Journal Reading Anastesi

JOURNAL READING ANESTHESIOLOGY Humidification during Mechanical Ventilation in the Adult PatientHumidifikasi selama Ventilasi Mekanis pada Pasien DewasaHaitham S. Al Ashry and Ariel M. Modrykamien

Twindy RarasatiFakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Jakarta

IDENTIFIKASI JURNAL• Judul :• Humidification during Mechanical Ventilation in the Adult Patient

• Penulis :• Haitham S. Al Ashry (Division of Internal Medicine, Department of

Medicine, Creighton University Medical Center, Omaha, NE 68131, USA)

• Ariel M. Modrykamien (Respiratory Care and Pulmonary Function Laboratory, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Baylor University Medical Center, 3600 Gaston Avenue,Wadley Tower 1155, Dallas, TX 75246, USA)

• Penerbit :• Hindawi Publishing Corporation, BioMed Research International

PENDAHULUAN• Penelitian 18 pasien dalam anastesi umum menunjukkan

setelah 3 jam terpajan gas kering anastesi sel epitel pernapasan mengalami • Kerusakan siliar (39%)• Perubahan sitoplasma (39%)• Perubahan nukleus (48%)

• Penelitian efek gas kering terhadap aliran mukus pada anjing yang dibius untuk operasi bypass jantung-paru• Kelompok terpajan gas kering – aliran mukus menurunkan kecepatan

pembersihan lendir dibandingkan kelompok dengan gas yang dilembabkan

• Tujuan ulasan:• Menjelaskan tentang prinsip dasar humidifikasi airway pasien dengan

ventilasi mekanis, alat humidifikasi yang sering digunakan dan pemilihan alat yang sesuai dengan kondisi klinis pasien.

KONTROL FISIOLOGIS PANAS & HUMIDITAS AIRWAY

•Humiditas : jumlah uap air yang terkandung dalam gas

Humiditas

Absolut Berat air dalam volume gas (mg/L)

Relatif

Rasio berat bersih uap air (humiditas

absolut) relatif terhadap kapasitas

gas untuk mempertahankan

suhu air

• [Gas] dalam sampel = kapasitas penguapan air Humiditas relatif 100 %, gas jenuh• Peningkatan kapasitas penguapan sampel meningkat secara eksponensial seiring dengan peningkatan suhu• Pada nilai HA konstan• HR ↓ bila suhu ↑• HR ↑ bila suhu ↓ (Kapasitas pengikat molekul air ↓)

• [Uap air] dalam udara > kapasitas berikatan uap air dipadatkan menjadi tetesan air akumulasi di titik terendah selang resistensi aliran udara ↑


• Udara inspirasi mencapai isothermic saturation boundary (suhu mencapai 37 C dan humiditas relatifnya 100%) 5 cm di bawah karina

• Faktor yang dapat mengubah ISB :• Bernapas lewat mulut• Menghirup udara dingin dan kering• Ventilasi semenit tinggi


Menjaga lapisan mukus• Perangkap patogen• Penghubung

pertukaran kelembaban

Kemampuan mengubah humiditas terbatas

Jaringan Ikat di Hidung>> Vena berdinding tipis

Menghangatkan udara inspirasi

↑Kapasitas pembawa

kelembaban

Intubasi EndotrakealSal. napas atas kehilangan

kemampuan menghangatkan &

melembabkan udara yang masuk

Beban berlebih pada sal. napas bawah

Penyaluran udara medis yang dingin & kering

menyebabkan kerusakan potensial epitel pernapasan

↑ kerja napas, atelektasis,

sekret tebal & kering, batuk

atau bronkospasme

TIPE HUMIDIFIER

Humidifier

Aktif

Gelembung

Passover

Counter-flow

Inline vaporizer

Pasif

Heat and Moisture

Exchangers (HME)

Humidifier Aktif

Humidifier beroperasi pada suhu 50°C untuk mencapai HA 84 mg/L pada sisi humidifier namun hanya mencapai HA 44 mg/L yang disebabkan oleh

kondensasi air signifikan pada selang. Biasanya humidifier tipe ini dilengkapi dengan kawat pemanas (heated wire-HWH) di seluruh

inspiratory limb untuk meminimalisir masalah ini.

• Memasukkan udara ke dalam reservoir air yang dihangatkan

• Alat dipasang pada inspiratory limb sirkuit ventilasi, proksimal dari ventilator

• Kondensasi (pemadatan) uap air dapat berakumulasi seiring dengan penurunan suhu pada inspiratory limb harus sering dikosongkan mencegah resiko kontaminasi sirkuit

Humidifier Aktif• Humidifier memiliki sensor pada outlet alat dan pada Y-piece dekat pasien

• Sensor bekerja dalam kontrol loop tertutup → umpan balik terus menerus ke regulator pusat → mempertahankan suhu yang diinginkan pada pusat → mempertahankan suhu yang diinginkan pada Y-piece.

• Bila suhu aktual melebihi atau menurun melampai kadar ekstrim tertentu, sistem alarm terpicu. • Meskipun idealnya sistem harus izin koreksi otomatis berdasarkan tingkat kelembaban, sensor yang

sekarang dijual secara komersial memberikan umpan balik berdasarkan perubahan suhu

• Humidifier aktif dengan kawat panas di inspiratory limb kedua sensor suhu, satu di sisi pasien dan lainnya di outlet reservoir air yang dipanaskan

• Pengaturan suhu untuk HH adalah 37∘C. • Kinerja humidifier dapat dipengaruhi oleh :

• Suhu ruangan• Ventilasi semenit pasien

• Peningkatan ventilasi semenit pada suhu yang sama dengan reservoir yang dipanaskan mungkin tidak adekuat untuk mengalirkan kelembaban absolut ke pasien. Sehingga, beberapa humidifier yang dilengkapi dengan sistem kompensasi otomatis yang menghitung jumlah energi termal yang diperlukan untuk melembabkan gas dalam volume tertentu dan merubah suhu reservoir air hingga sesuai.

• Lellouche dkk mempelajari kinerja dua HWH dan HH tanpa kawat panas di bawah suhu ruangan yang berbeda (tinggi, 28-30∘C; normal, 22-24∘C)

• Para penulis juga meneliti kinerja alat dengan mengubah suhu gas dalam ventilator dan pada dua tingkat ventilasi semenit yang berbeda (Ve) (Ve rendah sebesar 10 L/min dan Ve tinggi sebesar 21 L/min)• Adanya ventilasi semenit tinggi dalam suhu kamar menyebabkan penurunan kinerja humidifikasi dengan

kelembaban absolut kurang dari 20 mgH2O/L. • Salah satu humidifier yang diuji memiliki sistem kompensasi otomatis setiap perubahan ventilasi semenit.

Model ini mencapai kelembaban absolut yang lebih tinggi daripada model yang hanya mengandalkan sensor suhu.

• Penelitian lain juga memperkuat pengaruh suhu kamar, variasi ventilasi semenit, dan suhu gas ventilator pada tingkat kelembaban absolut dialirkan ke pasien

• Beberapa penelitian mengindikasikan bahwa heated humidifier tanpa kawat panas mencapai tingkat humidifikasi lebih tinggi dari HWH. Hal ini berhubungan dengan kondensasi dan sekresi jalan napas.

• Kawat panas di inspiratory limb dapat meminimalisir kondensasi, namun udara ekspirasi dapat membentuk kondensat di expiratory limb → penggunaan sirkuit kawat panas ganda (double heated wire)

• Teknik lain yang dijelaskan untuk mengurangi pembentukan kondensat pada expiratory limb adalah dengan sirkuit ekspiratori berpori

Humidifier Aktif

Bubble Heated Humidifier

• Faktor-faktor lain yang mempengaruhi kandungan uap air dari gas yang dihasilkan adalah • jumlah air dalam wadah (semakin tinggi kolom air dalam wadah → makin luas permukaan temu air

– udara)• laju aliran (pengaliran lambat → waktu humidifikasi gas lebih lama)

• Bubble heated humidifier memberikan humiditas absolut yang lebih tinggi. Alat ini dirancang untuk bekerja dengan laju aliran sebesar 100 L/menit

• Kerugian BHH :• ↑ Resistensi aliran udara• Memaksakan kerja napas lebih kuat dibandingkan humidifier passover• Menghasilkan mikroaerosol

• Pedoman CDC pencegahan HAP – jumlah aerosol yang dihasilkan oleh humidifier ini mungkin tidak signifikan secara klinis, namun penggunaannya kurang populer dibandingkan humidifier tipe passover.

Gas dipaksa turun tabung ke bagian bawah reservoir → Gas keluar dari ujung distal tabung, di bawah permukaan air membentuk gelembung → dilembabkan

seiring gelembung naik ke permukaan air

Beberapa humidifier tipe ini memiliki diffuser di ujung distal tabung → memecah gas menjadi gelembung kecil

Semakin < gelembung → semakin > permukaan temu air-gas → kadar uap

air ↑

Passover Heated Humidifier

Gas melewati reservoir air panas yang membawa uap air ke pasien

Gas masuk reservoir → melewati sumbu yang bertindak sebagai spons dengan ujung distal terendam dalam air → pori-pori menyediakan permukaan temu air-gas yang luas → humidifikasi lebih baik daripada humidifier passover sederhana

Reservoir air diisi melalui sistem tertutup (dapat diisi dengan air secara manual melalui tutupnya atau dengan float-feed system yang menjamin volume air konstan sepanjang waktu)

Gas kering memasuki ruangan dan mengalir melalui sumbu → panas dan humiditas ↑

Tidak ada gas yang muncul di bawah air → Gelembung ( - )

Gas kering melewati membran

Karakteristik hidrofobik yang hanya memungkinkan uap air untuk lewat sedangkan cairan tidak Gelembung ( - ), mikroaerosol ( - )

• Keuntungan :• Resistensi aliran udara lebih rendah daripada bubble humidifier• Mikroaerosol ( - )

• Sensor suhu berada di dekat Y-Piece sirkuit ventilator → memastikan pengaliran gas dengan suhu optimal.

• American Association of Respiratory Care (AARC) Guideline merekomendasikan pengaliran gas dengan suhu maksimum 37∘C & humiditas relatif sebesar 100% (44 mgH2O/L).

• Beberapa perangkat dalam sistem Heated Humidifier• Unsur plakat panas (hot plate element) terletak di bagian dasar humidifier• Wraparound element, yang mengelilingi ruang humidifier• Collar element, berada antara reservoir dan outlet• Immersed heater,berada di dalam reservoir air dan kawat panas di

inspiratory limb ventilator

Passover Heated Humidifier

Counter-flow Humidifier• Air dipanaskan di luar vaporizer air dipompa ke atas

humidifier masuk ke dalam humidifier melalui pori-pori diameter kecil mengalir ke area permukaan besar di bagian bawah.

• Gas mengalir dari arah berlawanan.• Selama perjalanan melalui ruang humidifier, udara

dilembabkan dan dihangatkan sesuai suhu tubuh. • Schumann dkk membandingkan Counter-flow humidifier,

passover dan HME pada model paru buatan. • Counter-flow humidifier menyebabkan peningkatan kerja napas lebih

sedikit dibanding humidifier lain• Kinerja Counter-flow humidifier tidak dipengaruhi aliran atau frekuensi

napas

Inl ine Vaporizer Heated Humidifi er

• Uap air dari kapsul plastik kecil disuntikkan ke gas pada inspiratory limb sirkuit ventilator proksimal dari wye pasien

• Selain uap air, pemanasan gas dilakukan oleh lempengan pemanas kecil di kapsul. Air dialirkan ke kapsul oleh pompa peristaltik bertempat diruang kontrol

• Jumlah air yang dikirim ke kapsul diatur oleh dokter berdasarkan volume pernapasan semenit melalui sirkuit

• Suhu dan kelembaban dapat diatur dan ditampilkan terus-menerus.

• Produsen alat ini melaporkan produksi kelembaban absolut yang sangat tinggi dengan penggunaan humidifier ini. Namun sistem ini hanya diteliti selama ventilasi perkusif frekuensi tinggi

HUMIDIFIER PASIF – HME (Heat & Moisture Exchangers)

• HME ditempatkan di antara Y piece dan pasien → meningkatkan resistensi aliran udara selama inspirasi dan ekspirasi

• Desain awal HME (HME sederhana) menggunakan kondensor yang terbuat dari unsur logam yang memiliki konduktivitas termal yang tinggi. → alat tersebut mampu mengambil kembali hanya 50% dari kelembaban napas hembus pasien→ menghasilkan humidifikasi dari 10-14mg H2O/L, pada volume tidal (VT) berkisar antara 500 ml dan 1000 mL

• Desain baru HME• Hidrofobik - kondensor terbuat dari unsur penolak air

dengan konduktivitas termal rendah yang dapat mempertahankan gradien suhu lebih tinggi daripada HME sederhana.

• Kombinasi higroskopis hidrofobik - garam higroskopis (kalsium klorida atau lithium) ditambahkan ke HME hidrofobik. Garam-garam ini memiliki afinitas kimiawi yang dapat menarik partikel air sehingga meningkatkan kapasitas humidifikasi HME.

• Higroskopis murni - hanya memiliki kompartemen higroskopis. Selama ekspirasi, uap air mengembun di elemen tersebut beserta garam-garam higroskopis. Selama inspirasi, uap air diperoleh dari garam, memperoleh HA berkisar antara 22 dan 34 mgH2O/L.

• HME + filter• Filter berlipat

• Padat serat• Biaya lebih murah• Berfungsi lebih baik sebagai sawar terhadap patogen bakteri & virus• Menyebabkan resistensi aliran udara lebih tinggi

• Filter elektrostatik

• Desain & kinerja standar HME oleh International Organization for Standardization (ISO) :• Efisiensi minimal 70%• Menghasilkan minimal 30 mg/L uap air

• Lellouche dkk secara independen menilai kapasitas humidifikasi dari 32 HME• 36% dari HME yang diuji memiliki humiditas absolut sebesar 4 mg H2O/L lebih rendah dari yang

dicantumkan produsen. • Pada beberapa alat ditemukan perbedaan lebih besar dari 8 mgH2O/L.


Tipe HME aktif (Sumber air panas aktif dapat ditambahkan ke HME pasif → aktif)• Booster

• Unit pemanas di antara HME dan pasien. Selama inspirasi gas melewati HME membawa uap air → unit pemanas ↑ konten kelembaban gas sebelum mencapai pasien. Air memasuki HME-Booster → penjenuhan membran hidrofobik yang terkandung di dalamnya. Kelembaban dalam membran yang jenuh → dipanaskan oleh elemen kontrol suhu positif yang terhubung dengannya. Diperkirakan bahwa penggunaan alat ini dapat ↑ HA sebesar 2-3mg/L H2O lebih banyak dari HME pasif

• Performer• Pelat logam di antara dua hidrofobik dan membran higroskopis. Pelat logam dipanaskan oleh

sumber eksternal yang dapat mengalirkan tiga set yaitu 40∘C, 50∘C, dan 60∘C. Sumber air dihubungkan pada ujung humidifier. Air mencapai membran → dipanaskan oleh pelat logam → air menguap & ↑ [uap air] pada gas inspirasi. HME-Performer dapat menghasilkan HA dari 31,9 hingga 34,3 pada kondisi normotermik

• Humid Heat• HME higroskopis yang memiliki sumber pemanas eksternal dengan air yang ditambahkan pada sisi

pasien. HME-Humid Heat dapat menyediakan HA sebesar 34.5mg H2O/L. Humid Heat memiliki nilai yang sudah ditetapkan sebelumnya untuk suhu dan humiditas. Satu-satunya parameter yang perlu diatur adalah nilai volume semenit ventilator

• Hygrovent Gold• HME hidrofobik aktif yang memiliki adaptor dengan elemen pemanas di dalamnya dan saluran air

untuk memasok air ke dalam HME. Ada sensor termal untuk menghindari humidifikasi berlebih. Pada kondisi normotermik, HME-Hygrovent Gold dapat memberikan HA sebesar 36.3mg H2O/L. ↑ resistensi aliran udara dapat ditemukan, mungkin berhubungan dengan akumulasi kondensat air dalam komponen pasif


PEMANTAUAN SISTEM HUMIDIFIKASI

• Level humidifikasi pasien dengan ventilasi mekanis oleh American National Standard Institude – [uap air] > 30 mg/L

• Rekomendasi oleh Association of Respiratory Care (AARC) :• Suhu 33 ± 2∘C • Humiditas relatif 100%• [Uap air] 44 mg/L

• Parameter pengukur kelembaban – termometer higrometer (namun tidak selalu tersedia di samping pasien)

• Parameter pengganti• Melihat karakteristik sekret• Observasi visual kondensat• Instilasi salin

• Volume sekret berbanding lurus dengan tingkat humidifikasi• Humidifikasi >> meningkatkan volume sekret• Humidifikasi suboptimal – pembentukan krusta, inspisasi sekret dan penurunan voluma

• Frekuensi instilasi salin telah diusulkan oleh beberapa penelitian sebagai pengganti dari humiditas gas. Namun, aplikasi teknik ini bisa sangat berbeda dari satu praktisi dengan yang lain

• Ricard dkk melakukan uji klinis acak prospektif pada 45 pasien dengan ventilasi mekanik untuk menilai apakah pengamatan visual dari kondensat dalam sistem tabung berhubungan dengan studi higrometrik dari HME dan HH.

• Seorang pengamat independen tanpa mengetahui hasil higrometrik menilai sistem selang sebagai berikut: • Kering• Lembab• Lembab dengan beberapa tetesan air• Lembab dengan tetesan air sedang• Lembab dengan banyak tetesan air• Kuyup

• Terdapat korelasi signifikan antara metode pengamatan visual dengan pengukuran higroskopis

PEMANTAUAN SISTEM HUMIDIFIKASI

MEMILIH HUMIDIFIER YANG TEPAT

Kinerja Humidifikasi• Berdasarkan pedoman AARC

• Heated Humidifier – humiditas absolut 33 – 44 mgH2O/L• HME – humiditas absolut minimal 30 mgH2O/L

• HME pengaturan bius jangka waktu singkat• 6 HME berbeda dilaporkan dapat memberikan humiditas absolut 14 hingga

26 mgH2O/L

• HME pengaturan ICU• Peningkatan kejadian oklusi ETT

• Cohen dkk melaporkan • 15 kasus oklusi ETT saat penggunaan HME dengan filter hidrofobik

sedangkan dilaporkan hanya • 1 kasus oklusi ETT pada penggunaan bubble humidifier. • Namun demikian, sebagian besar pasien dengan oklusi ETT diperlukan

ventilasi semenit lebih besar dari 10 L/menit, mengurangi generalisasi hasil penelitian tersebut.

Kinerja Humidifikasi• Pada uji coba prospektif acak terkontrol sebuah HME dengan filter

dibandingkan dengan HH. HME dengan filter diganti setaip hari. Data dianalisis dari 31 pasien dengan HME filter dan 42 pasien dalam kelompok HH. • Enam pasien HME dengan filter mengalami oklusi ETT• Pada kelompok HH tidak terjadi oklusi• Penelitian ini dihentikan sebelum selesai setelah kematian seorang pasien

dengan obstruksi total tabung trakeanya. • Roustan dkk : oklusi ETT lebih banyak ditemukan pada pasien

dengan HME filter bila dibandingkan dengan HH. Namun, perlu dicatat bahwa penelitian ini dilakukan dengan HME hidrofobik, dan kebanyakan oklusi ETT dilaporkan dengan ventilasi semenit tinggi.

• HME hidrofobik higroskopik lebih disarankan untuk menjadi pilihan pertama bila humidikasi pasif yang dipilih, karena mereka memiliki kapasitas humidifikasi yang lebih baik daripada tipe hidrofobik.

• Pada percobaan acak terkontrol membandingkan HME higroskopik hidrofobik dengan HME hidrofobik dengan HH dan dengan ventilasi semenit 10,8 L/menit, 11,6 L/menit, dan 10,2 L/menit setelah 72 jam, diameter ETT telah mengalami penurunan • 6.5 mm pada pasien dengan HME hidrofobik • 2.5 mm dengan HME higroskopis hidrofobik • 1.5 mm dengan HH

• Pada uji multisenter acak terkontrol, pasien diperkirakan membutuhkan ventilasi mekanis selama > 48 jam, secara acak diberikan HME higroskopik hidrofobik dengan filter atau dengan HWH. • Oklusi tabung endotrakeal terjadi pada lima pasien dengan HWH dan hanya satu

pasien dalam kelompok HME dengan filter. • Perbedaan ini tidak signifikan secara statistik. • Pasien dengan kontraindikasi penggunaan HME dikeluarkan dari penelitian ini,

terutama karena adanya sekret yang tebal.

Kinerja Humidifikasi

• Sebagian produsen merekomendasikan penggantian HME tiap 24 jam• Djedaini dkk : Tidak terdapat ↑ resistensi aliran udara pada HME hidrofobik-higroskopis bila HME

diganti tiap 48 jam dibandingkan dengan 24 jam• Penelitian lain : HME higroskopis-hidrofobik dapat mencapai kadar HA yang sama bila digunakan

selama 24 jam atau 48 jam tanpa mengalami ↑ rerata tekanan airway pada 48 jam• Hasil yang serupa ditemukan pada penelitian berikutnya yang menggunakan HME selama 48 jam

bukannya 24 jam• Penelitian lain mengutarakan HME dapat digunakan selama 96 jam tanpa mengalami perubahan yang

signifikan dalam kemampuannya menghasilkan HA. Namun demikian, data ini diperoleh dari 13 pasien dengan ventilasi mekanik untuk alasan neurologis, permasalahan pernapasan kronis sebelumnya ( - )

• Tromachot dkk mengadakan penelitian acak prospektif terkontrol, menguji penggunaan HME hidrofobik yang diperpanjang hingga 7 hari• Tidak ada kejadian oklusi ETT• Resistensi HME tidak ↑ bila dibandingkan dengan penggantian HME tiap 24 jam

• Kapadia dkk mengadakan penelitian untuk melihat gangguan airway pada 7900 pasien dengan ventilasi mekanis selama lebih dari 6 tahun. • Pada 3 tahun pertama penelitian, HME diganti setiap 24 jam dan pada periode ini tidak ditemukan oklusi

ETT• Pada 3 tahun terakhir HME diganti setiap 48 jam dan pada peride ini ditemukan 13 oklusi ETT dari 2932

subjek penelitian• Insidensi oklusi ETT ini masih terbilang sangat rendah dibandingkan pada penelitian yang dilakukan pada

HME hidrofobik kinerja buruk


• HME merupakan alat pasif yang memerlukan retensi panas untuk berfungsi seara efektif, alat ini dianggap kontraindikasi untuk pasien hipotermia dengan suhu lebih rendah dari 32∘C.

• Lellouche dkk melakukan penelitian crossover acak prospektif untuk menilai pengaruh HME pada sembilan pasien dengan hipotermia sedang setelah serangan jantung. • HME menghasilkan humidifikasi < HH. Dalam rangka mengkompensasi

kerugian potensial ini, HME aktif digunakan pada praktek klinis.

• Meskipun HME aktif memiliki keuntungan dalam hal humidifikasi, HME memiliki kelemahan dalam menempatkan sumber panas dekat pasien dan penggunaannya ↑ luas ruang rugi > HME pasif. Selain itu, HME dihubungkan dengan ↑ risiko oklusi ETT dibandingkan dengan HH. Oleh karena itu, dianjurkan untuk tidak digunakan pada pasien dengan sekret kental.


Efek Ventilasi Mekanis

• Pada pasien yang bernapas spontan, penambahan ruang mati paru yang disebabkan oleh penggunaan HME dapat meningkatkan kerja napas dan menghalangi pembebasan ventilasi mekanik.

• Prat dkk menunjukkan terdapat ↓ [PaCO2] rata-rata 17 mmHg pada pasien ARDS bila menggunakan HH dibandingkan HME. Hal ini diduga terkait dengan perbedaan dalam ruang mati sebanyak 95 mL antara kedua alat. Optimalisasi PaCO2 pada pasien ARDS dengan cara mengganti HMEs menjadi HH juga ditunjukkan dalam penelitian lain.

• Le Bourdell`es dkk melakukan uji coba crossover secara acak membandingkan HME ke HH selama penyapihan dari lima belas pasien. • Meskipun ruang rugi yang ditambahkan oleh HME mungkin sepele, hal itu mungkin merugikan

mempengaruhi proses penyapihan pada pasien dengan pernapasan cadangan terbatas. • Iotti dkk membandingkan membandingkan efek dari HH, HME tanpa filter, dan HME dengan filter pada

sepuluh pasien ventilasi dengan mode PSV• Peningkatan tekanan tambahan yang dibutuhkan rata-rata 12,8 cmH2O dengan HH, 14,8 cmH2O

dengan HME tanpa filter, dan 17,6 cmH2O dengan HME dengan filter.• HME ↑ resistensi inspirasi & ekspirasi → pengembangan PEEP intrinsik

HME ↑ ruang rugi paru → ventilasi alveolar ↓ → PaCO2 ↑

↑ volume tidal pasien → Volume induced lung injury

Ventilation Associated Pneumonia• Cook dkk (1998), meta-analisis 5 penelitian acak kontrol tahun 1990 – 1997

• Insidensi VAP lebih rendah pada penggunaan HME dibandingkan dengan HH• Rasio VAP rendah hanya ditemukan pada 1 dari 5 penelitian

• Meta-analisis berikutnya, tidak ditemukan perbedaan antara HH dan HME• Pada meta-analisis yang lebih baru (13 penelitian acak kontrol) ditemukan

tidak ada perbedaan insidensi VAP• Heterogenitas guideline :

• British Society for Antimicrobial Chemoterapy 2008, merekomendasikan penggunaan HME daripada HH untuk menurunkan insidensi VAP

• Rekomendasi CDC tidak mengunggulkan baik HME maupun HH• American Thoracic Society menyatakan bahwa HME tidak dapat dijadikan alat untuk

mencegah terjadinya VAP • Europian Respiratory Society (ERS), the Europian Society of Clinical Microbiology

and Infectious Diseases (ESCMID) and the Europian Society of Intensive Care Medicine (ESICM) tahun 2009, pernyataan gabungan yang lebih memilih pengggunaan HME dibading HH sebagai pencegahan VAP.

• VAP Guidelines Comitte dan Canadian Critial Care Trials Group 2009 menyatakan bahwa tidak ada perbedaan insidensi VAP antara penggunaan HME dan HH

• Secara umum, HME lebih mudah digunakan dan lebih ringan daripada HH sehingga memudahkan pemindahan pasien dengan ventilaisi mekanis dan HME tidak memiliki resiko bahaya termal.

• Secara teori, HH melembabkan udara lebih baik daripada HME. HH umumnya dipilih untuk pasien dengan sekret yang lengket atau bila dipikirkan membutuhkan ventilasi dalam jangka lama.

• Ulasan sistematis Cochrane menunjukkan • Tidak terdapat perbedaan outcome secara klinis• PaCO2 dan ventilasi semenit ditemukan lebih tinggi pada HME,

menunjukkan HH merupakan pilihan yang lebih baik untuk pasien dengan pemeliharaan saluran napas terbatas

• Kerugian khas HH : pembentukan kondensat di sirkuit yang dihubungkan pada penelitian sebelumnya dengan peningkatan resiko infeksi nosokomial. Meskipun demikian, tidak terdapat perbedaan insidensi pneumonia antara heated humidifier dan humidifier pasif

Ventilation Associated Pneumonia

RINGKASAN• Humidifikasi jalan napas merupakan kunci penting

intervensi pada pasien dengan ventilasi mekanis. • Pengaturan atau pemilihan humidifier yang kurang tepat

dapat berakibat negatif terhadap hasil klinis dengan merusak mukosa jalan napas, memperpanjang durasi ventilasi mekanis atau meningkatkan usaha bernapas.

• Humidifier dapat berfungsi secara pasif atau aktif tergantung sumber panas dan kelembabannya.

• Berdasarkan skenario klinis, pemilihan humidifier dapat berubah seiring perjalanan waktu, sehingga, pengetahuan mengenai keuntungan dan kerugian masing-masing alat sangatlah penting bagi tenaga medis.

Journal Reading Anastesi

Documents

Transcript of Journal Reading Anastesi