Lapjag IGD 1 Nov 2015ppt

Laporan Jaga IGDRSPAD Gatot Soebroto Jakarta

Minggu, 1 November 2015

1. Tn. A (Obs Febris H-2) 2. Tn.S (Pneumonia)3. Ny. S (Ulkus DM)4. NY. Y(GERD)6. Tn. B(Cervical Pain)7. Ny. R(Urtikaria) 8. Ny. W(Uremic Syndrome)9. Tn.H (Myalgia Post DSA)10. Ny. S (GEA)11. Ny. L (Malaria)12. Tn H (GEA)13. Tn. S (CKD, Anemia, Low Intake)

Nama : Ny. Y Usia: 49 tahun Jenis Kelamin : Perempuan CM : 817559 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Rawamangun Agama : Islam Status : Meikah

Keluhan utama Rasa terbakar di dada sejak 3 hari

SMRSKeluhan Tambahan mual

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang dengan keluhan rasa terbakar di

dada sejak 3 hari SMRS. Rasa terbakar menjalar sampai ke punggung, sifat terus menerus, tidak dipengaruhi oleh makan atau minum serta aktivitas. Pasien juga mengeluhkan mual sejak 1 hari SMRS, muntah 1x, isi makanan, volume ± 1 sendok makan, lendir (-), darah (-), tidak menyemprot. Pasien sering merasakan sensasi naiknya makanan ke kerongkongan, mulut terasa pahit. Nyeri saat menelan (+), nafsu makan menurut namun peurunan berat badan disangkal, batuk (-) dan serak (-).

pasien menyukai makanan pedas dan rutin mengonsumsi kopi ± 2 gelas /hari. Setelah makan, pasien sering lansung berbaring. Perut terasa mudah kenyang, kembung (+), sendawa disangkal.

- Penyakit Jantung sejak 3 bulan terkontrol

- Penyakit Hipertensi: disangkal- Penyakit DM : disangkal - Penyakit Cerebrovaskular : disangkal- Penyakit Ginjal : disangkal- Penyakit Asma : disangkal- Alergi : disangkal

Belum mengonsumsi obat-obatan

Status Generalis Keadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentis (GCS E4M6V5)

Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 130/80 mmHg nadi : 80 bpm Pernafasan :24 x/minute Suhu : 37 oC

Berat badan : 50 kgTinggi badan : 160 cmBM : 19.53 kg/m2 (normoweight)

• Kepala : Normocephal • Rambut : Distribusi merata, tidak mudah dicabut• Mata : konjungtiva mata kanan dan kiri anemis (-/-),sklera ikterik (-/-)

• THT : Normotia, sekret (-), septum deviasi (-), faring hiperemis (-),

• JVP : 5±2 cmH2O , KGB tidak teraba, trakea intak ditengah

• Mulut : Mukosa mulut lembab , tidak ada lesi oral

Thoraks :Paru Inspeksi :Pergerakan simetris kanan

dan kiriPalpasi : Fremitus taktil kanan dan kiri

simetrisPerkusi : Sonor pada kedua lapang

paruAuskultasi : Suara nafas vesikuler

(+/+), ronki basah kasar bilateral (-/-) , Wheezing (-)

JantungInspeksi : Iktus kordis tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis tidak terabaPerkusi : Batas jantung kanan pada ICS V linea parasternal dekstra, batas kiri jantung ICS V 1 cm medial linea midclavicularis sinistra, batas pinggang jantung pada ICS IV linea parasternal sinistraAuskultasi : Bunyi jantung I-II reguler,murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi : tampak datarAuskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi : Timpani semua regio, shifting dullness (-)Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), massa (-), turgor kulit kembali cepat Nyeri ketok CVA (-)

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), CRT < 2 detikStatus Neurologis: Motorik 5 / 5 /5 / 5

Tidak dilakukan

Sinus rhythmTidak ada kelainan

Pasien wanita, 49 tahun tahun datang dengan keluhan rasa terbakar pada dada sejak 3 hari SRS, menjalar ke punggung, mengganggu aktivitas. Mual + muntah 1x isi makanan, 1 sendok makan. Sensasi rasa naiknya makanan +, mulut terasa pahit, nafsu makan menurun. minum kopi 2 gelas/ hari dan makan pedas.

Pada pemeriksaan fisik RR: 24X menit.Pada EKG : sinus rhythm.

Tintinalli Manual of Emergency

PENGKAJIAN

Rencana Diagnostik : Darah rutin, Endoskopi Rencana Terapi: 1. Omeprazol 1x40 mg (PO) 2. Ranitidin 1x150 mg (PO) 3. Antasida 2x600 mg (PO) DC dan sebelum

tidur malam Edukasi :

1. Elevasi kepala saat tidur2. Hindari posisi berbaring setelah makan <3 jam3. Hindari makanan pedas, kopi, coklat, soda, rokok, alkohol

Quo ad Vitam : dubia Quo ad Functionam : dubiaQuo ad Sanastionam : dubia ad

malam

Lapjag IGD 1 Nov 2015ppt

Documents

Transcript of Lapjag IGD 1 Nov 2015ppt