ANAESTHESIA IN HAEMODYNAMICALLY COMPROMISED

EMERGENCY PATIENTS: DOES KETAMINE REPRESENT THE BEST

CHOICE OF INDUCTION AGENT?

Richardo Rusli

112013283

RAPID SEQUENCE INDUCTION (RSI) Rapid Sequence Induction adalah

tekhnik anastesi yang digunakan dikeadaan emergency surgery seperti pada pasien Shock dan Hipotensi.

Agen induksi yang paling kondusif pada stabilitas hemodinamik = ketamin dan etomidate.

Etomidate telah ditarik di beberapa negara (mengganggu steroidogenesis)

Ketamine KI pada patient dengan cedera otak, tapi Dalam journal ini dikatakan efek samping obat pada tekanan intrakranial atau aliran darah otak yang sebenarnya dapat dilemahkan atau dibalik dengan ventilasi terkontrol, anestesi berikutnya dan stabilitas hemodinamik umum yang lebih besar diberikan oleh obat.

Ketamine merupakan pilihan yang sangat rasional untuk RSI pada pasien hemodinamik kompromis.

AGEN INDUKSI YANG TERSEDIA Agen induksi anastesi darurat idealnya

adalah salah satu yang cepat mencapai ketidaksadaran namun tidak menyebabkan kompromi hemodinamik

dari semua agents yang tersedia, etomidate merupakan pilihan paling popular untuk pasien dengan resiko hemodynamic tidak stabil

ETOMIDEPERCOBAAN PADA HEWAN DENGAN SHOCK HEMORAGIK Tidak ada pengurangan dosis etomide

yang diperlukan pada perbandingan dengan hewan yang normal untuk mencapai hasil yang sama.

Sebuah hewan percobaan berupa tikus mencerminkan t1/2Keo- 2.7 min (kontrol) dan 2.3 min (hipovolemik), mengindikasi kalau shock memiliki efek sedikit pada kemampuan etomide untuk mencapai hasil dalam waktu yang sesuai.

Etomidate cenderung untuk menmempertahankan pressor dari laryngoscopy.

Akan tetapi, etomidate telah ditarik dari beberapa negara karena mengganggu sintesis steroid endogenous di pasien kritis.

PROPOFOL Propofol merupakan agent induksi intravena

yang paling populer di negara berkembang, tetapi pengunaan dan keamanan pengunaan pada pasien emergency dan shock jarang. Propofol memiliki t1/2 yang panjang berarti resiko dari kesadaran saat induksi/ intubasi trakea adalah tinggi.

Pikirkan kembali penggunaan propofol pada pasien yang >50 tahun dengan status ASA>3.

Dianjurkan untuk menghindari induksi propofol pada pasien yang memiliki diastolik <70

Propofol adalah pilihan buruk untuk idnuksi pada pasien dengan shock bahkan setelah resusitasi

BARBITURAT (THIOPENTONE) memiliki banyak karakter yang

diharapkan sebagai satu-satunya agen induksi: t1/2 yang pendek yaitu 1.5 min.

Akan tetapi vasodilatasi dari arteriolar, inotropy negatif, dan respon baroreceptor membuat barbiturat tidak menjadi pilihan pada pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik yang berat.

Pasien shock jarang bisa mentoleransi dosis tinggi dari thiopentone.

PHARMACOLOGICAL PROPERTIES OF KETAMINE RELEVANT TO RSI

Ketamin rasemat sangat larut dalam lemak dengan pKa 7,5, hampir 50% dipisahkan pada pH 7.45, dan hanya 12% terikat pada protein plasma

Pada tikus kinetika distribusi otak menunjukkan t1/2Keo hanya 2 menit.

ketamine cocok sekali untuk pemeliharaan anestesi dan dalam model babi dari haemorrhagic shock dan resusitasi

ketamin anestesi intravena menghasilkan hipotensi secara signifikan kurang dari isoflurane.

Model hewan dapat digunakan untuk menunjukkan toksisitas menggunakan LD50 (median dosis obat yang mematikan), yang ED50 (dosis efektif median) dan indeks terapeutik (rasio LD50 /ED50).

Meskipun nilai-nilai bervariasi antara species tersebut, pada primata indeks terapi untuk ketamine adalah 16 dibandingkan dengan thiopentone 7

Dengan demikian, pada manusia, ketamine secaa kasar, dua kali lebih 'aman' daripada thiopentone.

KETAMINE IN THE CONTEXT OF BRAIN INJURY Ketamine diperdebatkan oleh beberapa

pihak berwenang untuk kontraindikasi dengan adanya cedera otak traumatis, karena akan meningkatkan tekanan intrakranial

Peningkatan ICP bisa merusak darah otak aliran (CBF) sesuai dengan hubungan:

CPP = MAP – (ICP +CVP)

CPP = tekanan otak perfusiMAP = tekanan arteri rata-rataCVP = tekanan vena sentral.

Awal kerja ketamin meningkat CBF melalui vasodilatasi serebral selama ventilasi spontan

Efek samping dari ketamin dalam meningkatkan ICP dihindari dengan ventilasi terkontrol dan sedasi selanjutnya.

Selain itu, ketamine mengurangi konsumsi oksigen otak (CMRO2).

Penulis berpendapat ketamin merupakan pilihan rasional untuk digunakan pada pasien dengan cedera otak, terutama di mana hemodinamik kompromised

EVIDENCE SUPPORTING KETAMINE USE IN HAEMODYNAMICALLY COMPROMISED PATIENTS

Penulis melakukan pencarian literatur formal menggunakan istilah pencarian yang relevan.

Diambil > 10.000 article menggunakan istilah pencarian single 'ketamin', tetapi hanya dua dari mereka yang merupakan uji klinis manusia dalam konteks RSI.

Hal ini mungkin karena ketamin ini paling sering digunakan di negara berkembang atau dalam peperangan, dan pengaturan ini relatif jarang kompatibel dengan uji klinis.

dari> 10 000 artikel diambil, hanya 12 studi yang dikutip membuat komentar yang bermakna (dengan bukti pendukung) pada penggunaan ketamine di RSI dalam situasi kompromi hemodinamik, dan hanya dua studi yang langsung membandingkan ketamin dengan agen lain

ENDORSEMENT OF KETAMINE BY HEALTHCARE ORGANISATIONS

Meskipun saat ini tujuan dasar bukti dari uji klinis yang mendukung ketamin mungkin tidak luar biasa, Tapi sejumlah organisasi yang terlibat dalam memberikan perawatan kepada korban trauma atau dalam situasi konflik, terutama di negara berkembang merasa mampu merekomendasikan ketamin sebagai first-line agen untuk induksi anestesi.

Badan-badan ini termasuk Komite Internasional Palang Merah dan Palang Merah Finlandia (yang menganjurkan ketamin anestesi untuk kedua induksi dan pemeliharaan selama operasi di rumah sakit)

West Midlands Ambulance Service dan British Association untuk Perawatan Segera (yang merekomendasikan hal ini untuk non-dokter pra-rumah sakit sedasi prosedural dan anestesi)

Italia Comitato Collaborazione Medica (yang menganjurkan untuk anestesi darurat di rumah sakit)

Motorcycle Union Irlandia Tim Medis (MUIMT) yang hanya menggunakan ketamin untuk pra-rumah sakit trauma RSI

CONCLUDING REMAKS

Penulis menyimpulkan bahwa ada pembenaran teoritis yang tepat, bukti dari pengalaman (termasuk dari otoritas sejumlah organisasi yang terlibat dalam perawatan kesehatan), dan beberapa data eksperimen klinis yang baik untuk mendukung penggunaan ketamine di RSI pasien hemodinamik kompromised