PHYSIOLOGIE DE LHEMOSTASE. plan A - Introduction B - Physiologie C – Exploration D - Pathologies.
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PHYSIOLOGIE DE
L’HEMOSTASE
plan
• A - Introduction
• B - Physiologie
• C – Exploration
• D - Pathologies
A – Introduction
définition
- processus physiologique complexe
- transformation du sang fluide en un gel
- but => arrêter l’écoulement du sang
paroi = endothelium
vaisseau sanguin
plaquetteplaquette
GB
GR
plasma
plaquette
plaquette
GB
GR
lésion vasculaire arrêter le saignementréparer le vaisseau
sous-endothelium
endothelium lésé
B - Physiologie
• I - Schéma général de l’hémostase
plan
On distingue 3 étapes :
• coagulation plasmatique activation des facteurs de coagulation => caillot
• fibrinolyse :
dissolution du caillot par une enzyme
• hémostase primaire rôle essentiel des plaquettes sanguines => agrégat
B - Physiologie
• I - Schéma de la coagulation
• II - Hémostase primaire
plan
II - Hémostase primaire
les différents paramètres :
- les plaquettes sanguines : indispensables
- la paroi vasculaire : endothelium
- des protéines de la coagulation :
• le fibrinogène
• le facteur Willebrand (vWF)
mise en jeu des différents paramètres :
3 - formation d’un agrégat plaquettaire (thrombus plaquettaire)
élément déclenchant = lésion vasculaire
1- vasoconstriction réflexe
2 - intervention des plaquettes
rôle des plaquettes (1)
les fonctions plaquettaires :
déformation
adhésion
activation
agrégation
plaquetteau repos
déformation
sphérisation : rôle de membrane
composée de phospholipides (PL)
sérotonineADP, ATPCalcium….
libération du contenu desgranules :
activateurs de l’agrégationplaquettaire
déformation
adhésion plaquettaire => grâce au facteur Willebrand
Plaq Plaq sous endothélium
endothelium
facteur Willebrand
plaquette
adhésion
plaquette
Plaq
substances « procoagulantes »
activation changement de forme
libération de substances « pro-coagulantes »
Pla
fibrinogène
plaquette
Facteur Willebrand
agrégation
agrégation des plaquettes entre elles grâce au fibrinogène
formation d’un agrégat plaquettaire
hémostase primaire
B - Physiologie
• I - Schéma de la coagulation
• II - Hémostase primaire
• III - Coagulation plasmatique
plan
les facteurs de coagulation « plasmatiques »
- glycoprotéines
- synthèse hépatique
- désignés par un chiffre romain : II, V, VII….
- certains : « vitamine K- dépendants » : II, VII, IX, X
- agissent sous forme activée = « enzyme »
les facteurs de coagulation
I fibrinogène => I a : fibrineII prothrombine => II a : thrombineV proaccélérineVII proconvertineVIII facteur anti-hémophilique AIX facteur anti-hémophilique BX facteur stuartXI facteur RosenthalXII facteur HagemanXIII facteur stabilisant la fibrinePK prékallicréineKHPM kininogène de haut poids moléculaire
but de la coagulation plasmatique:
- comment ?
former un caillot de fibrine : « fibrinoformation »
pour consolider l’agrégat plaquettaire
transformation du fibrinogène soluble en fibrine insoluble
grâce à une enzyme = facteur IIa = thrombine
Coagulation plasmatique
« caillot de fibrine »
fibrinogène fibrinesoluble
IIa = thrombinecaillot fibrineinsoluble
déclenchées par 2 voies d’activation
mais un ensemble de réactions enzymatiques
ce n’est pas une réaction unique
Voie intrinsèque
KHPM …
XII XIIa
XI XIa
IX IXa
X Xa
fibrinogène fibrinesoluble
XIII
XIIIaII IIa
thrombine
Voie extrinsèque
facteur tissulaire
VIIa VII
VIIIa
Ca plaq
Va
Ca plaq.
V
VIII
caillot fibrineinsoluble
Coagulation plasmatique
voie endogèneactivateur : KHPM
voie exogèneactivateur : FT
prothrombineF II
thrombineF IIa
fibrinogène fibrine
XIIXI
IX
VIII
VII
V X
Coagulation plasmatique
voie endogèneactivateur : KHPM
voie exogèneactivateur : FT
prothrombineF II
thrombineF IIa
fibrinogène fibrine
XIIXI
IX
VIII
VII
V X
« complexe enzymatique »
Ca 2+ Ca 2+
F Xa F Va
surface des plaquettes : membrane de phospholipides (PL)
activationdu facteur II
étape finale : fibrinoformation
fibrinogène soluble
réseau de fibrine insoluble
fibrinoformationE
DD
fibrinogène
thrombine : IIa
E
DD
E
DD
E
DD
EEE
DDDD DDDfibrine
Caractéristiques de la coagulation plasmatique
phénomène dynamique : capable d’amplification
Rôle de la thrombine
fibrinogène fibrine
Thrombine : F IIaProthrombine : F II
Xa-Va-Ca-phospholipides
voie intrinsèquevoie extrinsèque
activation+++
présence d’inhibiteurs : « freins » :
- protéine S- protéine C- anti-thrombine
Caractéristiques de la coagulation plasmatique
fibrinogène fibrine
Thrombine : F IIaProthrombine : F II
complexe prothrombinase
Xa-Va-Ca-phospholipides
voie extrinsèquevoie intrinsèque
anti-thrombineProtéine CProtéine S
-
-
B - Physiologie
• I - Schéma de la coagulation
• II - Hémostase primaire
• III - Coagulation plasmatique
• IV - Fibrinolyse
plan
IV - La fibrinolyse
- caillot : rôle temporaire
- le caillot de fibrine disparaît : après réparation du vaisseau = « cicatrisation » dégradation enzymatique progressive
- enzyme : la plasmine
- but = rétablir la circulation sanguine
GR
GB
caillot
fibrinolyse
rôle de laplasmine
D-dimères« témoins » de la formation du caillot
fibrine
Produits de Dégradation de la Fibrine : PDF
fibrinolyse
fibrine
E
DD
E
DD
E
DD
EE
DDD
E
DD DD
action de la plasmine
E
DD
E
DD DD PDF
DD D dimères => dosage +++
lésion vasculaire
lyse du caillot
activation de la plasmine
fibr
inol
yse
Hém
osta
se p
rim
aire
formation du thrombusplaquettaire
activationdes plaquettes
formation du caillot de fibrine
activation des facteurs plasmatiques
coag
ulat
i on
p la s
mat
ique
« balance » de l’hémostase
hémostase primairecoagulation plasmatique fibrinolyse
plan
• A - Introduction
• B - Physiologie
• C – Exploration : quand ?
1- exploration de l’hémostase primaire
Quand ?
1 - Exploration de l’hémostase primaire
numération plaquettaire : nombre : 150 et 400 000 / mm3
temps de saignement :
- Méthodes de IVY : IVY incision +++ : normal entre 4 et 8 min.
bilan pré-opératoiretroubles hémorragiques…
- PFA (Platelet Function Analyzer) : technique in vitro
intérêt +++
dosage du facteur Willebrand
dosage du fibrinogène
étude des fonctions plaquettaires :
étude de l’agrégation in vitro :recherche d’une thrombopathie
2ème intention : si temps de saignement allongéanalyses spécialisées
plan• A - Introduction
• B - Physiologie
• C – Exploration : quand ?
1- exploration de l’hémostase primaire
2 - exploration de la coagulation plasmatique
2 - Exploration de la coagulation plasmatique
Précautions concernant le prélèvement +++
- garrot : modérément serré, maintenu peu de temps
- ponction veineuse : franche
- tube de prélèvement :
• citrate de sodium (anticoagulant)• dilué au 1/10 dans le sang : nécessité d’un remplissage correct• mélange par retournements lents
- rapidité de l’analyse
mesure des temps de coagulation : secondes
in vitro : plasma du patient
+ activateur de la coagulation
+ calcium
+ équivalent de phospholipides plaquettaires
Comment ?
quels tests ?
Tests « globaux » : de 1ère intention
• TCA : Temps de Céphaline avec Activateur
• TP : Taux de Prothrombine
- résultats : ratio TCA patient / TCA témoin : normal < 1.20
- ex. : patient 36 sec pour un témoin à 32 sec soit un ratio = 1.13
- mesure en secondes du Temps de Quick (TQ)
- TQ transformé (calcul) en % : TP (valeur normale : 80 à 100%)
- TQ transformé (calcul) en INR (international normalized ratio)
• Fibrinogène
• Facteurs de la coagulation
• Quand les tests « globaux » de dépistage sont anormaux :
Tests « spécifiques » : de 2ème intention
- résultats en g/l
- taux normal entre 2 et 4g/l
- résultats donnés en %
- exemple : facteur VIII, facteur IX
- taux normal : 80 à 100%
plan• A - Introduction
• B - Physiologie
• C – Exploration
• D – Pathologies1- les pathologies hémorragiques
D – Les pathologies
1 – les pathologies hémorragiques
3 étapes indispensables au diagnostic
• circonstances de découverte : examen clinique
• interrogatoire du patient +++
• bilan biologique
description des symptômes : saignements
histoire familiale ?
permet de poser le diagnostic : définit l’anomalie
plan• A - Introduction
• B - Physiologie
• C – Exploration
• D – Pathologies1- les pathologies hémorragiques
Les anomalies de l’hémostase primaire
Les anomalies de l’hémostase primaire
Thrombopénies
- absence de synthèse (ex : leucémie)
- destruction importante (ex : présence d’Ac anti-plaquettes)
traitement de la cause (infections, leucémies…) transfusions de concentrés plaquettaires
Thrombopathies
- soit génétiques
- soit associées à certaines maladies, certains mdts (aspirine…)
Traitement : apporter des plaquettes, arrêter les mdts en cause
Maladie de Willebrand
- maladie génétique assez fréquente
- gravité variable : saignements + à ++++
- touche les hommes ou les femmes
- définition : anomalie du facteur Willebrand
- traitement : apporter du facteur Willebrand :injection de concentrés F. Willebrand
plan• A - Introduction
• B - Physiologie
• C – Exploration
• D – Pathologies1- les pathologies hémorragiques
Les anomalies de l’hémostase primaire
Les anomalies de la coagulation plasmatique
les anomalies constitutionnelles = génétiques
Les anomalies de la coagulation plasmatique
- déficit d’un facteur de la coagulation
- exemple : hémophilie
• déficit en facteur VIII : hémophilie A
• déficit en facteur IX : hémophilie B
• transmission liée au chromosome X
• traitement : concentrés de facteurs
- autres déficits : déficit en facteur VII, XI…
• maladie hémorragique rare : mineure, modérée, majeure
Les anomalies de la coagulation plasmatique
les anomalies acquises
- associées à diverses pathologies
- exemples : insuffisance hépatiquecarence en vitamine K
- traitement : plasma, vitamine K,
- diminution de la synthèse des facteurs de coagulation- saignements + à ++++
plan• A - Introduction
• B - Physiologie
• C – Exploration
• D – Pathologies1- les pathologies hémorragiques
Les anomalies de l’hémostase primaire ② Les anomalies de la coagulation plasmatique
2 – les pathologies thrombotiques
2 - Les pathologies thrombotiques
les thromboses
- définition :
- exemple : TVP (thrombose veineuse profonde) : phlébitecomplication : embolie pulmonaire
- conséquence de l’activation exagérée du phénomène de coagulation
- formation d’un caillot : migration +++
- situations à risque :
- acquises : immobilisation, obésité, cancer, grossesse…
- anomalies génétiques : déficit en inhibiteurs : protéines S, C, antithrombine
les traitements des maladies thrombotiques : les anticoagulants
- Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) : Fraxiparine…
- Héparine non fractionnées (HNF) standard : Calciparine…
- molécules injectables
- action anti IIa (anti-thrombine) et anti-Xa:augmentent +++ l’action des inhibiteurs naturels de l’organisme
les héparines
suivi biologique des HBPM : activité anti-Xa
suivi biologique des HNF : TCA
AVK = anti-vitamine K
- administration = par voie orale : Préviscan®
- action = bloquer la synthèse des facteurs de coagulationvitamine K-dépendants (II, VII, IX, X)
- suivi biologique : INR (international normalized ratio) calculé à partir du TP
- exemple de zone thérapeutique :INR = entre 2 et 3 pour une phlébite
Merci de votre attention