EMPLOYEE BENEFIT PROGRAM CITIBANK N.A …spcisq.com/wp-content/uploads/2017/12/AIA-CITIBANK...·...

AIA confidential and proprietary information. Not for distribution.

EMPLOYEE BENEFIT PROGRAM

CITIBANK N.A

OFFICER 1

Periode : Jan 1st 2016 – Dec 31th 2016


Agenda

KEPESERTAAN

CONTACT – AIA FINANCIAL

1

3

MANFAAT 2

PROSEDUR KLAIM

4

3 |


01

KEPESERTAAN

4 |

AIA confidential and proprietary information. Not for distribution. 4

KEPESERTAAN

KARYAWAN TETAP LEVEL OFFICER 1

• Pendaftaran : 18 - 55 tahun

• Renewal / Perpanjangan : up to 65 years old

TANGGUNGAN

• Istri / Suami

Pendaftaran : usia 18 – 60 tahun

Perpanjangan : usia s/d 65 tahun

• Anak

Ditanggung mulai 0 hari s/d usia 20 tahun atau 26 tahun bagi yang masih kuliah, belum bekerja, belum menikah & secara finansial masih tergantung pada orang tua

Jumlah anak dibatasi s/d anak ke -4

4

5 |


02

MANFAAT

6 |


CAKUPAN MANFAAT

• RAWAT INAP DAN BEDAH

• MELAHIRKAN

• RAWAT JALAN

• PENGOBATAN GIGI

• KACAMATA

6

7 |


RAWAT INAP & PEMBEDAHAN

8 |


KETENTUAN UMUM RAWAT INAP

8

Ketentuan Umum:

•Rawat Inap

“Berarti tinggal di Rumah Sakit secara berkelanjutan sekurang-kurangnya enam (6)

jam atas dasar saran dari Praktisi Medis terdaftar dan yang dapat dibuktikan dengan

tagihan kamar dan makan harian yang diterbitkan secara sah oleh Rumah Sakit”

9 |


KETENTUAN KHUSUS RAWAT INAP

1. Waived pre-existing condition

2. Mengcover operasi gigi geraham bungsu dalam benefit rawat inap

3. Mengcover congenital anomalies (penyakit bawaan/turunan)

4. Reinstatement benefit = 7 hari.

Untuk penyakit yang sama dan komplikasinya yang terjadi kembali dalam kurun waktu 7 hari setelah keluar dari rumah sakit akan diperhitungkan sebagai satu “penyakit/cidera” (one disability).

5. “Istilah “per penyakit atau cidera” (one disability) berarti segala penyakit/cidera yang terjadi dari sebab yang sama dengan segala komplikasinya.

6. Toleransi kelas kamar selama maks. 2 hari sebesar Rp. 100,000 dari manfaatnya, jika kamar yg sesuai haknya tidak tersedia/penuh.

10 |


KETENTUAN KHUSUS RAWAT INAP

10

7. Mengcover maternity complication after delivery di benefit rawat inap

Jenis komplikasi yang dicover : Heamorragic Post Partum (HPP), Infeksi Post Partum, Rupture Uteri, Trauma Perineum dan Syndroma HELLP (Hemolysis Elevated Liver Enzymes and Low Platelets)

11 |


RAWAT INAP & BEDAH

11

NO. BENEFIT SCHEDULE OFFICER 1

ALL

MEMBER

HOSPITALIZATION & SURGICAL

1

2

3

4

5

6

7

8

DAILY ROOM & BOARD max 70 days per disability

ICU, max 20 days, inclusive 70 days

OTHER HOSPITAL SERVICES per disability

MAXIMUM SURGICAL BENEFIT (Subject to schedule)

IN HOSPITAL DOCTOR VISIT per day

EMERGENCY OUTPATIENT TREATMENT due to accident

DENTAL SURGERY (ONLY FOR WISDOM TEETH) per day

MATERNITY COMPLICATION AFTER DELIVERY *)

1.000.000

1.600.000

28.000.000

32.000.000

650.000

4.800.000

2.400.000

60.000.000

Note :

*) Type of Maternity Complication : Heamorragic Post Partum (HPP), Infeksi Post Partum, Rupture Uteri,

Trauma Perineum and Syndroma HERP

12 |


RAWAT INAP & BEDAH

12

SUPPLEMENTARY MAJOR MEDICAL (SMM)

1

2

3

4

MAXIMUM BENEFIT / DISABILITY

DEDUCTIBLE AMOUNT

CO-INSURANCE

ROOM & BOARD LIMIT

95.000.000

400.000

80 / 20

1.000.000

ANNUAL LIMIT UNLIMITED

13 |


RAWAT INAP DAN BEDAH

13

1. BIAYA KAMAR & MAKAN

a. Kamar Biasa : max 70 hari per penyakit / cedera

b. Kamar ICU : max. 20 hari termasuk dalam 70 hari biaya kamar

2. BIAYA PELAYANAN RS

Obat-obatan, kamar bedah, lab, X-Ray, ECG, Terapi Fisik, anestesi, jasa dokter

anestesi, infus, tranfusi darah, ambulance (max. benefit 1x kamar), dll

3. BIAYA PEMBEDAHAN

Mengacu pada Tabel % Daftar Pembedahan (Biaya dokter Bedah saat tindakan

termasuk visit sebelum & sesudah pembedahan selama rawat inap)

4. KUNJUNGAN DOKTER DI RS

Max 70 hari per penyakit / cedera

14 |



14

5. RAWAT JALAN DARURAT KARENA KECELAKAAN

Perawatan dalam waktu 24 jam pertama sejak terjadinya kecelakaan. Pada saat

mengajukan reimbursement klaim, AIAF membutuhkan kronologis kejadian, yang

mencantumkan tanggal, waktu dan uraian ringkas terjadinya kecelakaan.

6. OPERASI GIGI

Limit per pembedahan untuk operasi Gigi Geraham Bungsu. Dua (2) atau lebih

pembedahan per hari dianggap sebagai satu disability, sehingga akan dibayarkan

menggunakan satu benefit

7. SUPPLEMENTARY MAJOR MEDICAL

Mengganti biaya rawat inap (di luar biaya kamar/ICU) yang melebihi batasan

benefit. Tambahan manfaat ini akan berlaku pro rata jika menggunakan harga

kamar yang lebih tinggi dari batasan kamar yang telah ditentukan

15 |



15

8. MATERNITY COMPLICATON AFTER DELIVERY

Mengcover komplikasi setelah melahirkan di benefit rawat inap.

Jenis komplikasi yang tercover : Heamorragic Post Partum (HPP), Infeksi Post

Partum, Rupture Uteri, Trauma Perineum and Syndroma HERP

16 |


RAWAT INAP & BEDAH

16

ILUSTRASI PERHITUNGAN PENGGANTIAN RAWAT INAP DAN SMM

CASE 1. KAMAR SESUAI BENEFIT / LIMIT (Rp. 1.00.000,-)

Karyawan dirawat inap selama 10 hari karena kasus usus buntu dan dilakukan tindakan operasi pengangkatan usus buntu

( appendectomy ). Perhitungan besarnya penggantian adalah sebagai berikut :

Tagihan RS Penggantian Excess

(Rp) (Rp) (Rp.)

Kamar /Room and Board 10,000,000 10,000,000 -

Biaya pelayanan RS/Hospital Services 30,000,000 28,000,000 2,000,000

meliputi :

· Obat-obatan dan infus

· Pem.penunjang medik spt Lab, roentgen, USG,ECG, dsb

· Kamar operasi, Obat anastesi dan dokter anastesi

· Perawatan UGD, Ambulance

· Administrasi RS

Biaya pembedahan / Surgical Benefit 20,000,000 16,000,000 4,000,000

Kunjungan dr / Inhospital dr visit 7,000,000 6,500,000 500,000

( dokter selain dr bedah )

TOTAL = 67,000,000 60,500,000 6,500,000

Perhitungan SMM : 6,500,000 - 400,000 ( deductible ) = 6,100,000 x 80% ( coinsurance ) = 4,880,000

TOTAL PENGGANTIAN AIAF = 60,500,000 + 4,880,000 = 65,380,000 , sisa excess = 1,620,000.

17 |


RAWAT INAP & BEDAH

17

ILUSTRASI PERHITUNGAN PENGGANTIAN RAWAT INAP DAN SMM

CASE 2. KAMAR MELEBIHI BENEFIT / LIMIT (Rp. 1.200.000,-) karena kelas kamar sesuai haknya

tidak tersedia/penuh

Karyawan dirawat inap selama 10 hari karena kasus usus buntu dan dilakukan tindakan operasi

pengangkatan usus buntu ( appendectomy ). Perhitungan besarnya penggantian adalah sebagai berikut :

Tagihan RS Penggantian Excess

(Rp) (Rp) (Rp.)

Kamar /Room and Board 12.000,000 10,200,000 1,800,000

Biaya pelayanan RS/Hospital Services 30,000,000 28,000,000 2,000,000

meliputi :

· Obat-obatan dan infus

· Pem.penunjang medik spt Lab, roentgen, USG,ECG, dsb

· Kamar operasi, Obat anastesi dan dokter anastesi

· Perawatan UGD, Ambulance

· Administrasi RS

Biaya pembedahan / Surgical Benefit 20,000,000 16,000,000 4,000,000

Kunjungan dr / Inhospital dr visit 7,000,000 6,500,000 500,000

( dokter selain dr bedah )

TOTAL = 69.000,000 60,700,000 8,300,000

Perhitungan SMM = 8,300,000 x (1,000,000/1,200,000) - 400,000 ( deductible ) = 6,516,667 x 80%

( coinsurance ) = 5,213,333

TOTAL PENGGANTIAN AIAF = 60,700,000 + 5,213,333 = 65,913,333 sisa excess = 3,086,667

18 |


RAWAT INAP & BEDAH

PENGECUALIAN

1. Cedera akibat perang

2. Perawatan khusus ; pelayanan dari tenaga non-medis/pengobatan alternatif spt. sinshe, dukun, akupuntur ; biaya non-medis, spt : telpon, tissue, dll

3. Perawatan dengan tujuan kosmetik dan penyakit menular yang secara hukum harus diisolasi (contoh : sanatorium, flu burung)

4. Pemeriksaan fisik rutin dan perawatan yang tidak harus dirawat secara medis

5. Refraksi mata, kaca mata, alat bantu pendengaran, perawatan gigi dan mulut (kecuali akibat kecelakaan)

6. Perawatan akibat ketidakwarasan ; Psychosomatic; melukai diri sendiri ; kecanduan obat bius ; akibat alkohol ; juru rawat pribadi

7. Perawatan yang berhubungan dengan rencana kelahiran, melahirkan dan komplikasinya, sterilisasi, KB dan penyuburan

8. Perawatan AIDS atau HIV (hanya untuk SMM)

9. Food suplement

19 |


PERSALINAN

20 |


KETENTUAN KHUSUS BENEFIT MELAHIRKAN

1. Mengganti biaya-biaya pada saat melahirkan (termasuk komplikasi pasca melahirkan) sampai batas maksimum fasilitas kesehatan (paket)

2. Mengcover karyawati yang telah menikah dan istri sah yang telah didaftarkan di HRD

3. Manfaat untuk kelahiran kembar akan dikalikan dengan satu setengah (1,5) sesuai dengan jenis persalinannya

4. Komplikasi kehamilan,termasuk rawat inap karena komplikasi kehamilan akan dibayarkan di manfaat miscarriage.

5. Manfaat misscariage akan kembali baru setelah 30 hari keluar dari rumah sakit

6. Waived masa tunggu

7. Caesar dicover dengan atau tanpa indikasi medis

21 |


MELAHIRKAN

21

NO. BENEFIT SCHEDULE OFFICER 1

ALL MEMBER

MATERNITY BENEFIT

1

2

3

NORMAL DELIVERY

CAESARIAN (Including Vacuum)

ABORTION / MISCARRIAGE / INPATIENT TREATMENT

BEFORE DELIVERY*

*Considered as different case if the case occurs after 30 days

from the previous case (if any)

10.000.000

20.000.000

5.000.000

•Mengcover vitamin dan food suplement di benefit melahirkan + pre&post melahirkan

Pengecualian :

Tidak mengganti biaya2 non medis a.l. susu bayi dan perlengkapan bayi seperti handuk, tas, minyak

telon, minyak kayu putih, dll

22 |


Q&A

Q : Apakah rawat inap yang terjadi karena komplikasi kehamilan akan dicover di benefit rawat inap ?

A : Tidak. Rawat inap yang terjadi karena komplikasi kehamilan akan tercover di benefit kehamilan (misscariage) sejumlah Rp. 5,000,000 (level officer 1)

Q : Apakah biaya pre & post (rawat jalan sebelum & sesudah) melahirkan akan tercover di benefit kehamilan ?

A : Tidak. Benefit pre & post akan tercover di benefit rawat jalan (dokter & obat sebesar 750,000/visit) dan biaya laboratorium sebesar 3,000,000/tahun

23 |


RAWAT JALAN

24 |


KETENTUAN KHUSUS RAWAT JALAN

1. Manfaat Rawat Jalan sebagai perlindungan terhadap biaya – biaya berobat jalan yang dilakukan oleh dokter yang mempunyai izin praktek resmi di klinik, rumah sakit dan / atau biaya laboratorium atas rekomendasi dokter dan dengan indikasi medis.

2. Biaya pembelian obat – obatan yang berdasarkan pengulangan resep (iter) yang diberikan oleh dokter sesuai dengan ketentuan yang berlaku sampai maksimum 2 kali dari penggunaan resep yang bertuliskan ‘iter’.

3. Pembelian obat secara bertahap dalam satu resep yang diberikan oleh dokter yang sama pada satu kunjungan yang sama akan tercover dalam satu benefit rawat jalan

4. Mengcover imunisasi sbb : Anak : BCG, DPT,Polio, Campak ( Measles ), Hepatitis B, HIB, MMR, Tipa, Varilix,

Hepatitis A

Dewasa : Hepatitis B

5. Untuk imunisasi gabungan dimana salah satu jenis imunisasi tidak dicover, maka seluruh biaya imunisasi tsb. tidak dicover, biaya dokter tetap dijamin.

24

25 |


KETENTUAN KHUSUS RAWAT JALAN

6. Mengcover chiropractic dalam benefit laboratorium Untuk tindakan chiropractic harus dilakukan di chiropractor berlisensi dan tidak membutuhkan diagnosa/referensi Dokter (Mohon dapat melampirkan diagnosa dan informasi jumlah dan jadwal tindakan yang akan dilakukan dari chiropractor)

7. Mengcover vitamin & food suplement untuk klaim rawat jalan yang berhubungan dengan kehamilan (pre&post Maternity)

26 |


RAWAT JALAN

26

BENEFIT SCHEDULE BENEFIT AMOUNT REIMBURSEMENT LIMITATION

GENERAL PRACTITIONER /

SPECIALIST

Max. per consultation including

medicines

750.000 Max. reimbursement within PPO :

•100% for the first 10 consultation / year

•90% for any subsequent consultations

Max. reimbursement outside PPO :

90% of consultation fees

LABORATORY & X-RAY

DIAGNOSTIC, max. per year

5.000.000 •100% within the PPO Laboratory

•90% outside the PPO Laboratory

•Should be recommended by a

medical doctor (except for chiropractic)

MATERNITY LABORATORY& X-

RAY DIAGNOSTICS

3.000.000 •100% within the PPO Laboratory

•90% outside the PPO Laboratory

•Should be recommended by a

medical obstetrician

Note : Imunisasi yang dicover :

Anak : BCG, DPT, Polio, Campak, Hepatitis A & B, Polio, HIB, MMR, Tipa, Varilix

Dewasa : Hepatitis B

Untuk imunisasi/vaksin selain yang dijaminkan (dicover) didalam polis ini, maka biaya dokter, therapy, lab. dan biaya

medis lainnya tidak dijaminkan.

27 |


RAWAT JALAN

27

PENGECUALIAN

1. Perawatan oleh seorang yang bukan dokter/praktisi medis terdaftar (alternatif) a.l. sinshe, akupuntur atau dukun; biaya non medis spt. Kartu, susu, buku, dll.

2. Obat-obatan tanpa rekomendasi dokter, pembelian obat dengan salinan resep atau dibeli bukan di apotik; food supplement (walau direkomendasikan dokter), obat tradisional, spt. minyak kayu putih, balsam. Dll

3. Pemeriksaan Lab. / X-Ray tanpa rekomendasi dokter ; pemeriksaan kesehatan / fisik rutin tanpa indikasi medis; well baby/child care; tes kehamilan ‘dengan hasil negatif’.

4. Pembelian kaca mata, alat bantu dengar

5. Ketidakwarasan pikiran,Psychosomatic, istirahat atau pengobatan di sanatorium, juru rawat pribadi, kecanduan narkoba, alkohol, serta kegiatan melawan hukum

6. Bedah plastik, perawatan untuk tujuan kosmetik (contoh : jerawat,kegemukan, kebotakan,Keloid)

7. Terapi fisik, sunat, dll tanpa rekomendasi dokter

8. Segala biaya yang berhubungan dengan perawatan gigi & mulut

28 |


Q&A

Q : Apabila saya mengunjungi dokter dan jumlah tagihan termasuk obat melebihi limit, bisakah saya menebus obat di lain hari dengan limit baru ?

A : Jika obat ditebus teripsah di hari yang lain, maka penggantian akan tetap mengacu kepada 1 benefit rawat jalan/visit.

Contoh case :

Peserta mengunjungi dokter dalam satu visit dengan jumlah tagihan Rp. 1,000,000 (benefit Rp. 750,000/visit) Peserta menebus resep dan biaya dokter dengan jumlah Rp. 750,000 pada hari pertama dan menebus sisa resep dengan jumlah Rp. 350,000 di hari yang berbeda (Pengcoveran yang dilakukan akan merujuk kunjungan yang dilakukan ke dokter dan tanggal resep. Jika pembelian obat dilakukan berdasarkan resep pada hari yang sama dengan kunjungan dokter, maka benefit yang tercover adalah Rp. 750,000)

Q : Apakah tindakan chiropractic dicover di benefit dokter dan obat pada benefit rawat jalan ?

A : Tidak. Tindakan chiropractic tercover di benefit laboratorium dengan limit Rp.5,000,000/tahun (level officer 1) & Obat-obatan tidak tercover

29 |


Q&A

Q : Apakah resep yang berasal dari sms/bbm dengan dokter dapat dicover ?

A : Tidak. Resep obat yang dicover harus tertera di hardcopy copy resep dan harus sesuai dengan rujukan dari dokter yang melakukan pemeriksaan dan diagnosa dari pasien

Q : Apakah food suplement (walaupun berdasarkan rujukan dari dokter) dicover ?

A : Tidak. Sesuai dengan ketentuan polis, food suplement walaupun berdasarkan rujukan dari Dokter tidak dapat dicover.

Q : Apakah biaya laboratorium tanpa rujukan dari dokter dapat dicover ?

A : Tidak. Biaya laboratorium akan dicover jika dilengkapi dengan surat rujukan dari dokter yang melakukan pemeriksaan dan sesuai dengan diagnosa peserta. Jika pemeriksaan laboratorium tidak berkaitan dengan gejala klinis awal dan diagnosa akhir, maka pemeriksaan laboratorium tersebut tidak akan tercover.

30 |


RAWAT GIGI

31 |


PENGOBATAN GIGI

31

BENEFIT SCHEDULE BENEFIT AMOUNT REIMBURSEMENT LIMITATION

Dentist Consultation + prescribed

medicine

Max. per year

- Tooth extraction

- Dental / oral examination incl. X-Ray

- Dental fillings & cleaning

- Crowning

- Dentures

2.500.000

•100% within the PPO

Laboratory

•90% outside the PPO laboratory

PENGECUALIAN

• Perawatan gigi yang berhubungan dengan kosmetik, contoh kawat gigi, Whitening

• Perawatan yang dilakukan di tukang Gigi

32 |


KACAMATA

33 |


MANFAAT KACAMATA

33

BENEFIT SCHEDULE BENEFIT AMOUNT REIMBURSEMENT

LIMITATION

EYEGLASSES

Max. reimbursement for eyeglass & lens

per year

1.550.000 Should be medically

necessary

34 |


MANFAAT KACAMATA

Program Kerjasama AIA Financial dan Optik Melawai

Peserta CITIBANK, NA. dapat melakukan pembelian kacamata dan lensa secara cashless di seluruh gerai Optik Melawai yang tersebar di seluruh Indonesia, dan discount khusus dengan cara sbb :

- Menunjukkan kartu pengenal diri (KTP / SIM)

- Menunjukkan kartu asuransi AIA

34

35 |


Q&A

Q : Apakah saya perlu melampirkan surat keterangan dari dokter mata untuk klaim kacamata ?

A : Saat ini peserta Citibank dapat mengajukan klaim kacamata tanpa disertai dengan rujukan dr. spesialis mata. Jika ingin melampirkan rujukan dokter spesialis mata, mohon dipastikan bahwa rujukan tersebut benar berasal dari dokter spesialis mata.

Q : Apakah saya dapat meminta optik tempat saya membeli kacamata/lensa untuk memberikan resep ukuran mata dari Dokter ?

A : Tidak. Jika terbukti pengajuan rujukan bukan berasal dari dr. spesialis mata dan pasien tidak melakukan pemeriksaan di dokter spesialis mata, maka pengajuan klaim tidak akan dibayar oleh AIAF dan informasi tersebut akan dilanjutkan ke pihak HR Citibank

Q : Apakah ukuran lensa diperlukan dalam mengajukan klaim kacamata?

A : Ya. Peserta harus melampirkan ukuran lensa dan dapat diperoleh dari dokter spesialis mata/ahli mata di optik

36 |


UTILISASI BPJS

37 |


Santunan Hospital Cash Plan senilai harga kamar per hari sesuai haknya

apabila :

Peserta menggunakan BPJS full untuk rawat inapnya • Tidak ada excess klaim tersebut yang diklaim ke AIA

• Berlaku sistem reimbursement

Dokumen yang dibutuhkan: 1. Surat Keterangan dari Rumah Sakit bahwa perawatan tersebut dicover oleh

BPJS (jika dinyatakan di kwitansi maka dapat juga digunakan)

2. Copy legalisir dari Rumah Sakit untuk semua kwitansi, resume medis, hasil lab (jika ada), surat rujukan, copy resep dll (seperti dokumen reimbursemen)

HOSPITAL CASH PLAN

38 |


Apabila peserta menggunakan manfaat BPJS untuk rawat inapnya dan terjadi

ekses biaya (karena naik kamar atau melebihi limit manfaat) peserta dapat

mengajukan klaim kelebihan biaya tersebut ke AIA

Dokumen yang dibutuhkan: 1. Kwitansi asli untuk pembayaran kelebihan biaya (ekses) di rumah sakit

2. Surat Keterangan dari Rumah Sakit yang berisi informasi berapa biaya yang terjadi, berapa yang dicover BPJS dan berapa kelebihannya yang tidak dibayar (jika dinyatakan di kwitansi maka dapat juga digunakan)

3. Copy legalisir dari Rumah Sakit untuk semua kwitansi, resume medis, hasil lab (jika ada), surat rujukan, copy resep dll (seperti dokumen reimbursemen)

KOORDINASI MANFAAT BPJS

39 |


03

PROSEDUR KLAIM

40 |


PROSEDUR KLAIM

41 |


CONTOH KARTU

42 |


PROSEDUR KLAIM RAWAT JALAN & GIGI

42

Menunjukkan “ Kartu

Kesehatan AIAF”

• Prosedur Reimbursement

• Dokumen Klaim

(1) Formulir Klaim

(2) Kwitansi asli berisi rincian

pengobatan & diagnosa dokter

(3) Salinan resep & surat rujukan/

rekomendasi dokter

Pemprosesan klaim dilakukan 5 hari kerja setelah pick-up time dengan catatan dokumen yang diperlukan lengkap

dan tidak memerlukan konsultasi dari dokter yang merawat

Pick-up time : Selasa & Kamis pk. 11.00

Pasien Rawat Jalan

RS Provider AIAF RS Selain Provider AIAF

43 |


PROSEDUR KLAIM RAWAT INAP, BEDAH & MELAHIRKAN

43

Prosedur Reimbursement

(1) Formulir Klaim*

Dilengkapi Diagnosa, tanda

tangan dokter, stempel RS

(2) Kwitansi asli beserta

rinciannya (termasuk perincian

biaya diagnostik/laboratorium

dan pemeriksaan lainnya)

(3) Resume Medis dari RS

(4) Copy laporan pemeriksaan

lab.dan pemeriksaan lainnya

Pemprosesan klaim dilakukan 10 hari kerja setelah pick-up time dengan catatan dokumen yang diperlukan lengkap

dan tidak memerlukan konsultasi dari dokter yang merawat

Pick-up time : Selasa & Kamis pk. 11.00

Pasien Rawat Inap

RS Provider AIAF RS Selain Provider AIAF

• Menyerahkan “ Surat Jaminan

AIAF”

• Menunjukkan “ Kartu

Kesehatan AIAF”

44 |


CASHLESS FACILITY Apabila menggunakan RS. Provider

Cashless facility diberikan untuk kemudahan pembayaran, namun tidak menjamin seluruh

biaya pengobatan akan tercover. AIAF baru bisa menentukan apakah perawatan tsb.

terbayar sepenuhnya / sebagian / tidak tercover, apabila telah menerima dan mereview

seluruh dokumen perawatan tsb.

Pasien Rawat

Inap & Jalan RS. Provider AIAF

Terbayar penuh

Tidak Terbayar penuh

(Excess)

1. AIAF akan menginformasikan excess yang terjadi

ke karyawan, melalui email

2. Excess yang sudah diinform s/d tgl 29 akan

dipakai sbg acuan pendeduct-an (melalui 1 bill) pd

bln tsb.

3. CC deduction akan dilakukan setiap tgl 15

* Untuk kasus tertentu dimana RS terlambat mengirimkan tagihan ke AIAF, atau hal lainnya yang menyebabkan klaim

terlambat diproses dan excess terlambat ditagihkan, segala kelebihan manfaat yang timbul tetap menjadi tanggung

jawab peserta/karyawan

45 |


PROSEDUR KLAIM

CATATAN TAMBAHAN :

- Jika klaim yang diterima AIAF tidak lengkap, maka proses klaim akan terpending dan akan diproses kembali dalam 5 hari kerja (rawat jalan) dan 10 hari kerja (rawat inap) setelah kelengkapan berkas diterima AIAF

- Jika pengajuan berkas yang diterima AIAF terindikasi fraud, maka akan membutuhkan waktu bagi AIAF untuk melakukan pengecekan kepada instansi terkait/peserta sehingga proses klaim akan terpending (lamanya proses klaim terpending tergantung dari informasi yang diterima dari instansi terkait/peserta). Masa berlaku klaim dihitung dari tanggal terima oleh AIAF (selama berkas klaim diterima <90 hari dari tanggal kwitansi, klaim tidak dianggap expired namun status akan terpending hingga hasil investigasi selesai)

- Jika pengajuan klaim terbukti terindikasi fraud, maka AIAF tidak akan melakukan pembayaran klaim dan informasi terhadapa pengajuan klaim tersebut akan diteruskan ke HR Citibank

- Contoh klaim yang terindikasi fraud :

1. Mark up biaya (harga obat tidak sesuai dengan harga pada apotik)

2. Invalid documents, dsb.

46 |


PROSEDUR KLAIM

Klaim dapat ditolak jika:

1. Klaim yang diajukan melewati batas waktu (90 hari KALENDER) dari tanggal kwitansi pengobatan/perawatan

2. Termasuk pengecualian polis

3. Obat & Pemeriksaan Lab. / Diagnostik yang tidak ada hubungan dengan diagnosa

4. Obat bebas tanpa resep dokter

5. Berobat bukan pada seorang dokter (kedokteran barat)

Cth : sinshe, dukun, alternatif, bidan (kecuali KB&hamil), dan sejenisnya

6. Diagnosa bukan dari dokter yang merawat

7. Klaim untuk orang lain (bukan peserta)

8. Dicoret-coret atau diganti

9. Peserta tidak terdaftar

47 |


PENTING UNTUK KENYAMANAN

1. Usahakan untuk berobat di RS / Klinik Rekanan/Provider, karena tidak

perlu repot dengan proses administrasi atau pengisian formulir yang

merepotkan.

2. Simpanlah kartu dengan baik dan usahakan tidak lupa membawanya.

3. Terangkan pada pasangan anda ttg manfaat asuransi kesehatan ini dan

penggunaan kartunya.

4. Jangan lupa memeriksa formulir atau rincian tagihan biaya waktu akan

meninggalkan RS.

5. Manfaat ini diberikan oleh perusahaan untuk dipergunakan dengan

bijaksana dan penuh tanggung jawab.

PERINGATAN : seluruh dokumen klaim yang diajukan harus asli dan

berhubungan dengan diagnosa dan perawatan yang

dilakukan

48 |


CONTOH DOKUMEN KLAIM

49 |


FORMULIR KLAIM REKAPITULASI (OP, DE, VI)

50 |


FORMULIR KLAIM RAWAT INAP

50

51 |


FORM ULIR KLAIM RAWAT JALAN

52 |

AIA confidential and proprietary information. Not for distribution. 52 52

FORM KLAIM – RAWAT GIGI

53 |


CONTOH DIAGNOSA

53

54 |


CONTOH DIAGNOSA

54

55 |


CONTOH DIAGNOSA & KWITANSI

55

Diagnosa Penyakit

56 |


CONTOH KWITANSI OBAT & COPY RESEP

56

Contoh

Kwitansi Obat-obatan

Contoh Copy resep

dibelakang kwitansi

57 |


CONTOH BUKAN SEBAGAI KWITANSI

58 |


CONTOH DOCUMENT CO-INSURANCE BPJS

58

Original Document

59 |


CONTOH DOCUMENT CO-INSURANCE BPJS (Continue)

59

Informasi total

tagihan, berapa

yg dibayar BPJS,

berapa yg di

bayar peserta

60 |


CONTOH DOCUMENT CO-INSURANCE BPJS (Continue)

60

61 |


04

HUBUNGI KAMI

62 |


Our Team for CITIBANK

24 Hours :

Customer Service

Phone : (021) 5421 8711

Email : [email protected]

mailto:[email protected]

63 |


THANK YOU

EMPLOYEE BENEFIT PROGRAM CITIBANK N.A …spcisq.com/wp-content/uploads/2017/12/AIA-CITIBANK...·...

Documents

Transcript of EMPLOYEE BENEFIT PROGRAM CITIBANK N.A …spcisq.com/wp-content/uploads/2017/12/AIA-CITIBANK...·...