Traumatismo Raquimedular
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Adoración Mesa VegaAdoración Mesa VegaSCCU Hospital de la AxarquíaSCCU Hospital de la AxarquíaÁrea Sanitaria Este de MálagaÁrea Sanitaria Este de Málaga
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
GENERALIDADESGENERALIDADESImportante lesión ósea,
ligamentosa y neurológicaCausas más frecuentes:
accidentes de tráfico y caídasNiveles más frecuentes de
afectación: 1.Segmento occipito-atlas-axis2.C5-C63.T11-T12, T12-L1
MECANISMO DE LESIÓN
ExtensiónFlexiónRotaciónCompresiónEstallidoPor cinturón de seguridadFx-luxaciones
VALORACIÓN INICIALTodo paciente inconsciente será tratado
y valorado como si se tratara de LMA, sobre todo en TCE (por riesgo de lesión cervical) y toraco-abdominales (por riesgo de lesión dorsal)
Control de vía aérea: fijación con collarín + tablero espinal
Control de ventilación y oxigenaciónControl de la hemorragia y evaluación
del estado circulatorioEvaluación neurológica
Valoración secundaria Valoración clínica general Exploración neurológica para delimitar mapa
de afectación medular Lesiones por encima de C5 pueden provocar
parálisis diafragmática Lesión medular completa: ausencia de
función motora y sensitiva (no debe establecerse hasta que no esté resuelta la fase de shock medular: reflejo bulbo cavernoso +)
Lesión medular incompleta: presencia de función motora y/o sensitiva por debajo de la lesión.
Nivel sensitivo: segmento más caudal de la médula con función sensitiva normal
ESTUDIO RADIOLÓGICO
Rx simple: proyecciones AP, lateral y de odontoides
TAC: para visualizar canal medular y su relación con los fragmentos óseos
RMN: indicada en pacientes con déficits neurológicos
Examinar: c. vertebrales, espacio entre discos, masas óseas laterales (pediculos y apof. transversas) y apof. espinosas.
TRATAMIENTO Inmovilización (es fundamental) LMA es un tto de urgencias (intervalo
óptimo es de 4 horas: infarto de sustancia gris + edema de sustancia blanca + isquemia=infarto de la zona en aprox. 8 horas)
Adecuada oxigenación: lesiones por encima de C4 (músculos intercostales y diafragma), C5-T10 (intercostales y abdominales)= IOT ante síntomas de hipoxemia.
Shock neurogenico de origen medular: lesiones por encima de T10 y se caracteriza por hipotensión y bradicardia con buena respuesta a fluidoterapia y oxigenación.
Uso de corticoides: controvertido.
Fractura del Atlas
Fractura de Jefferson
*Traumatismo por compresión vertical
*Fractura “estable”
*Signos neurológicos raros
*En ausencia de desplazamiento : yeso minerva
*En caso de desplazamiento : tracción por estribo y luego minerva
Fractura de C1A: Rx lateral existe alteraciónde la articulación atlanto-axoidea.B y C: En TAC Fx del arco anterior de C1
Fractura de Jefferson.Rx lateral y TAC: Rectificación cervical, con aumento del espacio retroesofágico.El arco anterior de C1 está descendido, en relación con el borde superior de la odontoides,
Fractura de Hagman.Rx lateral: Fractura en los elementos posteriores de C2, con anterolistesis de C2 sobre C3
Fractura de la Apófisis Odontoides
Fracturas apicales
Fracturas horizontales (60%)
Fracturas OBAV (oblicuas de abajo hacia adelante)
Fractures OBAR (oblicuas de abajo hacia atrás)
Fractura de la apófisis Odontoides
*Personas jovenes*Dolores sub-occipitales *Traumatismo en flexión o extensión*Trastornos neurológicos:
1.Descargas eléctricas a la flexión de la cabeza2.Síndrome de Brown Sequard (hemiplejia+ hemianestesia opuesta)3.Neuralgias de Arnold4.Tetraplejía + trastornos respiratorios
Fracturas desplazadas en flexión
*Riesgo medular importante*Tracción o halo de tracción *Posible desplazamiento*Minerva durante 8 semanas
Fracturas desplazadas en extensión
*El desplazamiento posterior es menos inestable*Tracción en ligera flexión durante 8 semanas *Minerva
Tratamiento de las fracturas de la odontoides
Osteosíntesis atornillado directo
Cerclaje metálico posterior
Fractura de odontoides.A: RX lateral. Aumento del espacio retrofaringeo, con alteración en el borde anterior de C2.B: TAC axial. Fractura conminuta y no desplazada del cuerpo de C2.C: TAC reconstrucción sagital y D: TAC reconstrucción 3D. Fractura de C2, que compromete la base de la odontoides, tipo II
Evolución de las fracturas de la odontoides
*Frecuencia de pseudoartrosis*Complicaciones neurológicas tardías1.Parestesias en las manos2.Fatiga de los miembros inferiores3.Tetraparesias asimétricas
Fijación C1-C2
Cerclaje metálico + injerto posterior
Artrodesis C1-C2 por “avivamiento” de las articulaciones y atornillado
Fracturas de los pedículos de C2
Mecanismo posible de hiperflexión
Tratamiento quirúrgicoArtrodesis anterior C2-C3
+ osteosíntesis por placa
*Lesión estable (la pared posterior se encuentra intacta)
*Minerva en lordosisc5
Fx con hundimiento anterior
Fracturas Conminutas*No siempre son inestables*Los fragmentos óseos pueden producir lesiones nerviosas (50 %)*Tratamiento ortopédico en algunos casos*En caso de trastornos neurológicos : descompresión + estabilización quirúrgica: osteosíntesis posterior o anterior
Fracturas en ‘tear drop”
*Fractura del ángulo inferior por compresión de la columna en flexión*Lesión del disco*Lesión del ligamento LVCP *Lesiones posteriores: ligamentos articulares e interespinosos*Estabilización quirúrgica: artrodesis
Fractura del paleador.Rx lateral. Fractura desplazada en la apófisis espinosa de C6.RM axial y sagital: Cambios inflamatorios en los tejidos blandos e hiperintensidad por lesión de los ligamentos interespinosos
LESIONES POR ROTACIÓN
Fractura uni-articular
Fx separación del macizo articular
Luxación uni-articular
SLC (Whitplash)Mecanismo de hiperextensión –
flexiónDolor y rigidez de cuelloTto. conservador: collarín y analgesiaS. de Barré-Lieou: cefalea, vértigo,
tinnitus, problemas oculares y dolor facial; podría deberse a afectación simpática a nivel C3-C4.
Grado I Síntomas relacionados con el traumatismo
Grado II Grado I + limitación a la movilidad
Grado III Grado II+ afectación neurológica
SLC
SLC Grado I: Dolor y contractura muscular leve,
posible limitación de movilidad. Las radiografías se presentan normales.
Grado II: Dolor y contractura muscular moderada, limitación de la movilidad. En las radiografías generalmente se puede apreciar una rectificación de la curvatura normal de la columna cervical (lordosis).
Grado III: Dolor intenso, contractura muscular severa, discapacidad motriz, etc. En las radiografías generalmente se puede apreciar una inversión de la lordosis.
Grado IV: Fracturas y luxaciones con lesión neurológica (sucede en menos del 2% de los casos).
Tratamiento SLCGrado I Grado II Grado III
Tto. inicialNo collarín +
AINEs y miorrelajante
s
Collarín no > de 2 semanas +tto. médico
Collarín no más de 3 semanas
+tto. médicoReposo No No > de 4
díasNo >de 4
díasRHB No o hasta 10
sesiones15-20
sesiones30-45
sesionesPruebas complementa-rias
NoRMN (60-90
días)RMN y EMG (60-90 días)
Días de baja Hasta 21 días 45-60 díasPruebas (-)
90 días; pruebas (+) hasta 180
días
Hiperextensión
Hiperflexión
• Riesgo neurológico importante
• Las lesiones discales y ligamentosas son irreversibles
• Estabilización por medio de una artrodesis intervertebral
Esguinces graves
COLUMNA DORSAL (D1-COLUMNA DORSAL (D1-D10)D10)
o Escasa movilidado Canal raquídeo ajustado: gran
riesgo de lesión medularo Frecuentes las Fx osteoporóticas
y metástasiso Estables(acuñamiento, Fx-
luxaciones): reposo en cama 3 semanas + corsé ortopédico
o Inestables (estallido): reposo+corsé+artrodesis
o Lesiones estables (compresión, flexión)
1.Reposo y analgesia2.Acuñamiento > 30%: ortesis
toracolumbar3.Acuñamiento <30%: corsé triple
apoyo
o Inestables (estallido, Fx de Chance, Fx-luxaciones): reducción abierta
Mecanismos de lesión
1.Compresión: L2-L32.Flexión-compresión: L2-L3-L43.Cizallamiento: son inestables4.Distracción
o Acuñamiento < 50%: corsé ortopédico
o Fx. apófisis transversas: soporte lumbosacro
o Inestables (lesiones ligamentosas, luxaciones o acuñamientos > 50%): fijación con tornillos