PHYSIOLOGIE DE LHEMOSTASE. plan A - Introduction B - Physiologie C – Exploration D - Pathologies.

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PHYSIOLOGIE DE L’HEMOSTASE

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PHYSIOLOGIE DE

L’HEMOSTASE

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plan

• A - Introduction

• B - Physiologie

• C – Exploration

• D - Pathologies

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A – Introduction

définition

- processus physiologique complexe

- transformation du sang fluide en un gel

- but => arrêter l’écoulement du sang

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paroi = endothelium

vaisseau sanguin

plaquetteplaquette

GB

GR

plasma

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plaquette

plaquette

GB

GR

lésion vasculaire arrêter le saignementréparer le vaisseau

sous-endothelium

endothelium lésé

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B - Physiologie

• I - Schéma général de l’hémostase

plan

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On distingue 3 étapes :

• coagulation plasmatique activation des facteurs de coagulation => caillot

• fibrinolyse :

dissolution du caillot par une enzyme

• hémostase primaire rôle essentiel des plaquettes sanguines => agrégat

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B - Physiologie

• I - Schéma de la coagulation

• II - Hémostase primaire

plan

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II - Hémostase primaire

les différents paramètres :

- les plaquettes sanguines : indispensables

- la paroi vasculaire : endothelium

- des protéines de la coagulation :

• le fibrinogène

• le facteur Willebrand (vWF)

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mise en jeu des différents paramètres :

3 - formation d’un agrégat plaquettaire (thrombus plaquettaire)

élément déclenchant = lésion vasculaire

1- vasoconstriction réflexe

2 - intervention des plaquettes

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rôle des plaquettes (1)

les fonctions plaquettaires :

déformation

adhésion

activation

agrégation

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plaquetteau repos

déformation

sphérisation : rôle de membrane

composée de phospholipides (PL)

sérotonineADP, ATPCalcium….

libération du contenu desgranules :

activateurs de l’agrégationplaquettaire

déformation

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adhésion plaquettaire => grâce au facteur Willebrand

Plaq Plaq sous endothélium

endothelium

facteur Willebrand

plaquette

adhésion

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plaquette

Plaq

substances « procoagulantes »

activation changement de forme

libération de substances « pro-coagulantes »

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Pla

fibrinogène

plaquette

Facteur Willebrand

agrégation

agrégation des plaquettes entre elles grâce au fibrinogène

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formation d’un agrégat plaquettaire

hémostase primaire

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B - Physiologie

• I - Schéma de la coagulation

• II - Hémostase primaire

• III - Coagulation plasmatique

plan

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les facteurs de coagulation « plasmatiques »

- glycoprotéines

- synthèse hépatique

- désignés par un chiffre romain : II, V, VII….

- certains : « vitamine K- dépendants » : II, VII, IX, X

- agissent sous forme activée = « enzyme »

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les facteurs de coagulation

I fibrinogène => I a : fibrineII prothrombine => II a : thrombineV proaccélérineVII proconvertineVIII facteur anti-hémophilique AIX facteur anti-hémophilique BX facteur stuartXI facteur RosenthalXII facteur HagemanXIII facteur stabilisant la fibrinePK prékallicréineKHPM kininogène de haut poids moléculaire

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but de la coagulation plasmatique:

- comment ?

former un caillot de fibrine : « fibrinoformation »

pour consolider l’agrégat plaquettaire

transformation du fibrinogène soluble en fibrine insoluble

grâce à une enzyme = facteur IIa = thrombine

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Coagulation plasmatique

« caillot de fibrine »

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fibrinogène fibrinesoluble

IIa = thrombinecaillot fibrineinsoluble

déclenchées par 2 voies d’activation

mais un ensemble de réactions enzymatiques

ce n’est pas une réaction unique

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Voie intrinsèque

KHPM …

XII XIIa

XI XIa

IX IXa

X Xa

fibrinogène fibrinesoluble

XIII

XIIIaII IIa

thrombine

Voie extrinsèque

facteur tissulaire

VIIa VII

VIIIa

Ca plaq

Va

Ca plaq.

V

VIII

caillot fibrineinsoluble

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Coagulation plasmatique

voie endogèneactivateur : KHPM

voie exogèneactivateur : FT

prothrombineF II

thrombineF IIa

fibrinogène fibrine

XIIXI

IX

VIII

VII

V X

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Coagulation plasmatique

voie endogèneactivateur : KHPM

voie exogèneactivateur : FT

prothrombineF II

thrombineF IIa

fibrinogène fibrine

XIIXI

IX

VIII

VII

V X

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« complexe enzymatique »

Ca 2+ Ca 2+

F Xa F Va

surface des plaquettes : membrane de phospholipides (PL)

activationdu facteur II

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étape finale : fibrinoformation

fibrinogène soluble

réseau de fibrine insoluble

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fibrinoformationE

DD

fibrinogène

thrombine : IIa

E

DD

E

DD

E

DD

EEE

DDDD DDDfibrine

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Caractéristiques de la coagulation plasmatique

phénomène dynamique : capable d’amplification

Rôle de la thrombine

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fibrinogène fibrine

Thrombine : F IIaProthrombine : F II

Xa-Va-Ca-phospholipides

voie intrinsèquevoie extrinsèque

activation+++

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présence d’inhibiteurs : « freins » :

- protéine S- protéine C- anti-thrombine

Caractéristiques de la coagulation plasmatique

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fibrinogène fibrine

Thrombine : F IIaProthrombine : F II

complexe prothrombinase

Xa-Va-Ca-phospholipides

voie extrinsèquevoie intrinsèque

anti-thrombineProtéine CProtéine S

-

-

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B - Physiologie

• I - Schéma de la coagulation

• II - Hémostase primaire

• III - Coagulation plasmatique

• IV - Fibrinolyse

plan

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IV - La fibrinolyse

- caillot : rôle temporaire

- le caillot de fibrine disparaît : après réparation du vaisseau = « cicatrisation » dégradation enzymatique progressive

- enzyme : la plasmine

- but = rétablir la circulation sanguine

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GR

GB

caillot

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fibrinolyse

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rôle de laplasmine

D-dimères« témoins » de la formation du caillot 

fibrine

Produits de Dégradation de la Fibrine : PDF

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fibrinolyse

fibrine

E

DD

E

DD

E

DD

EE

DDD

E

DD DD

action de la plasmine

E

DD

E

DD DD PDF

DD D dimères => dosage +++

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lésion vasculaire

lyse du caillot

activation de la plasmine

fibr

inol

yse

Hém

osta

se p

rim

aire

formation du thrombusplaquettaire

activationdes plaquettes

formation du caillot de fibrine

activation des facteurs plasmatiques

coag

ulat

i on

p la s

mat

ique

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« balance » de l’hémostase

hémostase primairecoagulation plasmatique fibrinolyse

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plan

• A - Introduction

• B - Physiologie

• C – Exploration : quand ?

1- exploration de l’hémostase primaire

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Quand ?

1 - Exploration de l’hémostase primaire

numération plaquettaire : nombre : 150 et 400 000 / mm3

temps de saignement :

- Méthodes de IVY : IVY incision +++ : normal entre 4 et 8 min.

bilan pré-opératoiretroubles hémorragiques…

- PFA (Platelet Function Analyzer) : technique in vitro

intérêt +++

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dosage du facteur Willebrand

dosage du fibrinogène

étude des fonctions plaquettaires :

étude de l’agrégation in vitro :recherche d’une thrombopathie

2ème intention : si temps de saignement allongéanalyses spécialisées

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plan• A - Introduction

• B - Physiologie

• C – Exploration : quand ?

1- exploration de l’hémostase primaire

2 - exploration de la coagulation plasmatique

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2 - Exploration de la coagulation plasmatique

Précautions concernant le prélèvement +++

- garrot : modérément serré, maintenu peu de temps

- ponction veineuse : franche

- tube de prélèvement :

• citrate de sodium (anticoagulant)• dilué au 1/10 dans le sang : nécessité d’un remplissage correct• mélange par retournements lents

- rapidité de l’analyse

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mesure des temps de coagulation : secondes

in vitro : plasma du patient

+ activateur de la coagulation

+ calcium

+ équivalent de phospholipides plaquettaires

Comment ?

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quels tests ?

Tests « globaux » : de 1ère intention

• TCA : Temps de Céphaline avec Activateur

• TP : Taux de Prothrombine

- résultats : ratio TCA patient / TCA témoin : normal < 1.20

- ex. : patient 36 sec pour un témoin à 32 sec soit un ratio = 1.13

- mesure en secondes du Temps de Quick (TQ)

- TQ transformé (calcul) en % : TP (valeur normale : 80 à 100%)

- TQ transformé (calcul) en INR (international normalized ratio)

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• Fibrinogène

• Facteurs de la coagulation

• Quand les tests « globaux » de dépistage sont anormaux :

Tests « spécifiques » : de 2ème intention

- résultats en g/l

- taux normal entre 2 et 4g/l

- résultats donnés en %

- exemple : facteur VIII, facteur IX

- taux normal : 80 à 100%

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plan• A - Introduction

• B - Physiologie

• C – Exploration

• D – Pathologies1- les pathologies hémorragiques

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D – Les pathologies

1 – les pathologies hémorragiques

3 étapes indispensables au diagnostic

• circonstances de découverte : examen clinique

• interrogatoire du patient +++

• bilan biologique

description des symptômes : saignements

histoire familiale ?

permet de poser le diagnostic : définit l’anomalie

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plan• A - Introduction

• B - Physiologie

• C – Exploration

• D – Pathologies1- les pathologies hémorragiques

Les anomalies de l’hémostase primaire

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Les anomalies de l’hémostase primaire

Thrombopénies

- absence de synthèse (ex : leucémie)

- destruction importante (ex : présence d’Ac anti-plaquettes)

traitement de la cause (infections, leucémies…) transfusions de concentrés plaquettaires

Thrombopathies

- soit génétiques

- soit associées à certaines maladies, certains mdts (aspirine…)

Traitement : apporter des plaquettes, arrêter les mdts en cause

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Maladie de Willebrand

- maladie génétique assez fréquente

- gravité variable : saignements + à ++++

- touche les hommes ou les femmes

- définition : anomalie du facteur Willebrand

- traitement : apporter du facteur Willebrand :injection de concentrés F. Willebrand

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plan• A - Introduction

• B - Physiologie

• C – Exploration

• D – Pathologies1- les pathologies hémorragiques

Les anomalies de l’hémostase primaire

Les anomalies de la coagulation plasmatique

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les anomalies constitutionnelles = génétiques

Les anomalies de la coagulation plasmatique

- déficit d’un facteur de la coagulation

- exemple : hémophilie

• déficit en facteur VIII : hémophilie A

• déficit en facteur IX : hémophilie B

• transmission liée au chromosome X

• traitement : concentrés de facteurs

- autres déficits : déficit en facteur VII, XI…

• maladie hémorragique rare : mineure, modérée, majeure

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Les anomalies de la coagulation plasmatique

les anomalies acquises

- associées à diverses pathologies

- exemples : insuffisance hépatiquecarence en vitamine K

- traitement : plasma, vitamine K,

- diminution de la synthèse des facteurs de coagulation- saignements + à ++++

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plan• A - Introduction

• B - Physiologie

• C – Exploration

• D – Pathologies1- les pathologies hémorragiques

Les anomalies de l’hémostase primaire ② Les anomalies de la coagulation plasmatique

2 – les pathologies thrombotiques

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2 - Les pathologies thrombotiques

les thromboses

- définition :

- exemple : TVP (thrombose veineuse profonde) : phlébitecomplication : embolie pulmonaire

- conséquence de l’activation exagérée du phénomène de coagulation

- formation d’un caillot : migration +++

- situations à risque :

- acquises : immobilisation, obésité, cancer, grossesse…

- anomalies génétiques : déficit en inhibiteurs : protéines S, C, antithrombine

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les traitements des maladies thrombotiques : les anticoagulants

- Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) : Fraxiparine…

- Héparine non fractionnées (HNF) standard : Calciparine…

- molécules injectables

- action anti IIa (anti-thrombine) et anti-Xa:augmentent +++ l’action des inhibiteurs naturels de l’organisme

les héparines

suivi biologique des HBPM : activité anti-Xa

suivi biologique des HNF : TCA

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AVK = anti-vitamine K

- administration = par voie orale : Préviscan®

- action = bloquer la synthèse des facteurs de coagulationvitamine K-dépendants (II, VII, IX, X)

- suivi biologique : INR (international normalized ratio) calculé à partir du TP

- exemple de zone thérapeutique :INR = entre 2 et 3 pour une phlébite

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Merci de votre attention