5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

1/38

_ _

(*) En caso de c onvenios con otras instituciones

2 0 2 0

2 0

2 0

8 0 0 0 9 2

1' 5'

1 P D R D

2 P D R D

3 P D R D

4 P D R D

5 P D R D

FORMATO UNICO DE ATENCIONNUMERO DE FORMATO

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN (*)

N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERACIN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atenc

COMPONENTE TIPO FORMATOAFILIACIN

CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN IDENTIFICACIN CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)

SUBSIDIADO NUEVO DISA NUMERO TD N DOCUMENTO INSTITUCIN

SEMI-SUBSIDIADO

ANTIGUO INSCR CD. SEGUROAFIL

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIN CONCEPTO PRESTACIONAL

DIA MES AO MASCULINO AMBULATORIA GESTANTE ATENCIN DIRECTA N DE AUTORIZACIN MONTO

EMERGENCIA CASO ESPECIAL

PURPERAENFERMEDAD ALTO COSTO(NO LPIS)

FECHA DE ATENCION HORA N DE HISTORIA CLNICA SEPELIO

FEMENINO REFERENCIA

DIA MES AO

:

CODIGO DE PRESTACIN CODIGO EESS./ EQ.AISPED

NOMBRE DEL EESS./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE

MES

LUGAR DE ATENCIN FECHA DE PARTO

INTRAMURAL AO

EXTRAMURAL

TRASLADO DIA

N HOJA DEREFERENCIA

DEL ESTABLECIMIENTO x 001ITINERANTE/ EQ. AISPED

PERSONAL QUE ATIENDE

DESTINO DEL ASEGURADO

HOSPITALIZADOS

FECHA DE INGRESO

ALTA x CITADOREFERIDO

CONTRARREFERIDOAO

EM ERG ENCIA CO NSUL TA EX TERNA AP OYO A L DI AG N STICOFALLECIDO

DIA MES

FECHA DE ALTA

MES AOCODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N HOJA DE REF/CONTRARREF. DIA

SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N DOSIS

CPN (N) PESO (Kg)10

TALLA(CM)

CONSEJERANUTRICIONAL

(SI)

(NO)

BCG

APGAR 1' CONSEJERAPP.FF.

(SI)

(NO)

ANTIAMARILICAINFLUENZ

ANTINEUMOC.

ANTITETANICA

4

EDAD GEST

(SEM) DPT

CRED(N)

2

ALTURAUTERINA (cm)

EDAD GESTRN

(Sem)5' RUBEOLA

PAROTID

(SI)

(NO)

APO2

ROTAVIRUS

DT ADULTO(N DOSIS)

P. A. (mmHg) ASA

PROFILAXISOCULAR

(SI)

(NO)PSICOPROFI-LAXIS

(SI)

(NO)SPR

EEDP/TEPSI

(SI)

(NO)

ADMINISTRVIT. K

ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)

(SI)

(NO)HVBLACTANCIA

MAT. EXCL

(SI)

(NO)

CONTROL DEPUERPERIO (N)

ADMINISTSUPL. NUTR.

(SI)

(NO)

PENTAVAL 2

NDIAGNSTICOS Dx INGRESO Dx EGRESO

DESCRIPCIN TIPO Dx CIE - 10 CIE - 10

.

TI

CONTROL DE CRED ZOO.1 .

.

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDER EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA

Firma y Sello del Responsable de la Atencin

. .

N DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN

RESPONSABLE DE LA ATENCIN ESPECIALIDAD

Firma del afiliado o apoderado

N COLEGIATURA

. .

Huella Digital delAsegurado o Apoderado

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

2/38

FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR

FCO SUS 250mg/5ml X 60ml

AMP 1g

FCO 0.9% x Litro

FCO 200/40 mg x 60 ml

FCO GTA 0.003

FCO SUS 100mgx30 ml

AMP 10 UI

FCO 120 mg/5 ml x 60 ml

TAB 5 mg

INH 100 mcg x 200 d

FCO JBE 75mgx 180 ml

TAB 300 mg

PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR

IND EJE DX RES IND EJE D X1

2

3

Slo el registro de las DOS firmas y huella digital es seal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.

FORMATO DE ATENCIN N

MEDICAMENTOS

CDIGO NOMBRE CDIGO NOMBRE

00794 AMOXICILINA

02031 CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO

05873 CLORURO DE SODIO

05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

03752 GENTAMICINA

04582 MEBENDAZOL

05253 OXITOCINA

05309 PARACETAMOL

05589 PREDNISONA

05731 SALBUTAMOL

03543 SULFATO FERROSO

03552 SULFATO FERROSO

INSUMOS COMPLEMENTARIOS

CDIGO NOMBRE CDIGO NOMBRE

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO

CODIGO NOMBRE CODIGO NOMBRE

87177 PARASITOLGICO (SERIADO)

87178 TEST DE GRAHAM

85013 HEMATOCRITO

85018 HEMOGLOBINA

86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)

INMUNIZACION 3 3 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)

CDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RESN

TICKETP

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado

FIRMA DE ENFERMERIA

Huella Digital deAsegurado o Apode

TERAPUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYOAL DIAGNSTICO

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

3/38

03543 SULFATO FERROSO

03552 SULFATO FERROSO

05589 PREDNISONA

05731 SALBUTAMOL

05253 OXITOCINA

05309 PARACETAMOL

03752 GENTAMICINA

04582 MEBENDAZOL

05873 CLORURO DE SODIO

05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

02031 CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO

CDIGO NOMBRE

00794 AMOXICILINA

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

4/38

CDIGO NO

86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RP85018 HEMOGLOBINA85013 HEMATOCRITO

CODIGO NOMBRE

87178 TEST DE GRAHAM87177 PARASITOLGICO (SERIADO)

CDIGO NOMBRE

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

5/38

Slo el registro de las DOS firmas y huella digital es seal de conf

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o

FIRMA DE ENFERMERI

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

6/38

FF NCEN PRES ENTR DX

FCOSUS250mg/5

ml X 60ml

AMP 1g

FCO0.9% xLitro

FCO200/40

mg x 60ml

FCOGTA0.003

FCOSUS

100mgx30 ml

AMP 10 UI

FCO 120mg/5 mlx 60 ml

TAB 5 mg

INH100 mcgx 200 d

FCO

JBE

75mgx180 mlTAB 300 mg

MED

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

7/38

PR ARAC PRES ENTR DX

IND EJE DX RES1

23

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEBRE

, ART)

11 1

1 1

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNS

1

INSUMOS C

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

8/38

rmidad de que medicamentos y apoyo al diagnstico fue otorgado al asegurad

Laboratorio

OBSE

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

9/38

CAMENTOSCDIGO NOMBR

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

10/38

ICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)ARACT IND/ PRES E

ICO POR IMGENES/ LABORATORIOCODIGO NO

MPLEMENTARIOSCDIGO NOMBR

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

11/38

o SIS. Es requisito para el Pago.

Firma del Afilia

RVACIONES

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

12/38

FF NCEN PRES ENTR

FORMATO DE ATENCIN N

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

13/38

PR ARAC PRES ENTR

IND EJE DX

DX RES

PE/ ENTR

BRE

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

14/38

do o Apoderado

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

15/38

DX

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

16/38

DX

RES

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

17/38

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

18/38

_ _

(*) En caso de c onvenios con otras instituciones

2 0 2 0

2 0

2 0

8 0 0 1 4 2

1' 5'

1 P D R D

2 P D R D

3 P D R D

4 P D R D

5 P D R D

FORMATO UNICO DE ATENCIONNUMERO DE FORMATO

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN (*)

N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERACIN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atenc

COMPONENTE TIPO FORMATOAFILIACIN

CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN IDENTIFICACIN CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)

SUBSIDIADO NUEVO DISA NUMERO TD N DOCUMENTO INSTITUCIN

SEMI-SUBSIDIADO

ANTIGUO INSCR CD. SEGUROAFIL

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIN CONCEPTO PRESTACIONAL

DIA MES AO MASCULINO AMBULATORIA GESTANTE ATENCIN DIRECTA N DE AUTORIZACIN MONTO

FEMENINO REFERENCIA PURPERAENFERMEDAD ALTO COSTO(NO LPIS)

EMERGENCIA CASO ESPECIAL

FECHA DE ATENCION HORA N DE HISTORIA CLNICA SEPELIOLUGAR DE ATENCIN FECHA DE PARTO

DIA MES AO

:

INTRAMURAL TRASLADO DIA MES AO

EXTRAMURAL

N HOJA DEREFERENCIA

DEL ESTABLECIMIENTO x 118 CONTROL CRED 5-9AOS

CITADO

PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIN CODIGO EESS./ EQ.AISPED

NOMBRE DEL EESS./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE

DIA

ITINERANTE/ EQ. AISPED

DESTINO DEL ASEGURADO

HOSPITALIZADOS

FECHA DE INGRESO

ALTA xMES AO

EM ERG ENCIA CO NSUL TA EX TERNA AP OYO A L DI AG N STICO

FECHA DE ALTA

REFERIDOCONTRARREF ERIDO FALLECIDO

CODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N HOJA DE REF/CONTRARREF. DIA MES AO

SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N DOSIS

BCG INFLUENZ ANTIAMARILICACPN (N) PESO (Kg)14

TALLA(CM)

CONSEJERANUTRICIONAL

(SI)

(NO)

EDAD GEST

(SEM) DPT PAROTID

ALTURAUTERINA (cm)

EDAD GESTRN

(Sem)

ANTINEUMOC.

CONSEJERAPP.FF.

(SI)

(NO)APO ANTITETANICAAPGAR 1' 5' RUBEOLA

P. A. (mmHg) ASA ROTAVIRUS

CRED(N) 1

EEDP/TEPSI

(SI)

(NO)

ADMINISTRVIT. K

(SI)

(NO)

PROFILAXISOCULAR

(SI)

(NO)PSICOPROFI-LAXIS

(SI)

(NO)SPR DT ADULTO

(N DOSIS)

ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)

(SI)

(NO)HVB PENTAVAL LACTANCIA

MAT. EXCL

(SI)

(NO)

CONTROL DEPUERPERIO (N)

ADMINISTSUPL. NUTR.

(SI)

(NO)

NDIAGNSTICOS Dx INGRESO Dx EGRESO

DESCRIPCIN TIPO Dx CIE - 10 CIE - 10 TI

CONTROL DE CRED ZOO.1 .

.

. .

.

. .

RESPONSABLE DE LA ATENCIN ESPECIALIDAD

N DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N COLEGIATURA

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDER EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA

Firma y Sello del Responsable de la Atencin Firma del afiliado o apoderado

Huella Digital delAsegurado o Apoderado

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

19/38

_ _

(*) En caso de c onvenios con otras instituciones

2 0 2 0

2 0

2 0

8 0 0 1 5 2

1' 5'

1 P D R D

2 P D R D

3 P D R D

4 P D R D

5 P D R D

FORMATO UNICO DE ATENCIONNUMERO DE FORMATO

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN (*)

N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERACIN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atenc

COMPONENTE TIPO FORMATOAFILIACIN

CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN IDENTIFICACIN CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)

SUBSIDIADO NUEVO DISA NUMERO TD N DOCUMENTO INSTITUCIN

SEMI-SUBSIDIADO

ANTIGUO INSCR CD. SEGUROAFIL

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIN CONCEPTO PRESTACIONAL

DIA MES AO MASCULINO AMBULATORIA GESTANTE ATENCIN DIRECTA N DE AUTORIZACIN MONTO

FEMENINO REFERENCIA PURPERAENFERMEDAD ALTO COSTO(NO LPIS)

EMERGENCIA CASO ESPECIAL

FECHA DE ATENCION HORA N DE HISTORIA CLNICA SEPELIOLUGAR DE ATENCIN FECHA DE PARTO

DIA MES AO

:

INTRAMURAL TRASLADO DIA MES AO

EXTRAMURAL

N HOJA DEREFERENCIA

DEL ESTABLECIMIENTO x 119 CONTROL CRED 9 AOS 1MES -12 AOS

CITADO

PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIN CODIGO EESS./ EQ.AISPED

NOMBRE DEL EESS./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE

DIA

ITINERANTE/ EQ. AISPED

DESTINO DEL ASEGURADO

HOSPITALIZADOS

FECHA DE INGRESO

ALTA xMES AO

EM ERG ENCIA CO NSUL TA EX TERNA AP OYO A L DI AG N STICO

FECHA DE ALTA

REFERIDOCONTRARREF ERIDO FALLECIDO

CODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N HOJA DE REF/CONTRARREF. DIA MES AO

SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N DOSIS

BCG INFLUENZ ANTIAMARILICACPN (N) PESO (Kg)16

TALLA(CM)

CONSEJERANUTRICIONAL

(SI)

(NO)

EDAD GEST

(SEM) DPT PAROTID

ALTURAUTERINA (cm)

EDAD GESTRN

(Sem)

ANTINEUMOC.

CONSEJERAPP.FF.

(SI)

(NO)APO ANTITETANICAAPGAR 1' 5' RUBEOLA

P. A. (mmHg) ASA ROTAVIRUS

CRED(N) 1

EEDP/TEPSI

(SI)

(NO)

ADMINISTRVIT. K

(SI)

(NO)

PROFILAXISOCULAR

(SI)

(NO)PSICOPROFI-LAXIS

(SI)

(NO)SPR DT ADULTO

(N DOSIS)

ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)

(SI)

(NO)HVB PENTAVAL LACTANCIA

MAT. EXCL

(SI)

(NO)

CONTROL DEPUERPERIO (N)

ADMINISTSUPL. NUTR.

(SI)

(NO)

NDIAGNSTICOS Dx INGRESO Dx EGRESO

DESCRIPCIN TIPO Dx CIE - 10 CIE - 10 TI

.

.

. .

. .

RESPONSABLE DE LA ATENCIN ESPECIALIDAD

CONTROL DE CRED ZOO.1

N DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N COLEGIATURA

.

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDER EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA

Firma y Sello del Responsable de la Atencin Firma del afiliado o apoderado

Huella Digital delAsegurado o Apoderado

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

20/38

_ _

(*) En caso de c onvenios con otras instituciones

2 0 2 0

2 0

2 0

7 0 0 8 0

1' 5'

1 P D R D

2 P D R D

3 P D R D

4 P D R D

5 P D R D

FORMATO UNICO DE ATENCIONNUMERO DE FORMATO

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN (*)

N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERACIN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atenc

COMPONENTE TIPO FORMATOAFILIACIN

CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN IDENTIFICACIN CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)

SUBSIDIADO NUEVO DISA NUMERO TD N DOCUMENTO INSTITUCIN

SEMI-SUBSIDIADO

ANTIGUO INSCR CD. SEGUROAFIL

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIN CONCEPTO PRESTACIONAL

DIA MES AO MASCULINO AMBULATORIA GESTANTE ATENCIN DIRECTA N DE AUTORIZACIN MONTO

EMERGENCIA CASO ESPECIAL

PURPERAENFERMEDAD ALTO COSTO(NO LPIS)

FECHA DE ATENCION HORA N DE HISTORIA CLNICA SEPELIO

FEMENINO REFERENCIA

DIA MES AO

:

CODIGO DE PRESTACIN CODIGO EESS./ EQ.AISPED

NOMBRE DEL EESS./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE

MES

LUGAR DE ATENCIN FECHA DE PARTO

INTRAMURAL AO

EXTRAMURAL

TRASLADO DIA

N HOJA DEREFERENCIA

DEL ESTABLECIMIENTO x 005 CONSEJERIANUTRICIONALITINERANTE/ EQ. AISPED

PERSONAL QUE ATIENDE

DESTINO DEL ASEGURADO

HOSPITALIZADOS

FECHA DE INGRESO

ALTA X CITADOREFERIDO

CONTRARREFERIDOAO

EM ERG ENCIA CO NSUL TA EX TERNA AP OYO A L DI AG N STICOFALLECIDO

DIA MES

FECHA DE ALTA

MES AOCODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N HOJA DE REF/CONTRARREF. DIA

SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N DOSIS

CPN (N) PESO (Kg)12

TALLA(CM)

CONSEJERANUTRICIONAL

(SI)

(NO)

BCG

APGAR 1' CONSEJERAPP.FF.

(SI)

(NO)

ANTIAMARILICAINFLUENZ

ANTINEUMOC.

RUBEOLA

PAROTID

EDAD GEST

(SEM) DPT

ALTURAUTERINA (cm)

EDAD GESTRN

(Sem)5'

P. A. (mmHg) ASA ROTAVIRUS

APO

DT ADULTO(N DOSIS)

EEDP/TEPSI

(SI)

(NO)

ADMINISTRVIT. K

ANTITETANICA

PSICOPROFI-LAXIS

(SI)

(NO)SPR

(SI)

(NO)

PROFILAXISOCULAR

(SI)

(NO)

CRED(N)

ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)

(SI)

(NO)HVB PENTAVAL LACTANCIA

MAT. EXCL

(SI)

(NO)

CONTROL DEPUERPERIO (N)

ADMINISTSUPL. NUTR.

(SI)

(NO)

NDIAGNSTICOS Dx INGRESO Dx EGRESO

DESCRIPCIN TIPO Dx CIE - 10 CIE - 10 TI

.LEMAS RELACIONADOS CON LA DIETA Y HABITOS ALIMENTARIOS INAPROPIA Z72.4

.

. .

. .

N DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N COLEGIATURA

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDER EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA

Firma y Sello del Responsable de la Atencin Firma del afiliado o apoderado

NIVELES: I-2, I-3: ENFERMERA Y MEDICO

I-4 A MAYOR: NUTRICIONISTA, MEDICO Y ESPEC

RECONOCE 12 CONSEJERIAS ANUALES EN < 11 A OS

RESPONSABLE DE LA ATENCIN ESPECIALIDAD

Huella Digital delAsegurado o Apoderado

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

21/38

FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR

FCO SUS 250mg/5ml X 60ml

AMP 1g

FCO 0.9% x Litro

FCO 200/40 mg x 60 ml

FCO GTA 0.003

FCO SUS 100mgx30 ml

AMP 10 UI

FCO 120 mg/5 ml x 60 ml

TAB 5 mg

INH 100 mcg x 200 d

FCO JBE 75mgx 180 ml

TAB 300 mg

PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR

IND EJE DX RES IND EJE D X1

2

3

Slo el registro de las DOS firmas y huella digital es seal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.

FORMATO DE ATENCIN N

MEDICAMENTOS

CDIGO NOMBRE CDIGO NOMBRE

00794 AMOXICILINA

02031 CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO

05873 CLORURO DE SODIO

05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

03752 GENTAMICINA

04582 MEBENDAZOL

05253 OXITOCINA

05309 PARACETAMOL

05589 PREDNISONA

05731 SALBUTAMOL

03543 SULFATO FERROSO

03552 SULFATO FERROSO

INSUMOS COMPLEMENTARIOS

CDIGO NOMBRE CDIGO NOMBRE

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO

CODIGO NOMBRE CODIGO NOMBRE

87177 PARASITOLGICO (SERIADO)

87178 TEST DE GRAHAM

85013 HEMATOCRITO

85018 HEMOGLOBINA

86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)

CDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RESN

TICKETP

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado

SE BRINDA CONSEJERIA EN NUTRICION

Huella Digital deAsegurado o Apode

TERAPUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

22/38

_ _

(*) En caso de c onvenios con otras instituciones

2 0 2 0

2 0

2 0

2 0 0 0 1 1 0

1' 5'

1 P D R D

2 P D R D

3 P D R D

4 P D R D

5 P D R D

FORMATO UNICO DE ATENCIONNUMERO DE FORMATO

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN (*)

N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERACIN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atenc

COMPONENTE TIPO FORMATOAFILIACIN

CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN IDENTIFICACIN CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)

SUBSIDIADO NUEVO DISA NUMERO TD N DOCUMENTO INSTITUCIN

SEMI-SUBSIDIADO

ANTIGUO INSCR CD. SEGUROAFIL

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIN CONCEPTO PRESTACIONAL

DIA MES AO MASCULINO AMBULATORIA GESTANTE ATENCIN DIRECTA N DE AUTORIZACIN MONTO

EMERGENCIA CASO ESPECIAL

PURPERAENFERMEDAD ALTO COSTO(NO LPIS)

FECHA DE ATENCION HORA N DE HISTORIA CLNICA SEPELIO

FEMENINO REFERENCIA

DIA MES AO

:

CODIGO DE PRESTACIN CODIGO EESS./ EQ.AISPED

NOMBRE DEL EESS./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE

MES

LUGAR DE ATENCIN FECHA DE PARTO

INTRAMURAL AO

EXTRAMURAL

TRASLADO DIA

N HOJA DEREFERENCIA

DEL ESTABLECIMIENTO x 007 SUPLEMENTO DEMICRONUTRIENTESITINERANTE/ EQ. AISPED

PERSONAL QUE ATIENDE

DESTINO DEL ASEGURADO

HOSPITALIZADOS

FECHA DE INGRESO

ALTA X CITADOREFERIDO

CONTRARREFERIDOAO

EM ERG ENCIA CO NSUL TA EX TERNA AP OYO A L DI AG N STICOFALLECIDO

DIA MES

FECHA DE ALTA

MES AOCODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N HOJA DE REF/CONTRARREF. DIA

SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N DOSIS

CPN (N) PESO (Kg)13

TALLA(CM)

CONSEJERANUTRICIONAL

(SI)

(NO)

BCG

APGAR 1' CONSEJERAPP.FF.

(SI)

(NO)

ANTIAMARILICAINFLUENZ

ANTINEUMOC.

RUBEOLA

PAROTID

EDAD GEST

(SEM) DPT

ALTURAUTERINA (cm)

EDAD GESTRN

(Sem)5'

P. A. (mmHg) ASA ROTAVIRUS

APO

DT ADULTO(N DOSIS)

EEDP/TEPSI

(SI)

(NO)

ADMINISTRVIT. K

ANTITETANICA

LACTANCIAMAT. EXCL

PSICOPROFI-LAXIS

(SI)

(NO)SPR

(SI)

(NO)

PROFILAXISOCULAR

(SI)

(NO)

CRED(N)

NDIAGNSTICOS

ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)

(SI)

(NO)HVB PENTAVAL

TI

(SI)

(NO)

CONTROL DEPUERPERIO (N)

ADMINISTSUPL. NUTR.

(SI)

(NO)

.ADMINISTRACION DE SULFATO FERROSO O VIT. A Z29.8

.

Dx INGRESO Dx EGRESO

DESCRIPCIN TIPO Dx CIE - 10 CIE - 10

. .

. .

. .

N DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N COLEGIATURA

RESPONSABLE DE LA ATENCIN ESPECIALIDAD

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDER EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA

REALIZADO: ENFERMERA, MEDICO, NUTRICIONISTA

Firma y Sello del Responsable de la Atencin Firma del afiliado o apoderado

TOPES: RECONOCE 06 ATENCIONES AL AO SEGN RM 226-2011

Huella Digital delAsegurado o Apoderado

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

23/38

FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR

FCO SUS 250mg/5ml X 60ml

AMP 1g

FCO 0.9% x Litro

FCO 200/40 mg x 60 ml

FCO GTA 0.003

FCO SUS 100mgx30 ml

AMP 10 UI

FCO 120 mg/5 ml x 60 ml

TAB 5 mg

INH 100 mcg x 200 d

FCO JBE 75mgx 180 ml 1 1 1

TAB 300 mg

PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR

IND EJE DX RES IND EJE D X1

2

3

Slo el registro de las DOS firmas y huella digital es seal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.

FORMATO DE ATENCIN N

MEDICAMENTOS

CDIGO NOMBRE CDIGO NOMBRE

00794 AMOXICILINA

02031 CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO

05873 CLORURO DE SODIO

05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

03752 GENTAMICINA

04582 MEBENDAZOL

05253 OXITOCINA

05309 PARACETAMOL

05589 PREDNISONA

05731 SALBUTAMOL

03543 SULFATO FERROSO

03552 SULFATO FERROSO

INSUMOS COMPLEMENTARIOS

CDIGO NOMBRE CDIGO NOMBRE

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO

CODIGO NOMBRE CODIGO NOMBRE

87177 PARASITOLGICO (SERIADO)

87178 TEST DE GRAHAM

85013 HEMATOCRITO

85018 HEMOGLOBINA

86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)

CDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RESN

TICKETP

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado

Huella Digital deAsegurado o Apode

TERAPUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

24/38

_ _

(*) En caso de c onvenios con otras instituciones

2 0 2 0

2 0

2 0

1 2 3 0 0 1 1 5

1' 5'

1 P D R D

2 P D R D

3 P D R D

4 P D R D

5 P D R D

Firma y Sello del Responsable de la Atencin Firma del afiliado o apoderado

RESPONSABLE DE LA ATENCIN ESPECIALIDAD

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDER EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA

N DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N COLEGIATURA

. .

. .

.OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS Z298

.

. .

Dx EGRESO

DESCRIPCIN TIPO Dx CIE - 10 CIE - 10 TI

(SI)

(NO)

NDIAGNSTICOS Dx INGRESO

(SI)

(NO)

CONTROL DEPUERPERIO (N)

ADMINISTSUPL. NUTR.

ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)

(SI)

(NO)HVB PENTAVAL LACTANCIA

MAT. EXCL

(SI)

(NO)PSICOPROFI-LAXIS

(SI)

(NO)SPR

CRED(N)

EEDP/TEPSI

(SI)

(NO)

ADMINISTRVIT. K

(SI)

(NO)

PROFILAXISOCULAR DT ADULTO

(N DOSIS)

P. A. (mmHg) ASA ROTAVIRUS

RUBEOLA ANTITETANICA

ANTINEUMOC.

ALTURAUTERINA (cm)

EDAD GESTRN

(Sem)APGAR 1' 5' CONSEJERA

PP.FF.

(SI)

(NO)APO

PAROTID

SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N DOSIS

CPN (N) ANTIAMARILICAINFLUENZ

EDAD GEST

(SEM) DPT

PESO (Kg)TALLA

(CM)CONSEJERA

NUTRICIONAL

(SI)

(NO)

BCG

CODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N HOJA DE REF/CONTRARREF. DIA MES AO

MES AO

EM ERG ENCIA CO NSUL TA EX TERNA AP OYO A L DI AG N STICOFALLECIDOX CITADO

FECHA DE ALTA

REFERIDOCONTRARREFERIDO

CODIGO EESS./ EQ.AISPED

NOMBRE DEL EESS./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE

ITINERANTE/ EQ. AISPED

DIA

DESTINO DEL ASEGURADO

HOSPITALIZADOS

FECHA DE INGRESO

ALTA

N HOJA DEREFERENCIA

DEL ESTABLECIMIENTO x 008 PROFILAXISANTIPARASITARIAPERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIN

TRASLADO DIA MES AO

:

INTRAMURAL

EXTRAMURAL

DIA MES AO

FECHA DE ATENCION HORA N DE HISTORIA CLNICA SEPELIOLUGAR DE ATENCIN

ENFERMEDAD ALTO COSTO(NO LPIS)

FECHA DE PARTO

EMERGENCIA CASO ESPECIAL

PURPERA

ATENCIN DIRECTAGESTANTE

FEMENINO REFERENCIA

MASCULINO N DE AUTORIZACIN MONTO

FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIN CONCEPTO PRESTACIONAL

DIA MES AO

CD. SEGURO

AMBULATORIA

PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

N DOCUMENTO INSTITUCIN

SEMI-SUBSIDIADO

ANTIGUO INSCR

COMPONENTE TIPO FORMATOAFILIACIN

CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN

AFIL

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED

IDENTIFICACIN CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)

SUBSIDIADO NUEVO DISA NUMERO TD

N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERACIN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atenc

FORMATO UNICO DE ATENCIONNUMERO DE FORMATO

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUI PO AISPED Q UE REALIZA LA ATENCIN RECONSI DERACI N ( *)

Huella Digital delAsegurado o Apoderado

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

25/38

FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR

FCO SUS 250mg/5ml X 60ml

AMP 1g

FCO 0.9% x Litro

FCO 200/40 mg x 60 ml

FCO GTA 0.003

FCO SUS 100mgx30 ml

AMP 10 UI

FCO 120 mg/5 ml x 60 ml

TAB 5 mg

INH 100 mcg x 200 d

FCO JBE 75mgx 180 ml

TAB 300 mg

FCO 1 1 1

PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR

IND EJE DX RES IND EJE D X1

2

3

Slo el registro de las DOS firmas y huella digital es seal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado

OBSERVACIONES

DX RESN

TICKETP

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)

CDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR

86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)

85018 HEMOGLOBINA

85013 HEMATOCRITO

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO

CODIGO NOMBRE

87178 TEST DE GRAHAM

87177 PARASITOLGICO (SERIADO)

CODIGO NOMBRE

INSUMOS COMPLEMENTARIOS

CDIGO NOMBRE CDIGO NOMBRE

ALBENDAZOL

03543 SULFATO FERROSO

03552 SULFATO FERROSO

05589 PREDNISONA

05731 SALBUTAMOL

05253 OXITOCINA

05309 PARACETAMOL

03752 GENTAMICINA

04582 MEBENDAZOL

05873 CLORURO DE SODIO

05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

02031 CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO

FORMATO DE ATENCIN N

MEDICAMENTOS

CDIGO NOMBRE CDIGO NOMBRE

00794 AMOXICILINA

Huella Digital deAsegurado o Apode

TERAPUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

26/38

_ _

(*) En caso de c onvenios con otras instituciones

2 0 2 0

2 0

2 0

1 2 3 0 0 1 1 5

1' 5'

1 P D R

2 P D R

3 P D R

4 P D R

5 P D R

FORMATO UNICO DE ATENCIONNUMERO DE FORMATO

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOM BRE DEL ESTABLECI MIENTO O EQ UIPO AISPED Q UE REALIZA LA ATENCIN

COMPONENTE TIPO FORMATOAFILIACIN

RECONSIDERACIN (*)

N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERA

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de

CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN IDENTIFICACIN CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO

SUBSIDIADO NUEVO DISA NUMERO TD N DOCUMENTO INSTITUCIN

SEMI-SUBSIDIADO

ANTIGUO INSCR CD. SEGUROAFIL

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIN CONCEPTO PRESTACIONAL

DIA MES AO MASCULINO AMBULATORIA GESTANTE ATENCIN DIRECTA N DE AUTORIZACIN MON

EMERGENCIA CASO ESPECIAL

PURPERAENFERMEDAD ALTO COSTO(NO LPIS)

FECHA DE ATENCION HORA N DE HISTORIA CLNICA SEPELIO

FEMENINO REFERENCIA

DIA MES AO

:

CODIGO DE PRESTACIN CODIGO EESS./ EQ.AISPED

NOMBRE DEL EESS./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE

MES

LUGAR DE ATENCIN FECHA DE PARTO

INTRAMURAL A

EXTRAMURAL

TRASLADO DIA

N HOJAREFEREN

DEL ESTABLECIMIENTO x 016 ESTIMULACIONTEMPRANAITINERANTE/ EQ. AISPED

PERSONAL QUE ATIENDE

DESTINO DEL ASEGURADO

HOSPITALIZADOS

FECHA DE INGRESO

ALTA X CITADOREFERIDO

CONTRARREFERIDOA

EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNSTICOFALLECIDO

DIA MES

FECHA DE ALTA

MES ACODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N HOJA DE REF/CONTRARREF. DIA

SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N DOSIS

CPN (N) PESO (Kg)TALLA

(CM)CONSEJERA

NUTRICIONAL

(SI)

(NO)

BCG INFLUENZ

APGAR 1'

PAROTID

CONSEJERAPP.FF.

(SI)

(NO)APO

ANTIAMARILICA

ANTINEUMOC.

ANTITETANICARUBEOLA

EDAD GEST

(SEM) DPT

ALTURAUTERINA (cm)

EDAD GESTRN

(Sem)5'

P. A. (mmHg) ASA ROTAVIRUS

CRED(N) DT ADULTO

(N DOSIS)

EEDP/TEPSI

(SI)

(NO)

ADMINISTRVIT. KPSICOPROFI-

LAXIS

(SI)

(NO)SPR

(SI)

(NO)

PROFILAXISOCULAR

(SI)

(NO)

ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)

(SI)

(NO)HVB PENTAVAL LACTANCIA

MAT. EXCL

(SI)

(NO)

CONTROL DEPUERPERIO (N)

ADMINISTSUPL. NUTR.

(SI)

(NO)

NDIAGNSTICOS Dx INGRESO Dx EGRESO

DESCRIPCIN TIPO Dx CIE - 10 CIE - 10

ESTIMULACION TEMPRANA Z002 .

.

. .

. .

. .

N DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N COLEGIATURA

RESPONSABLE DE LA ATENCIN ESPECIALIDAD

1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA

Firma y Sello del Responsable de la Atencin Firma del afiliado o apoderado

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDER EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

Huella Digital delAsegurado o Apoderado

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

27/38

R

R

R

R

R

n

PO

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

28/38

_ _

(*) En caso de c onvenios con otras instituciones

x

1 2 0 3 2 0 1 02 0

1 2 0 3 2 0 1

1 3 0 3 2 0 1

7 5 0 0 5 4

1' 5'

1 P D R D

2 P D R D

3 P D R D

4 P D R D

5 P D R D

FORMATO UNICO DE ATENCIONNUMERO DE FORMATO

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN (*)

N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERACIN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atenc

COMPONENTE TIPO FORMATOAFILIACIN

CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN IDENTIFICACIN CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)

SUBSIDIADO NUEVO DISA NUMERO TD N DOCUMENTO INSTITUCIN

SEMI-SUBSIDIADO

ANTIGUO INSCR CD. SEGUROAFIL

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIN CONCEPTO PRESTACIONAL

DIA MES AO MASCULINO AMBULATORIA GESTANTE ATENCIN DIRECTA N DE AUTORIZACIN MONTO

EMERGENCIA x CASO ESPECIALPURPERA

ENFERMEDAD ALTO COSTO(NO LPIS)

FECHA DE ATENCION HORA N DE HISTORIA CLNICA SEPELIO

FEMENINO REFERENCIA

DIA MES AO

:

CODIGO DE PRESTACIN CODIGO EESS./ EQ.AISPED

NOMBRE DEL EESS./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE

MES

LUGAR DE ATENCIN FECHA DE PARTO

INTRAMURAL AO

EXTRAMURAL

x TRASLADO DIA

N HOJA DEREFERENCIA

DEL ESTABLECIMIENTO x 050 ATENCION INMEDIATADEL RECIEN NACIDOITINERANTE/ EQ. AISPED

PERSONAL QUE ATIENDE

DESTINO DEL ASEGURADO

HOSPITALIZADOS

FECHA DE INGRESO

ALTA X CITADOREFERIDO

CONTRARREFERIDOAO

EM ERG ENCIA CO NSUL TA EX TERNA AP OYO A L DI AG N STICOFALLECIDO

DIA MES

FECHA DE ALTA

MES AOCODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N HOJA DE REF/CONTRARREF. DIA

SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N DOSIS

CPN (N) PESO (Kg)3

TALLA(CM)

CONSEJERANUTRICIONAL

(SI)

(NO)

BCG 1

40 APGAR 1'9

CONSEJERAPP.FF.

(SI)

(NO)

ANTIAMARILICAINFLUENZ

ANTINEUMOC.

RUBEOLA

PAROTID

EDAD GEST

(SEM) DPT

ALTURAUTERINA (cm)

EDAD GESTRN

(Sem) 95'

P. A. (mmHg) ASA ROTAVIRUS

APO

DT ADULTO(N DOSIS)

EEDP/TEPSI

(SI)

(NO)

ADMINISTRVIT. K

ANTITETANICA

PSICOPROFI-LAXIS

(SI)

(NO)SPR

(SI)

(NO)

PROFILAXISOCULAR

(SI)

(NO)

CRED(N)

ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)

(SI)

(NO)HVB 1 PENTAVAL LACTANCIA

MAT. EXCL

(SI)

(NO)

CONTROL DEPUERPERIO (N)

ADMINISTSUPL. NUTR.

(SI)

(NO)

NDIAGNSTICOS Dx INGRESO Dx EGRESO

DESCRIPCIN TIPO Dx CIE - 10 CIE - 10 TI

ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO Z370 Z370

.

.

. .

. .

N DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N COLEGIATURA

RESPONSABLE DE LA ATENCIN ESPECIALIDAD

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDER EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA

Firma y Sello del Responsable de la Atencin Firma del afiliado o apoderado

Huella Digital delAsegurado o Apoderado

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

29/38

FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR

FCO SUS 250mg/5ml X 60ml

AMP 1g

FCO 0.9% x Litro

FCO 200/40 mg x 60 ml

FCO GTA 0.003

FCO SUS 100mgx30 ml

AMP 10 UI

FCO 120 mg/5 ml x 60 ml

TAB 5 mg

INH 100 mcg x 200 d

FCO JBE 75mgx 180 ml

TAB 300 mg

PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR

IND EJE DX RES IND EJE D X1

2

3

Slo el registro de las DOS firmas y huella digital es seal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.

FORMATO DE ATENCIN N

MEDICAMENTOS

CDIGO NOMBRE CDIGO NOMBRE

00794 AMOXICILINA

02031 CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO

05873 CLORURO DE SODIO

05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

03752 GENTAMICINA

04582 MEBENDAZOL

05253 OXITOCINA

05309 PARACETAMOL

05589 PREDNISONA

05731 SALBUTAMOL

03543 SULFATO FERROSO

03552 SULFATO FERROSO

INSUMOS COMPLEMENTARIOS

CDIGO NOMBRE CDIGO NOMBRE

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO

CODIGO NOMBRE CODIGO NOMBRE

87177 PARASITOLGICO (SERIADO)

87178 TEST DE GRAHAM CURACION QUIRUGICA PEQUEA 3 3 1

85013 HEMATOCRITO INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOST SUBCUT O IM 1 1 1

85018 HEMOGLOBINA

86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)

grupo sanguineo y factor rh 1 1 1

INMUNIZACIONES 2 2 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)

CDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RESN

TICKETP

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado

Huella Digital deAsegurado o Apode

TERAPUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

30/38

_ _

(*) En caso de c onvenios con otras instituciones

2 0 2 0

2 0

2 0

1' 5'

1 P D R D

2 P D R D

3 P D R D

4 P D R D

5 P D R D

FORMATO UNICO DE ATENCIONNUMERO DE FORMATO

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN (*)

N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERACIN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atenc

COMPONENTE TIPO FORMATOAFILIACIN

CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN IDENTIFICACIN CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)

SUBSIDIADO NUEVO DISA NUMERO TD N DOCUMENTO INSTITUCIN

SEMI-SUBSIDIADO

ANTIGUO INSCR CD. SEGUROAFIL

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIN CONCEPTO PRESTACIONAL

DIA MES AO MASCULINO AMBULATORIA GESTANTE ATENCIN DIRECTA N DE AUTORIZACIN MONTO

EMERGENCIA CASO ESPECIAL

PURPERAENFERMEDAD ALTO COSTO(NO LPIS)

FECHA DE ATENCION HORA N DE HISTORIA CLNICA SEPELIO

FEMENINO REFERENCIA

DIA MES AO

:

CODIGO DE PRESTACIN CODIGO EESS./ EQ.AISPED

NOMBRE DEL EESS./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE

MES

LUGAR DE ATENCIN FECHA DE PARTO

INTRAMURAL AO

EXTRAMURAL

X TRASLADO DIA

N HOJA DEREFERENCIA

DEL ESTABLECIMIENTO x 061 ATENCION TOPICOITINERANTE/ EQ. AISPED

PERSONAL QUE ATIENDE

DESTINO DEL ASEGURADO

HOSPITALIZADOS

FECHA DE INGRESO

ALTA X CITADOREFERIDO

CONTRARREFERIDOAO

EM ERG ENCIA CO NSUL TA EX TERNA AP OYO A L DI AG N STICOFALLECIDO

DIA MES

FECHA DE ALTA

MES AOCODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N HOJA DE REF/CONTRARREF. DIA

SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N DOSIS

CPN (N) PESO (Kg)TALLA

(CM)CONSEJERA

NUTRICIONAL

(SI)

(NO)

BCG

APGAR 1' CONSEJERAPP.FF.

5'

ANTIAMARILICAINFLUENZ

ANTINEUMOC.PAROTID

EDAD GEST

(SEM) DPT

ALTURAUTERINA (cm)

EDAD GESTRN

(Sem)

(SI)

(NO)

P. A. (mmHg) ASA

CRED(N) DT ADULTO

(N DOSIS)

ROTAVIRUS

PSICOPROFI-LAXIS

RUBEOLA

APO ANTITETANICA

(SI)

(NO)SPR

(SI)

(NO)

PROFILAXISOCULAR

(SI)

(NO)

EEDP/TEPSI

(SI)

(NO)

ADMINISTRVIT. K

ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)

(SI)

(NO)HVB PENTAVAL LACTANCIA

MAT. EXCL

(SI)

(NO)

CONTROL DEPUERPERIO (N)

ADMINISTSUPL. NUTR.

(SI)

(NO)

NDIAGNSTICOS Dx INGRESO Dx EGRESO

DESCRIPCIN TIPO Dx CIE - 10 CIE - 10 TI

INFECCION URINARIA O N39.0 .

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA J06.8 .

.

.

. .

N DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N COLEGIATURA

RESPONSABLE DE LA ATENCIN ESPECIALIDAD

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDER EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA

Firma y Sello del Responsable de la Atencin Firma del afiliado o apoderado

TOPES: 2 AL DIA

Huella Digital delAsegurado o Apoderado

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

31/38

_ _

(*) En caso de c onvenios con otras instituciones

x

2 0 2 0

2 0

2 0

1' 5'

1 P D R

2 P D R

3 P D R

4 P D R

5 P D R

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDER EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA

Firma y Sello del Responsable de la Atencin Firma del afiliado o apoderado

RESPONSABLE DE LA ATENCIN ESPECIALIDAD

. .

N DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N COLEGIATURA

. .

. .

CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIO Z001 .

. .

NDIAGNSTICOS Dx INGRESO Dx EGRESO

DESCRIPCIN TIPO Dx CIE - 10 CIE - 10

LACTANCIAMAT. EXCL

(SI)

(NO)

CONTROL DEPUERPERIO (N)

ADMINISTSUPL. NUTR.

(SI)

(NO)

ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)

(SI)

(NO)HVB PENTAVAL

PSICOPROFI-LAXIS

(SI)

(NO)SPR

(SI)

(NO)

PROFILAXISOCULAR

(SI)

(NO)

P. A. (mmHg)

DT ADULTO(N DOSIS)

EEDP/TEPSI

(SI)

(NO)

ADMINISTRVIT. K

ASA ROTAVIRUS

CRED(N)

ANTITETANICARUBEOLAAPGAR 1'

EDAD GEST

(SEM) DPT

ALTURAUTERINA (cm)

EDAD GESTRN

(Sem)5'

ANTINEUMOC.

INFLUENZ

PAROTID

CONSEJERAPP.FF.

(SI)

(NO)APO

SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N DOSIS

CPN (N) PESO (Kg)TALLA

(CM)CONSEJERA

NUTRICIONAL

(SI)

(NO)

BCG

MES ADIA

ANTIAMARILICA

CODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N HOJA DE REF/CONTRARREF.

DIA MES

FECHA DE ALTA

EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNSTICOFALLECIDO

DESTINO DEL ASEGURADO

HOSPITALIZADOS

FECHA DE INGRESO

ALTA X CITADOREFERIDO

CONTRARREFERIDOA

N HOJAREFEREN

DEL ESTABLECIMIENTO x 060 VISITADOMICILIARIAITINERANTE/ EQ. AISPED

PERSONAL QUE ATIENDE

A

EXTRAMURAL

x

TRASLADO DIA

N DE HISTORIA CLNICA SEPELIO

CODIGO DE PRESTACIN CODIGO EESS./ EQ.AISPED

NOMBRE DEL EESS./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE

MES

LUGAR DE ATENCIN FECHA DE PARTO

INTRAMURAL

FECHA DE ATENCION HORA

DIA MES AO

:

EMERGENCIA CASO ESPECIAL

PURPERAENFERMEDAD ALTO COSTO(NO LPIS)

FEMENINO REFERENCIA

ATENCIN DIRECTA N DE AUTORIZACIN MONAMBULATORIA x GESTANTEDIA MES AO MASCULINOFECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIN CONCEPTO PRESTACIONAL

PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CD. SEGUROAFIL

NUEVO DISA NUMERO

SEMI-SUBSIDIADO

ANTIGUO INSCR

COMPONENTE TIPO FORMATOAFILIACIN

CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN IDENTIFICACIN CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO

TD N DOCUMENTO INSTITUCINSUBSIDIADO

RECONSIDERACIN (*)

N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERA

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de

FORMATO UNICO DE ATENCIONNUMERO DE FORMATO

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOM BRE DEL ESTABLECI MIENTO O EQ UIPO AISPED Q UE REALIZA LA ATENCIN

Huella Digital delAsegurado o Apoderado

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

32/38

R

R

R

R

R

PO

n

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

33/38

FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR

FCO SUS 250mg/5ml X 60ml

AMP 1g

FCO 0.9% x Litro

FCO 200/40 mg x 60 ml

FCO GTA 0.003

FCO SUS 100mgx30 ml

AMP 10 UI

FCO 120 mg/5 ml x 60 ml

TAB 5 mg

INH 100 mcg x 200 d

FCO JBE 75mgx 180 ml

TAB 300 mg

PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR

IND EJE DX RES IND EJE D X1

2

3

Slo el registro de las DOS firmas y huella digital es seal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.

FORMATO DE ATENCIN N

MEDICAMENTOS

CDIGO NOMBRE CDIGO NOMBRE

00794 AMOXICILINA

02031 CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO

05873 CLORURO DE SODIO

05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

03752 GENTAMICINA

04582 MEBENDAZOL

05253 OXITOCINA

05309 PARACETAMOL

05589 PREDNISONA

05731 SALBUTAMOL

03543 SULFATO FERROSO

03552 SULFATO FERROSO

INSUMOS COMPLEMENTARIOS

CDIGO NOMBRE CDIGO NOMBRE

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO

CODIGO NOMBRE CODIGO NOMBRE

87177 PARASITOLGICO (SERIADO)

87178 TEST DE GRAHAM CURACION QUIRUGICA PEQUEA 3 3 1

85013 HEMATOCRITO INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOST SUBCUT O IM 1 1 1

85018 HEMOGLOBINA

86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)

CDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RESN

TICKETP

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado

OBSERVACIONES

SE REALIZA VISITA DOMICILIARIA PARA CONTROL CRED

Huella Digital deAsegurado o Apode

TERAPUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

34/38

_ _

(*) En caso de c onvenios con otras instituciones

x

2 0 2 0

2 0

2 0

1' 5'

1 P D R

2 P D R

3 P D R

4 P D R

5 P D R

FORMATO UNICO DE ATENCIONNUMERO DE FORMATO

CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN (*)

N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERA

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de

COMPONENTE TIPO FORMATOAFILIACIN

CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN IDENTIFICACIN CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO

SUBSIDIADO NUEVO DISA NUMERO TD N DOCUMENTO INSTITUCIN

SEMI-SUBSIDIADO

ANTIGUO INSCR CD. SEGUROAFIL

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIN CONCEPTO PRESTACIONAL

DIA MES AO MASCULINO AMBULATORIA x GESTANTE ATENCIN DIRECTA N DE AUTORIZACIN MON

FEMENINO REFERENCIA PURPERAENFERMEDAD ALTO COSTO(NO LPIS)

EMERGENCIA CASO ESPECIAL

FECHA DE ATENCION HORA N DE HISTORIA CLNICA SEPELIOLUGAR DE ATENCIN FECHA DE PARTO

DIA MES AO

:

INTRAMURAL TRASLADO DIA MES A

EXTRAMURAL

xN HOJA

REFEREN

DEL ESTABLECIMIENTO x 019DETECCIO DETRASTORNO DE

AGUDEZA VISUAL

CITADO

PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIN CODIGO EESS./ EQ.AISPED

NOMBRE DEL EESS./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE

DIA

ITINERANTE/ EQ. AISPED

DESTINO DEL ASEGURADO

HOSPITALIZADOS

FECHA DE INGRESO

ALTA XMES A

EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNSTICO

FECHA DE ALTA

REFERIDOCONTRARREF ERIDO FALLECIDO

CODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N HOJA DE REF/CONTRARREF. DIA MES A

SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N DOSIS

BCG INFLUENZ ANTIAMARILICACPN (N) PESO (Kg)TALLA

(CM)CONSEJERA

NUTRICIONAL

(SI)

(NO)

EDAD GEST

(SEM) DPT PAROTID

CONSEJERAPP.FF.

(SI)

(NO)APO

ANTINEUMOC.

ALTURAUTERINA (cm)

EDAD GESTRN

(Sem)APGAR 1' 5' RUBEOLA ANTITETANICA

P. A. (mmHg) ASA ROTAVIRUS

CRED(N)

EEDP/TEPSI

(SI)

(NO)

ADMINISTRVIT. K

(SI)

(NO)

PROFILAXISOCULAR

(SI)

(NO)PSICOPROFI-LAXIS

(SI)

(NO)SPR DT ADULTO

(N DOSIS)

ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)

(SI)

(NO)HVB PENTAVAL LACTANCIA

MAT. EXCL

(SI)

(NO)

CONTROL DEPUERPERIO (N)

ADMINISTSUPL. NUTR.

(SI)

(NO)

NDIAGNSTICOS Dx INGRESO Dx EGRESO

DESCRIPCIN TIPO Dx CIE - 10 CIE - 10

EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION Z010 .

. .

. .

. .

. .

N DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N COLEGIATURA

RESPONSABLE DE LA ATENCIN ESPECIALIDAD

1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA

Firma y Sello del Responsable de la Atencin Firma del afiliado o apoderado

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDER EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

Huella Digital delAsegurado o Apoderado

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

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R

R

R

R

R

n

PO

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

36/38

FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR

FCO SUS 250mg/5ml X 60ml

AMP 1g

FCO 0.9% x Litro

FCO 200/40 mg x 60 ml

FCO GTA 0.003

FCO SUS 100mgx30 ml

AMP 10 UI

FCO 120 mg/5 ml x 60 ml

TAB 5 mg

INH 100 mcg x 200 d

FCO JBE 75mgx 180 ml

TAB 300 mg

PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR

IND EJE DX RES IND EJE D X1

2

3

Slo el registro de las DOS firmas y huella digital es seal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.

FORMATO DE ATENCIN N

MEDICAMENTOS

CDIGO NOMBRE CDIGO NOMBRE

00794 AMOXICILINA

02031 CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO

05873 CLORURO DE SODIO

05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

03752 GENTAMICINA

04582 MEBENDAZOL

05253 OXITOCINA

05309 PARACETAMOL

05589 PREDNISONA

05731 SALBUTAMOL

03543 SULFATO FERROSO

03552 SULFATO FERROSO

INSUMOS COMPLEMENTARIOS

CDIGO NOMBRE CDIGO NOMBRE

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO

CODIGO NOMBRE CODIGO NOMBRE

87177 PARASITOLGICO (SERIADO)

87178 TEST DE GRAHAM CURACION QUIRUGICA PEQUEA 3 3 1

85013 HEMATOCRITO INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOST SUBCUT O IM 1 1 1

85018 HEMOGLOBINA

86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)

REFRACCION Y MEDICION DE LA VISION 1 1 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)

CDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RESN

TICKETP

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado

OBSERVACIONES

Huella Digital deAsegurado o Apode

TERAPUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

37/38

_ _

(*) En caso de c onvenios con otras instituciones

2 0 2 0

2 0

2 0

1' 5'

1 P D R D

2 P D R D

3 P D R D

4 P D R D

5 P D R D

Firma y Sello del Responsable de la Atencin Firma del afiliado o apoderado

DEL REGISTRO CORRECTO Y DE LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDER EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO

RESPONSABLE DE LA ATENCIN ESPECIALIDAD

1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TCNICO ENFERMERA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERA

N DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N COLEGIATURA

. .

. .

PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA DIETA Y HABITOS ALIMENTARIOS INAPROPIADOS Z72.4 .

.

NDIAGNSTICOS Dx INGRESO Dx EGRESO

DESCRIPCIN TIPO Dx CIE - 10 CIE - 10 TI

LACTANCIAMAT. EXCL

(SI)

(NO)

CONTROL DEPUERPERIO (N)

ADMINISTSUPL. NUTR.

(SI)

(NO)

ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)

(SI)

(NO)HVB PENTAVAL

(SI)

(NO)PSICOPROFI-LAXIS

(SI)

(NO)SPR DT ADULTO

(N DOSIS)

EEDP/TEPSI

(SI)

(NO)

ADMINISTRVIT. K

(SI)

(NO)

PROFILAXISOCULAR

P. A. (mmHg) ASA ROTAVIRUS

CRED(N)

ALTURAUTERINA (cm)

EDAD GESTRN

(Sem)APGAR 1' 5' CONSEJERA

PP.FF.

(SI)

(NO)APO

ANTINEUMOC.

RUBEOLA ANTITETANICA

(SI)

(NO)

EDAD GEST

(SEM) DPT PAROTID

CPN (N) PESO (Kg)TALLA

(CM)CONSEJERA

NUTRICIONALBCG INFLUENZ ANTIAMARILICA

AO

SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N DOSIS

FECHA DE ALTA

REFERIDOCONTRARREF ERIDO FALLECIDO

CODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N HOJA DE REF/CONTRARREF. DIA MES

DESTINO DEL ASEGURADO

HOSPITALIZADOS

FECHA DE INGRESO

ALTA XMES AO

EM ERG ENCIA CO NSUL TA EX TERNA AP OYO A L DI AG N STICOCITADO

PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIN CODIGO EESS./ EQ.AISPED

NOMBRE DEL EESS./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL PACIENTE

DIA

ITINERANTE/ EQ. AISPED

N HOJA DEREFERENCIA

DEL ESTABLECIMIENTO x 060 VISITADOMICILIARIA

DIA MES AO

EXTRAMURAL

FECHA DE PARTO

DIA MES AO

:

INTRAMURAL TRASLADO

FECHA DE ATENCION HORA N DE HISTORIA CLNICA SEPELIOLUGAR DE ATENCIN

ENFERMEDAD ALTO COSTO(NO LPIS)

EMERGENCIA CASO ESPECIAL

FEMENINO REFERENCIA PURPERA

GESTANTE ATENCIN DIRECTA N DE AUTORIZACIN MONTO

FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIN CONCEPTO PRESTACIONAL

DIA MES AO MASCULINO AMBULATORIA

PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

CD. SEGUROAFIL

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

N DOCUMENTO INSTITUCIN

SEMI-SUBSIDIADO

ANTIGUO INSCR

COMPONENTE TIPO FORMATOAFILIACIN

CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN IDENTIFICACIN CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)

SUBSIDIADO NUEVO DISA NUMERO TD

RECONSIDERACIN (*)

N FORMATO ATENCIN PARA RECONSIDERACIN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atenc

FORMATO UNICO DE ATENCIONNUMERO DE FORMATO

CO DIGO E.S ./EQ UIPO A ISPED NO MB RE D EL ESTA BLEC IM IEN TO O EQ UIPO AISPED Q UE R EALIZA LA ATEN CIN

Huella Digital delAsegurado o Apoderado

5/27/2018 Formato Unico Atencion-EnFERMERIA

38/38

FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR

FCO SUS 250mg/5ml X 60ml

AMP 1g

FCO 0.9% x Litro

FCO 200/40 mg x 60 ml

FCO GTA 0.003

FCO SUS 100mgx30 ml

AMP 10 UI

FCO 120 mg/5 ml x 60 ml

TAB 5 mg

INH 100 mcg x 200 d

FCO JBE 75mgx 180 ml

TAB 300 mg

PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR

IND EJE DX RES IND EJE D X1

2

3

Slo el registro de las DOS firmas y huella digital es seal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnstico fue otorgado al asegurado SIS. Es requisito para el Pago.

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado

OBSERVACIONES

SE REALIZA VISITA DOMICILIARIA PARA CONSEJERIA EN ALIMENTACION APROPIADA

P

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS, INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS)

CDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RESN

TICKET

86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL, RPR, ART)

1 1

85018 HEMOGLOBINA

85013 HEMATOCRITO INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOST SUBCUT O IM 1

CURACION QUIRUGICA PEQUEA 3 3 187178 TEST DE GRAHAM

87177 PARASITOLGICO (SERIADO)

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO

CODIGO NOMBRE CODIGO NOMBRE

INSUMOS COMPLEMENTARIOS

CDIGO NOMBRE CDIGO NOMBRE

03543 SULFATO FERROSO

03552 SULFATO FERROSO

05589 PREDNISONA

05731 SALBUTAMOL

05253 OXITOCINA

05309 PARACETAMOL

03752 GENTAMICINA

04582 MEBENDAZOL

05873 CLORURO DE SODIO

05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA

02031 CLORAMFENICOL SUCCINATO SODICO

FORMATO DE ATENCIN N

MEDICAMENTOS

CDIGO NOMBRE CDIGO NOMBRE

00794 AMOXICILINA

Huella Digital deAsegurado o Apode

TERAPUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO