ANATOMIE ET PHYSIOLOGIEDES VOIES AERIENNES SUPERIEURES

(VAS)

Docteur LOPEZ Carlos (SAR III)

GENERALITES

• VAS divisées en 3 segments contigus : – 1 segment proximal rigide :

fosses nasales et rhinopharynx.

– 1 segment moyen déformable : oropharynx.

– 1 segment distal rigide : larynx.

Photo in Professional Voice R.Sataloff

FOSSES NASALES

• OPN.

• Vestibule narinaire.

• Fosses nasales :– cloison.

– 3 cornets délimitant 3 méats.

– défilé inter septoturbinal.

• Choanes.

Photo in Clinical Anatomy of the nose, nasal cavity and paranasal sinuses J. Lang

défilé nasal

Photo in L’endoscopie rhinosinusale moderne G.Terrier

variantes

Photo in L’endoscopie rhinosinusale moderne G.Terrier, and A color atlas of Otorhinolaryngology B.Benjamin, B.Bingham, M.Hawke, H.Stammberger

RHINOPHARYNX

Orifice tubaire Végétations adénoides

Espace rétrovélaire

Photo in L’endoscopie rhinosinusale moderne G.Terrier, and A color atlas of OtorhinolaryngologyB.Benjamin, B.Bingham, M.Hawke, H.Stammberger

Limité en haut par le sphénoïde, en dehors par la trompe d’Eustache et en arrière par l ’axis.

Parfois obstrué par les amygdales pharyngées et tubaires.

CAVITE BUCCALE• Palais : palais dur et palais

mou avec la luette.

• Isthme du gosier :– bord libre du voile.

– pilier antérieur.

– pilier postérieur.

– amygdales palatines.

Photo in A color atlas of Otorhinolaryngology B.Benjamin, B.Bingham, M.Hawke, H.Stammberger

OROPHARYNX• De l’isthme du gosier au repli

glosso-épiglottique (vallécule).

• En haut bord libre du voile et de la luette.

• Latéralement pilier antérieur du voile se terminant sur la base de langue (repli amygdalo-glosse).

• En bas base de langue avec la vallécule ou repli glosso-épiglottique.

Photo in Professional Voice R.Sataloff

•• Obstacles Obstacles àà ll ’’ intubation :intubation :

– amygdales linguales et palatines et espace hyomandibulaire(rétrognathie, limitation OB).

– vallécule et base de langue (masse musculaire, rétraction variable).

HYPOPHARYNX : PHARYNGOLARYNX

• Du repli glosso-épiglottique à la bouche de l’oesophage.

• Forme d’entonnoir dans lequel s’invagine le larynx.

• Gouttière pharyngolaryngéelatérale ou sinus piriforme.

trachée

oesophage

sinus piriforme paroi du larynx

paroi de l’hypopharynx

Os hyoïde

Cartilage cricoïde

Cartilage thyroïde

LARYNX

• Divisé en 3 compartiments :– sus-glottique : vestibule laryngé ou

étage supérieur.

– glottique : bandes ventriculaires et glotte.

– sous-glottique : début de la trachée cervicale.

la glotte

• Margelle laryngée :– épiglotte.

– aryténoides.

– replis ary-épiglottiques.

• Bandes ventriculaires.

• Cordes vocales :– commissure antérieure.

– commissure postérieure.

Cartilage corniculé

Cartilage aryténoïde

Commissure postérieure

Commissure antérieure

la glotte

repères du larynx

• Taille : 45mm de haut / 35mm de large (10 mm de moins chez la femme).

• Projection: - C4 =>bord sup. thyroïde.

- C6 -C7 => cartilage cricoïde.

- C5 (bord inf.) => projection CV homme.

(centre) => projection CV femme.

A 1 an, épiglotte (C1), glotte (C3).

larynx cartilagineux 1

Cartilage thyroide :

- bouclier antérieur protégeant les CV et le larynx.

- charpente et zone d’amarrage de l’hypopharynx.

Photo in Fink B.R., Demarest R.J. - Laryngeal biomechanics.

larynx cartilagineux 2

Photo in Fink B.R., Demarest R.J. - Laryngeal biomechanics.

larynx cartilagineux 3

• Cricoide:– bague à chaton

postérieur, circulaire.– indéformable.– calibre.

• Aryténoïde :– pairs, pyramide.– apophyse.– capital.

larynx cartilagineux 4

• Epiglotte

- pétale à double courbure.

- dans l’angle rentrant du cartilage thyroïde.

- isole le larynx de la cavitébuccale.

larynx articulaire 1

• Articulation crico-thyroïdienne :

– axe horizontal frontal.

– rotation thyroïde vers le cricoïde.

– tension des cordes vocales.

larynx articulaire 2

Articulation crico-aryténoïdienne :

• axe vertical.

• rotation et translation frontale des cordes vocales

• capitale : respiration, phonation, déglutition.

membranes et cartilages du larynx

• Les différentes pièces cartilagineuses sont uniespar des membranes, renforcées éventuellement par des ligamentstotalement individualisés.

larynx musculaire

Musculature extrinsèque :haubanage larynx et déglutition (muscles abaisseurs : infra-hyoïdien et muscles élévateurs : digastrique, stylo-hyoïdien, stylo-pharyngien, palato-pharyngien).

Musculature intrinsèque : fonction respiratoire et phonatoire.

- 8 constricteursde la glotte (phonation) avec insertion sur l’aryténoïde (sauf crico-thyroïdien).

- 1 dilatateur de la glotte (respiration) : crico-aryténoïdien postérieur !

larynx nerveux

• Sensitive :

– nerf laryngé supérieur. +++

– nerf récurrent.

• Motrice :

– nerf récurrent. +++

– nerf laryngé supérieur

(muscle crico-thyroïdien).

Attention à la paralysie bilatérale du récurrent.

larynx vasculaire

• Vascularisation artérielle :3 pédicules

- artère laryngée supérieure(muqueuse et muscles étage supérieurlarynx).

- artère crico-thyroïdienne(muqueuse étage inférieurlarynx).

- artère laryngée inférieure(muqueuse et muscles étage postérieurlarynx).

Vascularisation cordes vocales : arcade vasculaire anastomotique des 3 systèmes (arcades longitudinales antérieures et postérieures verticales).

Pression de perfusion muqueuse : vulnérabilité de la commissure postérieure par contact sonde d’intubation et apophyse vocale de l’aryténoïde.

• Vascularisation veineuse : satellite des artères.

configuration interne du larynx

• Larynx= tube de 5 cm de haut / 3,5 cm à sa partie large.

• Tapissé d’unemuqueusedoublée par unemembrane fibroélastiquetendue du ligament aryépiglottique en haut à l’arc cricoïdien en bas = larynx : tube élastiquearmé du cricoïde (rôle de sphincter grâce aux aryténoïdes et leurs muscles).

larynx fibro-élastique 1

• La membrane fibro-élastique présente 2 épaississements :

- ligament thyro-aryténoïdien inférieur(vocal).

- ligament thyro-aryténoïdien supérieur(vestibulaire).

larynx fibro-élastique 2

• Les ligaments thyro-aryténoïdiens supérieur et inférieur divisent la membrane fibro-élastique en 3 segments :

- supérieur: membrane quadrangulaireau dessusdu ligament vestibulaire (sous-tend la BV).

- segment moyen: cône élastiqueoù la membrane s’invagine pour former le ventricule de Morgani.

- segment inférieur: en dessous du ligament vocal.

cordes vocales• Rôle physiologique capital :

– respiration.

– phonation : oscillateur mise en vibration par le souffle phonatoire.

– déglutition.

– sphincter : protection des voies aériennes sous-jacentes.

• Plis transversaux = pli vocal.• Espace glottique.• Commissure antérieure et postérieure.• Structure complexe :

- portion cartilagineuse : 1/3 antérieur (césamoïde) et 1/3 postérieur (apophyse vocale : risque traumatisme).- portion fibro-élastique : 1/3 moyen.

sous-glotte

Sous-glotte indéformable.Angulation épiglotte/sous-glotte.

intubation

Défilé pharyngolaryngé.

cordes vocales et intubation

• Traumatisme muqueux :– blessure directe.– hyperpression ischémie

(ulcération, granulome).• Fibrose cicatricielle :

– muqueuse et perte ondulation.

– articulaire et perte de mobilité.

• Compression nerveuse :– paralysie récurrentielle.– fugace, réversible.

VAS et respiration

• A l’inspiration : activation abducteurs des CV et dilatateurs du pharynx rigidification des VAS.

• A l’expiration : phénomène inverse avec augmentation de la résistance à l’écoulement gazeux permettant les échanges gazeux.

VAS et déglutition

• Phénomène volontaire :– phase préparatoire labio-buccale aboutissant au bol alimentaire.

– phase orale le propulsant vers le pharynx.

• Phénomène involontaire : phase pharyngo-laryngo-oesophagienne.

• Trachée protégée par fermeture de la glotte, ascension du larynx et bascule de l’épiglotte recouvrant le larynx.

REACTIVITE DES VAS

• Réactivité : protection des VAS.

• Triple protection des VAS : épiglotte, fausses CV (- 30mmHg), CV (- 140mmHg).

• Réflexes de défense : apnée, expiration forcée, toux, laryngospasme.

réponses à l’intubation orotrachéale (IOT)

• Stimulation nociceptive majeure pouvant déclencher une réponse somatique (motrice) ou neurovégétative : – hémodynamique.

– respiratoire.

– neurologique.

• Stimulus IOT > Stimulus laryngoscopie = Stimulus incision chirurgicale.

suppression de la réactivité des VAS à l’IOT

• Réponses hémodynamiques : association morphinique et hypnotique.

• Réponses motrices : curares.

• Toux et expiration forcée : difficilement bloquées, même par l’augmentation des doses d’agents anesthésiques (lidocaïne, bloc laryngé).

AUTRES ROLES PHYSIOLOGIQUES

• VAS et humidification-réchauffement : filière nasale +++, CV.

• VAS et rôles anti-infectieux : nombreux organes lymphoïdes (amygdales).

• VAS et goût (papilles linguales).

• VAS et odorat (nerf olfactif).