EXPEDIENTE CLINICOEXPEDIENTE CLINICO

LA HISTORIA CLÍNICADE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR

SALUDSALUDNorma Técnica, Nº 022-MINSA/DGSP-V.02

Historia Clínica:Historia Clínica:

IMPORTANCIA:IMPORTANCIA:

� Documento médico legal

� Medio para comprobar la calidad de atención que los pacientes han recibido.han recibido.

� Fuente de información con fines de investigación y docencia.

NORMAS REDACCIÓN NORMAS REDACCIÓN REGISTROS:REGISTROS:

� Objetiva: debe tener información descriptiva yobjetiva, sobre lo que se ve, oye, siente y huele.

� Exacta: La informacion debe ser verdadera. Noutilizar abreviaturas no aprobadas, puede darutilizar abreviaturas no aprobadas, puede darlugar a interpretación erroneas.

� Completa: Cuando los registros sonincompletos se pone en peligro la comunicación yel personal de enfermería es incapaz dedemostrar que se prestó un cuidado específico.

NORMAS REDACCIÓN NORMAS REDACCIÓN REGISTROS:REGISTROS:

� Concisa: Los registros deben ser breves,evitar palaras innecesarias.

� Actualizada: Los datos debeninformarse en el momento preciso deobservarse. Ejm la variación de los signosvitales.observarse. Ejm la variación de los signosvitales.

� Organización. Es importante informaren siguiendo un formato o orden lógico.

� Confidencialidad: la enfermera no deberevelar el estado del paciente a otrospacientes o miembros del personal noimplicados en su atención.

ESTRUCTURA DE LA ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA:HISTORIA CLÍNICA:

1.- Identificación del paciente (datos personalesdel paciente y no de la historia clínica)

2.- Registro de la Atención de Salud (seregistra todas las atenciones de salud que haregistra todas las atenciones de salud que hatenido el paciente en el cual el personal de saludcorrespondiente la registra en el formato que lecorresponde según la atención recibida. Ej. Laenfermera registra en las notas de enfermería).

3. Información complementaria (Se refiere aresultados de exámenes auxiliares del paciente).

FORMATOS DE LA HISTORIA FORMATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA HOSPITALIZACIÓNCLÍNICA HOSPITALIZACIÓN

Cada Región de Saludestandarizará los formatos aser utilizados en losser utilizados en losestablecimientos del ámbitode su jurisdicción, ajustando asus requerimientos ladiagramación y diseño de losmismos.

1.1.--HOJA DE AUTORIZACIÓN DE HOJA DE AUTORIZACIÓN DE INGRESOINGRESO

� Datos de identificación del paciente, Datos de identificación dela persona legalmente responsable que solicita el ingreso. Firmadel paciente o su representante legal, Nombres y apellidos,número de colegiatura, sello y firma del médico que indica elinternamiento u hospitalización

22..--GRÁFICA DE SIGNOS VITALES:

- Nombres y apellidos del paciente-Temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presión arterial del paciente. Es responsabilidad enfermera su llenado correcto

3.3.-- ANAMNESISANAMNESIS

� Fecha y hora de la atención.� Enfermedad actual: relato de la enfermedad, funciones biológicas� Antecedentes personales: generales y Antecedentes familiares. Es de

responsabilidad médico

44..-- EXAMEN CLÍNICO:

Examen general, Examen regional: cabeza, cuello, tórax y pulmones, mamas, aparato cardiovascular, abdomen, aparato genito urinario, sistema nervioso. Es de responsabilidad médico.

5.5.-- DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

� Diagnóstico(s) presuntivo(s) o Diagnóstico(s) definitivo(s) delpaciente en el momento de la admisión. Nombres y apellidos, sello, firma del médico y colegiatura

66..--TratamientoTratamiento medico(Ordenes medico(Ordenes medicas)medicas)medicas)medicas)

1.- Fecha y Hora2.- Indicaciones terapéuticas prescritas: Dieta, cuidados de enfermería que sean necesarios, medicamentos consignados, dosis frecuencia y via de administración3.- Nombres y apellidos, sello, firma del médico y colegiatura

7.7.-- PLAN DE TRABAJO PLAN DE TRABAJO

� Exámenes auxiliares, Pruebas especiales,Interconsultas, Procedimientos médicos oquirúrgicos.

8.8.-- EVOLUCIÓN

La frecuencia con que se escriben las notas deevolución es de al menos una vez al día, pudiendo sermayor dependiendo del estado del paciente.Nombres y apellidos, número de colegiatura, sello yfirma del médico

9.9.-- FORMATO DE LABORATORIO FORMATO DE LABORATORIO

� Solicitud de examen e informe de resultados

1010..-- INFORME DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

Informe de resultados de radiografías, tomografías, etc

1111..-- FORMATO DE ANATOMÍA PATOLÓGICAInforme de los hallazgos y el diagnostico

12.12.--FORMATO DE INTERCONSULTAFORMATO DE INTERCONSULTA� Debe señalar el Motivo de la interconsulta yel informe de Interconsulta

1313..--FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO:En el caso de tratamientos especiales, que puedan afectar psíquicaEn el caso de tratamientos especiales, que puedan afectar psíquicao físicamente al paciente, debe realizarse y registrarse elconsentimiento informado, para lo cual se utiliza un formato cuyocontenido se describe en la presente norma. Se exceptúa de lodispuesto en situaciones de emergencia. Conformidad firmada enforma libre y voluntaria por el paciente o su representante legalsegún sea el caso, consignando nombres, apellidos y N° de DNI. Encaso de analfabetos se coloca su huella digital.Nombres y apellidos firma, sello y número de colegiatura delprofesional responsable de la atención

14.14.--NOTAS DE ENFERMERÍA:NOTAS DE ENFERMERÍA:

� Notas de ingreso, se anota la fecha, la hora y la forma en que elpaciente ingresó y una breve descripción de la condición delpaciente. Funciones vitales.

� Evolución en el transcurso de la hospitalización.� Deberá anotarse en forma descriptiva, utilizando el método

científico para resolver problemas, para ello emplear lassiguientes normas técnicas: S.O.A.P.I.E.

S= Datos subjetivos (síntomas que refiere el paciente)O= Datos objetivos ( signos que la enfermera observa)A= Conclusión diagnósticaP= Plan cuidadosI= Intervención de enfermería.E= Evaluación eficacia intervención.Debe anotarse en los tres turnos: mañana, tarde y noche El tratamiento aplicadodebe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras. Todas lasanotaciones deben tener la fecha, la hora y ser firmadas con el nombre completode la enfermera y el número de su colegiatura y su firma

15.15.-- HOJA DE CONTROL DE HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS O KARDEX:MEDICAMENTOS O KARDEX:

� Nombre del medicamento, dosis y vía administración medicamento.

� Nombre y apellido del paciente, Nº de Historia Clínica

� Fecha de inicio y fecha en que se descontinuó.

� Las horas diarias en que se administra.

� Además el plan de cuidado para el paciente.

� Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y número de su colegiatura. Datos de identificación del paciente, Datos de identificación de la persona legalmente responsable que solicita el ingreso. Firma del la persona legalmente responsable que solicita el ingreso. Firma del paciente o su representante legal, Nombres y apellidos, número de colegiatura, sello y firma del médico que indica el internamiento u hospitalización

1616..-- HOJA DE BALANCE HIDRO-ELECTROLÍTICO:

- Fecha , Peso- Registro de ingresos y egresos, según turnos y el total del día- Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y número de sucolegiatura

17.17.-- EPICRISISEPICRISIS� Debe ser preparado por el médico al egreso del paciente.

� Debe resumir el cuadro clínico que presentó el paciente en la atención

� recibida.

1818..-- FORMATO DE RETIRO VOLUNTARIO El texto deberá expresar que se informó al paciente, o susEl texto deberá expresar que se informó al paciente, o susrepresentanteslegales, sobre los riesgos que implica la decisión de retiro contra laindicación del médico y se precise el descargo de todaresponsabilidad alos médicos tratantes y al establecimiento de salud.Firma del paciente o representante legal, huella digital si fueraanalfabeto y Nº DNI del que solicita el alta

19.19.-- ORDEN DE INTERVENCIÓN ORDEN DE INTERVENCIÓN QUIRURGICAQUIRURGICA

2020..-- INFORME QUIRURGICO

EN OTROS SERVICIOS SE AGREGARÁEN OTROS SERVICIOS SE AGREGARÁ

EN GINECOEN GINECO-- OBSTETRICIAOBSTETRICIA

Donde se especifica la evolución del parto

EN GINECOEN GINECO-- OBSTETRICIAOBSTETRICIA

2121..-- FORMATO DE PARTOGRAMA

2222..-- NOTAS DE OBSTETRICIA

NOTAS ENFERMERÍANOTAS ENFERMERÍA

DEFINCIONDEFINCION� Registros que realiza la enfermera, de hechosesenciales que ocurren al paciente e incluyedisposiciones tomadas por la enfermera y seagrega las respuestas del paciente a cada medioempleado.La importancia que tienen las anotaciones de� La importancia que tienen las anotaciones deenfermería, dedo que su registro es una fuente dedatos valiosa muy utilizada por todos losmiembros del equipo de atención de salud.

� Sus objetivos son la comunicación del proceso deenfermería, la documentación legal, la educación,la investigación y la revisión y control.

PROPOSITOPROPOSITO� Sirven como medio de comunicación entre los miembros del equipo de

salud.

� Facilita y garantiza la atención del paciente.

� Emplea los instrumentos de la observación y entrevista terapéutica y llega aestablecer un diagnóstico de enfermería.

� Son oportunas al determinar un valor científico de las anotaciones deenfermería, constituyendo a la vez una magnifica fuente de investigación deenfermería, constituyendo a la vez una magnifica fuente de investigación denuevos y mejores métodos para el cuidado de los pacientes.

� Valora el progreso del paciente, actualiza el plan de cuidado, evalúa losresultados

� Son precisas, secuencialmente lógicas, precisando la hora.

� Son claras, con redacción sencilla y comprensible, evitando ambigüedades.

� Sirven como base legal para comprobar que la asistencia de enfermería searealizada

� según las normas aceptadas para la práctica profesional.

Procedimiento:Procedimiento:La enfermera debe considerar:1. Listas de problemas del enfermo.2. El problema actual ("hoy")3. Tener en cuenta las anotaciones anteriores

para valorar los planes que éste en evolución.4.Anotar primero la fecha, hora y problema5. Escribir la valoración de cada problema.6. Utilizar el método cientifico para resolver

problemas.7. Las nota se escriben en forma descriptiva y

para ello se deben emplear las siguientesnormas técnicas: "SOAPIE"

SOAPIESOAPIE� Datos subjetivos “S”: comprenden los Sentimientos, la sintomatología y

las preocupaciones del cliente a un resumen de la conversación mantenidacon el usuario.

� Datos Objetivos “O”: Son los hallazgos obtenidos del examen físico.Éstos datos provienen de la observación, valoración y entrevista mantenidoscon el usuario y familia u otro miembro del equipo de salud, estos datosconstituyen las características que definen el diagnostico de enfermería.

� Valoración “A”: Incluye la interpretación que hace la enfermera de losdatos subjetivos y objetivos. Algunas enfermeras incluyen el diagnostico dedatos subjetivos y objetivos. Algunas enfermeras incluyen el diagnostico deenfermería en esta parte de las notas.

� Plan “P”: Comprende las medidas necesarias para ayudar al cliente aresolver el problema.

� Intervención “I”. Son las intervenciones llevadas a cabo para mitigar elproblema.

� Comprobación “E”: Se utiliza para evaluar la eficacia de lasIntervenciones de enfermería a la

� hora de alcanzar los resultados

El ministerio de salud 2001 reconoce el SOAPIE El ministerio de salud 2001 reconoce el SOAPIE como la forma de registro enfermería.como la forma de registro enfermería.

� Modelo de Notas de Enfermería según SOAPIE� FECHA: ___________________ HORA __________________� NOTA:

_______________________________________________� Responsable

___________________________________________� Firma _________________________ CEP _______________� Firma _________________________ CEP _______________

� S " : Tengo mucho calor, destápeme un poco y écheme agua a los pies"

� O :Temperatura 38.5C , se observa a la paciente con intensa diaforesis, incómoda, piel caliente al tacto

� A :El calor que manifiesta la paciente estárelacionado al aumento de temperatura.

� P : Valorar la temperatura cada 2 horas Aplicarmedios físicos

Administrar Dipirona 1 amp. IMIncrementar ingesta de líquidosVO.Brindar comodidad y confort.

� I : Se ejecuta todos las acciones anteriores, queda� I : Se ejecuta todos las acciones anteriores, quedapendiente informar al médico.

� E : La respuesta observada en el paciente es unadisminución de la temperatura. Se le continuacontrolando.

Se anotará la firma y el número de Colegio deEnfermeras (os).

Normas para le Normas para le redaccionredaccion de de las anotaciones de enfermería:las anotaciones de enfermería:

� Notas de ingreso, se anota la fecha, la hora y la forma en que elpaciente ingresó y una breve descripción de la condición del paciente.Funciones vitales.

� Evolución en el transcurso de la hospitalización.� Deberá anotarse en forma descriptiva, utilizando el método científico� Deberá anotarse en forma descriptiva, utilizando el método científico

para resolver problemas, para ello emplear las siguientes normastécnicas: S.O.A.P.I.E.

� Debe anotarse en los tres turnos: mañana, tarde y noche con lapiceroazul o negro para la mañana y tarde y roja para los turnos de noche.

� El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas noestandarizadas, ni enmendaduras.

� No borrar ni utilizar liquido corrector, ni tachar los errorescometidos al realizar el registro.

Normas para le Normas para le redaccionredaccion de de las anotaciones de enfermería:las anotaciones de enfermería:

� Los errores deberán corregirse de manera que no tape la anotaciónoriginal, el método más utilizado consiste en trazar una única línea através de la nota incorrecta, poniendo “anotación erróneas” y escribirla anotación.

� No escribir comentarios de represalias o críticas sobre el usuario, osobre la asistencia realizada por otros profesionales de enfermeríasobre la asistencia realizada por otros profesionales de enfermería

� No dejar espacios en blancos, para evitar que otra persona pueda añadir información incorrecta en los espacios.

� Registrar todas las anotaciones de forma legible y con lapicero.� Evitar la utilización de frases vacías y generales como paso el día sin

variaciones.� Comience cada notación con la fecha y hora termine con su firma,

inicial de su nombre seguida de sus apellidos o colegiatura.

Tipos de Notas de Enfermería:Tipos de Notas de Enfermería:

Las anotaciones de enfermería sepueden hacer en diferentes tiposestructurados:

� Método SOAPIE, explicadoanteriormente.anteriormente.

� Notas Narrativas (PIE): incluyenP= el problema, I= Intervención, E=evaluación

KARDEX DE ENFERMERÍA:KARDEX DE ENFERMERÍA:

� Definición: Es un registro de enfermería donde seanota la administración de la medicación delpaciente. Es un método conciso para organizar yregistrar datos acerca de un paciente relacionadacon el plan de cuidados continuado actual delcon el plan de cuidados continuado actual delpaciente y permite que sea consultado todas lasveces que sea necesario, por la practicidad queimplica y la disponibilidad.

� Algunasinstituciones disponen del kardexcomputarizado y se realiza una copia en cada turno

� La información que suele ofrecer el Kardex del pacienteson los siguientes:

✔ Nombre y apellido del paciente, Nº de Historia Clínica,edad.✔ Diagnostico medico principal.✔ Ordenes medicas que deben ser ejecutadas por elprofesional de enfermería (dieta, actividad, constantesprofesional de enfermería (dieta, actividad, constantesvitales, medicaciones, pruebas diagnosticas).✔ Plan de cuidados para el paciente, son cuidados noordenadas por el médico, planificado por enfermería parasatisfacer las necesidades del paciente (ingesta, posición,medidas de seguridad, medidas para la comodidad,educación,etc.)basadas en principios científicos.✔ Deben ser claros, actuales y flexibles

Procedimiento:Procedimiento:� La enfermera que admite al paciente confecciona la

tarjeta de kardex.� Debe incluir las necesidades y/o problemas del paciente

para de esta manera, sea manejado por todo el equipode salud que interviene en el cuidado del mismo.

� Especificará las medidas tomadas por la (él) enfermera(o) no ordenadas por el médico, pero que creyó sudeber hacerlo para que satisfaga una necesidad específicadel pacientedel pacientea través del Plan de cuidado

� Registrará las acciones de enfermería para el pacienteplanificads de acuerdo a las prioridades determinadas enel Diagnostico de enfermería y las coordinacionesestablecidas con los diferentes miembros del equipo desalud.

� El kardex debe reflejar una atención personalizada eintegral.

Procedimiento:Procedimiento:� Se debe incluir las acciones de enfermería basadas en

principios cientificos y deben tener eficacia.� Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y

aplicadas por el personal de enfermería.� Debe incluir la mayor cantidad de necesidades y/o

problemas del paciente parta poder ser manejadopor el equipo de salud de forma oportuna ypor el equipo de salud de forma oportuna yconveniente.

� El plan de cuidados reflejados en el kardex tendrá encuenta las necesidades psicosociales del paciente y lainterrelación de estas necesidades con lasnecesidades fisiológicas , refleja la participación delpaciente y de su famila y la coordinación con elcuidado general de su salud

FORMATO DE KARDEX DE ENFERMERIAFORMATO DE KARDEX DE ENFERMERIA

� NOMBRE PACIENTE:

� EDAD:

� DIAGNOSTICO MÉDICO

TRATAMIENTOMEDICO

FRECUENCIA FECHA Y HORA

FECHA Y HORA

OBSERVACIONES

TRATAMIENTODE ENFERMERIA

FRECUENCIA FECHA Y HORA FECHA Y HORA OBSERVACIONES