Vigilancia epidemiolgica del Sndrome Urmico Hemoltico: atrapados en la lgica instrumental

Vigilancia epidemiolgica del Sndrome Urmico Hemoltico: atrapados en la lgica instrumental

Marcela Belardo marcelabelardo@yahoo.com.ar CONICET, IIGG, UBA Introduccin Los sistemas de vigilancia epidemiolgica se han orientado casi exclusivamente a detectar determinadas enfermedades para permitir una intervencin rpida de control, especialmente en algunas patologas transmisibles. En muchos pases, estos sistemas se han convertido en mecanismos pasivos de notificacin de casos, caracterizados por la recoleccin de los datos en los niveles perifricos y su consiguiente recopilacin en los niveles centrales (OPS, 1984). El presente artculo analiza el sistema de vigilancia epidemiolgica implementado para el caso del Sndrome Urmico Hemoltico (SUH), enfermedad de transmisin alimentaria que afecta principalmente a nios menores de 5 aos. En particular, identificamos los instrumentos de recoleccin de los datos, confeccionamos un mapa explicativo del funcionamiento de la vigilancia para el SUH y detectamos sus falencias. El anlisis del sistema de vigilancia es abordado desde una perspectiva crtica al modelo terico-poltico que sustenta este tipo de vigilancia tradicional, que sigue en vigencia en nuestro pas casi sin ningn tipo de cuestionamientos excepto aquellos que se expresan como fallas tcnicas en el proceso de implementacin.

El trabajo se inscribe en una metodologa de tipo cualitativa y se utilizaron las siguientes tcnicas: 1. Bsqueda y sistematizacin de datos secundarios: legislacin sobre control de enfermedades de notificacin obligatoria y, en particular, sobre Escherichia Coli y SUH (leyes nacionales y resoluciones) a travs de www.infoleg.gov y otros sitios; 2. Entrevistas a informantes clave; 3. Recopilacin de informacin a partir de la asistencia a congresos cientficos nacionales e internacionales sobre la enfermedad. Los datos fueron organizados, clasificados y sistematizados en relacin con el diseo, la implementacin y evaluacin de la estrategia de intervencin. En la primera parte, se exponen la evolucin histrica de la nmina de enfermedades de notificacin obligatoria y la modalidad de recoleccin y registro de los casos de SUH que adopt el sistema de vigilancia para esta enfermedad. En la segunda parte, se detallan las fallas relevadas segn los relatos de los informantes clave y, por ltimo, se analiza desde una perspectiva crtica la naturaleza de los problemas del sistema de vigilancia epidemiolgico de tipo tradicional. Cartografa de la vigilancia epidemiolgica

La vigilancia en tanto instrumento de salud pblica surgi a finales del siglo XIX a partir de las llamadas enfermedades pestilentes como la viruela y la fiebre amarilla, y la implementacin de medidas policacas como el aislamiento y la cuarentena (Alburquerque et al., 2002). En 1963 Langmuir defini a la vigilancia como la observacin continua de la distribucin y tendencias de la incidencia de enfermedades a travs de la recoleccin sistemtica, consolidacin y evaluacin de informes de morbilidad y mortalidad, as como de otros datos relevantes para controlar la difusin de esas informaciones a todos aquel que precise conocerlas (Waldman, 1993). En 1964 Rafka agreg al concepto de vigilancia la palabra epidemiolgica diferenciando as la vigilancia de la investigacin epidemiolgica y ampliando el campo de accin hacia otro tipo de padecimientos ms all de las enfermedades transmisibles. En 1968 la 21 Asamblea Mundial de la Salud ratifica este enfoque ms abarcativo y promueve una dinmica institucional de produccin continua y sistemtica de informaciones individuales y colectivas. En la dcada de los 70 la OMS y la OPS incentivan la creacin de los sistemas de vigilancia epidemiolgica en los pases en desarrollo; la discusin sobre los mtodos epidemiolgicos y la incorporacin de otros padecimientos como las enfermedades crnicas, las causas externas y las enfermedades de los procesos de trabajo fueron objeto de debate durante las dcadas de los 80 y 90 (Alburquerque et al., 2002) as como la relacin entre la prctica epidemiolgica y los servicios de salud (OPS 1984, 1990, 1995).Dentro de este contexto, en la dcada de los 60 Argentina sanciona el primer rgimen legal de enfermedades de notificacin obligatoria (ENO) y publica una lista con las enfermedades que deban ser informadas a los organismos de control. Las sucesivas administraciones pblicas fueron incorporando patologas a la nmina de notificacin (1979, 1994, 2000, 2007). En mayo de 1994 se aprueban las Normas del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (Res. Ministerial 394/94) que se incorporan al Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica. Esta norma actualiza una vez ms la nmina de enfermedades de notificacin obligatoria, su agrupamiento, periodicidad, estrategias, herramientas para la recoleccin de los datos y el flujo de la informacin del sistema. Se aprueban un total de 42 patologas siendo el SUH la ltima en incorporarse. As en el ao 2000 la resolucin 346 del Ministerio de Salud estableci la notificacin obligatoria del SUH al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (SI.Na.V.E.) con modalidad semanal. El tipo de vigilancia adoptada es de carcter pasivo, esto significa que la recoleccin de los datos se origina desde los hospitales donde se internan los casos. Los datos son cargados en una planilla (C2) que contiene las variables de inters demogrficas, por ejemplo, identificacin personal, lugar de residencia y fecha de inicio de los sntomas. Posteriormente, los datos son cargados en un nodo a travs de internet. En el pas existen 600 nodos conectados a una red nacional. Este subsistema de vigilancia se empez a implementar para el SUH en el ao 2000 y paralelamente se mantuvo la encuesta anual a cargo de la Sociedad Argentina de Pediatra y el Instituto Anlis-Malbran a aquellos hospitales, pblicos y privados, para monitorear el nmero de casos. Ya en ese ao el nmero de casos relevados mediante esta encuesta ascenda a 400 por ao cada 100.000 nios menores de 5 aos.

A fines de 2007 se aprueba la resolucin 1715 donde nuevamente se actualiza la nmina ascendiendo a 95 eventos de notificacin obligatoria. Los eventos se dividen en 16 grupos separados en tres categoras: enfermedades transmisibles, no transmisibles y otros eventos. El SUH pertenece a la categora enfermedades transmisibles dentro del grupo gastroentricas. Aqu se incorpora una modificacin a la notificacin de SUH pasando de ser semanal a inmediata. Evolucin de la normativa de Enfermedades de Notificacin Obligatoria en Argentina

Aolegislacion

1960Sancin del Rgimen legal de Enfermedades de Notificacin

Obligatoria (Ley n 15.465)

1964Se reglamenta la ley. Decreto nacional n 3640/64

1979Se actualiza la nmina de Enfermedades de Notificacin Obligatoria

(ENO) y su agrupamiento (Decreto Nacional n 2771/79)

1994Se aprueban las Normas del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y se actualiza la nmina de ENO (Resolucin n 394/94)

2000Se incorpora el SUH en la nmina de ENO (Resolucin n 346

Ministerio de Salud)

2007Se realiza una revisin de las Normas de Vigilancia y se actualiza

la nmina (Resolucin n 1715/07. Ministerio de Salud) Para el SUH se incorpora una Ficha Especial de notificacin inmediata.

Fuente: elaboracin propia con datos de INFOLEG.

En el 2005 a travs del Programa del Sistema de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades VIGI+A se instalaron 22 Unidades Centinela para la vigilancia del SUH que comenzaron a funcionar en hospitales peditricos en las jurisdicciones con las tasas de incidencia ms elevadas y durante el transcurso del 2007 se incorporaron otras dos Unidades Centinelas, una en la provincia de San Juan y otra en Chaco.

La Vigilancia Centinela puede adoptar varias modalidades. En el caso del SUH la modalidad adoptada fue el de Unidad Centinela (UC). El objetivo primordial de la UC es similar al de cualquier tipo de vigilancia: es una actividad intensiva para obtener informacin. La caracterstica distintiva es que en vez de seleccionarse un rea geogrfica, aqu se selecciona una unidad de atencin de la salud, por ejemplo, un hospital. Segn la Dra. Marta Rivas la vigilancia por unidad centinela es una vigilancia especial. Este tipo de vigilancia no tiene base poblacional ya que considera slo a los pacientes que llegan a la institucin (entrevista). Si bien con este tipo de vigilancia no se puede conocer con precisin la incidencia de una enfermedad, la informacin que se obtiene caracteriza al evento en estudio con mayor precisin. A largo plazo permite comparar la incidencia y prevalencia de una determinada enfermedad en esa misma unidad. Sin embargo, no se puede comparar con otras poblaciones o reas en donde la informacin no se recolecta con el mismo mtodo (Diarreas, 2002).

La constitucin de las Unidades Centinelas se defini a partir de la necesidad de fortalecer el sistema de vigilancia. Las infecciones a las que se dio prioridad para incorporarlas en la modalidad centinela fueron: infecciones respiratorias bajas (neumonas), sndrome neurolgico infeccioso (meningoencefalitis), diarreas (incluye SUH), enfermedades tipo influenza, hepatitis, infecciones nosocomiales, sndromes febriles (dengue, paludismo, fiebre amarilla, hanta) y accidentes. Por su parte, entre los patgenos de mayor importancia relativa de acuerdo con los hallazgos de laboratorio se encuentran: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Escherichia coli enteropatgeno, Escherichia coli 0157:H7 y rotavirus.

Cada Unidad Centinela est integrada por tres componentes: clnico, epidemiolgico y de laboratorio, que cumplen funciones especficas en relacin con la recoleccin, el anlisis y la difusin de informacin. Estos tres componentes estn presentes en todos los niveles del sistema: local (unidad de atencin); jurisdiccional (municipio y provincia) y central (nacional). Toda la informacin que se origina en cada una de las UC es conocida de manera inmediata por los otros dos niveles.

El nivel central est compuesto por la Direccin de Epidemiologa del Ministerio de Salud y los Institutos del ANLIS-MALBRAN, como laboratorio nacional de referencia. Estos componentes estn encargados de la actividad referencial, del control de calidad y de la elaboracin de las normas tcnicas de los tres componentes. Es decir, cuando la situacin lo demanda, el nivel central puede participar en apoyo de los otros componentes.

Funcionamiento de las Unidades Centinelas

Fuente: Diarreas. Implementacin de Unidades Centinela (2002). Ministerio de Salud de la Nacin, Direccin de Epidemiologa, Vig+A, ANLIS-Malbran Documento UC 2002El otro subsistema de vigilancia es a nivel de laboratorio. En el 2005 y 2006 se implement una prueba piloto. La estrategia consisti en que cada provincia identifique qu nodo estaba en condiciones de asumir la tarea. As se fueron crearon nodos en los laboratorios con la finalidad de estimular la notificacin on-line en red de un evento de inters epidemiolgico. Este sistema denominado SIVILA (Sistema de Vigilancia desde el Laboratorio) cuenta con 458 nodos. En el caso del SUH el sistema permite detectar esta patologa a travs de distintas vas: el caso puede ser detectado al ingresar al sistema como diarrea; tambin puede ingresar como enfermedad transmitida por alimentos (ETA) o directamente como SUH (Marta Rivas, entrevista).

Finalmente, se encuentra la vigilancia molecular de patgenos humanos, veterinarios y de alimentos tanto para E. Coli 0157 y los no-0157 a travs de la red PulseNet Latino Amrica.

En conclusin, los datos para la Vigilancia del SUH se originan mediante cuatro subsistemas: la notificacin en la Planilla C2 (2000), las Unidades Centinelas (2005), el SIVILA (2007) y la red regional PulseNet.Algunos problemas de la vigilancia

La organizacin del sistema de vigilancia epidemiolgica para el SUH es relativamente compleja. A medida que fuimos recabando la informacin tambin fueron emergiendo diversos problemas con los que el sistema se enfrenta da tras da. Estas falencias son visualizadas por los epidemilogos y trabajadores de la salud como fallas esencialmente tcnicas, con la conviccin de que realizando ciertos ajustes el sistema funcionara ptimamente. En primer lugar, partimos de la idea de que la informacin es un elemento central para la toma de decisiones en la gestin. Si no contamos con dicha informacin, las decisiones polticas seguramente no alcanzarn los objetivos pretendidos. Toda poltica sigue un instrumento lgico (tcnicas, procedimientos, dispositivos, normas) en el cual las decisiones de gobierno se ven materializadas y operacionalizadas. Pero los instrumentos y tcnicas estn cargados de ideologa e interpretaciones de lo social y de modos de regulacin (Pecheny, 2008). Por lo tanto, al analizar las polticas debemos considerar crticamente los instrumentos ya que diferentes instrumentos corresponden a diferentes tipos de relaciones polticas, roles del Estado y tipos de legitimidad (Lascoumes y Le Gals 2007).Si pensamos a las tcnicas y procedimientos desde la razn instrumental nos estamos olvidando o, mejor dicho, negando al sujeto (sus intereses, conflictos, consensos, posicionamientos, problemas, etc.). Por lo tanto, el desafo es pasar del pensamiento del cmo se implementa cierta poltica al por qu se selecciona ese modo de intervenir. Pensar los por qu del hacer determinada poltica inmediatamente incorpora en nuestro anlisis a los sujetos con sus posicionamientos, interpretaciones, producciones de conocimiento y prcticas (Spinelli, 2004). La vigilancia del SUH presenta nudos conflictivos que aparecen permanentemente en los relatos de los trabajadores de la salud. Uno podra justificar la existencia de estas fallas a que la obligatoriedad de la notificacin del sndrome y su correspondiente vigilancia es de reciente aplicacin por lo que el sistema an est dando sus primeros pasos. Sin embargo, cuando profundizamos en el anlisis de las fallas vemos que no son privativas del caso particular sino que representa los problemas de todo sistema de vigilancia y registro de informacin a nivel nacional. Para entender la lgica de tal afirmacin describimos el procedimiento ante un caso sospechoso de SUH y relevamos las principales fallas del sistema, segn los epidemilogos que trabajan en este campo.

Cuando se produce un caso de SUH el nefrlogo o el clnico que atiende al paciente debe cargar ese dato en una computadora. Este dato genera un mail de alerta que llega a otros componentes del mismo hospital y al sistema de epidemiologa del municipio, de la provincia y a nivel nacional y al laboratorio nacional de referencia Malbrn. As toda la cadena sabe que se produjo un nuevo caso. El resultado es una investigacin epidemiolgica de ese caso para evitar la aparicin de casos secundarios. Las Unidades Centinela agrupan prcticamente a ms del 70% de los casos de SUH que se producen en la Argentina (Marta Rivas, entrevista). A ocho aos de la implementacin del sistema de vigilancia para el SUH se present el siguiente balance en una conferencia cientfica: 1. No todas las Unidades Centinelas realizan la carga inmediata al sistema e inician la investigacin epidemiolgica correspondiente.

2. Tampoco las direcciones de epidemiologa (eslabn intermedio) realizan inmediatamente la notificacin del caso.

3. A nivel de los laboratorios, solo algunos han podido incorporar una tcnica imprescindible (PCR como tcnica de tamizaje) por falta de presupuesto. De esta manera, solo tienen capacidad de investigar los serotipos 0157:H7 y no el resto del universo de serotipos que tambin producen SUH. A su vez, solo algunos laboratorios envan las muestras al Malbrn en tiempo real para ser confirmadas y muchos otros laboratorios ni siquiera realizan los anlisis en sus lugares de trabajo por lo que le envan las muestras al Malbran para que realice la deteccin primaria. Solo unos pocos realizan el monitoreo de la bacteria Escherichia Coli 0157:H7 en los alimentos (legislado en el Cdigo Alimentario Argentino) y emprenden la investigacin de las fuentes ante todo caso de SUH.

4. Existen serios problemas de conectividad para formar parte del sistema de vigilancia online.

Las dificultades sealadas refieren a problemas de muy variada ndole: retrasos o directamente el no cumplimiento de la notificacin inmediata cuando se produce un caso en el servicio de salud y/o en los eslabones inmediatamente superiores; falta de insumos en los laboratorios para realizar las pruebas diagnsticas, problemas de conectividad, incumplimiento de las normas vigentes, deficiencias en el inicio de la investigacin del nexo epidemiolgico. Concretamente, el ANLIS-Malbran funciona ms como un laboratorio de diagnstico primario que como laboratorio de referencia nacional donde deberan llegar las muestras para ser confirmadas. Es as como se produce una inversin en la tarea de los distintos componentes de la vigilancia centinela. Por otra parte, la recoleccin de datos cubre solo a una parte de la poblacin, sobre todo, a aquella atendida en los servicios pblicos. Este hecho ha salido a la luz en varias oportunidades a partir de casos atendidos en los sanatorios privados que no fueron notificados al sistema de vigilancia a pesar de que la resolucin 346 impone su obligatoriedad a todos los subsistemas de salud. La verticalidad del sistema, en ocasiones, genera apata en los mismos profesionales de la salud y epidemilogos del eslabn inicial e intermedio. La ausencia de retorno de la informacin analizada es una causa de desmotivacin de los trabajadores de la salud. Cuando entrevistamos al coordinador del Laboratorio de Microbiologa de Alimentos de la Ciudad de Buenos Aires, su testimonio daba cuenta de esta realidad poniendo de relieve su curiosidad cuando una muestra analizada en su laboratorio daba positiva. La inquietud pasaba por conocer el recorrido de esa muestra cuando sala del microscopio de su laboratorio y continuaba un derrotero ya totalmente ajeno a su campo de accin. Los sujetos as pierden de vista el proceso de trabajo en su conjunto como los trabajadores en una produccin de tipo fordista y cuyas consecuencias no son del todo distintas.

Los datos recopilados tampoco son motivo de anlisis en el nivel de prestacin de servicios ni en los eslabones intermedios, sino que son elevados directamente a su responsable inmediatamente superior. As el nivel nacional es un receptor de datos locales que procesa y publica, bajo la forma de datos agregados y son volcados en distintas tablas estadsticas sin dar cuenta de las diferencias existentes a nivel geogrfico y social. La investigacin epidemiolgica se restringe as solamente hacia las reas clnicas y de laboratorio, con escasa atencin a los estudios de poblacin y al mejoramiento de los servicios, elementos fundamentales a la hora de decidir qu polticas son las ms adecuadas para implementar a nivel nacional o incluso reflexionar sobre la necesidad (o no) de polticas diferenciales.

Otro elemento crtico que surge en parte de la comunidad cientfica es que el sistema de vigilancia se ha encasillado en la deteccin de la cepa 0157:H7 dejando a un lado los serotipos no-0157:H7. Se considera que en la Argentina alrededor del 40% de los casos de SUH son causados por el serotipo 0157:H7 pero el resto de los casos son producidos por otro serotipos que comnmente se los denomina no-0157:H7 (el resto del universo). Tanto uno como otro, en la Argentina prevalecen los genotipos ms txicos que se conocen en todo el mundo. Desde el Malbran, en colaboracin con el Laboratorio de Microbiologa de la Ciudad de Buenos Aires, vienen trabajando hace varios aos en el desarrollo de una metodologa para detectar el resto de los serotipos. En este sentido, hay una dificultad que acrecienta los esfuerzos de nuestros investigadores y es que no hay ninguna metodologa a nivel mundial que est validada para estos fines. Esta restriccin externa impacta directamente en los estudios locales y se manifiesta en la falta de financiamiento para seguir trabajando en la segunda etapa de validacin de la metodologa. Este nudo conflictivo es interesante ya que denota cierta desconfianza o subestimacin de los avances que puede hacer la ciencia autctona. A este reclamo hay que enmarcarlo en un problema casi estructural de la ciencia nacional, la falta de presupuesto para equipar a los laboratorios, polticas de formacin de recursos humanos con visin de largo plazo, fuentes de financiamiento sin continuidad en el tiempo, generando incertidumbre en la continuidad de las investigaciones ya emprendidas.

Hace dcadas que el registro en la Argentina es un problema por: sus mltiples formas, soportes diferentes, subregistro, problemas de confiabilidad, dificultad de acceso, apropiacin privada de datos pblicos, falta de anlisis de los datos especialmente a nivel local, no devolucin de la informacin procesada de los responsables de generar el dato primario, etc. La secuencia: datos, informacin, conocimiento y decisiones est rota, o mejor dicho casi nunca pudo enlazarse como tal, permaneciendo cada nivel como un crculo independiente con baja o nula interrelacin entre ellos (Spinelli, 2002 y 2004). Los problemas encontrados para nuestro caso no escapan a los problemas que subsisten en todo el sistema de registro de datos nacionales y en los sistemas de vigilancia implementados para otras patologas. Por lo tanto, los enormes dficit parecieran ser un dato casi natural en nuestro pas. Entonces, por qu continuamos analizando sus fallas como si fuesen privativas de la estrategia aplicada para el control de una enfermedad en particular? No estaremos ante un problema de naturaleza distinta? No deberamos empezar a reflexionar desde una perspectiva que escape a la lgica instrumental? Intentaremos exponer algunas ideas para pensar a los problemas de salud-enfermedad-atencin desde una lgica que nos permita salir de las ataduras instrumentales.

Del cmo al por qu En Argentina y en muchos pases de nuestro continente- los sistemas de vigilancia se han orientado casi exclusivamente a detectar situaciones patolgicas para permitir una intervencin rpida de control, especialmente en enfermedades transmisibles. Este tipo de vigilancia denominada tradicional o convencional (Samaja, 1996; Breilh, 2003) est conceptualmente orientada al monitoreo de los problemas de salud a escala nacional mediante el seguimiento de las enfermedades de denuncia obligatoria. Es decir, este tipo de vigilancia est circunscripta a los problemas sanitarios que han emergido hace tiempo a la superficie, lo suficiente para haber sido reconocidos y reglamentados en cuanto a sus mecanismos de registro y comunicacin. La vigilancia tradicional concibe al objeto de salud como un proceso esencialmente individual (casos) que se analizan por un efecto negativo (enfermedad); interpreta la gnesis de las enfermedades desde una visin emprico-reduccionista, que slo le permite llegar a la prevencin etiolgica. Desde el punto de vista de la gestin, o sea de las implicaciones para la accin, la vigilancia convencional se concibe verticalmente desde el aparato del Estado, implicando una posicin pasiva de los trabajadores de la salud y una colaboracin marginal por parte de la poblacin. Al partir de este paradigma de vigilancia, se ha evidenciado en muchos pases de Latinoamrica que el sistema genera ineficiencia, altos costos, cobertura limitada y el flujo de la informacin ascendente es bastante deficiente (Breilh, 2003). La construccin de conocimiento que se genera (en el mejor de los casos) solo persigue fines acadmicos desligados de la planificacin de polticas y gestin de los servicios de salud.

Desde la dcada del 80 la corriente de la salud colectiva vienen realizando fuertes crticas pero tambin propuestas superadoras a la vigilancia tradicional: desde la inclusin a la nmina de enfermedades de notificacin obligatoria de las enfermedades crnicas, causas externas o las relacionadas a los procesos del trabajo; la relacin entre la epidemiologa y los tomadores de decisiones que realizan tareas de gestin; la contribucin de la epidemiologa desde un enfoque poblacional (y no de casos individuales) que exprese los indicadores sobre los que hay que influir; la evaluacin desde la epidemiologa de las repercusiones de las intervenciones en salud; el estudio de los determinantes biolgicos, sociales, econmicos y polticos que afectan las condiciones de vida de la poblacin y predisponen a efectos adversos en la salud. Todo ello con el fin de tratar de definir polticas de salud y no slo polticas de servicios que hay que ofrecer y recursos que hay que movilizar en funcin de la demanda (o sea, cuando ya se desarrollo la enfermedad).

El cambio de concepcin de vigilancia epidemiolgica por vigilancia de la salud ha sido el debate ms importante de los ltimos aos en la epidemiologa latinoamericana. Pero si observamos cmo se expresaron estos debates en la Argentina, veremos que slo se produjo un cambio de denominacin.

En el 2004 se traspas el sistema de vigilancia epidemiolgica al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS). El SNVS fue definido como un software de alcance nacional que involucra los sistemas de Vigilancia Epidemiolgica en un mismo formato, estableciendo una Red de Vigilancia que se encuentra montada en Internet. Este nuevo sistema (un software) servira de herramienta para determinar prioridades en salud pblica, identificar los problemas de salud y sus factores asociados, establecer y evaluar polticas y programas de prevencin y control, gestionar y evaluar los servicios de salud, sustentar el inicio de investigaciones. A pesar de la nueva denominacin, el accionar epidemiolgico no pudo escapar al clsico enfoque basado en el control de enfermedades principalmente transmisibles mediante sistemas pasivos de notificacin y ligados estrictamente a la recoleccin de datos clnicos y de laboratorio que son presentados como datos agregados desde el componente nacional. En el caso del SUH a pesar de los esfuerzos invertidos en la creacin e implementacin de la vigilancia, an son escasos los estudios que analicen los datos recogidos a travs de este complejo sistema y que sus conclusiones se utilicen para la planificacin de polticas que tiendan a disminuir los determinantes sociales, econmicos y polticos que influyen decididamente en la aparicin de la enfermedad.

En sntesis, el modo de intervencin de la epidemiologa desde el enfoque tradicional nos remite a concebir al objeto de salud como un proceso naturalmente individual por lo que sus estrategias se ponen en accin slo cuando ese individuo contrajo una enfermedad.

Conclusiones

La descripcin y el anlisis del sistema de vigilancia epidemiolgica para el SUH nos demuestran que las fallas tcnicas en la implementacin de esta estrategia dirigida al control no escapan a los problemas largamente observados y criticados desde hace ya varios aos. El desafo por lo tanto es pasar del pensamiento de los instrumentos y tcnicas -aparentemente desprovistos de ideologa y teora- a pensar en los marcos tericos que dan sustento a esas estrategias. Adscribimos al planteamiento de Juan Samaja que promueve un concepto de vigilancia que ponga en el centro de su atencin las condiciones de vida, y, ms especficamente, los ambientes o contextos en que se desarrollan los procesos reproductivos de la vida social. Es decir, promover una vigilancia epidemiolgica cuyo objeto de salud sea analizado desde su contexto poltico, econmico y social para comprender la estructura y dinmica epidemiolgica de las poblaciones bajo vigilancia; para evaluar la estructura y dinmica de las respuestas sanitarias que el sector salud produce y para comprender las transformaciones sociales de largo alcance que contienen las condiciones de contexto de los problemas. Bibliografa Albuquerque Maria, Freese de Carvalho Eduardo y Praciano Lima Luci (2002). Vigilncia epidemiolgica: conceitos e institucionalizao. Rev. Bras. sade matern. infant., Recife, 2 (1): 7-14, jan- abril.Breilh Jaime (2003). De la vigilancia convencional al monitoreo participativo. Cincia & Sade Coletiva, 8 (4):937-951.Diarreas. Implementacin de Unidades Centinela (2002). Ministerio de Salud de la Nacin, Direccin de Epidemiologa, Vigi+A, ANLIS-Malbran.

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Organizacin Panamericana de la Salud (1990). La prctica epidemiolgica en los sistemas de servicios de salud. Boletn Epidemiolgico, Vol 11 nmero 3.

Organizacin Panamericana de la Salud (1995). La epidemiologa y la gestin de los servicios de salud. Boletn Epidemiolgico, Vol 16 nmero 2

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INTERNET SERVICE PROVIDE

(ISP)

NIVEL NACIONAL

Direccin Nacional de Epidemiologa

+

Laboratorio Nacional de Referencia

NIVEL PROVINCIAL

Direccin de Epidemiologa de la

Provincia

UNIDAD CENTINELA:

Componente Clnico

+

Componente Laboratorio

+

Componente epidemiolgico

Componente Epidemiolgico

Este artculo se inscribe en el marco de una investigacin ms amplia que forma parte de mi tesis de maestra que aborda el anlisis de las polticas de control y de prevencin del Sndrome Urmico Hemoltico.

Bacteria responsable de la enfermedad.

Entre sus objetivos se encuentran la elaboracin de normas acerca de la organizacin y funcionamiento, diagnstico y tratamiento y normas de procedimientos para establecimientos de salud y agentes del Seguro de Salud.

La encuesta anual a cargo de la Sociedad Argentina de Pediatra y el Instituto ANLIS-Malbran se desarroll durante el perodo 1995-2004. Los datos del perodo 1965-1993 se encuentran recopilados en Voyer LE (1996) Sndrome Urmico Hemoltico cap. 8 pp 199.

Coordinadora del Programa Nacional del Sndrome Urmico Hemoltico, creado el 23 de abril de 2009 y Jefe del Servicio de Fisiopatogenia del ANLIS-Malbrn.

Conclusiones presentadas por la Dra. Marta Rivas en la I Jornada Nacional Multidisciplinaria sobre SUH realizada en Buenos Aires, noviembre de 2008.

En el 2007 el caso de Agustn Armenteros gener un fuerte debate en los medios masivos de comunicacin. El nio, quien falleci a los pocos das de su internacin, fue atendido en la Clnica Suizo Argentina. Su caso no fue notificado al sistema de vigilancia. La respuesta de la entidad privada fue: la clnica entiende que no es procedente hablar de algo que no aporta al caso ni a los habitantes de la ciudad, ya que la notificacin es un tema meramente administrativo.

Cuando se habla de los serotipos no-0157 se hace referencia a todo el resto del universo que no cabe dentro de esta clasificacin. Al estar legislado el serotipo 0157:H7 entran en el rango de bsqueda, el resto de los serotipos no est legislados y, a su vez, no estn validadas an las tcnicas para su deteccin.

Aunque Argentina incorpor en el 2007 al listado de notificacin obligatoria a las enfermedades no transmisibles y otros eventos, el sistema est fuertemente orientado a la vigilancia de enfermedades transmisibles (de un total de 95 eventos, 90 corresponden a este ltimo grupo).

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