BAB II follow up

BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama : Tn. FW

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SMA

Status : menikah

Umur : 36 tahun

Bangsa : Indonesia

Agama : Kristen protestan

Alamat : Sea Jaga V Kec. Pineleng

Istri : Ny. AL

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tempat tanggal lahir : Manado, 20/02/1979

MRS tgl/jam : 24 Maret 2015 / 12.30 WITA

ANAMNESIS

Anamnesis Utama

Anamnesis diberikan oleh penderita (autoanamnesa).

Keluhan utama : Demam

Demam dialami penderita 2 minggu SMRS. Demam dirasakan panas pada perabaan, dan turun dengan pemberian obat panas. Demam bersifat hilang timbul dan disertai nyeri kepala Demam tidak disertai rasa menggigil, nyeri otot, dan nyeri belakang mata. Riwayat mimisan dan gusi berdarah disangkal. Batuk (-), sesak (-)

Mual dan muntah dialami penderita sejak 3 hari yang lalu. Muntah sebanyak 4x sehari, isi sisa makanan dan cairan, jumlahnya gelas aqua. Penderita juga mengeluh nyeri perut dan mengalami penurunan nafsu makan

Tidak BAB dialami penderita sejak 1 minggu yang lalu, ada buang gas

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat Diabetes mellitus, hipertensi, paru, hati, jantung, ginjal, asam urat, dan kolesterol disangkal

Riwayat pribadi dan sosial :

Riwayat merokok disangkal, riwayat konsumsi alcohol disangkal

Riwayat Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan seperti ini

Riwayat Obat:

Penderita tidak sedang mengkonsumsi obat

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Respirasi : 20x/menit

Nadi : 86x/menit, reguler, kuat angkat

Suhu badan : 38,2C (suhu axilla)

Kulit

Warna : sawo matang

Efloresensi : (-)

Pigmentasi : (-)

Jaringan Parut : (-)

Lapisan Lemak : cukup

Turgor : kembali cepat

Tonus : eutoni

Edema : (-)

Kepala

Bentuk : mesocephal

Rambut : tidak mudah dicabut

Ubun ubun besar : menutup

Mata

exophthalmus / enophthalmus : -/-

Tekanan bola mata : normal pada perabaan

Konjungtiva : anemis -/-

Sclera : ikterus -/-

Lensa : jernih

Fundus : tidak dievaluasi

Visus : tidak dievaluasi

Gerakan : normal

Telinga : sekret -/-

Hidung : sekret -/-

Mulut

Bibir: sianosis (-)

Lidah : beslag (+), tremor (+)

Gigi : caries (-)

Selaput mulut : mukosa mulut basah

Gusi : perdarahan (-)

Bau pernapasan : foeter (-)

Tenggorokan

Tonsil : T1/T1 hiperemis (-)

Pharynx : hiperemis (-)

Leher

Trakea : letak di tengah

Kelenjar : Pembesaran KGB (-)

Kaku kuduk: (-)

Thorax

Bentuk : normal

Rachitic rosary : (-)

Ruang interkostal : normal

Precordial bulging : (-)

Xiphosternum : (-)

Harrisons groove : (-)

Pernapasan paradoksal: (-)

Retraksi : (-)

Lain lain : (-)

Paru paru

Inspeksi : simetris, kanan = kiri

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor kanan = kiri

Auskultasi : suara pernapasan vesikuler, Rhonki -/-

Wheezing -/-

Jantung

Detak jantung : 86 x/menit

Iktus cordis : tidak teraba

Batas kiri : ICS IV linea midklavikularis sinistra

Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra

Bunyi jantung Apex : M1 > M2

Bunyi jantung tricuspid: T1 > T2

Bunyi jantung aorta : A2 > A1

Bunyi jantung Pulmo : P2 > P1

Bising : -

Abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi: BU (+) Normal

Palpasi: lemas, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan

suprapubik (-)

Hepar / lien : tidak teraba

Ginjal : ballottement (-), nyeri ketok

costovertebrae angle (-)

Perkusi: Timpani

Genitalia : laki - laki, normal

Kelenjar : Pembesaran Kelenjar getah bening (-)

Anggota gerak : akral hangat, Capillary Refill Time < 2

Tulang belulang : deformitas (-)

Otot otot : eutoni

Refleks : Refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-

RESUME MASUK

Laki laki, 36 tahun datang ke RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou dengan keluhan utama demam dialami penderita 2 minggu SMRS. Demam dirasakan panas pada perabaan, dan turun dengan pemberian obat panas. Demam bersifat hilang timbul, dan disertai nyeri kepala. Menggigil (-), nyeri otot (-), dan nyeri belakang mata (-). Riwayat mimisan dan gusi berdarah disangkal. Batuk (-), sesak (-)

Mual dan muntah dialami penderita sejak 3 hari yang lalu. Muntah sebanyak 4x sehari, isi sisa makanan dan cairan, jumlahnya gelas aqua. Penderita juga mengeluh nyeri perut dan mengalami penurunan nafsu makan.

Tidak BAB dialami penderita sejak 1 minggu yang lalu, ada buang gas

Dari pemeriksaan fisik didapatkan penderita tampak sakit sedang, tanda vital dalam batas normal kecuali suhu badan yang meningkat (38,2x/menit). Pada pemeriksaan kepala, lidah beslag (+), tremor (+), dan pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan epigastrium (+).

Hasil laboratorium (24/3/2015)

Hb : 12,7 gr/dL

Ht : 36,3 vol %

MCV : 89

MCH : 31

MCHC : 35

Eritrosit 4,09 x 106 / L

Leukosit : 9694 / L

Trombosit 224.000 / L

Cr 0,8 mg/dL

Ureum 25 mg/dL

Natrium : 139 mmol/L

Kalium : 3,8 mmol/L

Clorida : 105,8 mmol/L

DIAGNOSIS SEMENTARA

Susp Typhoid fever

dd/ malaria, demam dengue

SIKAP

Tirah baring

IVFD NaCl 0,9% 500 ml 24 gtt/m

Ceftriaxone inj 2 x 1 gr (skin test)

Ranitidin inj 2 x 1 amp

Paracetamol tab 3 x 500 mg

Domperidon tab 3 x 10 mg

Antasida syr 3 x CI

RENCANA

DL, diff count, LED, Na, K, Cl, Ur, Cr, SGOT, SGPT, lipid profile, GDS, widal, DDR, IgG dan IgM anti dengue, urinalisis lengkap, X- foto Thoraks

Follow Up

25 Maret 2015

pkl 08.00 WITA

S : demam (+), mual (+)

O: KU : sedang Kes : CM

T : 90/60mmHg; N : 72x/menit; R : 20x/menit; S : 36,6 0C

Kepala: conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Mulut : mukosa mulut basah, lidah beslag (+), tremor (+)

Leher : pembesaran KGB (-)

Thorax : SI-II normal bising

Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen : datar lemas, NTE (+), H/Lttb

Extremitas : hangat, edema (-/-)

A : susp Typhoid fever dd/ malaria

P : Tirah baring


Ceftriaxone inj 2 x 1 gr (H2)




Antasida syr 3 x CI

Hasil Laboratorium (25/3/2015)

Hb : 12,9 gr/dL

Ht 37,3 vol%

MCV : 88

MCH : 30

MCHC : 35

LED : 45 mm

Leukosit : 8830 / L

Eritrosit : 4,22 x 106 / L

Trombosit : 237.000 / L

SGOT : 32 U/L

SGPT : 36 U/L

Asam urat : 3,1 mg/dL

Kolesterol : 156 mg/dL

HDL : 42 mg/dL

LDL : 108 mg/dL

Trigliserida : 123

IgG anti dengue : negative

Sal typhii Titer O : negative

Sal typhii Titer H : 1/80

Foto Thorax: cor dan pulmo dalam batas normal, infiltrat (-)

26 Maret 2015

pkl 08.00 WITA

S : demam (-), mual (-)








Abdomen : datar lemas, NTE (-), H/Lttb


A : Typhoid fever

P : Tirah baring






Antasida syr 3 x CI

27 Maret 2015

pkl 08.00 WITA











A : Typhoid fever

P : Tirah baring






Antasida syr 3 x CI

28 Maret 2015

pkl 08.00 WITA











A : Typhoid fever

P : Tirah baring




Paracetamol tab 3 x 500 mg (k/p)


Antasida syr 3 x CI

29 Maret 2015

pkl 08.00 WITA











A : Typhoid fever

P : Tirah baring





Domperidon tab 3 x 10 mg (kp)

Antasida syr 3 x CI

30 Maret 2015

pkl 08.00 WITA

S : demam (-), mual (-), nafsu makan (+)




Mulut : mukosa mulut basah, lidah beslag (+), tremor (-)






A : Typhoid fever

P : Tirah baring





Domperidon tab 3 x 10 mg (k/p)

Antasida syr 3 x CI

31 Maret 2015

pkl 08.00 WITA

S : demam (-), mual (-), nafsu makan (+), BAB (+)










A : Typhoid fever

P : Tirah baring

Ventflon





Antasida syr 3 x CI

1 April 2015

pkl 08.00 WITA











A : Typhoid fever

P : Tirah baring

Ventflon




Domperidon tab 3 x 10 mg (k/P)

Antasida syr 3 x CI

2 April 2015

pkl 08.00 WITA





Mulut : mukosa mulut basah, lidah beslag (-), tremor (-)


Thorax : SI-II normal bising (-)




A : Typhoid fever

P : Tirah baring

ventflon




Antasida syr 3 x CI

R/ rawat jalan

BAB II follow up

Documents

Transcript of BAB II follow up