Universidad Nacional de San Martín- Tarapoto

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Diagnóstico por imagen

Vega Sánchez liussmyth Yap viena liang landay

Docente: Dr. Wilfredo poblete lópez

2013

Glándula Mamaria

“Mamografía”

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA GLANDULA MAMARIA

La glándula mamaria es de origen ectodérmico y constituye la característica fundamental de los mamíferos, quienes alimentan a sus crías con el producto de su secreción, la leche. En casi todos los mamíferos la vida del recién nacido depende de la capacidad de su madre para amamantarlo, por lo tanto, una lactancia adecuada es esencial para completar el proceso de la reproducción y la supervivencia de la especie. En general la leche de una especie no permite asegurar la supervivencia de las crías de otra especie.

En la mujer, la glándula mamaria se encuentra en la estructura anatómica denominada mama. La histología de la glándula mamaria es prácticamente la misma en todas las especies: un parénquima glandular, compuesto de alveolos y ductos, y un estroma de soporte. Cada célula alveolar se comporta como una unidad de secreción, produciendo leche completa, sintetizando y transportando desde el plasma sanguíneo las proteínas, grasas, hidratos de carbono, sales minerales, anticuerpos y el agua, que son los principales constituyentes de la leche. El proceso de síntesis y de secreción es similar en todas las especies. La composición química de la leche y la disposición anatómica del sistema de almacenamiento de la leche en la glándula mamaria varía en las diversas especies.

1. Anatomía de la Mama

Las glándulas mamarias están presentes en ambos sexos. En el hombre se mantienen rudimentarias toda la vida, en cambio en la mujer están poco desarrolladas hasta antes de la pubertad, cuando empieza el proceso de maduración. El máximo desarrollo de éstas glándulas se produce durante el embarazo y especialmente en el período posterior al parto, durante la lactancia.

Las mamas están situadas en la parte anterior del tórax y pueden extenderse en medida variable por su cara lateral. Su forma varía según características personales, genéticas y en la misma mujer de acuerdo a la edad y paridad. La mayor parte de la masa de la mama está constituida por tejido glandular y adiposo. Durante el embarazo y la lactancia el tamaño de la mama aumenta debido al crecimiento del tejido glandular.

La base de la glándula mamaria se extiende, en la mayoría de los casos, desde la segunda hasta la sexta costilla, desde el borde externo del esternón hasta la línea axilar media. El área superexterna de cada glándula se extiende hacia la axila y se denomina “prolongación axilar”. La cara profunda de la mama es ligeramente cóncava y se encuentra en relación con el músculo pectoral mayor, el serrato anterior y la parte superior del oblicuo externo del abdomen. La mama está separada de estos músculos por la aponeurosis profunda. Entre ambas hay un tejido areolar laxo

denominado espacio retromamario, éste permite que la mama tenga cierta movilidad sobre la aponeurosis profunda que cubre al plano muscular.

Figura 1. Anatomía de la mama

La cara superficial de la mama está cubierta por piel. Aproximadamente en el centro de esta cara se encuentra el pezón que está en relación al cuarto espacio intercostal en la nulípara. La base del pezón está rodeada por una zona de piel hiperpigmentada, de 2.5 cm. denominada areola. El pezón contiene numerosas fibras musculares lisas, en su mayoría de tipo circular, las que se contraen al estimularlo mecánicamente, originando la erección del pezón. La areola posee numerosas glándulas sebáceas, entre ellas es posible reconocer algunas que durante el embarazo y la lactancia determinan levantamientos de la piel de la areola, denominadas glándulas de Montgomery, éstas contiene estructuras histológicas similares a la parte glandular de la mama y producen una secreción grasa que lubrica el pezón y la areola. Bajo la areola se ubican las dilataciones de los conductos galactóforos llamadas senos lactíferos, que acumulan leche y el niño debe exprimir al mamar.

Figura 2. Anatomía de la mama

Estructura de la glándula mamaria

La glándula mamaria está formada por tres tipos de tejidos: glandular de tipo túbulo-alveolar, conjuntivo que conecta los lóbulos, y adiposo que ocupa los espacios interlobulares. El tejido celular subcutáneo rodea la glándula sin que exista una cápsula claramente definida, desde éste se dirigen hacia el interior numerosos tabiques de tejido conectivo. Estos tabiques constituyen los ligamentos suspensorios de la mama o ligamentos de Cooper.

Figura 3. Ligamentos de Cooper

Un conjunto de quince a veinte lóbulos mamarios conforman la glándula mamaria, cada uno con su aparato excretor, que se abre en el pezón por medio de un conducto lactífero. Los lóbulos mamarios están constituidos por numerosos lobulillos que se encuentran unidos entre sí por tejido conectivo, vasos sanguíneos y por su sistema excretor, los conductos lactíferos.

Figura 4. Anatomía de la glándula mamaria

Los lobulillos están formados por diez a cien acinos, cada cual con su conducto excretor denominado conducto terminal. Los acinos están estructurados por un conjunto de células secretoras que producen la secreción láctea y conforman una cavidad a la cual vierten esta secreción, están rodeados de células mioepiteliales y capilares sanguíneos de singular importancia en el proceso de secreción y eyección de la leche.

El sistema de conductos lactíferos que vacía la glándula mamaria es el siguiente: el acino se vacía a través de un conducto terminal, el cual converge con sus congéneres para formar el conducto lobulillar, que recoge la secreción láctea de todos los acinos de un lobulillo. Los conductos lobulillares se reúnen para formar el conducto interlobulillar, que al unirse con otros conductos de éste tipo, forma el conducto lobular o segmentario, de mayor calibre que los anteriores, que se dirige al pezón y antes de llegar a él, bajo la areola mamaria, se dilata formando el seno lactífero, el que se angosta nuevamente al desembocar en el pezón.

Los conductos están revestidos por epitelio cuboideo o cilíndrico. Por fuera de este epitelio, entre él y la membrana basal, existe una capa de células mioepiteliales muy ramificadas, que envuelven a los conductos y acinos. En

los conductos de mayor tamaño el epitelio consta de dos o más capas de células que cerca del orificio externo del pezón se transforman en epitelio plano estratificado.

Figura 5. Anatomía de la glándula mamaria

La estructura de la glándula mamaria varía con la edad y es influenciada por el embarazo y la lactancia. Antes de la pubertad, la mama posee unos pocos conductos rudimentarios cubiertos en su interior epitelio plano y envuelto en tejido conectivo. Después de la pubertad, debido a la influencia de las hormonas ováricas, especialmente los estrógenos, los conductos se comienzan a ramificar y en sus extremos se forman pequeñas masas sólidas, esféricas, de células poliédricas, que constituirán los alveolos. Durante el estado de reposo, el epitelio glandular está separado del estroma vascularizado vecino por una fina zona de fibroblastos, a través de los cuales no penetran vasos. Esta unión epitelio-estromal, posiblemente, ejerce un control sobre el paso de sustancias a las células secretoras. Los alveolos activos sólo aparecen durante el embarazo, período en el cual, los conductos se ramifican y en su parte terminal se forma un lumen que aumenta de tamaño a medida que se va cargando de secreción.

Simultáneamente aumenta la cantidad de tejido adiposo y la irrigación de la mama. En las últimas semanas del embarazo la secreción adquiere características especiales y se denomina calostro. Algunos días después del parto aparece la verdadera secreción láctea, la que distiende los alveolos que en ese momento están tapizados por una sola capa de células cilíndricas bajas. A medida que aumenta la cantidad de secreción, las células se aplanan, desapareciendo los espacios intercelulares o desmosomas. Durante el período de secreción el citoplasma de las células

es basófilo, al microscopio electrónico se observan mitocondrias, lisosomas y ribosomas libres. Encima del núcleo, que se sitúa en la parte más basal de la célula, está el aparato de Golgi al que acompañan grandes vacuolas proteicas y lipídicas.

Después de la menopausia la glándula mamaria se atrofia y los elementos celulares de los alveolos y conductos degeneran, y disminuyen en número.

MAMOGRAFÍA

DEFINICIÒN:

La mamografía es una radiografía del seno.

Las mamografías se pueden usar para buscar el cáncer de seno en mujeres que no presentan signos o síntomas de la enfermedad. Este tipo de mamografía se llama mamografía selectiva de detección. Por lo general, una mamografía de detección requiere dos radiografías o imágenes de cada seno. Las radiografías hacen posible que se detecten tumores que no se pueden palpar. Las mamografías de detección pueden también encontrar microcalciones (pequeños depósitos de calcio) que algunas veces indican la presencia de cáncer de seno.

Las mamografías pueden usarse también para buscar cáncer de seno después de haberse encontrado un abultamiento u otro signo o síntoma de la enfermedad. Este tipo de mamografía se llama mamografía de diagnóstico. Además de los abultamientos, los signos de cáncer de seno pueden ser dolor, engrosamiento de la piel del seno, secreción del pezón, o un cambio en el tamaño o en la forma del seno; sin embargo, estos pueden ser también signos de estados benignos. Una mamografía de diagnóstico puede usarse también para evaluar cambios que se encuentren durante una mamografía selectiva de detección o para ver el tejido del seno debido a circunstancias especiales, como la presencia de implantes de seno.

EXAMEN:

La mamografía es un tipo específico de imágenes que utiliza un sistema de dosis baja de rayos X para examinar las mamas. Un examen de mamografía, llamado mamograma, se utiliza para asistir en la detección temprana y el diagnóstico de las enfermedades mamarias en las mujeres.

Un rayos X (radiografía) es un examen médico no invasivo que ayuda a los médicos a diagnosticar y tratar las condiciones médicas. La toma de imágenes con rayos X supone la exposición de una parte del cuerpo a una pequeña dosis de radiación ionizante para producir imágenes del interior del cuerpo.

Los rayos X son la forma más antigua y de uso más frecuente para producir imágenes médicas. Dos recientes avances a la mamografía tradicional incluyen la mamografía digital y la detección asistida por computadora.

PROYECCIONES BÀSICAS:

a. Proyección Craneocaudal:

b. Proyección Oblicua Medio Lateral:

c. Proyección craneocaudal exagerada Lateralmente:

Proyección craneocaudal exagerada lateralmente

d. Proyección medio lateral estricta

e. Proyección Lateromedial

f. Posición de la Mama Masculina

HALLAZGOS MAMOGRÁFICOS

1. MASA: se define como una lesión ocupante de espacio en dos proyecciones. Existe un descriptor (morfología) y dos modificadores (margen y densidad)

Morfología: puede ser redonda, ovalada, lobulada o irregular

Margen: circunscrito, microlobulado, oscurecido por el parénquima adyacente, mal definido o espiculado

Densidad (en relación al tejido mamario adyacente): alta densidad, isodenso, baja densidad, de contenido graso

2.

CALCIFICACIONES: se clasifican según su morfología y distribución:

Típicamente benignas: se incluyen las calcificaciones cutáneas, vasculares, en palomita de maíz, secretoras, redondeadas, en cáscara de huevo, intraquísticas, las suturas calcificadas y las calcificaciones distróficas

Sospecha intermedia: se definen dos tipos: amorfas y groseras heterogéneas.

Alta sospecha de malignidad: calcificaciones finas pleomórficas y finas lineales o ramificadas

Distribución: ayuda a determinar la probabilidad de malignidad. Pueden ser difusas, regionales, agrupadas, lineales o segmentarias.

3. DISTORSIÓN ARQUITECTURAL: alteración de la arquitectura sin masa visible. Puede encontrarse aislada o asociada a una masa, asimetría o calcificaciones.

4. CASOS ESPECIALES Densidad tubular Ganglio intramamario Tejido mamario asimétrico Densidad focal asimétrica

5. HALLAZGOS ASOCIADOS: Pueden aparecer aislado o asociados a masas o asimetrías

Retracción cutánea Retracción del pezón Engrosamiento cutáneo Engrosamiento trabecular Lesión cutánea Adenopatía axilar Distorsión arquitectura Calcificaciones

6. LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN: Debe indicarse la mama (derecha/izquierda), localización (por cuadrantes u horaria) y la

profundidad (tercio anterior, medio, posterior/subareolar, central, cola axilar).

ECOGRAFÍA MAMARIA

La ecografía mamaria sirve para estudiar las mamas bilateralmente en toda su extensión.  Se recomienda su realización para detectar nódulos mamarios en mujeres de cualquier edad.  Distingue los tumores sólidos de los quísticos, a través de las características ecosonográficas  de cada uno de ellos.  Además se utiliza como guía para punciones eco-dirigidas ante la sospecha de cáncer de mama.

¿PARA QUÉ SE REALIZA LA ECOGRAFÍA MAMARIA?

La ecografía permite el estudio diferencial de nódulos o tumores que se palpan en la exploración clínica, que se visualizan en la mamografía, o que eventualmente han sido detectados en estudios de control. La mamografía nos informa si hay alguna lesión de tipo benigna o maligna.  De ser un nódulo mamográficamente de aspecto benigno, la ECOGRAFÍA nos permite conocer su contenido para saber si es sólido (fibroadenoma) o líquido (quiste). Lo cual no es posible determinar mediante la mamografía.

También es útil para dirigir la punción de un nódulo, y obtener células para el estudio patológico del mismo o para la aspiración de un quiste, para drenarlo y también enviar su contenido para estudio citopatológico.Si se trata de tumores malignos, la ecografía nos ofrece importante información complementaria para su diagnóstico.

FORMA EN QUE SE REALIZA EL EXAMEN

Para realizar el examen, la paciente se acuesta boca arriba con las manos detrás de su cabeza y el pecho descubierto para analizar la cada una de las glándulas mamarias.

Se aplica un gel hidrosoluble (previamente calentado) sobre la mama a examinar y se realiza el rastreo correspondiente con el

transductor específico de tipo lineal y de alta resolución  para detectar la normalidad o anormalidad de las mismas. 

PREPARACIÓN PARA EL EXAMEN

De preferencia no aplicar loción ni talco en las mamas ni en las axilas el día del examen.  RIESGOS

No existen riesgos relacionados con la ecografía de las mamas. No hay ninguna exposición a la radiación.

HALLAZGOS ECOGRÁFICOS

1. PATRÓN ECOGRÁFICO: describe la composición de la mama: Homogénea grasa

Homogénea fibroglandular

Heterogénea

2. MASA: se define como una lesión ocupante de espacio en dos proyecciones. Se valorará

Morfología: ovalada, redonda, irregular

Orientación respecto a la piel: paralela o no paralela Margen: circunscrito o no circunscrito (impreciso, angular,

microlobulado, espiculado)

Interfase con el tejido mamario adyacente: abrupta o con un halo ecogénico irregular

Patrón ecográfico interno: anecoico, hiperecoico, complejo, hipoecoico o isoecoico

Signos acústicos posteriores: ninguno, refuerzo, sombra o patrón combinado

Características del tejido circundante: cambios en los ductos, alteración de los ligamentos de Cooper, edema, distorsión de la arquitectura, engrosamiento cutáneo y retracción o irregularidad cutánea.

3. CALCIFICACIONES:

Macrocalcificaciones (> 5 mm)

Microcalcificaciones: presentes dentro o fuera de una masa

SIN MASA O FUERA DE ELLA DENTRO DE UNA MASA

4. CASOS ESPECIALES: son lesiones que presentan un aspecto ecográfico específico:

Microquistes agrupados

Quiste complicado

Lesión cutánea

Ganglio intramamario Cuerpo extraño

Adenopatía axilar

5. VASCULARIZACIÓN: se valora

Presente o ausente (en una masa)

Inmediatamente adyacente a la lesión En el tejido circundante

BREAST IMAGING REPORTING AND DATA SYSTEM (BIRADS):

En 1992 el American College of Radiology desarrolló el Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS) un método para clasificar los hallazgos mamográficos. Los objetivos del BI-RADS son: estandarizar la terminología y la sistemática del informe mamográfico, categorizar las lesiones estableciendo el grado de sospecha, y asignar una recomendación sobre la actitud a tomar en cada caso.

Asimismo, permite realizar un control de calidad y una monitorización de los resultados.

En 2003 aparece la 4ª edición del BI-RADS, una edición ilustrada que además de ampliar la definición de algunos términos, introduce nuevas secciones para ecografía y resonancia magnética. El nuevo BI-RADS aconseja una valoración conjunta de todas las técnicas para asignar una única categoría y recomendación final.

Categorí

a

Evaluación Seguimiento

0Requiere una evaluación

adicional con imágenes

Requiere más estudios con

imágenes para poder asignar

una categoría

1 Negativo

Continuar las mamografías

regulares de detección (para

mujeres mayores de 40 años

de edad)

2 Resultado benigno (no

canceroso)

Continuar las mamografías

regulares de detección (para

mujeres mayores de 40 años

de edad)

3 Probablemente benignoHacerse una mamografía de

seguimiento a los seis meses

4 Anomalía sospechosa Puede requerir biopsia

5Muy probable que

sea maligno(cáncer)

Requiere biopsia

6

Malignidad reconocida,

comprobada por biopsia

(cáncer)

Biopsia confirma la presencia

de cáncer antes de iniciar

tratamiento

I. CATEGORÍA 0:

Se necesitan pruebas adicionales de imagen y/o comparación con mamografías previas o proyecciones localizadas, magnificadas u otras o ecografía.

Es una categoría intermedia, un hallazgo no catalogable en ninguna de    las otras categorías sin la realización de pruebas complementarias. Tras la realización de pruebas complementarias a la mamografía base (ampliaciones, magnificaciones, masajeo previo de la mama, incluso ecografía), deberá ser catalogada en las otras categorías definitivas, de la 1 a la 5.

El valor predictivo positivo (VPP) para el cáncer de mama es en esta categoría del 13%

Se trata de una imagen en espejo de una mamografía en proyección oblicuamediolateral de ambas mamas. En la mama derecha existe un aumento de densidad localizado en la mitad

superior de la mama, que no existe en la mama izquierda. Este hallazgo se categorizaría como BI-RADS® 0, ya que precisaría ecografía complementaria. En este caso la paciente presentaba tejido fibroglandular más abundante en el cuadrante supero externo de la mama derecha, sin

encontrarse patología en la ecografía, por lo tanto se recategorizó como BI-RADS® 1 tras realizarle la ecografía.

II. CATEGORÍA 1: negativa

Mamas simétricas, sin nódulos, sin distorsiones ni calcificaciones sospechosas. Corresponde a la mamografía normal. Se recomienda control periódico  habitual.El VPP para cáncer es del 0%Se recomienda control rutinario periódico.

Categoría BI-RADS® 1. Mamografía normal

III.  CATEGORÍA 2: benigna

Se describe un hallazgo benigno.Imágenes de este tipo son el fibroadenoma calcificado, calcificaciones de tipo secretor, lesiones con contenido graso (quistes oleosos, lipomas, galactoceles), lesiones con contenido mixto como el hematoma.Ganglio intramamario, calcificaciones vasculares, distorsión relacionada con cirugía previa. El VPP es del 0%. Se recomienda control rutinario periódico.

Estos hallazgos: a y b fibroadenomas parcialmente calcificados, c) calcificaciones vasculares y d) ganglio intramamario, corresponden a hallazgos típicamente benignos, se clasifican en la

categoría BI-RADS® 2.

IV.CATEGORÍA 3: lesión probablemente benigna

Precisa control a corto plazo. Incluye:

Nódulo sólido, circunscrito sin calcificaciones Asimetrías focales Microcalcificaciones redondeadas o puntiformes Lesiones no  palpables.

Se recomienda control a los 6 meses y adicionales si precisa durante 2 años o más, para demostrar la estabilidad de la lesión.

Biopsia si: deseo de la paciente o problemas clínicos.

<2% de riesgo de Malignidad

La lesión más representativa de esta categoría es la Masa no palpable, redonda, oval o lobulada y circunscrita. BI-RADS® 3. (a) fibroadenoma, (b) quiste simple.

V. CATEGORÍA 4: anomalía sospechosa o dudosa de malignidad

Se trata del hallazgo que no tiene el aspecto típico de malignidad, pero la probabilidad de malignidad es lo suficientemente alta para que la biopsia deba  ser considerada. La lesión más representativa de este grupo sería la masa de contornos no definidos, polilobulada, mal visualizada, de ecoestructura heterogénea y las microcalcificaciones heterogéneas, amorfas o granulares.

CATEGORÍA 4A:   Baja sospecha de malignidad

La lesión más representativa de este grupo sería la masa palpable parcialmente circunscrita con ecografía que sugiere fibroadenoma, quiste complicado palpable o absceso. Si la biopsia es negativa se deberá realizar un seguimiento a los 6 meses.

CATEGORÍA 4B:    Sospecha intermedia de malignidad Esta categoría incluye las masas parcialmente circunscritas con

márgenes parcialmente indistinguibles que resultan fibroadenoma, necrosis grasa o papiloma.

La conducta a seguir en caso de biopsia negativa, es el seguimiento según la concordancia clínico-radiológica.

CATEGORÍA 4C:    Moderada sospecha de malignidad Clasificaremos en esta categoría las masas mal definidas, irregulares,

sólidas, y las calcificaciones pleomórficas de nueva aparición. Si la biopsia de estas lesiones es negativa, es imperativo un control a

los 6 meses.

VPP del 15 al 30%. Debe de considerarse el realizar una biopsia.

La lesión más representativa de este grupo, sería la masa palpable parcialmente circunscrita, con ecografía que sugiere fibroadenoma, quiste complicado palpable o absceso. BI-RADS® 4ª.

Diagnóstico fibroadenoma.

VI.CATEGORÍA 5: altamente sugestiva de malignidad

Más del 95 % de probabilidad de malignidad.Las imágenes más representativas de este grupo son las masas de contornos irregulares y especulados y las microcalcificaciones irregulares con disposición lineal, ductal o arboriforme.Debe de realizarse la acción más apropiada.

Proyección cráneo-caudal (a) y proyección oblícuamediolateral (b) de una mama, con una lesión (1) nodular, retroareolar, de márgenes espiculados, de alta densidad, con retracción del pezón y calcificaciones irregulares y heterogéneas asociadas. Se trata de un hallazgo típico de

malignidad, BI-RADS® 5.Además, se identifican otras dos lesiones, la (2), de similares características, localizada en el cuadrante supero-externo (no se visualiza en su totalidad en la proyección cráneo-caudal). La lesión (3) es una lesión satélite de la 1. Se trata de un carcinoma

multifocal, las tres lesiones señaladas eran malignas.

VII.  CATEGORÍA 6: malignidad comprobada

Esta categoría se añadió para aquellos hallazgos en la mama  confirmados como malignos por biopsia, pero antes de iniciarse un tratamiento definitivo como exéresis quirúrgica, tratamiento quimioterápico, tratamiento quimioterápico o mastectomía.

   Debe de realizarse la acción terapéutica más adecuada.

Lesión BI-RADS 6. Lesión palpable localizada en línea intercuadrántica superior de la mama izquierda, Se trata de un nódulo de morfología irregular, de márgenes mal definidos, de

densidad intermedia, con calcificaciones irregulares y heterogéneas asociadas. En ecografía se identifica una lesión irregular de 2 x 1.2 cm mal definida y delimitada, hipoecógena, que

produce atenuación posterior del sonido (sombra). Lesión muy sospechosa de malignidad cuyo PAAF concluyó: Carcinoma ductal.

BIRADS 0: parénquima mamario denso que ocultalesiones focales.

BIRADS 1: parénquima mamario homogéneo, sin lesiones focales.

BIRADS 2: ateromas.

BIRADS 3: Agrupación de microcalcificaciones monomorfas con grado de sospecha intermedia.

BIRADS 4: distorsión de los ligamentos de Coopersin nódulo por cicatriz radiada.

BIRADS 5: microcalcificaciones pleomorfas de distribución segmentaría por cáncer in situ con necrosis.

CONCLUSIONES:

La clasificación BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System), realizada y actualizada por el American College of Radiology, nace de la necesidad de normalizar la nomenclatura utilizada en el estudio de la mama, unificar criterios tanto en el diagnóstico, como en el seguimiento de las lesiones.

Es una publicación universalmente aceptada, que facilita el entendimiento entre todos los profesionales implicados en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la patología mamaria.

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