengeluhkan mual sejak 1 hari SMRS, muntah 1x, isi makanan, volume ± 1 sendok makan, lendir (-), darah (-), tidak menyemprot. Pasien sering merasakan sensasi naiknya makanan ke kerongkongan, mulut terasa pahit. Nyeri saat menelan (+), nafsu makan menurut namun peurunan berat badan disangkal, batuk (-) dan serak (-).
pasien menyukai makanan pedas dan rutin mengonsumsi kopi ± 2 gelas /hari. Setelah makan, pasien sering lansung berbaring. Perut terasa mudah kenyang, kembung (+), sendawa disangkal.
- Penyakit Jantung sejak 3 bulan terkontrol
- Penyakit Hipertensi: disangkal- Penyakit DM : disangkal - Penyakit Cerebrovaskular : disangkal- Penyakit Ginjal : disangkal- Penyakit Asma : disangkal- Alergi : disangkal
- Penyakit Jantung sejak 3 bulan terkontrol
- Penyakit Hipertensi: disangkal- Penyakit DM : disangkal - Penyakit Cerebrovaskular : disangkal- Penyakit Ginjal : disangkal- Penyakit Asma : disangkal- Alergi : disangkal
Belum mengonsumsi obat-obatan
Status Generalis Keadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentis (GCS E4M6V5)
Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 130/80 mmHg nadi : 80 bpm Pernafasan :24 x/minute Suhu : 37 oC
Berat badan : 50 kgTinggi badan : 160 cmBM : 19.53 kg/m2 (normoweight)
• Kepala : Normocephal • Rambut : Distribusi merata, tidak mudah dicabut• Mata : konjungtiva mata kanan dan kiri anemis (-/-),sklera ikterik (-/-)
• THT : Normotia, sekret (-), septum deviasi (-), faring hiperemis (-),
• JVP : 5±2 cmH2O , KGB tidak teraba, trakea intak ditengah
• Mulut : Mukosa mulut lembab , tidak ada lesi oral
Thoraks :Paru Inspeksi :Pergerakan simetris kanan
dan kiriPalpasi : Fremitus taktil kanan dan kiri
simetrisPerkusi : Sonor pada kedua lapang
paruAuskultasi : Suara nafas vesikuler
(+/+), ronki basah kasar bilateral (-/-) , Wheezing (-)
JantungInspeksi : Iktus kordis tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis tidak terabaPerkusi : Batas jantung kanan pada ICS V linea parasternal dekstra, batas kiri jantung ICS V 1 cm medial linea midclavicularis sinistra, batas pinggang jantung pada ICS IV linea parasternal sinistraAuskultasi : Bunyi jantung I-II reguler,murmur (-), gallop (-)
AbdomenInspeksi : tampak datarAuskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi : Timpani semua regio, shifting dullness (-)Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), massa (-), turgor kulit kembali cepat Nyeri ketok CVA (-)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), CRT < 2 detikStatus Neurologis: Motorik 5 / 5 /5 / 5
Tidak dilakukan
Sinus rhythmTidak ada kelainan
Pasien wanita, 49 tahun tahun datang dengan keluhan rasa terbakar pada dada sejak 3 hari SRS, menjalar ke punggung, mengganggu aktivitas. Mual + muntah 1x isi makanan, 1 sendok makan. Sensasi rasa naiknya makanan +, mulut terasa pahit, nafsu makan menurun. minum kopi 2 gelas/ hari dan makan pedas.
Pada pemeriksaan fisik RR: 24X menit.Pada EKG : sinus rhythm.
GERD
Tintinalli Manual of Emergency
PENGKAJIAN
Rencana Diagnostik : Darah rutin, Endoskopi Rencana Terapi: 1. Omeprazol 1x40 mg (PO) 2. Ranitidin 1x150 mg (PO) 3. Antasida 2x600 mg (PO) DC dan sebelum
tidur malam Edukasi :
1. Elevasi kepala saat tidur2. Hindari posisi berbaring setelah makan <3 jam3. Hindari makanan pedas, kopi, coklat, soda, rokok, alkohol
Quo ad Vitam : dubia Quo ad Functionam : dubiaQuo ad Sanastionam : dubia ad
malam