Laporan Jaga 26 September 2015

Laporan Jaga 26 September 2015Dokter onsite: dr. Budimansyah, SpOTDokter residen: dr. Charley dr. Devby Co-ass: Andhika Anak Agung Tri

Rekapitulasi pasienPasien KeteranganOperasi (1)-Ny. Sumiyati K./Dx. Ulkus DM Pedis Dextra + DM gula darah tidak terkontrol Rawat Inap (6)-Tn.Nasrudin/ileus obstruksi partial-Ny.Tuti S/ulkus DM pedis dextra/perbaikan keadaan umum-Tn.Baharuddin/ulkus DM digiti II manus sinistra + pedis dextra-M.Rizky/CKR + contusio cerebri-Tn.Bakri/abses DM digiti I pedis dextra-Tn.Sukarni/susp.tumor buli dengan hematuriaRawat jalan (4)-Ny.Yayu/susp. ISK/kontrol ke poli urologi-An.Mario/corpus alienum di duodenum-Ny.Sri Lestari/ulkus DM pedis bilateral-An.Wafa/CKR ringanMeninggal (0)Tidak adaSisa (5)An.Andriansyah/CKSTn.Ngatidjo/closed fracture os humerus sinistra 1/3 medial-Ny.Turyati/gangren DM digiti III dan IV pedis dextra-Ny.Marpaung/susp.app akut-Tn.Rony/kolesistitisNy. S (45 tahun) KU:Luka bernanah di ibu jari kaki kanan sejak 1 minggu yang lalu.RPS:Pasien mengeluhkan luka bernanah yang tak kunjung sembuh pada ibu jari kaki kanannya. Pada awalnya, luka terlihat seperti tersundut rokok namun semakin lama semakin membesar. Keluhan disertai dengan mual, muntah dan merasa badannya lemas.RPD: riwayat Diabetes Mellitus (+) sejak 4 tahun yang lalu, gula darah tidak terkontrol. RPK:Kakak pasien mengalami Diabetes Mellitus. RPO:Pasien sebelumnya berobat ke klinik lalu dirujuk ke RS Persahabatan dengan diagnosis ulkus diabetikum.Keadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTanda vital : TD: 105/60 mmHg - N: 100x/ menitRR: 20x/ menit - S: 36,5oC Kepala : NormocephalMata : Konjungtiva anemi-/-, Sklera ikterik -/-, pupil isokorTHT: Sekret -/-, darah -/-Leher: KGB tak membesarThoraks : SimetrisCor : BI-II reguler, Murmur (-), Gallop(-)Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), CRT < 2

Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisikStatus lokalis pedis dextra:Inspeksi :Terdapat ulkus pada kulit digiti I pedis dextra bagian medial, jumlah satu, bentuk tidak beraturan, ukuran 2x1 cm dengan kedalaman 0,5 cm, berbatas tegas, hiperemis (+), pus (+) dan edema (+).Palpasi :Teraba ulkus : (+)Permukaaan : tidak rataKonsistensi : lunakPain : nyeri

DPL : 12,5/35/12,37/292Eritrosit : 4,25 juta/lHitung jenis leukositNetrofil : 73,8 % () Limfosit: 15,8 % () Monosit : 9,8 % () Eosinofil: 0,4 % ()Basofil : 0,2 %PT/APTT : 11,2/33,6GDS:105 mg/dL

Ureum : 41 mg/dl ()Kreatinin: 0.6 mg/dl ()SGOT: 11 U/LSGPT: 10 U/LNa/Cl/K: 135/4.1/106

LaboratoriumDIAGNOSIS PRE-OP- Ulkus DM digiti I pedis dekstraSikapPro op debridementToleransi operasi cardio, pulmo, anastesi, dan IPDInformed consentRontgen thorax dan pedisPuasaIVFD RL 500 cc/8 jamCeftazidim 2 x 1 gr IVMetronidazole 1 x 500 mg IV

Laporan OperasiPasien supine diatas meja operasi dalam spinal anastesiAsepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnyaDilakukan insisi tepi luka hingga didapatkan bintik bintik pendarahan, lalu dilakukan kultur jaringan.Dilakukan debridementPerdarahan dirawat.Luka operasi dicuci dengan H2O2 NaCl 0,9%Luka ditutup dengan kassa lembab kassa kering elastik verbanOperasi selesaiDIAGNOSIS POST-OPUlkus DM digiti I pedis dekstraPRE-OP

POST-OP

POST-OP

POST-OP

Instruksi Post OperasiRawat inapAwasi TNSP Diet DM 2000 kkalCeftazidim 2 x 1 gr IVMetronidazole 1 x 500 mg IVKetorolac 3 x 30 mg IVIFVD RL 500 cc/8jamKetorolac 3 x 30 mg IVPerawatan luka operasi (ganti elastic verbant setiap 24 jam)Follow up hasil kultur jaringanRegulasi gula darah sesuai IPD