Anatomia Fisiologia Fisiopatologia en La Practica Medica

ANATOMÍAFISIOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

e n l a p r á c t i c a m é d i c a

FACULTAD DE MEDICINA

II

SISTEMA

CARDIOVASCULAR

VOLUMEN I

Dr. Domingo Liot taDecano de la Facultad de Medicina - Universidad de Morón

Profesor Titular Extraordinario de Anatomía y Embriología - UMCirujano Jefe del Centro Cardiovascular “Dupuytren” , Buenos Aires, Argentina.

Cirujano Jefe del Centro Cardiovascular “S. Quilmes Hospital Privado” , Buenos Aires.

Dr. Miguel del RíoProfesor Asociado de Anatomía y FisiologíaFacultad de Medicina - Universidad de Morón

PRIMERA PARTE

III

CO-AUTORES

Dr. Blas DiosMédico especialista en Diagnóstico por Imagénes,

a cargo del área de tomografía computada delHospital “Dr. Luis Güemes” de Haedo

Hospital Escuela de la Facultad de Medicina - UM

Dr. Horacio A. PreziosoJefe de Ecocardiografía y Doppler Cardíaco del servicio de Cardiología del Hospital

Municipal de Agudos “Cosme Argerich”

COLABORADORES

Dr. Hernán J. Aldana MarcosProfesor de Histología y Embriología de la Facultad de Medicina - UM

Dr. Claudio O. CervinoProfesor Adjunto de Fisiología de la Facultad de Medicina - UM

Dr. Daniel EnterríosProfesor Adjunto de Fisiología de la Facultad de Medicina - UM

Jefe de Hemodinámica del Hospital “Aeronáutico Central”

Dr. Oscar A. SchwintProfesor de Histología y Embriología de la Facultad de Medicina - UM

Cardiopatólogo del Hospital de Pediatría

“Profesor Dr. J. P. Garrahan”

Prólogo

Los volúmenes que componen esta obra Anatomía-Fisiología-Fisiopatología en la PrácticaMédica, siguen un orden pedagógico bien delineado en la enseñanza moderna de la medicina. Enesencia, esta nueva orientación pedagógica se puede definir con una sola palabra: Integración. Enefecto, integración de las materias básicas dentro de un perfil horizontal e integración desde esabase horizontal, fundacional, en proyección vertical con las materias clínicas. Alejada y bien distantequeda la alambicada enseñanza tradicional de las materias básicas en total divorcio con el desarrollodel concepto clínico. Esta obra se sobrepone a esa metodología de parcelamiento reduccionista.

Nuestro sueño, el de producir una obra de enseñanza de ciencias básicas que arranque desde unamatriz estructural clínica con el ordenamiento de la información desde la base de procedimientosdiagnósticos y quirúrgico de la medicina moderna. Es decir, la enseñanza del complejoanátomofuncional a través de la clínica, de la radiología, de la tomografía computada, de laecocardiografía, de la angiografía, de la hemodinámica, de la cirujía. La anatomía en el vivo.

En verdad, nos hemos apartado de la tendencia de insertar esporádicos injertos que tienen lasola virtud de recordarnos algunas enfermedades, en libros de anatomía descriptivas tradicional,autodenominados de Anatomía Clínica.

Este equilibrio integrativo es, por otra parte, delicado y frágil si no se procede con la máximacautela y larga experiencia profesional. En especial, cuando se trata de la interposición del materialclínico en los alumnos que transitan el ciclo básico. Este transcurrir de lo menor a lo mayor ha sidola tarea más ardua en esta obra. En efecto, el intercalar desde el comienzo del estudio conceptos quepueden tener el sello de la complejidad de la enfermedad en sí misma, es parte del propósitofundamental de esta verdadera revolución pedagógica que obliga al estudiante a pensar y a consultar.

El estudiante encontrará advertencias (Revisión - en rojo). Se trata de un moderno métodopedagógico, con objetivos de unidad integrativa. El estudiante está obligado a volver sobre suspasos para rever adquisiciones de conceptos previos.

El estudiante de nuestros días se sirve de una cultura de imágenes y existe el consenso de que conla asitencia a clases es suficiente en su gran tarea formativa. Lo anterior de modo dosificado no esincorrecto. Sin embargo, sí es grave no realizar en los años formativos una verdadera tarea deprofunda reflexión interior y esto sólo puede conseguirse a través de los buenos libros. El estudiantedebe ser amigo inseparable de la lectura en silencio y soledad. A continuación del proceso interiorde reflexión, el repaso de los temas en forma grupal es también altamente positivo.

Nuestro propósito es que esta obra consiga el equilibrio soñado y se presente de tal forma que laevolución en el pensamiento cognoscitivo vaya de menor a mayor. En efecto, podrá ser utilizadodesde los primeros pasos por el estudiante de medicina o aún por el estudiante en la licenciatura deenfermería. Pero al mismo tiempo, podrán incursionar, partiendo de los mismos conceptos básicos ala unidad total de formación clínica. Es un proceso de enseñanza progresivo que debe poner almismo tiempo acento en la superioridad de los ejercicios prácticos; no menos del 70% en relación ala exposición teórica.

Esta obra está presentada en su temática de tal forma que a medida que se avanza en los años deestudio en la Facultad, o durante la Residencia Médica, o aún en la vida profesional siempre sepueda regresar y recoger enseñanza que partiendo del núcleo estructural anátomo-funcional puedanrecorrer el sendero de la práctica clínica.

En este fin de siglo, el médico enfrenta una verdadera aceleración en la captación de nuevastecnologías diagnósticas y nuevas pruebas en el tratamiento de sus pacientes. El tiempo psicológicose acorta. A pesar que el tiempo universal, el reloj cósmico, permanece inmutable en la historia delplaneta y la naturaleza sigue su curso. Algo previsible, la devoción por la transmisión de términosmédicos abreviados.

En rigor, es correcta la tesis que afirma de un cambio del tiempo vital de cada individuo en elmundo de hoy. La revolución transformadora de la ciencia moderna en conocidas disciplinas comola física, la mecánica, la química, la biología molecular, la ingeniería genética, han determinadoeste sorprendente cambio del ritmo de vida de todos los habitantes del planeta. Revolución científicaque puede tomar el patrón absoluto de la verdad estadística que mutila en el paciente su conexióncon el pasado y aleja al médico de la búsqueda de la verdad biológica.

Nuestros estudiantes, médicos del siglo XXI sufrirán, más que nosotros, este vértigo del avance delpensamiento científico y el uso, no pocas veces el abuso, de términos comprimidos en la designación

de las estructuras normales y de la patología. En el texto de la Obra insistimos en las designacionesabreviadas. La mecánica de consultar la sección explicativa y retornar al texto tiene la finalidad deejercicio útil desde el punto de vista pedagógico.

La verdad, es que los estudiantes agradecerán este horizonte mental, inicial en la carrera, cuandoen su momento necesiten leer las historias clínicas plagadas de telegráficas abreviaciones, no pocasveces ilegibles, ya sean en nuestro país y aún más en el extranjero.

Por otra parte, se insiste en presentar la mayoría de las definiciones importantes y aún lasabreviaturas en inglés para que se familiaricen en la lectura de trabajos publicados en libros y revistasinternacionales. Además, el estudio del inglés científico-técnico es una materia curricular en nuestracarrera de medicina.

Esta Obra es una tarea de encumbrados especialistas en las disciplinas que abordan. En suconjunto, es un esfuerzo original, cada especialista a volcado su prestigio de décadas de lalucha y rica experiencia nacional e internacional. Anatomía-Fisiología-Fisiopatología enla Práctica Médica se compone de los siguientes volúmenes en preparación: 1- SistemaCardiovascular (primera parte), que ve hoy la luz. La segunda parte del volumen del sistemacardiovascular, en preparación, trata específicamente sobre las enfermedades cardiovasculares y sutratamiento. 2- Aparato Respiratorio; 3- Aparato Digestivo; 4- Introducción a la Neurociencia;5- Neuroendrocrinología; 6- Aparato locomotor; 7- Pelvis-Aparato Génito-urinario; 8-Especialidades Médicas.

Prof. Dr. Domingo LiottaEditor

VI

La vocación médicaLa Libertad de la Voluntad

La vocación es una voz interior, la luz más pura del intelecto, que sigue un camino extra-racional mediante el postulado de lavoluntad de la persona. La vocación es una cuestión metafísica incomprensible, en relación directa con la libertad de la voluntad;ésta voz interior que guía nuestra conciencia moral es expresión de cada existencia humana(1).

El hombre, la persona como individuo, aparece como en la convergencia de dos fuerzas incompatibles; la energía del mundo natural(el mundo fenoménico de Platón), y la energía del mundo ideal, mundo inteligible que habita en cada persona y que sólo se rige por lalibertad de la voluntad (mundo nouménico de Platón).

El mundo natural está rigurosamente determinado según la ley de causalidad, no hay ningún hecho que no tenga su causa, la cuala su vez tiene otra causa que la ha producido, y así al infinito. En el orden causal, estrictamente determinado, no hay lugar para lalibertad, en la naturaleza no hay lugar para el deber. Sin embargo, el hecho de la existencia del deber, de la conciencia moral que esincompatible con el determinismo natural, demuestra que en el hombre existe otra fuerza que otorga el sentido de los actos morales. Enverdad, la ley moral en nosotros es la única razón para pensar que existe la libertad.

Aún más, el hombre actúa en la investigación de los valores legales del mundo natural, y así construye la determinación de las leyescausales gracias a su determinación superior en libertad. El hombre intuye la racionalidad del mundo, y aunque no puede demostrar estaracionalidad inductivamente ni tampoco demostrarla deductivamente, tiene la formidable intuición de que el mundo natural se hayadominado por leyes lógicas y por una armonía estética. La creencia fundada en esta intuición es lo único que hace posible la existenciade la ciencia moderna. También el arte es armonía, una armonía paralela al mundo natural (Cezanne).

En resumen, las cosas del mundo natural tienen su razón de ser en la persona humana, porque en éste tiene su origen la legalidad yel orden del mundo natural, las reglas de la estricta causalidad y del mecanicismo que allí dominan. Las leyes del mundo natural surgende la persona en estricta libertad. Las leyes que el hombre establece en la naturaleza son símbolos que surgen en armonía entre laexperiencia sensible y la actividad propia de la razón. Sin embargo, el maravilloso equilibrio estético y la legalidad del mundo naturalhan existido desde el comienzo de los tiempos. El hombre es sólo activo protagonista, en misteriosa libertad, con una inmensa vocaciónde buscar en lo desconocido y solamente puede hacerlo en el mundo natural.

La misteriosa libertad de la voluntad, la conciencia moral, queda ajena a la extricta determinación de las leyes causales delmundo natural, queda fuera de toda posibilidad de estudio de la ciencia: es un don que procede del núcleo intelectivo másprofundo; esencia espiritual definitoria de cada persona humana. En rigor, en el orden de la religión esta definición de la personase concibe como un don de Dios.

El 13 de octubre de l987 dictamos con el recordado filólogo Angel J.Battistessa, gloria de las letras argentinas, una serie deconferencias acerca de los temas profundos y eternos que hoy nos ocupa en esta nota, en el Instituto di Spiritualitá-Mondo Miglioreemplazado en las colinas del Tuscolo a la vista de Castel Gandolfo. Casi desde ese mismo punto Ciceron (l06-43 a. de J.C.) en su villa,hoy la moderna Frascati,-la antigua tuscolana de los romanos- escribió los célebres debates tuscolanos. Enfrascados en nuestrospropios pensamientos con el profesor Battistessa al finalizar una de las conferencias , se acercó un fraile, si mal no recuerdo de un paísde la Europa Central, y nos dijo sonriente con voz apenas audible: «`e un donno di Dio». Es decir, la libertad de la voluntad, es un donsuperior concedido a la persona humana (1).

La elección de la carrera médica es quizás la más difícil. El médico sabe que el mantenimiento de la vida depende de las leyescausales del determinismo que rige en el universo físico-químico del fenómeno natural. La ciencia moderna debe dominar larealidad biológica con precisión, en la mayoría de los casos con la ayuda del cálculo matemático. Cuanto más se esfuerza el médicoen esquematizar numéricamente la realidad más se acerca a las leyes causales que rigen la vida de su paciente. El médico debemantener una actitud de profundo realismo racional, de profunda abstracción matemática. El médico ha tomado la carga deldeterminismo universal de las leyes naturales que debe continuar sin descuidos hasta el fin, y el coraje de su conciencia moral quedecide en libertad. El médico debe enfrentar un dualismo abrupto, por un lado su actitud crítica, racional, técnica, inexorable de lasleyes de la naturaleza y al mismo tiempo, no puede olvidar las presupuestos espirituales de su propia persona y la de su paciente.

En esta integración, en este cruce de dos fuerzas, la del mundo natural y la del mundo ideal que debe compartir, el médico debe cuidarde los «ladrillos espirituales» que utiliza para construir y proyectar su propia vida en una síntesis de armonía.

En rigor, la vocación médica, la elección del camino de la medicina, es una de las más difíciles, pero de las más gratificantes. El jovenmédico puede llenar su vida de intensa tensión espiritual, la conciencia moral en plenitud, al servicio de la persona que sufre y no existegloria mayor que el de poder aliviar el dolor del prójimo, calmar su angustia y quizás curarlo de la enfermedad.

Dr. Domingo Liotta(1) Liotta D. «Cartas a un Médico» Editorial Corregidor, 1988, Buenos Aires, Argentina.

VII

Dedicación:

* Prof. Dr. Pablo L. Mirizzi; Córdoba, Argentina* Michael E. De Bakey, MD; Houston, Texas, USA* Denton A Cooley, MD; Houston, Texas, USA

* Dr. Pablo L. Mirizzi, baluarte moral y autoridad científica, fue profesor de Clínica Quirúrgicaen la Universidad Nacional de Córdoba, Argentina. De aparente, no pocas veces, de ríspido tratocon su médicos, ocultaba un corazón pleno de bondad y nobleza.

A los 28 años fui Jefe de Clínica del Profesor Mirizzi. Esta responsabilidad conferida a un jovenprofesional fue todo un hito en las decisiones de este hombre de acero.

El amor a la investigación clínica nos viene de esa época, Mirizzi celebrado autor de laColangiografía Operatoria en el diagnóstico de los cálculos residuales en el hépato-colédoco y lasestenosis del esfínter de Oddi. Nosotros, a décadas de distancia, autor de la Duodenografía hipotónicaen el diagnóstico de las enfermedades del Páncreas y de la Ampolla de Vater.

Años de Residencia Médica en Francia, junto a mi esposa Olga, fueron también decisión de estehombre de notable excepción en la historia de la Cirugía Argentina.

* Michael E. DeBakey, MD; Houston, Texas, USA.* Denton A Cooley, MD; Houston, Texas, USA

«Científicos encumbrados del siglo XX. - Premio Nacional República Argentina» en 1995 (DentonA. Cooley) y en 1996 (Michael E. DeBakey)

La más rica experiencia de vida en un ininterrumpido batallar en la sala de operaciones, en ellaboratorio experimental por mas de una década en Houston, en los albores de la cirugíacardiovascular. Trabajo de agotadora firmeza, así pudimos descubrir los ladrillos fundacionales dela moderna cirugía cardiovascular.

Prof. Dr. Domingo Liotta

VIII

INDICE

PrólogoANATOMÍA

1 SISTEMA CARDIOVASCULAR

El sistema cardiocirculatorioAnatomía intrapericárdica y extrapericárdicaAnatomía topográfica espacial del corazónAnatomía de proyección de superficie de las estructuras cardiovascularesCuadernillo de patologías

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES2 RADIOLOGÍA

GeneralidadesRadiografía de tórax: evaluación del corazón y de la circulación vascularpulmonar (normal y patológica)

3 ECOCARDIOGRAFÍA Y DOPPLER CARDÍACO

GeneralidadesMétodo transtorácicoMétodo transesofágico

4 EL CATETERISMO CARDÍACO

GeneralidadesCateterismo cardíaco, diagnóstico: Anatomía y funcionamietno angiográficode las cámaras cardíacas, válvulas cardíacas, grandes vasos yarterias coronariasCateterismo cardíaco terapéutico: Angioplastía transluminal coronaria,válvulaplastía, angioplastía de distintos vasos arteriales, prótesisendovascular aórtica por cateterismo, ablación del sistema de conduccióncardíaco y oclusión terapéutica de VCI

5 TOMOGRAFÍA COMPUTADAS Y RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA

Tomografía computada (TC)Resonancia nuclear magnética (RNM)Cortes anatómicos de la TC y de la RNMUtilidad diagnóstica de la TC y de la RNMReconstructor dinámico espacial

ESTRUCTURA, FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGIA CARDIOVASCULAR6 ESTRUCTURA, FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Conceptos de mecánica hidráulica y regulación neuroendócrina delsistema cardiovascular

7 ANATOMÍA , FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DEL SISTEMA ARTERIAL

Dimensiones y estructura de la aorta y del sistema arterialConceptos de fisiología y fisiopatología arterialModelo y remodelamiento vascular

8 ESTRUCTURA, FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA CARDÍACA

Estructura cardíacaConcepto tradicional de arquitectura cardíacaConceptos actuales de estructura cardíaca

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IX

Capas constitutivas de la pared cardíacaAnatomía de las células contráctiles y proteínas cardíacas

Fisiología y fisiopatología cardíacaConceptos generales de fisiología cardíacaComponentes y variables de la función cardíacaIsquema y muerte de las células cardíacas: isquemia e injuriacelular; necrosis celular; muerte celular programada (Apoptosis)Viabilidad miocárdica: conceptos y métodos evaluativos deviabilidad miocárdica

RESEÑA DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES9 ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Enfermedades cardíacasCardiopatías del adulto: válvulopatía, enfermedad coronaria,miocardiopatíasInsuficiencia cardíaca, desacople ventrículo arterial e interrelacióncardiovascular y efectores periféricosEnfermedades del sistema arterialAorta: arterioesclerosis, aorta prolongada o desenrollada, ectasiay aneurisma, disección de aortaPatología de arteria de mediano calibre: de miembros inferiores,de vasos arteriales de cuello y arterias abdominales

EMBRIOLOGÍA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA10 EMBRIOLOGÍA

Tabla cronológica de la embriogénesis cardíacaFormación del sistema arterial y anatomía comparada cardiovascularen los vertebradosCuadernillo de malformaciones congénitas del corazón

INDICE ANALITICOINDICE ALFABETICOBIBLIOGRAFIAABREVIATURAS

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SISTEMA CARDIOVASCULAR

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El sistema cardiocirculatorio se encuentra consti-tuido por un órgano central -el corazón- que funcionacomo una bomba mecánica, con acción aspirante e im-pelente, figura 1.1.

-ventricular o de entrada- y otra válvula de salida). Cuyamisión es orientar que el flujo o corriente sanguínea tengaun avance progresivo; un sentido anterógrado.

Las 2 bombas musculares no son similares ni anatómicani funcionalmente. La bomba muscular izquierda es muchomás potente, hace progresar la sangre hacia el circuito arte-rial que tiene una presión 4 veces más elevada que el circui-to pulmonar. Existe en la bomba izquierda una interacciónsimultánea de su masa muscular en la que la participaciónfuncional del septum interventricular es fundamental.

La bomba cardíaca genera su propia actividad por unsistema de conducción autónomo del corazón que se re-gula de manera automática por la acción de un verdaderomarcapaso natural, el nódulo sinusal.

Los alimentos que se absorben en el tracto gastrointes-tinal son metabolizados en el hígado, más las hormonasproducidas en el organismo y otros productos metabólicosasí como los compuestos minerales son transportados porla circulación sanguínea, figura 1.1.

La sangre venosa acarreada por la VCS, la VCI y elseno coronario llega a la AD y a través de la válvula tri-cúspide al VD. Esta sangre tiene bajo contenido de O2 yalta cantidad de CO2 y es impulsada a través de la válvulapulmonar hacia el tronco de la arteria pulmonar que la dis-tribuye en los pulmones. En la membrana alvéolo-capilarse produce el intercambio gaseoso con la eliminación delexceso de CO2 y captura del O2 (hematosis). La capacidadde difusión del pulmón humano normal es enorme. Si seextendiera en un plano la superficie alveolar de ambospulmones abarcarían una superficie de 143 ± 12 m2 y el áreade la superficie del endotelio de los capilares pulmonaresextendidos en un plano es de 126 ± 12 m2, (Gehr, 1978).

La sangre oxigenada en los pulmones es acarreada porlas venas pulmonares hasta llegar a la AI y a través de laválvula mitral al VI . Por la actividad contráctil del VI lasangre es impulsada a través de la válvula aórtica hacia laaorta ascendente y a todo el árbol arterial que la distribuyeen todo el organismo.

La sangre arterial adecuadamente oxigenada es trans-portada por un flujo pulsátil que al llegar a los capilares setransforma en un flujo continuo que permite la difusión delO2 y de los productos orgánicos.

Desde el capilar arteriolar pasa a los tejidos el O2 útilpara la combustión más los productos orgánicos (proteí-nas, glúcidos, grasas, minerales, hormonas y otros produc-tos químicos). Al capilar venoso llegan en sentido inverso,desde los tejidos a la sangre los productos de desecho me-tabólico y el exceso de CO2.

En los riñones a nivel de los capilares y de los glo-mérulos y de las asas de los nefrones se produce el inter-cambio más importante por el cual el sistema circulatorioelimina sus desechos y el exceso de líquido corporal conel cual mantiene una adecuada homeostasis.

Blood Cardiovascular System

EL SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO

Figura 1.1.Diagrama del sistema circulatorio en el hombre. AD (RA):Aurícula derecha; AI (LA): Aurícula izquierda; VD (RV):Ventrículo derecho; VI (LV): Ventrículo izquierdo; H (L):Hígado; I (I): Intestino. Entre paréntesis las abreviaturasen inglés.1- Aorta; 2- Vena cava inferior (VCI); 3- Arteria pulmonar;4- Venas pulmonares; 5-Circulación capilar, punto de trans-ferencia del sistema arterial al venoso en la circulación ma-yor; 6- Circulación capilar pulmonar, punto de transferen-cia de la circulación menor; 7-Circulación portal, entre lacirculación intestinal y el hígado; 8- Venas suprahepáticas;9- Vena cava superior (VCS); 10- Troncos arteriales braqui-cefálicos (tronco innominado, carótida izquierda, subclaviaizquierda); 11- Transferencia capilar braquiocefálica

En realidad, es una doble bomba muscular dispuestaen serie que moviliza la sangre al unísono hacia un pe-queño circuito -circuito pulmonar-, y hacia un gran cir-cuito -circuito mayor o sistémico-.

Cada bomba muscular tiene 2 cámaras cardíacas (aurí-cula y ventrículo) y 2 válvulas cardíacas (válvula aurículo

VD

AD AI

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Anatomía, Fisiología y Fisiopatología

Finalmente, por el sistema venoso sistémico llega lasangre venosa a los pulmones para repetir el paso delcircuito menor (pulmonar) y del circuito mayor (arterial).

Un glóbulo rojo realiza el circuito total, partiendodesde la AI hasta regresar a la AI en un minuto.

El sistema cardiovascular es el símbolo de la vida.La detención de su función provoca la muerte cere-bral en 3-5 minutos.

EL MEDIASTINO

Posición y límites anatómicos

El corazón y los grandes vasos se sitúan en el tóraxen un sector sagital dentro del MEDIASTINO . Esta es-tructura anatómica se encuentra en posición medial, enel MEDIO, (de aquí su nombre), en el sector central deltórax. El pulmón derecho y el pulmón izquierdo, ocupan aambos lados del corazón, el hemitórax derecho y el hemi-tórax izquierdo respectivamente.

Límites

a) Cefálico: opérculo torácico, (entrada torácica, tho-racic inlet); formado en el dorso por el cuerpo de la T1;hacia adelante por el borde superior del manubrio delesternón; y a cada lado por la 1ra. costilla. El opérculotorácico tiene la forma de un riñón apoyado por una desus caras y con el hílio del mismo dirigido hacia el dorso.

b) Caudal: T12 y el diafragma

c) Dorsal: T1 a T12

d) Ventral: plano interno condrocostal

e) Sagital derecho: pleura mediastínica delpulmón derecho

f) Sagital izquierdo: pleura mediastínica delpulmón izquierdo

Las pleuras mediastínicas forman los límites late-rales del mediastino, están interrumpidas en las entra-das de los hílios pulmonares y se continúan lateral-mente para transformarse en las pleuras parietales.

El mediastino se estrecha notablemente en 3 puntos:

a) Mediastino súpero-posterior: las pleuras medias-tínicas están casi en contacto sobre los cuerpos verte-brales de T3 a T5, el esófago queda por delante.

b) Mediastino ínfero-posterior: entre el extremo delesófago torácico que queda por delante y la aorta torá-cica descendente por detrás las pleuras mediastínicasestán casi en contacto.

Esta adyacencia anatómica de los sacos pleuralesde ambos pulmones es información valiosa para el clíni-co. El aneurisma disecante del tercio inferior de la aortatorácica descendente puede abrirse en el hemotórax iz-quierdo o con mucha menor frecuencia en el derecho(hemitórax derecho). Esta situación es de extrema gra-vedad quirúrgica, el cirujano debe abordar el aneurismacon una toracotomía izquierda y se encuentra con unaperforación aórtica que está oculta a su visión.

En efecto, en estos pacientes al hemotórax izquierdocomplicación común en el aneurisma fisurado de la aor-ta torácica se agrega un hemotórax derecho.

Mediastino superior y anterior: A nivel del arcoaórtico (botón aórtico en la radiografía de tórax) las pleu-ras mediastínicas se acercan. En el enfisema obstructi-vo o en los casos de notables diferencias volumétricasentre ambos pulmones, se puede observar una verda-dera “hernia pulmonar” a ese nivel.

Figura 1.2.División anatómica del mediastino: vista lateral. AP (PA)Pericardio anterior, PP (PP): Pericardio posterior,PAR(RPA): Receso preaórtico del pericardio.1- Manubrio del esternón; 2- Mediastino superior (Verde);3-Plano imaginario del ángulo esternal al borde inferior deT4; 4-Mediastino anterior (Amarillo); 5- Silueta del corazón(Marrón claro); 6- Mediastino posterior (Azul); 7-Diafrag-ma; 8-Fondo de saco costodiafragmático; 9-Aorta abdomi-nal. La línea del ángulo estemal al borde inferior de la T4(Rojo), divide el mediastino inferior del superior.

PAR

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AP

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Figura 1.14.Este es un corte que evidencia claramente el arco aórtico. Del circuito venoso encontramos la VCS como reunión del troncovenoso braquiocefálico derecho y tronco venoso braquiocefálico I. Cuando se pasa por el plano central del arco aórtico, sedibuja una imagen que por su similitud la hemos denominado “Signo de la abeja”, la cabeza de esta es la VCS y el cuerpo elarco aórtico.

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4- Arco aórtico5- Tráquea6- Esófago

El corte tomográfico de figura 1.14. informa esencialmente sobrelas siguientes estructuras anatómicas del mediastino.a) Arco aórticob) VCSc) Tráquea y nódulos linfáticos del árbol tráqueobronquial.d) Esófagoe) Tejido celular retro-esternalf) La estrecha contigüidad entre el arco aórtico y la tráquea, expli-ca la compresión y deformación de la tráquea y del nervio recu-rrente laríngeo I. en pacientes con aneurisma del arco aórtico.

1- Plano graso prevascular2- VCS3- Pezón parcialmente retraído en mama I

14


Figura 1.15.El plano de corte pasa por la parte baja del arco aórtico, siendo evidente el contorno de la porción ascendente y descendente delarco aórtico. El cambio de densidad en la porción central del arco, destaca que en los 10 mm de espesor el corte toma parte dela densidad vascular del arco y parte del plano graso correspondiente a la ventana aórticopulmonar, siendo como resultanteuna densidad promedio de todos los incorporados en ese espesor de corte que genéricamente denominamos “Volumen Parcial”o valorización densitométrica promedio. De la vena se desprende una estructura muy delgada hacia atrás que corresponde avolumen parcial del cayado de la vena ácigos. El esófago puede variar, según su fase de contracción o relajación, pudiendodistenderse al deglutir aire. Se observa como en los cortes precedentes un pequeño contenido graso que recubre las estructu-ras mediastinales separándolos de los contornos pleuropulmonares.

1- VCS2- Ganglios linfáticos de tamaño habitual en el territorio retro cavopretraqueal3- Plano graso prevascular4- Volumen parcial del arco aórtico y grasa subyacente5- Músculo serrato anterior6- Tráquea7- Esófago8- Volumen parcial del cayado de vena ácigos9- Aorta torácica descendenteEn el corte bajo del arco aórtico de la figura 1.15. se observa:a) Aorta ascendente en su segmento pre-innominado.b) Aorta torácica descendente alta inmediatamente distal a la arteriasubclavia I.c) VCS en su segmento extrapericárdico.d) Tráquea y ganglios peritraqueales y de la bifurcación traqueal.e) Esófago en relación estrecha con la cara derecha de la aorta torá-cica descendente. Explica las deformidades del esófago torácico enpresencia de aneurisma de la aorta.

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Figura 1.27c.Zona de adherencia frenopericárdico vista por arriba.XX, línea media1- Diafragma2- Hojilla anterior3- Hojilla derecha4- Hojilla I5- Escotadura posterior del centro frénico6- VCI7- Zona de adherencia del pericardio al centro frénico8, 8’- Línea según la cual se han fundido sus dos fornacionesfibrosas (ligamento frenopericárdiaco anterior).9- Esófago10- Aorta

Receso dextroventral-Vena Cava Inferior

Se encuentra en el ángulo anterior derecho y borde de-recho de la base del pericardio. Este receso pericárdico seextiende por 2-3 cm en sentido transversal hacia la derechaentrando debajo de la reflexión de la pleura en el ángulopleuro-mediastínico. En sentido ántero-posterior se extien-de en adyacencia a la cara anterior de la vena cava inferior,figuras 1.27 e , f, g, (flecha roja).

Nosotros, (DL) hemos descripto este receso, dextroven-tral-VCI, en observaciones durante la cirugía del corazón.Su observación es del 90% en la apertura clásica del pericar-dio para exponer el corazón, figura 1.27h.

El segmento redondeado de la cara inferior de la AD quese proyecta a la derecha de la VCI y del surco AV asientasobre la cara superior del pliegue pericárdico del receso pre-VCI. El borde agudo del receso dextroventral-VCI corres-ponde al surco AV derecho.

Desde el punto de vista de la patología hemos observa-do un absceso recidivado después de algunos días de dre-nar una infección mediastínica. La fiebre persistente obligóa una reintervención con el drenaje de material purulento,con maniobras digitales, que se había alojado en el recesodextroventral-VCI de amplio desarrollo.

En el drenaje normal de la cavidad pericárdica al finalizarla cirugía cardíaca, algunos cirujanos prefieren drenar ade-más de la cara anterior del corazón la cara inferior; para estoúltimo es preferible utilizar un tubo preformado que se alojaen el receso dextroventral-VCI, y avanza curvado por la carainferior de la AD y del VD.

La base del pericardio se adhiere fuertemente sobre laconvexidad del diafragma en una extensión que varía de 9-11 cm en sentido transversal y de 5-6 cm en sentido ántero-posterior. La adherencia freno-pericárdica adquiere una dis-posición triangular de bordes redondeados, figura 1.27 c yd. L. Testut y O. Jacob, (Delorme y Mignon) 1920. El bordeanterior del triángulo es convexo hacia adelante, a nivel dela línea medioesternal se acerca al peto esternocostal; porel contrario en su extremidad izquierda (ápex del pericardio),se aleja de la pared costal por una distancia de 3-5 cm y ensu extremidad derecha (receso pre-VCI) por una extensiónde 6-7cm. El borde izquierdo del triángulo es fuertementeoblicuo y se dirige desde el ápex del pericardio hasta la caraizquierda del orificio diafragmático de la VCI. El borde dere-cho del triángulo es ligeramente oblícuo hacia atrás y aden-tro, se inicia en el receso dextroventral-VCI y termina cuan-do se encuentra con el borde izquierdo en el lado interno delorificio que da paso a la VCI, figura 1.27c.

6

8

5 43

1

7

2

X

X

9

8’

10

Según L. Testut - A. Latarjet, Copyrigth 1977, Salvat Ed., por cortesía.

25

8

34

1

2

6 7

2’

Figura 1.27d.Sección verticomedia de la zona de adherencia frenopericár-dico, pasando por el eje XX de la figura precedente.1- Pericardio2- Saco fibroso2’- Hoja serosa parietal3- Hoja serosa visceral4- Cavidad5- Miocardio6- Centro frénico7- Tejido celular laxo que une el pericardio con el centro frénico8- Punto en que las dos formaciones fibrosas están fusionadas(ligamento frenopericárdico anterior)

28


VCI

VD

Figura 1.27g.Dextroventral-IVC recess (red arrow).1- Aorta; 2- Pulmonary Carina; 3- Vestigial fold; 4- L.S.P.V. (Leftsuperior pulmonary vein); 5- Lateral recess; 6- L.I.P.V. (Leftinferior pulmonary vein); 7- Oblique sinus; 8- I.V.C.; 9- R.I.P.V.(Rigth inferior pulmonary vein); 10- R.S.P.V. (Rigth superiorpulmonary vein); 11- Retro-caval recess; 12- S.V.C.; 13- Aorto-caval recessSegún W. McAlpine (The pre-IVC recess has been incorpora-ted to the original McAlpine Drawing), Copyrigth Springer-Verlag, 1975.

Figura 1.27h.Apertura del pericardio en la cirugía cardíaca (líneas en puntoazul).

5

10

11

12

13

654

3

2

1

9

8 7

Figura 1.27e.Recuadro: la flecha (roja) señala el receso dextroventral-VCI.

Figura 1.27f.Receso dextroventral-VCI. El corazón ha sido extraído.

VCI

VDP

Pericardio

Pleura

29


An

ato

mía

1En la cara posterior de la AD se puede determinar el

surco terminal, poco profundo, que se encuentra a la de-recha de la VCS y VCI. El surco terminal es una mani-festación externa de la cresta terminal, banda muscularbien desarrollada que marca la unión del seno venoso yla aurícula primitiva en el embrión. En la parte superiorde la cresta terminal, flanco derecho de la VCS, se en-cuentra el nódulo sinusal (Keith y Flack), figura 1.32.

El surco aurículo-ventricular o surco coronario, se-para las aurículas de los ventrículos. El surco aurículo-ventricular está en un plano de 45º de inclinación conrespecto a la horizontal y marca la posición del orificio uostio del VI. En el surco aurículo-ventricular izquierdo sealoja la arteria circunfleja rama de la coronaria izquierda;en el lado derecho, la coronaria derecha. En la cara dia-fragmática del corazón se aloja en el surco aurículoven-tricular el seno coronario.

El surco aurículoventricular se encuentra interrumpidoen su cara ventral o esterno-costal del corazón por la emer-gencia del cono pulmonar (infundíbulo).

En la cara esterno-costal de los ventrículos a la izquier-da del cono pulmonar se origina el surco interventricularanterior que se dirige al ápex del corazón y separa al VDdel VI. En el surco interventricular anterior se aloja la arte-ria coronaria descendente anterior, que junto a la circun-fleja, es rama de la arteria coronaria izquierda. La arteriadescendente anterior, de gran importancia en la patologíade la enfermedad coronaria arterioesclerótica y en la reso-lución quirúrgica o angioplástica de esta patología, se alo-ja en la profundidad del surco interventricular anterior,cubierta por el epicardio y rodeada de tejido adiposo.

El surco interventricular inferior o diafragmático se-para al VI del VD en la cara diafragmática del corazón. Laencrucijada entre el surco aurículo-ventricular y el surcointerventricular inferior se denomina la “cruz del corazón”.El punto de cruce puede estar representado por la unión de4 ángulos rectos pero, debido a que el surco aurículo-ven-tricular en el VD se encuentra ligeramente descendido endirección al ápex del mismo, el punto de cruce adopta unadisposición compleja, figura 1.39a.

La anatomía de la cruz del corazón es muy importanteporque corresponde en la cavidad de la AD al tabique inte-rauricular muscular (triángulo dorso-cefálico del septum in-terventricular, V. Anatomía espacial).

En la adyacencia de la cruz del corazón se encuentran:

a) El segmento distal del seno coronario justo antes dedesembocar en la AD. Numerosas venas coronarias desem-bocan en el seno a este nivel.

b) La arteria coronaria derecha dentro de sus variadasformas de terminación. En 70% de los casos origina la arte-ria coronaria descendente inferior que recorre el surco in-ter-ventricular inferior.

c) La arteria del nódulo aurículo-ventricular, habitual-mente rama de la coronaria derecha (en el 70% de los casos)y la 1ra. septal súpero-inferior también originada en la CD.

Figura 1.39b.Se observa a la izquierda el esquema del concepto generalizadoen la conformación de la cruz del corazón, en el esquema de laderecha la disposición real de la cruz del corazón como se hamostrado en el esquema de la figura 1.39a.

Figura 1.39a.Cara posterior del corazón -vista dorsal-.A- El VI (LV) está esquematizado en el plano de su ostio. B- LaAI (LA) se muestra en relación al aspecto interior del ostio delVI. C- El VD (RV) se aplica en vista al plano del ostio de latricúspide el cual es inferior al ostio del VI (LV).El surco interventricular inferior que así se forma, está a laderecha de la AI (LA). D- La AD (RA) se aplica a las otrascámaras. La AD se dispone alrededor de la AI (LA) colocandoel surco interautricular posterior aún mas hacia la izquierda delsurco interventricular inferior. Las flechas señalan el trián-gulo dorsocefálico del septum interventricular (tabiquemuscular de la AD-asiento del triángulo de Koch, V. Ana-tomía espacial).

L.A.

Implied

R.A.

Actual

R.A.

L.V. L.V.R.V. R.V.

L.A.

L.A.

B

DC

L.V.A

R.A.

R.V.

41


Dibujos (modificados) según D. Liotta, D. A. Cooley, C. Cabrol, 1985

Figura 1.41b.Recuadro: El cirujano levanta el cuerno ántero-superior dela válvula de Eustaquio (1) para hacer prominente el trayec-to del tendón de Todaro en el tabique interauricular. El tendónse inserta en el cuerpo fibroso derecho central (2), y con elanillo de la valva septal de la tricúspide señala el vértice deltriángulo de Koch donde se encuentra el nódulo aurícu-loventricular (3). Inmediatamente ventral al nódulo au-rículo-ventricular se encuentra la comisura anteromedialde la tricúspide (4) que se inserta en el septum membra-noso (5). En posición cefálica al nódulo aurículo-ventricu-lar se encuentra el nadir del seno No-coronario de la válvulaaórtica (6) y en posición cefálica al septum membranoso, eltrígono fibroso anterior derecho (7). Las comisuras antero-medial (4) y posteromedial (8) son los puntos electivos delsostén en los procedimientos de anuloplastia de la válvulatricúspide.a: 7 mm, distancia aproximada entre el nódulo aurículo-ventricular y la inserción de la valva septal de la tricúspide.b: 20 mm, distancia aproximada entre el orificio del senocoronario y la comisura póstero-septal de la tricúspide.

76

5

8

12

3

94

10

A

Figura 1.41a.Exposición de la cavidad de la aurícula derechavista en posición quirúrgica, con el operador enel lado derecho de la mesa.1- Vena cava superior; 2- Vena cava inferior; 3- Fosaoval; 4- orificio del seno coronario; 5- Banda delseno o tendón de Todaro; 6- Valva septal de la tri-cúscupide; 7- Triángulo de Koch. El vértice del trián-gulo de Koch está dado por la unión del tendón deTodaro y el cuerpo fibroso central (nadir del senoNO-coronario). En este vértice se encuentra el nó-dulo aurículoventricular. 8- Válvula de Eustaquio(vena cava inferior). 9-Válvula de Tebesio (seno co-ronario). Estas dos últimas válvulas provienen em-brionariamente de la valva derecha de la válvula bi-cúspide del seno venoso. 10-Nódulo sinusal en lapared ventral de la unión de la VCS con la aurículaderecha.

1

8

3

2

6

45

7

B

a

b

44


Anato

mía

1

Figura 1.45a.Septúm membranoso (atrioventricular).1- Cúspide aórtica; 2- Membrana atrioventricualr del septummembranoso; 3- Membrana interventricular del septummembranoso; 4- Cresta del septum muscular interventricular;5- Septum interventricular; 6- Porción atrio-ventricular (AD-VI); 7- Porción ventrículo-ventricular del septum membranoso(VD-VI); 8-Valva septal de la tricúspideDibujo (adaptado) según A. Rienmens Chineider, 1967.

Figura 1.45b.Esquema del sistema de conducción. La paredanterolateral del V.D. se ha resecado, el anillotricúspide y parte de la pared de la A.D.1- VCS; 2- Nódulo sinusal; 3- AD (RA); 4- Surco terminal(en rojo); 5- Nódulo atrioventricular; 6- Orificio delseno coronario; 7- VCI; 8- Inserción de la valva septal dela tricúspide en el septum interventricular; 9- Rama Ddel haz de His; 10- Rama I del haz de His. La bifurcacióndel haz de His cabalga en la cresta del septum muscularinterventricular; 11- Septum membranoso; 12- Troncode la arteria pulmonar; 13- Aorta ascendente.Dibujo (adaptado) según E. Gardner y R. O’Rahilly,Copyright W.B. Saunders company, 1986-InteramericanaMc Graw-Hill, 1989; por cortesía.

(LV)(RA)

1

2

48

VI

7

6

5

AD

3

1

2

3

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6

7

8 9

10

11

12

13

53


Figura 1.45e.Sections through the atrioventricular junction show the position of the AV node (arrowhead) within the triangle of Koch (A)and the penetrating atrioventricular bundle of His (arrowhead) within the central fibrous body (B). (From Anderson, R.H.,Wilcox, B.R., and Becker, A.E.: Anatomy of the normal heart. In Hurts, J. W. Anderson R.H., Becker, A.E. and Wilcox B.R.(eds); Atlas of the Heart. New York, Gower Medical Publishing, 1988.

Figura 1.45f.Schematic representation of trifascicular bundle branch sys-tem. AVN, atrioventricular node; HB, His bundle; LBB, mainleft bundle branch; A, anterosuperior fascicle of the leftbundle; P, posteroinferior fascicle of the left bundle branch;RBB, right bundle branch. (Modified from Rosenbaum M.B.,Elizari M.V., and Lazzari, J.O.: The Hemiblocks. Oldsmar,Fl, Tampa Tracing, 1970.

Figuras 1.45 e, f, g, h, reproducidas de E. Braundwald, Copyright W.B. Saunders Company, 1997; por cortesía. Hemos mantenidoleyendas y epígrafes en Inglés para conservar la originalidad de las ilustraciones y como estímulo a los estudiantes en la comprensión delInglés Médico.

La figura 1.45f. reproduce en síntesis los trabajos de un encumbrado cardiólogo e investigador argentino, el Dr. MauricioRosenbaum junto a los doctores M.V. Elizari y J.O. Lazzari.

HB

AVN

RBB

A

P

LBB

BA

tendon of Todaro

atrial septum

penetratingatrioventricular

bundle

atrioventricular node

atrial septum

tendon of Todaro

triangle of Koch

55


Anato

mía

1

con respecto al ostio de la arteria coronaria izquierda,debido a la inclinación de 30º del plano valvular aórtico.

En el 70% de los casos la arteria coronaria derecha esdominante porque da origen a la arteria descendente infe-rior. Aproximadamente en el 2-3% se considera super-do-minante derecha al generar las arterias que irrigan toda lacara inferior del VI y aún gran parte de su pared lateral. (V.Cuadernillo de Patología-Arteria CD super dominante). Enun 15% la circulación es balanceada, es decir la coronariaderecha y la circunfleja comparten la perfusión del surcointerventricular inferior. Por el contrario, en un 15% de loscasos la arteria circunfleja es la dominante al originar laarteria descendente inferior.

Ramas de la coronaria derecha

La primera arteria que se origina de la coronaria dere-cha es la arteria del cono pulmonar o arteria conal, tiene uncorto recorrido anterior irriga el cono pulmonar y la crestasupraventricular. En una variable proporción, del 5% al 30%,según distintos autores, la arteria conal se origina en unostio independiente en el seno de Valsalva anterior.

La segunda arteria es la arteria del nódulo sinusal, tie-ne un recorrido levemente dorsal y francamente cefálico enbusca de la cresta terminal, en la pared lateral del orificio dela VCS; se origina en el 70% de los casos de la coronariaderecha y en el 30% de la coronaria izquierda.

Figura 1.47a.Aortograma y angiografía coronaria post mortem.1- Aorta2- Tronco coronario izquierdo de corta extensión3- Arteria de Kugel4- Primera rama septal5- Arteria descendente anterior6- Arteria marginal obtusa de la circunfleja7- Arteria descendente anterior de Baroldi y Comazzoni, 1967 conuna rama que perfunde al VD (8) y otra que avanza hasta terminaren el ápex (9)10- Ramas diagonales11- Ramas septales12- Rama ventricular inferior (posterior) de coronaria D.13- Arteria descendente inferior (posterior)14- Arteria del nódulo A-V15- Rama ventricular anterior16- Rama auricular17- Arteria coronaria D18- Arteria aguda marginal, adviértase las pequeñas ramas que emitedurante su recorrido por el margen agudo del VD, que puedenconfundir con las ramas septales de la arteria descendente inferior(posterior) que recorre el surco interventricular inferior(posterior).V. figura 1.48, se advierte la misma disposición.

Figura 1.47b.Arteria 1era. septal, rama de la arteria descendente anterior queirriga al nódulo AV (ver flechas).LAD: left anterior descending.G. Abuin, Tex. Heart Inst. J. 1998, por cortesía.

1

23

4

5

6

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8

910

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13

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1516 17

LAD

HISAV

59

RADIOLOGÍA

Dia

gn

óstico

po

r imá

ge

ne

s

2

1- Generalidades2- Radiografía de tórax y evaluación del corazón

Generalidades

En la actualidad se utiliza el tubo al vacío tipo electró-nico o Coolidge compuesto por un cátodo (fuente de elec-trones) y un ánodo (donde impactan los electrones). Am-bos, se encuentran conectados a una fuente de alta ten-sión en el orden de 20.000 a 150.000 voltios (20 a 150 KV),con corriente continua que puede alcanzar hasta 1 Ampere(equivalente a 1.000 mili Ampere: mA), figura 2.1.

C átod o Á nod o

( ) ( + )

E lectrones

( R ayos C atódicos )

R .X.A m polla de V idrio alV acío

C orr iente deFilam ento

P laca deT ungsteno

El cátodo es el emisor de electrones constituido por unfilamento de tungsteno y alimentado por una baja tensión yuna corriente eléctrica relativamente elevada.

La corriente instaurada en el filamento, por encontrarsedentro de una ampolla al vacío, genera una nube de electro-nes alrededor del filamento (Efecto Edison), figura 2.2.

C o r r ien te C alen tam ie n to

N ube e lec trón ic aa lrededor del f i lam en to

En las condiciones previas, si aplicamos alto KV entre elcátodo y el ánodo se genera una atracción electrostática(Efecto Deforest), logrando un desplazamiento de electro-nes hacia el ánodo llamado haz de rayos catódicos.

En la interacción con el ánodo, la energía cinética (Ec)del electrón se transforma en calor en algo más del 99% y enrayos X en algo menos del 1%. La colisión con mayor ener-gía produce un fotón de longitud de onda más corta. Ellímite máximo energético queda determinado por la tensiónpico utilizada KILO VOLTIO pico (KVp). Los choques deotros electrones con menor energía producen fotones conmayor longitud de onda. De esta manera, el haz emergenteposee una variación energética progresiva, determinan-do un haz de rayos x de espectro continuo, figura 2.4.

( ) D e d ist in ta E c o d ist in toim p a c to

H a z d e esp ec tr o con t in u o

M enor ve loc idad

M ayor ve loc idad

V eloc idad in term edia

La energía del fotón es inversamente proporcional a lalongitud de la onda. Un haz de fotones más energético (ondacorta) es menos atenuado por la interposición de un cuerpo(paciente) en relación con otros de menor energía (ondalarga). Al elevar el KV de un equipo radiológico se po-drán estudiar regiones anatómicas de mayor espesor; porejemplo, una radiografía de tórax de perfil requiere mayor

RADIOLOGIA

Figura 2.1.

Figura 2.3.

Figura 2.2.

Figura 2.4.

( ) ( + )

( R ay o s C ató d ico s )

m . A

K .V .A T R A C C IO N E L E C T R O S T A T IC A

116


Figura 2.6.Proyección lateral en pacien-te con doble reemplazo val-vular mitral y aórtico (A) y enotro paciente con exclusivo re-emplazo valvular aórtico (B).La flecha con la letra M señala ala válvula mitral y la flecha conAo señala a la válvula aórtica.Hilos metálicos en el esternóncomo rastro quirúrgico (flecha).

Figura 2.7.Corte transversal del tórax con la silueta cardíaca en lascuatro posiciones cardiológicas convencionales.A- Posición póstero anterior en el cual el plano sagital del cuerpoes perpendicular al chasis.B- Posición perfil izquierdo en donde el plano sagital es paralelo al

chasis. El VD se encuentra por delante y la AI por detrás.C- Posición OAD, con el hombro derecho rotado hacia el chasishasta que el plano sagital del cuerpo forma un ángulo de 45º.D- Posición OAI con el hombro izquierdo rotado hacia el chasishasta que el plano sagital forma un ángulo de 45º.

Reproducido de Rushmer, Fisiopatología Cardiovascular. W B Saunders Company Philadelphia, 1970.

A

A

B

B

C

C

D

D

Rayos X

Aorta Aorta

Arteriapulm onar

Arteriapulm onar

A.D.

V.D.

V.D.

V.I.

V.I.A .I.

A .I.A .D.

V.D.V.D. V.I.

A .I.

Póstero Anterior Oblicua Ant. D.Oblicua Ant. I.Perfil I.

Ao

A

M

Ao

B

118

RADIOLOGÍA

Dia

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óstico

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s

2

Como referencia del tamaño del corazón, se usa al índicecardiotorácico que es anormal cuando es mayor de 0,50,figura 2.13.

3- Campos pulmonares

a) Circulación pulmonar normal

El análisis de la vasculatura pulmonar radiológica co-mienza con los vasos centrales en la proyección frontal dela tele radiografía de tórax y dichos vasos se llaman “hílios”o “pedículos” derecho e izquierdo, formados por la arteriapulmonar derecha e izquierda y acompañadas por las venaspulmonares y los bronquios. Ambos hílios tienen igual den-sidad y el izquierdo es algo más alto que el derecho.

Las arterias y venas intrapulmonares son arborizacio-nes que salen e ingresan a los hílios y que dan la verdaderatrama en ambos campos pulmonares radiográficos. El hílioderecho, tiene la forma de una Y acostada cuyo brazo supe-rior es la vena pulmonar superior derecha y el inferior por laarteria pulmonar inferior derecha, figura 2.14 al 2.16.

En individuos normales, la presión media en el capi-lar pulmonar es menor de 12 mmHg; mientras que, lapresión coloido-osmótica del plasma es levemente me-nor de 30 mmHg. Aplicando el concepto de equilibriode Starling, la presión del líquido intersticial del pulmónha sido estimado por Guyton en alrededor de -16 mmHg.

Figura 2.12d.Radiografía de tórax realizada en el año 1997, al mismopaciente de la figura 2.12a. Traumatismo torácico con fracturade tres costillas del lado izquierdo (flechas) y se observa severaelongación y dilatación de la aorta torácica con severa hipertrofiadel VI.

Figura 2.12b.Radiografía de tórax realizada en el año 1981, al mismopaciente de la figura 2.12a. Prominencia del botón aórtico ehipertrofia del VI.

Figura 2.12c.Radiografia de tórax realizada en el año 1987, al mismopaciente de la figura 2.12a. Botón aórtico prominente y aortaascendente elongada e hipertrofia del VI.

Figura 2.13.El índice cardiotorácico aunque expuesto a error (fase respira-toria, biotipo constitucional, etc.), sirve de orientación y cuandoes mayor de 0,50 indicaría agrandamiento cardíaco.En este ejemplo el índice es de 0.42 (4 + 6 = 10 / 24).

4

6

24

123


ECOCARDIOGRAFIA Y DOPPLER CARDIACO

1- Método transtorácico2- Método transesofágico

METODO TRANSTORACICO

La ecocardiografía es actualmente un estudio rutina-rio en todo paciente al cual se le realiza un examen cardio-vascular.

La ecocardiografía se ha enriquecido progresivamente,de tal manera, que al ecocardiograma clásico se le ha agre-gado el Doppler y los estudios con estrés. En circunstan-cias especiales, la ecocardiografía transesofágica puedecontribuir a despejar problemas clínicos no aclarados por elestudio transtorácico.

Hay algunos avances recientes (sobre todo la perfu-sión miocárdica con contraste inyectado en una vena peri-férica), que tendrían un promisorio futuro, sobre todo con-siderando su potencial clínico. Estas técnicas exceden elmarco de este libro, por sus características y porque no haysuficiente experiencia en la Argentina en este momento, y laecografía intravascular se describe en cateterismo cardio-vascular y angioplastía transluminal coronaria.

Ecocardiografía Normal

La ecocardiografía visualiza al corazón en cortes tomo-gráficos en movimiento, para observar la anatomía y el fun-cionamiento cardíaco. Los cortes del corazón parten de lostres planos básicos: el plano del eje mayor, el plano del ejemenor y el plano de las cuatro cámaras, figura 3.1, los que serepiten desde distintas ventanas ecocardiográficas.

El plano del eje mayor, es el que corta al corazón desde

adelante hacia atrás, paralelo a su eje mayor. El que lo atra-viesa perpendicular al mismo y perpendicular también a lasuperficie anterior y posterior del corazón es el plano del ejemenor. Por último, el plano de cuatro cámaras (o cuatrocavidades) es perpendicular a las anteriores y paralelo a lassuperficie anterior y posterior del corazón.

Estos planos son la base a partir de los cuales se obtie-nen múltiples vistas intermedias.

La secuencia habitual de estudio en un paciente es:

a) Eje mayor paraesternal izquierdob) Eje menor paraesternal izquierdoc) Cortes apicalesd) Cortes subcostales

Cada corte es llamado de acuerdo al plano de la imagen(uno de los tres planos, en general) y la ventana o posiciónde la visualización: son el eje mayor paraesternal izquierdo,cuatro cámaras subcostal, etc.

En la actualidad, el Doppler está asociado a la eco-cardiografía tradicional, haciendo más frecuente el Eco-Doppler, y desplazando al exclusivo estudio con eco-cardiograma bidimensional.

Doppler Cardíaco

Se comienza el estudio realizando un ecocardiogramabidimensional al y luego, con la referencia anatómica pro-vista por el ecocardiograma, se registra y oye el flujo de lasangre en el lugar del corazón que se decidió explorar.

Del movimiento de la sangre, obtenida con el Doppler,se obtienen los siguientes datos:

1- Velocidad de la sangre2- Dirección del flujo3- Características del flujo (Laminar o turbulento)4- Características del llenado ventricular5- Volumen minuto cardíaco6- Gradiente de presión7- Áreas valvulares

Principios Físicos

El rango de las ondas sonoras audible por el oído hu-mano es de 20 a 20.000 ciclos por segundo o HERZ.

El ultrasonido es aquel que tiene más de 20.000 ciclospor segundo. Las unidades de medidas utilizadas son elHerz (Hz), que es igual a un ciclo por segundo, el Ki-loHerz (KHz), que es igual a 1.000 ciclos por segundo y elMegaHerz (MHz) que corresponde a 1.000.000 de ciclospor segundo.

Figura 3.1.Planos de corte de la ecocardiografía bidimensional.

Plano de cuatrocámaras

Plano del e jecorte

Plano del e jelar go

V.D.

N

V.I.

A.D.A.P.

A.D.

128

ECOCARDIOGRAFIA Y DOPPLER CARDIACO

Dia

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óstico

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3Cortes Apicales

1- Cuatro cámaras

Se obtiene desde el latido apexiano, con la AI, la AD, elVD y el VI separados entre si por los tabiques interauricu-lar e interventricular y por las válvulas aurículo-ventricu-lares, figura 3.15.

En esta vista, se observa al VI desde la punta a la basey a sus paredes lateral, apical y septal posterior, con susbordes endocárdicos y epicárdicos. También, se ve al VD(cavidad y paredes), a la AD, al septum interauricular, lasvenas pulmonares y a la válvula mitral y la tricúspide.

Estas dos válvulas, están colocadas de tal manera que elflujo a través de ellas puede ser estudiado idealmente enesta vista ya que es paralelo a ellos.

En la diástole, se observa un flujo rojo que atraviesala válvula mitral abierta hacia el VI, figura 3.16 y se anulaen el ápex, donde la velocidad sanguínea es menor. ConDoppler pulsado, figura 3.17, la imagen espectral tieneuna imagen en M diastólica, con una onda E y una ondaA, que representan los picos máximos del flujo durante elllenado rápido y de la contracción auricular respectiva-mente. La velocidad del flujo mitral normal oscila entre0,6 y 1,3 m/seg. Es frecuente que en la sístole se agregueuna onda negativa (en forma de V) por el flujo en el tracto

Figura 3.16.Doppler color en cuatro cámaras apical

Figura 3.15.Vista apical de cuatro camaras, en diástole (A) y sístole (B).

A

B

Figura 3.17.Doppler pulsado a nivel de la válvula mitral con el flujo dellenado del VI.

B

136


múltiples planos intermedios entre 0 y 180°, rotando unaperilla, por rotación de la sonda, en ántero y retroflexión delextremo del endoscopio y por avance y retroceso dentro delesófago y el estómago.

En la figura 3.25 se esquematizan los cortes longitudinales ytransversales desde las tres posiciones del transductor y en lafigura se muestran algunas imágenes de esos cortes.

Igual que en la ecocardiografía transtorácica, las estruc-turas cardíacas y el flujo sanguíneo se pueden estudiar des-de distintos cortes, aunque algunos son más óptimos queotros según la patología a estudiar.

Para estudiar la aorta torácica ascendente, arco aórti-co y torácica descendente se utilizan los cortes esque-matizados en la figura 3.26.

Figura 3.25.Planos de corte transversales y longitudinales de la ecografíatransesofágica, desde la posición transgástrica (arriba), media(centro) y de la base (abajo).

Figura 3.26.Cortes de la aorta torácica ascendente y descendente (arriba)y del arco aórtico (abajo).

Valor diagnóstico de la ETE

Es evidente que la ETE ha mejorado mucho la potencia-lidad diagnóstica de la ecocardiografía, precisando y cuan-tificando a ciertas enfermedades en algunas circunstancias(endocarditis infecciosa, disfunción protésica valvular, di-sección de aorta); de tal manera, es un estudio que aportatodo lo necesario para la evaluación. En otros casos, contri-buye a la estratificación del riesgo y del manejo de los pa-cientes (trombos intracardíacos, empeoramiento de la fun-ción cardíaca durante la cirugía). Sin embargo, la ecocardio-grafia torácica sigue siendo la técnica principal, mientrasque la ETE siendo semi-incruenta, provoca cierta incomodi-dad en el paciente y requiere un entrenamiento especial. Portal motivo, es restringida su aplicación a pacientes seleccio-nados de acuerdo al beneficio agregado de su información.

141


Aortograma en OAI

Con preferencia se realiza en OAI 60º y normalmente nohay pasaje de contraste desde la aorta hacia el VI y en casosirrelevantes, se puede detectar un pequeño pasaje de mate-rial de contraste, figuras 4.9 y 4.10.

4- Formas geométricas de las cavidades cardíacas

Reconociendo sus limitaciones, se puede asumir que lascavidades cardiacas pueden homologarse con ciertas for-mas geométricas.

Ventrículo derecho. Después de múltiples estudiosrealizados con moldes en cadáveres humanos, se llegóa considerar que el VD tiene semejanza con un prismade base triangular. La base del prisma corresponde asu pared inferior y el vértice correspondería a la partemedia del plano de la válvula pulmonar. La altura delprisma, se extiende desde la mitad de la base hasta lamitad del plano de la válvula de la arteria pulmonar.Las paredes laterales mayores corresponden por unlado al septum interventricular y por el otro lado a lapared lateral y anterior del VD, uniéndose por delanteen una arista y por detrás, en una cara lateral menor yque corresponde al plano de la válvula tricúspide, fi-guras 4.3 y 4.4.

Ventrículo izquierdo. El ventrículo izquierdo tiene unaforma geométrica con cierta semejanza con un elipsoide derevolución alargado (forma de pelota de rugby o de huevode gallina), con un eje mayor y dos ejes transversales me-nores y de igual dimensión. En individuos normales, estasemejanza es más evidente al fin de la diástole ventricular(máximo tamaño ventricular), mientras que al fin de la sís-tole ventricular (menor tamaño ventricular) tiene mayorsemejanza con un cono truncado. Sin embargo, en cálcu-los estimativos volumétricos, no hay diferencias signifi-cativas utilizando las dos formas geométricas para el volu-men de fin de sístole (Pujadas, G., 1980).

El eje mayor del VI se extiende desde la mitad del planovalvular aórtico hasta el ápex del VI; mientras que los dosejes menores, se encuentran perpenticularmente en la mitaddel eje mayor, figura 4.1.

Aurículas. La aurícula izquierda tiene una forma geomé-trica semejante con un elipsoide -como el VI-; mientrasque, la aurícula derecha tiene una forma de un cubo alar-gado pero con trazados curvos en su pared lateral y en elseptum interauricular.

5-Evaluación semicuantitativa del Ventriculogramaizquierdo y derecho

Con el ventriculograma izquierdo es factible hacer esti-maciones semicuantitativas de: 1) movilidad regional delVI; 2) cálculos de volúmenes y fracción de eyección; 3)medición de grosor de pared y masa del VI.

Con esta técnica es factible discernir con bastanteprecisión el estado anátomo funcional de estos tres ele-mentos (VD, VI y septum) y sus anomalías anátomo fun-cionales, figuras 4.7 y 4.8.

Figura 4.7.Parte superior: Diferentes alteraciones del VD en biventriculogra-ma simultáneo en OAI.Parte media: Alteraciones electivas del VD con ventriculogramadel VD en OAD.Parte inferior: Alteraciones electivas del VD o VI de ambos enOAI. (Azul VD y Rojo VI).

Figura 4.8.Biventriculograma simultaneo en OAI.Parte superior: Alteraciones del grosor del tabique. A la izquierda,grosera hipertrofia y a la derecha gran disminución de espesor.Abajo: Anormal desplazamiento del septum hacia la izquierdao hacia la derecha y anormal rectificación.

AMI: ABNORMAL POSITIONS OF INTERVENTRICUALR SEPTUM

ESPESOR DEL TABIQUE INTERVENTRICULAR(THICKNESS OF SEPTUM)

CBA

148

CATETERISMO CARDÍACO

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4

Figura 4.17.Orientación del corazón dentro del tórax.A- Proyección frontal en donde predominan las cavidades cardíacas derechas (en azul)B- Corte transversal con la proyección oblicua del corazón y del septum interventricular

Figura 4.18.Con la misma disposición espacial de la figura 4.15, se puede apreciar la relación del aro y del bucle con la coronaria derecha(azul) y coronaria izquierda (rojo). En corte transversal, las proyecciones radiológicas perpendiculares entre sí: OAD 30° enrojo, OAI 60° en azul, la proyección frontal en amarillo, y con el perfil en naranja.

A. VISTA FRONTAL B. SECCION TRANSVERSAL

V.C.S.

V.C.I.

AORTA

ARTERIAPULMONAR

A.D.

V.D.

V.I.

PULMONDERECHO

PULMONIZQUIERDO

A.D.

V.D.

A.I.

A.P.

V.I.

Ao

OAD 30°OAI 60°

frontal

perfil

154


Figura 4.19a.Coronaria derecha normal en OAI 60 (grados).1- Arteria del nódulo sinusal; 2- Arteria del margen agudo, conorigen muy proximal; 3-Arteria descendente posterior; 4- Arteriaposterior ventricular; 5- Arteria del nódulo A-VTercio proximal entre a y b; tercio medio entre b y c; terciodistal entre c y d.

Figura 4.19b.Coronaria izquierda normal OAI 60 (grados) (hemiaxial).1- Ostium de coronaria izquierda; 2- Tronco de coronaria izquierda;3- Arteria descendente anterior; 4- Ramas septales; 5- Diagonales;6- Arteria circunfleja; 7- Marginal obtusa

Figura 4.19c.Coronaria izquierda normal en OAI 70 (grados).1- Tronco de coronaria izquierda; 2-Arteria descendente anterior;3- Ramas septales; 4- Diagonales; 5- Arteria circunfleja, 6- marginalobtusa

Figura 4.19d.Coronaria izquierda normal en OAI 30 (grados).1- Tronco coronario izquierdo; 2- Descendente anterior; 3- Septales;4- Diagonales; 5- Diagonalis o biseptriz (trifurcación del troncocoronaria izquierda); 6- No hay marginal obtusa, porquefuncionalmente se encarga la arteria diagonalis.

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Figuras 4.19 y 4.20 reproducido de M. del Río, J. C. Romero, 1992.

155

Anatomía, Fsiología y Fisiopatología

164

TOMOGRAFIA COMPUTADA Y RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA

1- TOMOGRAFÍA COMPUTADA (TC)

. Conceptos generales de la TC

. Componentes básicos de la TC

. Utilidad de la TC en el estudio del sistema cardiocircu-latorio

Conceptos generales de la TC

La principal coincidencia entre los estudios radiológi-cos convencionales y la TC es que poseen un tubo de ra-yos x como fuente primaria de energía. Sin embargo, la TCpermite obtener una mayor gama de grises de los distintostejidos orgánicos, según su índice de atenuación, en rela-ción a la RX convencional y al poder de discriminación de lavisión humana.

Con la TC se obtuvo una escala asignando valores arbi-trarios a distintos compuestos de acuerdo al índice de ate-nuación (Escala de Hounsfield). Al agua se le asignó elvalor 0 (cero) y a las sustancias con índice superior de ate-nuación con valores positivos (el tejido óseo con valor+1000) y con menor atenuación que el agua con valores

1- Tomografía computada (TC);2- Resonancia Nuclear Magnética (RNM);3- Cortes anatómicos de la TC y de la RNM;4- Utilidad diagnóstica de la TC y de la RNM.5- Reconstructor Dinámico Espacial.

negativos (el aire, con valor –1000). El valor se designa comoUnidad Hounsfield (U.H.), y los fluidos o tejidos corporalesblandos tienen un rango entre +5 hasta +80 U.H. y el tejidograso, con valores negativos. Con adecuada calibración delaparato de TC se puede objetivar en U.H. la valoración den-sitométrica entre un líquido con alta o baja concentraciónde proteínas (con mayor concentración de proteínas haymayor índice de atenuación).

Componentes básicos de la TC

Dispone de:

1- Sistema de adquisición de datos.a) Camillab) Fuente de alta tensiónc) Tubo de rayos xd) Matriz de detectores

2- Procesado electrónico (computadora): conversiónanalógica-lógica y conversión lógica-analógica.

3- Consola de comando: Teclado, monitores, distintostipos de registros, figura 5.1.

COMPONENTES BASICOS DEL T.C.COMPONENTES BASICOS DEL T.C.

1) Adquisición de Datos

b) (Generador de AltaTensión)

c) Tubo de RX

a) Camillad) Detector

2) Procesado Electrónico

C.A.L. Conversión a Sistema Binario ( Señal

Analógica transformada en Lógica)

C.L.A Conversión Inversa ( Señal Lógicatransformada en Analógica )

3) Ejecución Técnica

Consola de Comando

Monitor

Teclado

Distintos Tipos deRegistro

Por Ej. CopiadoLáser

Señal de Vídeo

G.A.T.

R

S

T ORDENADOR

Figura 5.1.

TOMOGRAFIA COMPUTADA Y RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA

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5Dispone de una camilla con plano deslizable radiolúcido

(fibra de carbono), que no interfiere con los rayos x. El des-plazamiento (manual o con un programa establecido), pue-de llegar a ser de milímetro a milímetro.

Tiene una fuente de Alta Tensión, con un transformadortrifásico, que eleva la tensión a 120 KV y dispositivos degran disipación térmica; mientras que, a la salida del tubohay un dispositivo que limita el ancho del haz de rayos x(colimador).

La matriz de detectores (sólidos compuesto por cris-tales o gaseosos), es un dispositivo donde los rayos xque lo alcanzan se transforman en una diferencia depotencial (señal analógica) y se convierte al sistema bi-nario (señal lógica), para enviar al ordenador donde dis-

pone de acuerdo al grado de complejidad de la compu-tadora la posibilidad de reconstruir adecuadamente laimagen. Para el procesamiento de la imagen (en un mo-nitor o sobre una película), requiere un nuevo paso deconversión -inverso al anterior-, lógico-analógico, comodiferencia de potencial variable.

La imagen del monitor, se encuentra constituida pormúltiples imágenes elementales (celdas), ordenadas en unacuadrícula. Cada celda cuando ocupa un plano constituyeel pixel (picture element) o superficie elemental y un volu-men en el espacio se llama voxel. El tamaño del voxel varíasegún el espesor del corte elegido (1 a 10 mm), y cuanto máspequeño, más resolución diagnóstica tiene el estudio tomo-gráfico, figuras 5.2 y 5.3.

Figura 5.2.Creación de una imagen tridi-mensional con múltiplesimágenes en paralelo gatilla-das cada 11 mseg y el volumenreconstruido cada 16.7 mseg.La alineación cúbica de los voxelspermite componer con la compu-tadora a las imágenes en rodajasen imágenes de volumen.Ritman E. Phisiologist 22 (6): 39,1979 Mayo Clinic.

Figura 5.3.Esquema de tres tipos de repre-sentaciones obtenidas con el Re-constructor Dinámico Espacial-aplicable a la TC y RNM- en basea cortes transversales del VI.

A: Imagen de una rodaja que simulaun corte ecográfico;

B: Imagen proyectada que simulaun estudio angiográfico;

C: Imagen de superficie sombreadaque asume las verdaderas caracte-rísticas tri-dimensionales de la es-tructura estudiada.Sinak y col. Mayo Clinic Proceeding60: 383,1985.

DSR ScannedTransverse Cross

Sections of LeftVerticle Chambers

Projection image

Surface Display

Slice ImageA

C

B

12/84/ELR

COMPUTEDTRANSVERSE

IMAGES

COMPUTEDVOLUME-IMAGE

06/81/ELR/BKG


178

ESTRUCTURA, FISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

CONCEPTOS DE MECANICA HIDRAULICA YREGULACION NEUROENDOCRINA DEL


-Conceptos generales de mecánica hidráulica-Integración de los conceptos de hidráulica y regulaciónneuroendócrina-Sustancias endócrinas, paracrinas e intracrinas-Sistema renina-angiotensina-aldosterona-Prostaglandinas-Sistema calicreina-cíninas (SCC)-Hormona natriurética auricular

CONCEPTOS GENERALES DEMECÁNICA HIDRÁULICA

El corazón funciona como una bomba que aspira sangrey por la contracción ventricular expulsa sangre. En mecáni-ca hidráulica, se define al corazón como una bomba aspiran-te e impelente. Esta bomba, requiere válvulas para mantenerel movimiento del fluido sanguíneo en sentido unidireccio-nal y en forma anterógrada.

Entre la AD y el VD existe la válvula tricúspide y entre laAI y el VI la válvula mitral; mientras que, a la salida del VDestá la válvula pulmonar y a la salida del VI se encuentra laválvula aórtica.

En personas normales, el grosor de la pared de ambasaurículas es de 2 mm, del VD es de 3 a 4 mm y la pared del VIoscila entre 10 a 12 mm, y estas variaciones en el espesor decada cámara cardíaca se encuentran relacionadas con elvariable trabajo que realiza cada una de ellas. Además, elespesor de cada una de las paredes aumenta entre un 20%al 30% durante la máxima contracción del ciclo cardíaco.

El VI debe expulsar sangre hacia el circuito arterial sis-témico de elevada presión (120 a 140 mmHg de presiónmáxima), mientras el VD debe hacerlo contra un circuito debaja presión (30 mmHg de presión máxima). El VI tiene unagran potencia de contracción y en estudios experimenta-les con aorta de cadáveres, fue necesario para obtener unacurva de presión similar a los seres vivos, utilizar una masade 15 kg con un brazo de 2 m de longitud unido a un pistóncuyo envión permite eyectar el líquido hacia la aorta. Porsu parte, el VD empieza la contracción antes que el VI perocomo es más débil su contracción, termina el período sis-tólico al mismo tiempo o aún después que el VI.

La transformación de un flujo sanguíneo pulsátil del VI(con movimiento sanguíneo hacia el circuito arterial exclusi-vamente en la fase de eyección del período sistólico ventri-cular) a un movimiento sanguíneo pulsátil sisto-diastólicoarterial, se debe al fenómeno de amortiguación de la aortadebido a la gran elasticidad de su pared que le permite

distenderse cuando ingresa sangre durante la sístole del VIy retraerse durante la diástole. Esto permite recircular en elsistema arterial durante la diástole, una cantidad de sangreacumulada en la aorta en el período sistólico y que puedeavanzar en el sistema arterial utilizando la energía de disten-sión y contracción de la pared aórtica, figura 6.1.

Las características estructurales de la capa media arte-rial están íntimamente relacionadas con esta función de laaorta, y siendo una arteria eminentemente elástica, su grandistensibilidad le permite realizar el efecto de amortigua-ción, figura 6.2.

La composición estructural de la aorta en su capa media(fibras elásticas, musculares y colágeno), varía en la aorta amedida que se aleja del corazón y así, en la aorta abdominaly especialmente en su porción distal y en las arterias demediano calibre, cede el predominio de fibras elásticas conincremento de las fibras musculares. En las arterias de pe-queño calibre y en las arteriolas, es neto el predominio detejido muscular y esto tiene relación con sus condicionesfuncionales, que consiste en reducir activamente el calibrevascular, figura 6.2. Normalmente, estos pequeños vasosarteriales y fundamentalmente las arteriolas y la metaarte-riola del capilar, se encuentran en estado de semicontrac-ción y esto constituye el tono vascular. En esta parte de lacirculación arterial, se produce la caída de la presión arte-rial y por tal motivo, actúa como un sector de resistencia

Figura 6.1.Progresión de la onda de presión en la aorta torácica desdesu origen, con periódica distensión y retracción (rojo) de lapared aórtica.Reproducido de Guyton, 1991.

ESTRUCTURA , FISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA CARDIOVASCULAR

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y de allí que primariamente se denominó resistencia ar-teriolar . Sin embargo, hubo fisiólogos que se opusieron adicha denominación considerando que es difícil discernirsi el sector de resistencia es arteriolar, metaarteriolar o deambos. Por tal causa, actualmente se prefiere utilizar unadenominación genérica y de índole funcional, como la re-sistencia vascular sistémica y en el caso de la circulaciónpulmonar, se usa el término resistencia vascular pulmonar.

Si todo el sistema arterial, sistémico y pulmonar, estu-viera en estado de dilatación o semidilatación durante bas-tante tiempo, se produciría una excesiva captura de sangreperiférica y quedaría exangüe el sistema circulatorio. El es-tado de semicontracción (tono vascular) regula la cantidadadecuada de la circulación manteniendo un adecuado equi-librio circulatorio.

Dentro de un concepto exclusivo de mecánica hidráuli-

ca, el corazón actuaría como una canilla abierta, con apertu-ra y cierre periódico, generando un flujo intermitente delíquido que pasa hacia una manguera (sistema arterial), encuyo extremo distal hay una boquilla de salida, cuya gra-duación se logra como en un sistema de rosca que permitemodular el tipo de chorro (arteriola y metaarteriola relacio-nadas con el tono vascular o resistencia vascular). La gomade la manguera, tiene una adecuada elasticidad cuando esnueva o con poco uso, y se va haciendo más dura con eluso y la exposición al agua y al sol, dándole una textura degran rigidez. Esto guardaría relación con las arterias de indi-viduos jóvenes y sanos -de buena elasticidad- con relacióna las arterias de individuos de edades crecientes por arribade los 50 años de edad y más aún, en pacientes hipertensosy/o diabéticos, en los cuales las arterias pierden elasticidady se tornan duras o rígidas.

DIAMETRO 25mm 4mm 30u 35u 8u 20u 5mm30mmPARED (ESPESOR) 2mm 1mm 20u 30u 1u 2u 5mm 1,5mm

ENDOTELIOELASTINAMUSCULO LISOCOLAGENOFigura 6.2.

Relación del funcionamiento del VI con el sistema arterial y sus relaciones con la estructura de la pared arterial en los grandes vasos(elastancia); en medianos y pequeños vasos de las arterias, los capilares y el sistema venoso.

Corazón Aorta y Arterias Grandes Arteriolas Capilares Venas Resistivas VenasGrandes

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Estructura, Fisiología y Fisiopatología Cardiovascular

1- Capa o túnica interna o íntima

Hacia la luz arterial, la íntima se encuentra tapizada porun endotelio cuyas células tienen forma alargada, fusifor-me y orientada hacia el eje largo de la aorta, influenciadospor el flujo sanguíneo, y cuyo límite externo se encuentraen la lámina elástica interna.

En el espesor de la íntima hay gran cantidad de tejidoconectivo, y este aumenta con el transcurrir de los añosy llega a un valor máximo de 0,4 mm Durante la tercera ycuarta década de vida aumenta el tejido colágeno e inclu-so se agregan fibras elásticas. También aparece en la ín-tima una substancia elemental (ground substance) que

se tiñe metacromáticamente con azul de toluidina o azulde metileno, indicando que contiene mucopolisacáridosácidos que aumentan con la edad y llegan a su máximaconcentración entre la cuarta y quinta década de vida(Bunting, CH, 1953; Bertelsen, S, 1960). La substanciaelemental se acumula en mayor proporción sobre la mem-brana elástica interna, y cerca de la quinta a la sexta dé-cada se borra el límite externo de la túnica interna confragmentación de las fibras elásticas. Antes de dicha frag-mentación, se distingue la lámina elástica interna por sumayor grosor en relación con las otras láminas elásticas(Bunting, CH, 1953; Bertelsen, S, 1960; Braunstein, H,1960), figuras 7.2 y 7.3.

Figura 7.2b.Se distinguen las 3 capas arteriales (íntima, media y adven-ticia), con las fibras elásticas en gran cantidad (flecha conletra E).Coloración para fibras elásticas (orceína) x 160.

Figura 7.3a. Figura 7.3b.

Cortes histológicos de la aorta (arteria elástica), 7.2 a y b.1-íntima; 2-capa media; 3- adventicia.Por la adventicia,transcurren filetes nerviosos (N), y en periad-venticia hay: arterias (A), venas (V) y tejido graso (TG).Coloración Masson x 64.

Cortes histológicos de arteria mediana (tipo muscular).Las 3 capas se individualizan con la misma numeración de lafigura 7.2.Coloración con hematoxilina eosina x 160.

Coloración para fibras elásticas de una arteria muscularcon orceína x 160.a- membrana elástica interna; b- membrana elástica externa; c)fibrasmusculares lisas.

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Nucleo demusculo liso

Figura 7.2a.

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ANATOMÍA , FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DEL SISTEMA ARTERIAL

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7B- FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

DEL SISTEMA ARTERIAL

1. La bomba cardíaca y el amortiguador2. Resistencia vascular3. Presión arterial4. Tensión parietal5. Tensión de cizallamiento (shear stress)6. Estiramiento o deformación (strain)7. Estrés parietal (stress)8. Impedancia arterial9. Flujo sanguíneo10. Velocidad circulatoria11. Flujo sanguíneo lineal y turbulento12. Círculo fisiopatológico de la hipertensión arte-

rial crónica13. Descompensación cardiovascular aguda por crisis

hipertensiva y/o insuficiencia valvular aórtica aguda

Cada uno de los sectores del sistema cardiovasculartienen características estructurales que se relacionancon su modalidad funcional, y esto permite que el ven-trículo izquierdo, con una potente expulsión sanguíneaintermitente y muy amplia oscilación de la presión, setransforme en el sistema arterial en una respuesta pul-sátil del flujo sanguíneo y menor oscilación de las on-das de presión, y finalmente al nivel de los capilares elflujo sanguíneo es de tipo continuo para un adecuadointercambio tisular (Levenson, J y Simón. A.1992;O´Rourke, M.F., 1992; Armentano, RL y Cabrera Fischer,EI, 1994, figura 6.1 y 6.2.

1- La bomba cardíaca y el amortiguador

La expulsión sanguínea del VI es intermitente, ocu-rriendo exclusivamente en la fase de eyección del perío-do sistólico.

Especialmente la aorta, por sus cualidades de dis-tensibilidad que están dadas por sus componentes elás-ticos, es el principal componente que funciona como unamortiguador. Cuando la sangre es expulsada por el ven-trículo izquierdo, las paredes elásticas de la aorta y delas grandes arterias, se distienden, y ello permite alma-cenar una fracción del débito cardíaco en la sístole ven-tricular. La sangre acumulada en la aorta es restituida alsistema arterial durante la diástole ventricular por re-tracción elástica y este comportamiento de las arteriaselásticas permite amortiguar el comportamiento pulsátildel débito sanguíneo. La distensión y retracción elásti-ca tiene una gran importancia fisiológica, ya que permi-te al sistema arterial disponer de flujo sanguíneo duran-te todo el ciclo cardíaco -a diferencia del VI, que expul-sa solamente en la fase de eyección- aunque en la sísto-le es de mayor magnitud que en la diástole y, por otraparte, hay menor diferencia entre los valores de la pre-sión sistólica y diastólica arterial.

2- Resistencia vascular

Se entiende por resistencia vascular al sitio donde cae lapresión arterial. Se había propuesto en principio llamarlaresistencia arteriolar sistémica o pulmonar, pero hubo fi-siólogos que pusieron reparo a esta denominación, consi-derando que el sitio anatómico donde se ejerce funcional-mente dicha resistencia hidráulica es difícil de discernir (ar-teriola, esfínter precapilar, etc.), figura 7.4.

Figura 7.4.En estos esquemas están precisados los sitios anatómicos dela precarga, postcarga, impedancia arterial y resistencia vas-cular en el circuito arterial sistémico o izquierdo.Parte superior: A la izquierda, el VI al fin de diástole señalado conlas flechas corresponden a la precarga y la derecha, al fin de sístoleventricular (volumen o radio ventricular y espesor de la pared),corresponden a la postcarga.En la parte media, la curva de presión de VI (1), la aorta (2) y lacaída de presión en los sitios de resistencia vascular (3).Parte inferior, los sitios de precarga y postcarga en el VI (1), de laimpedancia arterial en la aorta y medianos vasos arteriales (2) y dela resistencia vascular en pequeños vasos (esfinter precapilar,metaarteriola, etc.) (3).Reproducido M. del Río y J. C. Romero, 1992.

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Figura 8.30.Corte longitudinal del miocardio. La estructura del colágeno con tinción por técnica de sales de plata (argéntica). Se observanlos límites del fascículo muscular delimitados por el epimisio (flecha).1- Núcleo del miocardio; 2- Fibras colágenas del perimisio, de trayecto longitudinal y onduladas (Ampliación x 400)El detalle del ángulo inferior derecho (Ampliación por 1000) muestra la trama reticular de las fibras colágenas que rodea cada miocito:strands y struts.

Figura 8.31.Corte transversal del miocardio.Se usa la misma técnica argéntica, con visuali-zación del epimisio (flecha) (Ampliación x400). En el ángulo inferior derecho, la tramaque rodea al miocito (strands y struts) (Am-pliación x 1000)

210

ARQUITECTURA Y FUNCIÓN CARDÍACA

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8catrizal, postnecrótica) y en ambos casos, el incremento

del colágeno es modulado por proliferación de fibroblastosestimulados por el aumento de la concentración de angio-tensina II, aldosterona, y /o mineralocorticoides.

La hipertrofia patológica, produce un notable incremen-to de la rigidez cardíaca por el aumento del colágeno y tam-bién, cuando es muy sostenida en el tiempo, el incrementodel colágeno motriz produce un aumento lento y paulatinode la rigidez del miocardio.

Por el contrario, en la isquemia de miocardio, en susdiferentes variantes (isquemia aguda, miocardio atontado,miocardio hibernado), y en el infarto de miocardio, se pro-ducen alteraciones mecánicas de la contracción miocárdicaya que se afloja la malla del colágeno de sostén en la zonaafectada y cambia la forma y geometría ventricular. En estoscasos, se ha deteriorado la integridad del colágeno motrizque garantiza el acoplamiento mecánico en forma solidariade las miofibrillas, miofibras y fascículos adyacentes.

El aporte del conocimiento del colágeno motriz se en-cuentra en la etapa inicial de una verdadera revoluciónconceptual en la estructura del corazón y en la funcióncardíaca.

Dentro de ese contexto, es imprescindible añadir losconceptos de motilidad y función biventricular, en períodosistólico y en el diastólico de los movimientos y cambios deforma de los aparatos valvulares cardíacos (V. Capítulo 4,estudios angiográficos del corazón).

7- Conclusiones sobre aspectos morfológicos y funciona-les de las fibras miocárdicas

Las descripciones anatómicas en los libros clásicos,sobre la estructura de las fibras miocárdicas del corazón,aparecen como netas e indiscutibles: a) las fibras miocárdi-cas están ordenadas en forma de sincicio; b) las fibras mio-cárdicas, se insertan sobre los orificios fibrosos (mitro-aór-tico, tricúspide y pulmonar) y zonas cercanas fibrosas, ydescriben definidos trayectos.

Esta concepción estructural de las fibras cardíacas seinterrelaciona con: a) definida forma geométrica del VI (elip-soide de revolución alargado y cono truncado) y del VD(prisma de base triangular); b) el eje geométrico y de motili-dad regional del VI se ubica arbitrariamente en el centro dela cavidad¸ mientras que en el VD ,sin un eje geométricodefinido, se trazan ejes desde la pared inferior del VD haciala mitad del plano valvular pulmonar para el análisis de mo-tilidad regional.

Esta notable simplificación, en relación con la estructu-ra y función ventricular, se aleja de la realidad de quienesvisualizan latiendo y en forma directa al corazón, en investi-gación experimental de animales a tórax abierto o de loscirujanos cardiovasculares en la cirugía cardíaca. GiovanniA. Borelli (Castagnino y Toranzos, 1989), a mediados delsiglo XVII ya describía que la contracción de las fibras espi-raladas miocárdicas provoca la torsión cardíaca durante lasístole ventricular. Torrent Guasp (1980) y Becker y Caruso

(1981), describen trayectos múltiples de las fibras miocárdi-cas y que se acerca a una mejor relación morfológica-fun-cional. En comentarios de Becú y Brusca (1997), se alertasobre la necesidad de realizar una investigación sobre laestructura cardíaca más cercana a la realidad.

La realidad de dicha investigación plantea: a) la dis-tribución de las fibras cardíacas en muchos sectores delcorazón tiene una distribución de extrema complejidad,figura 8.32, y hay regiones como el septum interventricu-lar en los que hay un incompleto conocimiento del mis-mo; b) hay autores (Streeter, 1979), que intentan desci-frar dicha complejidad, amparados en modelos geométri-cos y cálculos matemáticos.

Las descripciones de Torrent Guasp y de Becker y Caru-so, permiten responder a ciertos interrogantes de los estu-dios angiográficos y de los modelos geométricos e hidráu-licos de ambos ventrículos.

El VD con sus ejes de simetría, línea de flujo y de frote depared, guarda relación con las características distributivasde las fibras miocárdicas. En el VI, no hay un eje longitudi-nal recto como aparece en una proyección radiológica (obli-cua anterior derecha), sino angulado con dos semiejes (obli-cua anterior izquierda) siguiendo el eje de torsión de diásto-le a sístole ventricular. Precisamente, el ápex del VI, sufre undesplazamiento de diástole a sístole que va de abajo haciaarriba y de izquierda a derecha, dado por la fuerza de con-tracción y la rotación de las fibras miocárdicas en el vortexdel ápex. Además, el hallazgo de las fibras miocárdicas queconectan al VI con el anillo aórtico, permiten explicar el fe-nómeno de traslación y rotación de la raíz aórtica, como unfenómeno activo y altamente dependiente de la contractili-dad, figuras 4.11, 4.13, 4.14 y 4.15.

Figura 8.32.En este campo, área menor de 1 mm2, se puede apreciar lagran diversidad en las direcciones de las fibras miocárdicas.1- Corte transversal; 2- Corte oblicuo; 3- Corte longitudinal.Coloración Hematoxilina-eosina x 160.

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C- Capas constitutivas de la pared cardíaca

1- Epicardio2- Miocardio3- Endocardio

La pared cardíaca tiene 3 capas constitutivas: epicardio,miocardio y endocardio.

El epicardio, es la capa más externa y de fino grosor,constituida por tejido fibroso, colágeno y fibras elásticas, através del cual transcurren los troncos principales de lasarterias coronarias y las grandes venas cardíacas y cubiertopor células mesoteliales que constituyen el pericardio vis-ceral, figura 8. 33a.

El miocardio, como se ha descripto, se encuentraconstituido por células cardíacas (miocitos) y una com-pleja trama de tejido colágeno, figuras 8.33b y 8.33c.

El endocardio, es la estructura más interna , tapizalas cavidades cardíacas y está en directo contactocon la sangre circulante, figuras 8.33c y 8.33d. El en-docardio es de escaso espesor y está constituido por3 capas:

1- Capa externa: en íntima relación con el miocardio ycompuesta por fibras de colágeno dispuestas en forma irre-gular, unidas al colágeno que rodean las fibras muscularesdel miocardio. Hay fibras y terminales de la red de Purkinje yterminales de las dendritas de los presorreceptores y afe-rentes subendocárdicas de la angina de pecho.

Figura 8.33a.Corte histológico de un pequeño sector del miocardio (M) y elresto es el epicardio cuyos límites están precisados con flechas.En el epicardio se visualizan: A- Vaso arterial; N- Filetes nerviosos;TG - Tejido graso.Coloración Masson x 64.

Figura 8.33b.Corte histológico del miocardio con fibras de miocardio y los núcleosde los miositos señalados con flechas.Coloración Hematoxilina eosina x 640.

Figura 8.33c.Corte histológico de un pequeño sector del miocardio (M) y elendocardio (e) delimitado por las flechas.Coloración Masson x 160.

Figura 8.33d.Corte histológico con gran ampliación visualizando al endocardio(delimitado por las flechas) y a las células endoteliales (ce).Coloración Masson x 640.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

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I- ENFERMEDADES CARDÍACAS

A- Cardiopatías congénitasB- Cardiopatías del adulto

1- Valvulopatías cardíacas adquiridas2- Enfermedad coronaria3- Miocardiopatías

C- Insuficiencia cardíaca. Desacople ventrículo-arterialInterrelación cardiopulmonar y efectores periféricos

II- ENFERMEDADES DEL SISTEMA ARTERIAL

A- Patología de la aorta1- Arteriosclerosis2- Aorta elongada o desenrrollada3- Ectasia y aneurisma de la aorta4- Disección de la aorta

B- Patología de las arterias de mediano calibre1- Arteriopatía de miembros inferiores2- Patología obstructiva arterial de los vasos del cue-

llo3- Patología de vasos arteriales abdominales

I- ENFERMEDADES CARDÍACAS

El sistema cardiovascular puede estar afectado por:a) cardiopatías congénitas;b) cardiopatías adquiridas.

A) Cardiopatías congénitas

Son todas aquellas malformaciones provocadas poralteraciones genéticas o por noxas (rubéola, ácido ace-tilsalicilico, etc.), que afectan al sistema cardiovascu-lar del embrión durante el periodo de gestación.

Es tan amplia la variedad de cardiopatías congénitasque constituye una disciplina dentro de la pediatría yque se estudia en cardiología pediátrica (V. Patología;capítulo 10).

B) Cardiopatías del adulto

Son todas aquellas patologías que se detectan enla población mayor de 14 a 16 años de edad. Las prin-cipales enfermedades cardíacas del adulto son:

1) Valvulopatías cardíacas adquiridas2) Enfermedad coronaria3) Miocardiopatías

1- Valvulopatías cardíacas del adulto

Las valvulopatías cardíacas del adulto tienen múlti-ples factores etiopatogénicos: 1) Fiebre reumática; 2) Pro-ceso degenerativo senil; 3) Degeneración fibro-mixoma-tosa; 4) Endocarditis infecciosa; 5) Secundaria a distin-tas patologías cardíacas: a) Patología de la aorta que in-duce trastornos de la válvula aórtica (aneurisma de raízde aorta y aorta ascendente; disección de aorta con des-prendimiento del espolón aórtico; etc.); b) Infarto agudode miocardio que provoca disfunción isquémica (infartode músculo papilar) del aparato subvalvular de la vál-vula mitral y más infrecuentemente de la válvula tricús-pide; 6) Traumatismo torácico, figuras 1.82 al 1.88.

Básicamente se distinguen:

a) Estenosis valvular mitral;b) Estenosis valvular aórtica;c) Insuficiencia mitral y/o aórtica;d) Valvulopatía tricuspídea y pulmonar.

Estas valvulopatías se evalúan básicamente con:1) Examen clínico, datos de laboratorio y radiografía de

tórax; 2) Ecocardiograma y Doppler cardíaco color transto-rácico y transesofágico; 3) Cateterismo cardíaco.

a) Estenosis valvular mitral

Es la estrechez de la válvula mitral por adhesión o pega-miento de los bordes libres de ambas valvas. Cuanto mayores la estrechez de la válvula mitral mayor es la dificultadpara el llenado del VI y por ello, el trastorno básico de estapatología es la restricción al llenado del VI. Normalmente, elárea de la válvula mitral es de 3 cm2 y tan sólo se produce unaumento de la presión en la aurícula izquierda (o su equiva-lente, la presión enclavada de la arteriola pulmonar) conrespecto a la presión diastólica del VI cuando se reduce enun 50%. Sin embargo, la estenosis es de grado severo cuan-do el área es menor de 1 cm2. Para estimar el grado de este-nosis valvular por cateterismo cardíaco se realiza mediciónsimultánea de la presión en aurícula izquierda (o presiónenclavada en arteriola pulmonar) con la presión diastólicadel VI y posterior estimación cuantitativa del gasto cardía-co (volumen minuto cardíaco) con curva de termo-diluciónu otros métodos figuras 9.1 y 9.2 .

Para completar el cateterismo cardíaco se realiza ven-triculograma izquierdo, con el cual se puede visualizarel plano valvular mitral estenótico, y precisar el gradode retracción subvalvular con el índice de Atkins quecuando es menor de 0.14 indica que es de grado severo,figura 9.3.

244

Patología del Sistema Cardiovascular

Figura 9.1.Esquema de los efectos hemodinámicos de la estenosis valvu-lar mitral:a)dificultad al llenado del VI con aumento en la presión de la AI,venas pulmonares y capilar venoso pulmonar; b) de un inexistenteo mínimo gradiente transvalvular mitral (2 a 4 mmHg), se produceun paulatino e importante gradiente transvalvular mitral; c) el au-mento de presión en el circuito venoso pulmonar se traduce enhipertensión de la arteria pulmonar con agrandamiento e hipertro-fia del VD.En color verde se visualiza el trayecto del catéter que introducidopor vía venosa llega hasta la parte más distal – en la arteriolapulmonar -, registrando la presión venosa enclavada de capilarpulmonar (PCP) (PAWP: pulmonary artery wedge pressure), queequivale a la presión de venas pulmonares y AI en ausencia depatología obstructiva en estos sectores.Reproducido de Rushmer, Fisiopatología Cardiovascular, WBSaunders, Philadelphia, 1970.

Figura 9.2.Esquema vinculado con las relaciones de presión -flujo trans-valvular y del área valvular en la estenosis valvular mitral.F:flujo; P:presión.Parte superior izquierda: El flujo valvular en individuos norma-les es más importante en la parte inicial de la diástole (curvaverde), y menos acentuada, tendiendo a un trazado casi plano enla estenosis mitral, y ello explica porque está muy afectado elllenado ventricular en esta patología con el aumento de la fre-cuencia cardiaca al acortar la diástole (curva rojo). Hay escaso omínimo gradiente transvalvular mitral en situación normal (curvaverde) y el acentuado gradiente en la estenosis mitral (curva rojo).Parte superior derecha: ubicación temporal de los fotogramas dela figura 9.3 en la curva de presión del VI.Parte inferior: plano de inclinación de la válvula mitral con rela-ción al plano horizontal. Esta inclinación, ante un observador(dibujo del ojo) que mira desde el plano horizontal, tiene un errorestimativo del área verdadera por estudio angiográfico -por ejem-plo-, por el efecto del escorzamiento (un área real de 2 cm2 puedemedirlo como de 1.8 cm2).

Figura 9.3a.Esquema del ventriculograma izquierdo enOAI 60º (A hasta F) y en OAD 30º (G), dela angiografía de una estenosis mitral,figura 9.3b.A: angiografía al fin de la sístole ventricular; B-F:en distintos puntos de la diástole ventricular (verfigura 9.2), donde se aprecia la escasa aperturadel área valvular mitral.G: Método para estimar el índice de Atkins(distancia del plano valvular mitral con el puntode inserción del músculo papilar posterior divididopor el eje longitudinal diastólico), que en este casoes de 0.14 indicando gran retracción subvalvular.Figuras 9.2 y 9.3 reproducidas M. del Río, J.C.Romero, 1992.

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La repercución sobre el VI, de las diferentes valvulopa-tías se esquematizan en la figura 9.6.

d) Valvulopatía tricuspídea y pulmonar

Generalmente se asocian con la valvulopatía mitral omitroaórtica.

2- Enfermedad coronaria

Las arterias coronarias, son las encargadas detransportar la sangre al músculo cardíaco, para sus necesi-dades metabólicas. Sin embargo, por distintos factores etio-patogénicos se pueden producir trastornos de perfusiónmiocárdica.

Los disturbios de perfusión miocárdica se pueden divi-dir en dos grupos:

a) Con flujo sanguíneo coronario normal;b) Con disminución del flujo sanguíneo.

a) Flujo sanguíneo coronario normal

En la estenosis valvular aórtica de grado severo, se ha-bía propuesto que en presencia de arterias coronarias nor-males se podía explicar la presencia de isquemia miocárdicadebido a que el pasaje del flujo sanguíneo en la raíz de aortaa gran velocidad producía una gran caída de la presión late-ral (efecto Bernouille) y con ello, ingresaba menor cantidadde sangre en las arterias coronarias. Esta explicación fisio-patológica fue descartada cuando al colocar flujímetros enlas arterias coronarias se pudo comprobar que en la esteno-sis como en la insuficiencia valvular aórtica severa, el flujosanguíneo coronario guardaba siempre una adecuada pro-porción con la masa del VI, Bertrand 1981.

A su vez, se pudo comprobar que el aumento de la masadel VI se acompaña de un aumento proporcional del flujocoronario; sin embargo, dicho incremento no se produce enel subendocardio que tiene limitadas sus posibilidades deautorregulación (el subepicardio puede duplicar, triplicar yhasta quintuplicar el flujo sanguíneo pero en cambio el su-bendocardio no puede llevarlo más que a dos veces y mediasuperior). Esta imposibilidad de regulación del subendocar-dio, lo hace susceptible a la isquemia en aquellas patologíasque producen severa hipertrofia del VI (estenosis valvularaórtica severa, miocardiopatía hipertrófica severa, hiperten-sión arterial severa crónica con severa hipertrofia, etc. ).

Además, en estas patologías con hipertrofia del VI, altrastorno de autorregulación subendocárdica se le puedenagregar: a) trayectos intramiocardicos de la arteria descen-dente anterior con obstrucción en sístole ventricular y/opuente coronario que es más frecuente en estas patologías;b) patología de los pequeños vasos arteriales coronarios enlos pacientes hipertensos, figura 9.13b.

b) Disminución del flujo sanguíneo coronario

El flujo sanguíneo coronario disminuye cuando hay unaobstrucción severa en la luz de una o varias ramas arterialescoronarias, afectando a la circulación sanguínea. Hay unmecanismo de evolución, con paulatina y lenta obstrucciónde una o más placas ateromatosas en un largo tiempo deevolución crónica o por un mecanismo agudo con bruscaobstrucción, como la rotura subintimal de una placa atero-matosa, con subsecuente formación de trombo y/o la cons-telación de fenómenos asociados como el espasmo corona-rio y factores endoteliales liberados durante el evento, figu-ra. 1.76 al 1.81 del cuadernillo del patólogo del capítulo 1.

El grado de obstrucción crítico (que provoca disminu-ción franca del flujo sanguíneo), es variable de acuerdo al

Figura 9.6.Repercusiones cualitativas y cuantitativas sobre el VI de di-ferentes valvulopatías.En línea de puntos la silueta normal del VI y en línea continua lasmodificaciones inducidas por las diferentes valvulopatías.A- Estenosis mitral: VI pequeño, restrictivo y con forma de cimi-tarra.B- Insuficiencia mitral: agrandamiento del VI y la AI con hipertro-fia excéntrica.C- Estenosis valvular aórtica: cambios espaciales del VI con hiper-trofia concéntrica y tendencia a la verticalización del plano valvu-lar aórtico (acentuado en hipertensos).D- Insuficiencia valvular aórtica: aumento del tamaño del VI ehipertrofia excéntrica.

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Anatomia Fisiologia Fisiopatologia en La Practica Medica

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