Traumatismo Torax

7/25/2019 Traumatismo Torax

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Ao 4 Mdulo 1 2013 Traumatismo de trax

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Traumatismo de trax

UNIDAD DIDACTICA 3

Dr. Alberto E. In

Cirujano PeditricoDirector del Programa de Trauma PeditricoMiembro Honorario Internacional de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST)

Dr. Gerardo Boscarino

Cirujano PeditricoJefe de Emergencias del Hospital del Nio Jess, San Miguel de Tucumn, TucumnInstructor del Curso AITP

Objetivos

Al finalizar esta Unidad didctica usted podr:

Valorar la importancia de la prevencin pri-maria.

Analizar los mecanismos fisiopatolgicos deltraumatismo de trax.

Reconocer las lesiones ms comunes y su ma-nejo.

Introduccin

Las lesiones por causas externas constituyen el

principal motivo de muerte y discapacidad en lospacientes desde el primer ao de vida y hasta los44 aos. Para todas las edades, es una de las 10primeras causas de muerte. Los traumatismos seproducen con mayor frecuencia en el hogar (queparadjicamente debera ser el lugar con mayorproteccin para el nio), en las calles y en las rutas.

En la Argentina, durante 2010, las lesiones porcausas externas, no intencionales e intencionales,

ocasionaron la muerte de 5384 personas menoresde 19 aos. La cantidad de heridos se calcula en40 por cada nio fallecido. La magnitud de lassecuelas es an desconocida.

Por lo tanto, todos aquellos que estn expues-tos a tratar esta patologa deben conocerlos principios del manejo moderno del niotraumatizado, sus caractersticas y requeri-mientos, y poner una especial atencin a loscriterios de prevencin primaria.

En particular los traumatismos de trax en losnios, segn distintas series, tienen una incidenciadel 5% al 15%, y suelen ocasionar cuadros gra-

ves. En el Registro de Trauma Peditrico de la Ar-gentina, la frecuencia del compromiso torcico fuedel 6,2% en un total de 5623 pacientes.

Los traumatismos torcicos son la segunda cau-sa de muerte en los pacientes peditricos, con unamortalidad que oscila entre 6% y 15%. En los niosmenores de 6 aos con lesiones asociadas, espe-cialmente las del sistema nervioso central, puedellegar al 35%.


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Prevencin

La prevencin primaria de las lesiones porcausas externas o accidentes es un desafoque no podemos ignorar. Cuando el equipode salud trata a un nio traumatizado es por-que fall la prevencin por la falta de com-promiso y de cuidado de los adultos.

La prevencin primaria requiere un anlisis crti-co de la realidad. Para ello, es necesario dispo-ner de informacin epidemiolgicaque defina lamagnitud de las lesiones en los nios y que permiti-r evaluar, en el tiempo, si las acciones preventivas

han sido eficaces o no. Esta informacin se obtie-ne mediante registros de traumaelaborados porhospitales, ONG y organismos gubernamentales.

Aparte de la informacin epidemiolgica, esimprescindible que los adultos tomen concien-cia de que todo nio est expuesto a lesionestraumticas que pueden y deben prevenirse.Adems de poner en marcha medidas de pre-vencin pasivas, se debe educar a los nios

en el autocuidado.No hay forma de atribuirle al destino o a lamala suerte la causa del trauma. Dado quelos accidentes son fruto de una cadena desucesos, denominados factores de riesgo, esposible evitar las lesiones rompiendo los esla-bones de la cadena.

Existe un trasfondo en la percepcin por par-te de los individuos que lleva a pensar a m nome va a pasar o si te tiene que pasar te pasa.Debemos modificar esta perspectiva y asumir quecuando un nio sufre un traumatismo es porque fa-ll la proteccin del adulto a su cargo.

El objetivo de implementar acciones de preven-cin es anticiparse a los factores de riesgo, evitarque se produzca una lesin y preservar as la ca-lidad de vida de las personas y de la comunidadque los aloja.

Los factores de riesgo son situaciones genera-das en el entorno que pueden favorecer, directa o

indirectamente, que se produzcan lesiones. Estos

factores estn relacionados con el ambiente fsicoo con el factor humano.

El ambiente fsicoes un amplio espectro que vadesde el hogar hasta situaciones inherentes a unaciudad, regin o pas.

El ambiente humanoes el entorno de relacionesque, con base en el ncleo familiar, incluye a cui-dadores, amigos, docentes, comunidad, cada unode ellos con sus caractersticas sociales, econmi-cas, culturales y tnicas.

Los factores de riesgo pueden ser espordicosu ocasionales, es decir, una situacin sorpresiva yno habitual. Otros, por el contrario, se presentancon una prevalencia relacionada con la edad, loslugares fsicos o las situaciones sociales. Estos lti-mos son ms fciles de prevenir.

Cuando una comunidad sufre una crisis que al-tera su equilibrio, cualquiera que sea su origen(social, econmico, geogrfico o blico), generaun aumento de los factores de riesgo habituales, ala par que aparecen otros nuevos de alta agresivi-dad debidos a esa circunstancia.

Los factores de riesgo no son estables en el tiem-poy con sus propias modificaciones cambian la

evolucin normal de una sociedad. Por ejemplo,la tecnologa moderna para el hogar ha generadonuevas situaciones de riesgo, as como el desusoo modificaciones de otras han cambiado el patrnde lesiones dentro del hogar.

Hay factores de riesgo comunes para losnios de todo el mundo y otros que tienencaractersticas distintivas de una localidad ode una regin. Por ello, uno de los aspectos

ms importantes para tener en cuenta en eldesarrollo de protocolos de prevencin es,precisamente, la jerarquizacin de esas par-ticularidades.

Las medidas generales de prevencin implican:

Incorporacin, en el currculo escolar, deltema de la prevencin primaria de las lesio-nes por causas externas.

Educacin acerca de la seguridad de los ni-

os, tanto en el hogar como en la va pblica;


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Dr. Alberto A. In Asociacin Civil Argentina de Ciruga Infantil

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control de armas de fuego y blancas; quema-duras; ahogamiento; etc.

Capacitacin del recurso humano en la aten-

cin inicial del nio traumatizado, en las fa-ses extrahospitalaria y hospitalaria.

Compromiso de los integrantes de la pobla-cin con la prevencin primaria de la enfer-medad-accidente.

Compromiso de los profesionales de los hos-pitales que atienten a nios traumatizadospara mejorar la calidad del tratamiento defi-nitivo y de la rehabilitacin.

Legislacin y aplicacin de leyes sobre me-

didas de prevencin relacionadas con eltransporte, el uso de armas y las quemadu-ras, y el fortalecimiento de los registros detrauma.

Mtodo de atencin inicialdel paciente politraumatizado

Comenzamos el Mdulo sobre traumatismos detrax con una sinopsis del mtodo de atencin ini-

cial del paciente politraumatizado peditrico a finde recordar sus contenidos esenciales.

Este mtodo constituye el primer paso obligadopara brindar una mejor atencin al nio que ingre-sa en la emergencia con un traumatismo de trax.

Recordemos que:

La atencin inicial del paciente peditrico esuna etapa bien definida e importante.

Existen pautas para la atencin inicial del pa-

ciente traumatizado.Empleando estas pautas se pueden estable-

cer las prioridades del diagnstico e iniciarel tratamiento de las lesiones que presenta lavctima.

Por trauma se entiende el compromiso dela estructura anatmica de una persona,que afecta diversos rganos o sistemas concambios fisiopatolgicos como respuesta a

la brusca exposicin de concentraciones deenerga que sobrepasan su margen de tole-

rancia o a factores que interfieren con cam-bios de energa en el organismo.

A esta enfermedad se la denomina de distintamanera: trauma, lesiones por causas externas, en-fermedad-accidente, sinnimos que definen a esteflagelo, que produce un elevado nmero de perso-nas discapacitadas y que influye drsticamente ensu vida, sin distincin de edad, sexo, raza, nivelsocioeconmico o cultura.

La atencin inicial es un eslabn en la cade-na de atencin de las vctimas y no constitu-

ye, per se, el paradigma de los cuidados de

esta enfermedad quirrgica.

El cirujano pediatra debe saber cmo tratar a untraumatizado en su etapa inicial y cerciorarse deque el paciente que eventualmente requerir unaoperacin, o no, haya sido tratado adecuadamen-te a partir de estndares conocidos; tambin debesaber reconocer las falencias en ese manejo.

Recuerde que la semiologa en la evaluacin

inicial de una vctima traumatizada es la me-jor herramienta de diagnstico y evaluacin.

Adems de estos conceptos elementales, esimportante destacar que el desconocimiento uomisin de las enfermedades o discapacidadesprevias, o de los hechos acaecidos en el lugardel accidente, produce una informacin incorrec-ta y, en consecuencia, acciones equivocadas. Porende, el registro de datosdebe ser una constante

preocupacin para los operadores.

Acerca de la cinemtica del trauma

Conocer la cinemtica del trauma:

Ayuda a entender al nio traumatizado deuna manera global.

Facilita el diagnstico de las lesiones.

Constituye un elemento importante en el triage

de un paciente, ya sea aislado o en el casode vctimas mltiples.


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Atencin inicial

La atencin inicial consta de las siguientes eta-pas:

Categorizacin:en el terreno o al ingresar enel rea de emergencia.

Evaluacin y reanimacin:el diagnstico se-miolgico y la reanimacin.

Evaluacin secundaria sistematizada: deno-minada tambin segundo examen fsico, con-lleva la ejecucin de acciones diagnsticas yteraputicas.

Triage:definicin de las necesidades terapu-

ticas de la vctima de acuerdo con la grave-dad de las lesiones.

Transferencia del paciente: derivacin con-sensuada, transporte eficiente y recepcin enel centro especializado.

Evaluacin repetida y medidas teraputicas:acordes con las necesidades de la vctima.

Cuidados definitivos:preparacin y comien-zo de los cuidados.

Categorizacin

La categorizacin de un nio traumatizado per-mite definir el nivel de gravedad de acuerdo conlas lesiones que padece. Para ello, se toman distin-

tos parmetros y se los agrupa en ndices o scorescon la intencin de contar con una manera objeti-va de categorizar a una vctima.

Para la categorizacin inicial de las vctimaspeditricas se recomienda el uso del ndicede traumatismo peditrico (ITP) o PediatricTrauma Score, de Tepas y cols.El ITP se determina en el lugar del accidenteo en el momento del arribo a una institucin,antes que se haya realizado cualquier accinteraputica, para que sea confiable.

La vctima se cataloga de acuerdo con el valor

que resulta de la suma de los puntajes que cadacategora (+2; +1 y -1) tiene para cada uno delos seis componentes. El puntaje mximo es 12 yel mnimo, 6.

A partir de un ITP igual o menor de 8, lamortalidad aumenta de manera exponencial;por lo tanto, constituye el puntaje debajo delcual un paciente peditrico politraumatizadodebe ser derivado a un centro de alta comple-

jidad que permita su tratamiento adecuado.

El ndice de traumatismo peditrico es un ins-trumento sencillo y fcil de implementar, muy tilpara la categorizacin inicial y el triagede cadapaciente. Sus caractersticas son:

Cuadro 1.ndice de traumatismo peditrico

Componente

Peso

Va area

PAS

SNC

Herida

Fractura

Suma

+2

> 20 kg

Normal

> 90 mm Hg o pulsoradial palpable

Despierto

No

No

1

< 10 kg

Insostenible

< 50 mm Hg o pulsos ausentes

Coma o descerebrado

Mayor o penetrante

Expuesta o mltiple

Categoras+1

10-20 kg

Sostenible

90-50 mm Hg o pulsofemoral palpable

Obnubilado o prdidade conocimiento

Menor

Cerrada


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Es un listado de componentes esenciales m-nimos que asegura que estos sean tenidos encuenta.

Provee bases objetivas para el dilogo entrelos operadores.

Tiene una relacin lineal inversa con la morta-lidad estadsticamente significativa.

Provee un lenguaje objetivo y comn.

Permite una derivacin racional al centro es-pecializado.

Racionaliza la distribucin de recursos huma-nos y materiales, y ahorra tiempo.

Evaluacin y tratamiento inicial

La secuencia ABCDE consiste en una gua deacciones que se realiza en forma ordenada,sucesiva y rpida. Le permite al operadoridentificar las lesiones y proceder a su trata-miento urgente de manera sistemtica.

La secuencia est conformada por:A. Va area con inmovilizacin de la columna

cervical.

B. Respiracin o ventilacin.

C. Circulacin (con control de la hemorragia).

D. Definicin de la condicin neurolgica.

E. Examen fsico somero.

A. Va area con inmovilizacin

de la columna cervical

El manejo de la va area y el de la columnacervical se realizan en forma simultnea. Este pri-mer paso est destinado a asegurar la permeabi-lidad y suficiencia de la va area del paciente,mediante maniobras:

Elementales: aspiracin, desplazamiento an-terior del maxilar inferior.

Avanzadas: intubacin traqueal, puncin cri-

cotiroidea.

Se acompaa de la inmovilizacin de la co-lumna cervical para protegerla hasta que se hayadescartado una lesin vertebral.

Siempre se debe proveer de oxgeno al pa-ciente, ya sea con la ayuda de una mscaracon reservorio o mediante la intubacin tra-queal, e inmovilizar la columna cervical.

B. Respiracin o ventilacin

En el segundo paso, o sea el control de la ven-tilacin, se valora si la vctima respira o no, y si suventilacin es suficiente o insuficiente.

Se deben identificar las lesiones con riesgoinminente de muerte, o sea, el neumotrax(cerrado o abierto), el hemotrax, la asocia-cin de ambos, entre otras, y proceder a tra-tarlas sin dilacin.

C. Circulacin o estado hemodinmico

(con control de la hemorragia)

En esta tercera etapa se evala la condicin delsistema circulatorioy, si corresponde, se procede acohibir las hemorragias visiblesy se inicia la repo-sicin de volmenes. Cuando el volumen circulanteefectivo cae se produce el shock hipovolmico.

El pulso es un dato semiolgico muy til, yaque constituye la primera respuesta hemodi-nmica que se detecta con facilidad.

Para la reposicin de lquidos, cristaloides y co-loides, se necesitan al menos dos accesos venososperifricos o puede usarse lava intrasea.

Recuerde la importancia de obtener unamuestra de sangre para la determinacin, almenos, del grupo y factor, y anlisis de rutina.

La rutina de laboratorio se har siempre y cuan-do sea posible obtener la cantidad de sangre ne-

cesaria para su determinacin.


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D. Definicin de la condicin neurolgica

En este paso se verifica si el paciente se encuen-tra lcido, obnubilado o en coma.

E. Examen fsico somero

El examen fsico somero es el ltimo paso dela evaluacin inicial. Es un examen rpido quepermite detectar lesiones evidentes, por ejemplo,lesiones de los miembros, heridas del tronco, evis-ceracin u objetos empalados.

La reanimacin de paciente comprendida enesta primera secuencia tiene como objetivo

fundamental salvar su vida, adems de prote-ger la estructura y las funciones del encfalo.

Evaluacin secundaria sistematizada

La evaluacin secundaria sistematizada comien-za despus de la evaluacin y la reanimacin ini-cial.

El objetivo es detectar las lesiones que hubie-ran pasado inadvertidas en la evaluacin ini-cial, y empezar o completar los procedimien-tos teraputicos.

Esencialmente es un detallado y rpido examensemiolgico de todo el cuerpo, que incluye el dor-so, el perin y los orificios naturales. La semiologaes el instrumento de esta evaluacin.

Una manera prctica para recordar cmorealizar este examen fsico es seguir un es-quema similar al de una tomografa com-putarizada, es decir, como si fueran cortestransversales que progresan desde la cabezahasta los pies.

Durante la atencin inicial slo es necesario pe-dir radiografas de columna cervical de perfil yfrente de trax. La radiografa de pelvis es op-

cionaly se recurre a ella slo cuando el pacienteest en coma o tiene sntomas de lesin pelviana.

Dado que la semiologa pelviana en un nio lcidoes concluyente, si no tiene dolor u otros sntomasde fractura pelviana, no es necesario este estudioradiogrfico.

La ecografa, en su modalidad FAST, es un es-tudio rpido y no invasivo, que se puede hacer enel cuarto de reanimacin, independientemente delestado del paciente. Por ello, ha pasado a ser unelemento de uso habitual en la atencin del pa-ciente traumatizado. Si est disponible en el reade emergencia, la tomografa computarizadaesun estudio para considerar, siempre y cuando elpaciente est estable.

En el siguiente cuadro presentamos el examen

fsico en una forma sucinta y esquemtica que eng-loba los principios fundamentales de la evaluacinsecundaria.

Estabilizacin

La estabilizacin significa que el paciente man-tiene el estado de suficiencia de sus sistemasfisiolgicos esencialesayudado por las medidasteraputicas realizadas durante la atencin inicial.

Control del dao

El control del dao es un conjunto de estrategiasy tcnicas destinadas a lograr la supervivencia delpaciente traumatizado, sea nio o adulto.

Es un manejo quirrgico y clnico del traumade alta complejidad, que tiene identidad pro-pia y exige, para su aplicacin, un enfoque

sistemtico, por etapas y multidisciplinario yque, en determinados pacientes, es necesarioimplementar durante la atencin inicial.

Triage

El triage significa la seleccin del paciente deacuerdo con las caractersticas y gravedadde las lesiones, y las necesidades teraputi-

cas, a los efectos de su transferencia al lugaradecuado para su tratamiento.


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Para el triagese recomienda utilizar el ndice detrauma peditrico, aunque tambin es necesarioconocer otras condiciones, entre ellas, si el trau-matismo fue de alto impacto, si hubo otras vctimasfallecidas en el accidente, si el paciente tiene en-fermedades previas o quemaduras asociadas.

De acuerdo con las necesidades teraputicasque requiera el paciente y las facilidades que ten-ga la institucin en la que se haya efectuado laatencin inicial, se decide si la vctima permane-

cer en la institucin(situacin A) o si deber ser

derivada a un centro de mayor complejidad pararecibir los cuidados definitivos(situacin B).

Veamos qu aspectos nos orientan en la tomade esta decisin:

Situacin A:la vctima permanecer en la ins-titucin.Razn: la institucin cuenta con la infraes-tructura y recursos humanos adecuados parasus cuidados. En este caso, se prepara y

realiza el triage interno, o sea, la ruta in-

Cuadro 2.Sistematizacin del segundo examen fsico

rea

Cabeza

SNC

Cuello

Trax

Abdomen

Pelvis y perin

Dorso

Miembros

Otros

Evaluar y controlar

Evaluar pares craneales. Examen de orificios y cavidades. Va area permeable.Colocar SNGHemorragias visibles. Sospecha de lesiones ocultasMantener la provisin de oxgenoPrevenir lesiones secundarias del SNCConvulsiones. Miniexamen neurolgico. SensibilidadMovilidad espontnea. Repetir miniexamen

Inmovilizar la columna cervical.Hematomas. Heridas. Enfisema. Disfona. Dolor. Evaluacin de la trquea,vasos cervicales y partes blandas. Columna cervical

Choque de puntaSemiologa de ambos hemitraxControl de drenaje pleural o pericrdicoColocar drenajes definitivos

Heridas. Hematomas. Dolor. Distensin. DolorShock. Ecografa (eventual)

Shock. Hematomas. DesgarrosTono del esfnter anal, sangre, altura de la prstataExamen rectal y vaginal que incluye el tactoUretra. Sangre en el meato urinario

Hematoma en el escroto o la vulva

Deformidad sea, heridas penetrantes, hematomasInmovilizacin corporal en tabla larga

Posicin anormal, dolor. Pulsos, deformidad, hematomas, crepitacin, heridasAlineacin en ejeInmovilizacin

Registros de acciones. Profilaxis antitetnica. Recopilacin de datos.Estudios radiolgicos


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trahospitalaria. Se ponen entonces en mar-cha los mecanismos para el traslado al ser-vicio de imgenes, a terapia intensiva o alquirfano.

Situacin B:la vctima deber ser trasladadaa otra institucin.Razn: la institucin que recibi a la vctimano cuenta con la infraestructura y recursos hu-manos adecuados para los cuidados. En estecaso, se prepara y realiza la transferencia delpaciente hacia otra institucin. Se ponen en-tonces en marcha los mecanismos para acon-dicionar al nio para el traslado, preparar las

hojas de registros y ayudar a los familiares eneste evento.

Transferencia

La transferencia es un proceso de interaccinentre los distintos grupos que participan en la aten-cin de un nio traumatizado; por lo tanto, se ne-cesita:

Adecuada comunicacin entre el mdico que

deriva y el mdico receptor.Logstica para transportar a la vctima.

Preparacin de la entidad que recibe al pa-ciente.

Estas acciones se deben cumplir, tanto en latransferencia de una vctima dentro de una institu-cin, como en la derivacin a un centro de mayorcomplejidad.

Evaluacin repetidaLa evaluacin repetida o revaluacin es una

conducta necesaria en la atencin de las vctimas,ya que los nios tienden a sufrir modificacionesrpidas de su estado clnico.

Una estricta vigilancia permitir realizar loscambios y ajustes necesarios en el tratamientoinstituido para mantener la estabilidad del pa-ciente.

Cuidados definitivos

En esta etapa el paciente recibe los procedi-mientos diagnsticos, teraputicos y de rehabilita-cin que exijan sus lesiones y complicaciones en lainstitucin adecuada para su tratamiento definitivo.

Recuerde que la atencin inicial es slo unaparte en el tratamiento del nio politraumati-zado, y es necesaria para que la vctima sebeneficie o alcance los cuidados definitivos.

Sntesis

Atencin inicial: es una secuencia de etapasque se debe desarrollar en forma sistemtica

y constituye la base del mtodo para los cui-dados iniciales. La semiologa es fundamentalpara ejecutar con eficiencia las acciones du-rante esta etapa.

Atencin inicial: tiene tiempos de ejecucin yno se puede extender indefinidamente.

Categorizacin: en el terreno o al ingresar enel rea de emergencia.

Evaluacin y reanimacin: el diagnstico se-miolgico y la reanimacin.

Evaluacin secundaria sistematizada: es unsegundo examen fsico detallado y conllevala ejecucin de acciones diagnsticas y tera-puticas.

Triage: es la definicin de las necesidades

teraputicas de la vctima de acuerdo con lagravedad de sus lesiones.

Transferencia del paciente: consiste en la deri-vacin consensuada, en el transporte eficiente

y en la recepcin en el centro especializado.

Evaluacin repetida del paciente y de los efec-tos de las medidas teraputicas realizadas.

Cuidados definitivos: terminada la atencininicial, da comienzo la etapa de los cuidadosdefinitivos.


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Recuerde que quien atiende emergencias debeincorporar, en su sistemtica, la semiologa comoinstrumento principal del diagnstico en la secuen-cia ya definida.

Lesiones torcicas

Estructura funcional del trax

Las lesiones torcicas tienen un patrn relacio-nado con la estructura del trax. En los nios, eldimetro anteroposterior de la caja torcica escorto y esta tiene una elasticidad muy alta. Tal

caracterstica est determinada por el gran compo-nente cartilaginoso y por una masa muscular pocodesarrollada. Esto explica la menor incidencia defracturas de costillas y la mayor frecuencia decompromiso visceral, porque la energa cinticase dispersa en el contenido torcico antes que ensu pared. Un ejemplo de ello es la baja frecuenciade trax inestable en contraposicin a la mayorincidencia de contusin pulmonar.

El desplazamiento del mediastino es fruto de lalaxitud de los tejidos que lo componen; por ello,la acumulacin de aire o de lquido dentro de lapleura lleva fcilmente a la insuficiencia respirato-ria. El neumotrax a tensin o el hemotrax graveson ejemplos de esta condicin, as como lo es lafcil recuperacin de estos cuadrosen respuestaal tratamiento.

La combinacin de la elasticidad de las cos-tillas de los nios y la gran movilidad delmediastino explica por qu, en ausencia de

lesiones de la pared, puede haber lesionesimportantes en los rganos internos que com-prometen gravemente al paciente.

Los movimientos respiratorios dependen de laexcursin del diafragma, por lo que la presenciade una lesin abdominal que produzca distensinpuede restringir en gran medida los movimientosrespiratorios, con la consecuente dificultad respi-ratoria. A modo de ejemplo del efecto restrictivo,

citamos la dilatacin aguda gstrica o la insufla-cin del compartimiento abdominal del pantaln

neumtico en las fracturas de la pelvis. Lo anteriorda sustento a las caractersticas propias de las le-siones torcicas observadas en el nio.

Generalidades

Las lesiones de trax son producidas, en el65% al 80% de los casos, por un traumatis-mo romo. La circunstancia de ocurrencia msfrecuente son los accidentes de transporte, yasea como pasajero o como peatn.

Las fracturas costalesen los nios se observanen un 50% de los pacientes y estn presentes en el

25% de las muertes por trauma.Los mecanismos ms frecuentes de estas lesio-

nes son los accidentes vehicularesy el abuso. Elmaltrato sera responsable del 50% de las fracturascostales en los menores de 3 aos.

Los golpes directos fracturan la cara profundade las costillas y desplazan los fragmentos costa-les hacia el interior de la cavidad torcica. Lasfracturas laterales y de la cara externa se deben

a presiones sobre reas extensas producidas poraplastamiento, que pueden provocar tambin ml-tiples fracturas de la cara interna.

En el nio, ante un traumatismo de alta in-tensidad cintico deben investigarse, aunqueest asintomtico, lesiones torcicas y neuro-lgicas que inicialmente pueden pasar inad-vertidas.

El manejo del dolor y la kinesioterapia respi-ratoriason los estndares para el tratamiento delas fracturas costales. La fijacin quirrgica de lossegmentos costales pocas veces es necesaria,mientras que la fijacin externa mediante vendajeelstico con tela adhesiva es una medida discutidaen cuanto a su eficacia y que brinda confort alpaciente.

El traumatismo romogenera la aparicin deaire (neumotrax) y sangre (hemotrax) en la ca-

vidad pleural, sea por la lesin del parnquimapor el extremo costal fracturado o por un estalli-


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do pulmonar debido a la compresin de la cajatorcica.

La compresin puede producir un brusco au-mento de la presin dentro de la va area durantela inspiracin, que deriva en la rotura de la vaarea distal, con el consiguiente neumotrax. Otromecanismo de lesin traqueobronquial parcial ocompleta es la traccin generada en puntos re-lativamente fijos, como la carina o los bronquiosfuentes. Sobre estos puntos actan fuerzas poraceleracin, desaceleracin o aplastamiento, conaumento de la presin intraluminal, o el desplaza-miento lateral del pulmn con la traccin conse-cuente de las estructuras hiliares.

Dada la gran movilidad del mediastino, las lesio-nes cardacas y de los grandes vasos se producenpor impactos a alta velocidad o cadas de granaltura. Las lesiones cardacas son poco frecuen-tes y se observan en los aplastamientos con lesinauricular o desaceleracinque comprometen lostroncos venosos. La insuficiencia valvular postrau-mtica puede manifestarse de manera aguda ocrnica.

Segn el National Safety Councilde los Estados

Unidos, las lesiones articas por un trauma romoson excepcionales antes de los 10 aos de edad.La seccin artica se produce por las fuerzas queactan sobre la porcin relativamente fija de laaorta vecina al conducto arterioso, en contrastecon la porcin proximal de la aorta, que es re-lativamente mvil. El impacto funcional de estaslesiones depende de cunta contencin le puedabrindar la celda mediastnica para evitar una he-morragia masiva.

Los traumatismos penetrantes han sufrido unincremento, sobre todo, en los adolescentes yadultos jvenes, como producto del aumentode la violencia en las reas urbanas; hoy seacepta que son responsables del 15% al 20%de las lesiones.

Las heridas penetrantes de trax tienen meca-nismos de accin diferentes, segn la lesin hayasido provocada por un arma de fuego, un arma

blanca o un empalamiento. En el primer caso, de-pender a su vez del calibre y la velocidad del

proyectil, de la trayectoria seguida por la bala, yde la distancia entre la vctima y el arma. Las heri-das por arma blanca o por empalamiento estarnvinculadas al tipo, forma y tamao del objeto, as

como a la energa de penetracin.

Fisiopatologa

Por lo general, las lesiones de trax producenhemotrax o neumotrax con insuficiencia respi-ratoria.

Recordemos que la suficiencia respiratoria esuna resultante funcional que depende de que:

Exista una va area permeable.Ambos diafragmas excursionen normalmente.

El mediastino est centrado.

Las cavidades pleurales no estn ocupadascon aire o lquido.

Los grandes vasos estn indemnes.

No haya lesiones importantes en la pared deltrax.

La funcin del neuroeje sea normal.

La afectacin de cualquiera de estas estruc-turas conduce a la insuficiencia respiratoria.La hipoxia es la consecuencia fisiopatolgicams importante del traumatismo de trax. Seproduce por diversos mecanismos, que se co-mentan a continuacin.

La hipertensin intrapleural con colapso pulmo-nar lleva a la alteracin de la relacin perfusin-

ventilacinporque el edema y la hemorragia pa-renquimatosa dan lugar a la prdida inmediata dela integridad del capilar, con shunt arteriovenosointrapulmonar.

La presencia, en los alvolos, de sangre, ma-terial vomitado o lquido de un edema pulmonarfavorece la hipoventilacin y la disminucin de lainsuflacin del parnquima.

La hipoventilacin y la hipoinsuflacin pulmonargeneran hipoxia, la segunda de manera ms gra-

ve, ya que la perfusin de sangre capilar pulmo-nar alrededor de los alvolos colapsados produce


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un bajo tenor de oxgeno arterial (hipoxemia) engeneral refractario, incluso con la administracinde oxgeno con una fraccin inspirada elevada(FiO2).

Elvolumen de ventilacin pulmonar(V1) es unafuncin importante en la conservacin de una pre-sin arterial de oxgeno (PaO2) adecuada paramantener en una vctima una oxigenacin suficien-te. La V1 se ve comprometida en los pacientes conlesiones graves, en especial, si hay un traumatismocraneoenceflico.

La capacidad funcional residual (FRC) se en-cuentra disminuida en los pacientes en decbitodorsal y en aquellos que tienen hipotona muscular,

ambas condiciones presentes en los politraumati-zados.

La atelectasia, sea segmentaria o lobular, essecundaria a la disminucin en la excursin deltrax, a la presencia de aire o lquido en la pleu-ra, o a la aspiracin de vmito, sangre o cuerpoextrao.

La hipovolemiaes tambin causa de hipoxia.Este mecanismo fisiopatolgico es, por lo general,fcilmente corregible con la administracin de gl-

bulos rojos desplasmatizados o sangre total y ox-geno con una FiO2de 0,85 a 1, y con un flujo de10 a 15 litros/minuto con mscara con reservorioo intubacin traqueal.

Todas las condiciones descritas, aisladas oasociadas, estn presentes en el nio conun traumatismo de trax. En las lesiones portrauma romo, es habitual la concomitanciade ms de un tipo de compromiso orgnico,

como fracturas costales, laceracin pulmo-nar, contusin pulmonar o hemoneumotrax;por lo tanto, es importante la identificacinde todas ellas y de su influencia en el cuadroclnico del paciente.

Es interesante comparar las caractersticas deltrauma en adultos y en nios. En los adultos, lamayora de las muertes se deben a:

Neumona.

Dificultad respiratoria.

Reaccin inflamatoria sistmica.

Falla multiorgnica.

En los nios, la muerte se produce con mayorfrecuencia en la fase aguda temprana del trau-ma, fundamentalmente debido al aumento de lapresin intratorcica por acumulacin de aire osangre.

Las fracturas de costilla en los niosse observanen un 30% de los casos de traumatismos romos;en cambio, en los adultoses del 70%. En contra-partida, en los primeros la contusin pulmonar sepresenta en un 50% de los pacientes, en tanto enlos adultos su frecuencia no supera el 30%. El traxinestable y las lesiones articas son poco frecuen-tes en los nios, no as el neumotrax hipertensivo.

Tratamiento inicial del pacienteagnico

Generalidades

El paciente agnico es aquel que llega al ser-

vicio de emergencia con signos vitales pre-sentes en grado mnimo.

Clnicamente el nio tiene:

Gasping.

Bradicardia extrema.

Hipotermia.

Miosis.

Falta de respuesta a los estmulos.

Las posibilidades de vida son mayores cuan-do se comprueba algn signo vital, como pul-so, latidos cardacos o respuesta a los est-mulos. Estos pacientes, en particular aquelloscon un traumatismo penetrante, pueden be-neficiarse con una atencin inicial intensiva.

El equipo de emergencias debe cumplir con laspautas de la reanimacin definidas para la aten-

cin inicial del paciente traumatizado en general.


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Tengamos presente que cuando el nio llega enparo cadiorrespiratorio posterior a un trauma tor-cico pueden fallar las maniobras de reanimacinconvencionales.

El masaje cardaco a cielo abiertopuede bene-ficiar a un paciente que llegue vivo a la institucin.El cirujano puede realizar la toracotoma de resca-te o de emergenciaen los pacientes con:

Shock hipovolmico que no responde a lareposicin de lquidos, masaje con trax ce-rrado y desfibrilacin como consecuencia deun traumatismo penetrante de trax en el reacardaca anterior o posterior.

Proceso de exanguinacin por una herida pe-netrante en la misma zona.

Paro cardaco reciente (menos de 5 minutos)como consecuencia de un traumatismo romode trax que no ha respondido a las medidasde reanimacin. Esta conducta es cuestiona-da por la altsima mortalidad y se acepta queno est indicada cuando la vctima s tienesignos vitales.

La toracotoma inmediata tambin se usa encuadros como:

Asistolia.

Disociacin elctrico-mecnica.

Fibrilacin ventricular.

La toracotoma de emergencia se hace en elrea de recepcin sin preparacin previa.Se realiza una incisin por el quinto espacioanterolateral izquierdo, aun cuando la lesin

est en el lado derecho. Si la lesin es con-tralateral, se puede extender la toracotomapor el quinto espacio derecho a travs delesternn (toracotoma transversal).

Esta maniobra permite la realizacin de:

Masaje cardaco.

Drenaje de un taponamiento cardaco.

Oclusin digital y posterior sutura de una heri-

da cardaca.Pinzamiento artico o del hilio pulmonar.

Una vez que el nio ha sido reanimado en elrea de emergencia, debe ser trasladado al qui-rfanopara completar los procedimientos quirr-gicos.

Los pacientes que llegan a la guardia con untraumatismo romo torcico y sin signos vitales tie-nen psimo pronstico, ya que habitualmente hansufrido lesiones irreversibles cardiopulmonares, delsistema nervioso central o de otros sistemas.

En nuestra experiencia, los pacientes que res-pondieron a las maniobras en la sala de emergen-cias fueron menos del 25%. Muchos mueren porlas lesiones secundarias a la anoxia en la unidadde cuidados intensivos.

Control del dao

En un nio con traumatismo de trax en circuns-tancias crticas, el cirujano pediatra puede versecompelido a realizar el control del dao (CD).

Esta estrategia es un conjunto de accionesquirrgicas y clnicas destinadas a rescatar aun paciente muy grave de una situacin que

lo llevar a la muerte si no se las realiza.

El control del dao se debe realizar en un pa-ciente que se encuentre ante una o ms de lassiguientes situaciones:

Trada de acidosis, hipotermia y coagulopa-ta.

Hemorragia no controlable de una lesin ve-nosa o arterial de los grandes vasos.

Paciente que recibi una transfusin masiva yque no responde a la reposicin volumtrica.

Lesiones que no pueden ser reparadas por elestado clnico del paciente, por la limitacindel cirujano o por carencia de infraestructura.

El control del dao no es un procedimientoquirrgico de segunda eleccin. Es una estra-tegia que el cirujano debe tener mentalizada

y entrar en el quirfano decidido a ejecutarla

sin demora.


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Nuestra experiencia nos dice que cuando elcirujano no tuvo la decisin previa de realizar elcontrol del dao, el cambio de actitud durante unaoperacin puede tomar una o ms horas, lapso

en el cual el paciente puede agravar su condicinclnica y morir.

El control del dao se puede hacer en cual-quier institucin y aun en el rea de emergen-cias. La ciruga de control del dao facilita latransferencia del paciente y permite salvar apacientes crticos que hasta no hace muchomoran a causa de las graves lesiones.

Cuadro 3.Fases clnico-quirrgicas del control del dao

Fase 1

Fase 2

Fase 3

Aspectosclnicos

Aspectosquirrgicos

Aspectosclnicos

Aspectosquirrgicos

Aspectosclnicos

Aspectos

quirrgicos

ReanimacinProfilaxis/manejo de la hipotermia y la acidosisTratamiento de la coagulopata (transfusin de plasma fresco y plaquetas)

El cirujano debe tener asumida la decisin de realizar el CD antes de entrar en elquirfano y proceder en consecuenciaLa ciruga debe ser breveEl control de la hemorragia y de la contaminacin se realiza con medidas simplesSe realiza el taponamiento de rganos y el cierre temporal de la pared

La reanimacin en UCIP debe ser intensivaLa hipotermia se trata mediante calentamiento interno y externoSe debe optimizar la entrega de O2Se procede a corregir la coagulopata (transfusin de plasma fresco y plaquetas,correccin de hipotermia y acidosis)Factor recombinante (FVIIa 50 g/kg en dosis repetidas), tema muy controvertidoespecialmente en pediatra por las limitaciones impuestas por el costo y la disponi-bilidad de este agente. No hay consenso an sobre su real beneficio en pediatraSe buscar la normalizacin de los signos vitales (TA, FR, FC), diuresis horaria,niveles del lactato srico, dficit de bases, oxigenacin sangunea y pH intracelu-

lar. La reanimacin suele insumir entre 24 y 48 horas

Revisin y control de las tcnicas implementadas en la fase 1

Se contina el tratamiento en la UCIPSe mantiene la profilaxis de la hipotermiaSe mantiene el monitoreo y control de la evolucin hematolgica y la coagulacinMonitoreo de signos vitales, diuresis horaria, niveles del lactato srico, funcinheptica, pH

Revisin y control de las tcnicas empleadas o tratamiento definitivo

El resurgimiento del control del dao se debe aldesarrollo de esta estrategia como tal y al mejora-miento de la atencin inicial y del transporte de lospacientes crticos. Tambin son factores de peso

la existencia de cirujanos entrenados en el manejodel trauma, de las unidades de terapia intensivapeditrica y de la radiologa intervencionista.

El control del dao tiene tres fases clnico-qui-rrgicasque se imbrican unas con otras y cuyascaractersticas generales destacamos a continua-cin (Cuadro 3).

El control del dao tiene complicaciones que, enrealidad, estn ms relacionadas con la condicinde estos pacientes tan crticos y que comprenden:


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Falla multiorgnica.

Cardiovasculares.

Pulmonares.

Renales.Gastrointestinales.

Los procedimientos quirrgicos propuestos parael control del dao torcicoson:

Sutura o reseccin del parnquima pulmonar.

Vlvulo del hilio pulmonar.

Oclusin digital y posterior sutura de una heri-da del corazn.

Oclusin digital, oclusin o sutura de la tr-quea o los grandes bronquios.

Intubacin intratorcica de la trquea.

Vasos: bypasso canulacin transitoria, liga-dura, taponamiento, uso de clamps vascula-res, angioembolizacin.

El control del dao en el traumatismo peditricotiene una morbilidad estimada de 20% a 35% y

se debe a:Resangrado.

Sndrome compartimental.

Abscesos intracelmicos.

Necrosis de tejidos.

Fstulas.

Sndrome de perfusin-reperfusin.

Oclusin intestinal.

Obstruccin intestinal.

La falla multiorgnicaes la causa ms frecuentede muerte asociada a:

Shock hipovolmico grave.

Deuda de oxgeno no compensada.

Sepsis.

La supervivencia de los pacientes crticos quese recuperan gracias al control del dao es de un70%.

Tratamiento del paciente inestable

Generalidades

El paciente inestable es aquel que tiene sig-nos vitales presentes, pero tiene ventilacinanormal, shock grave y sensorio alterado.

Este paciente requiere una inmediata oxigena-cin y reposicin de volmenes. El nio puede res-ponder transitoriamente a las medidas teraputicas

y volver a agravar su estado abruptamente.

En la evaluacin del paciente es necesariodeterminar si su condicin crtica se debe afallas respiratorias o circulatorias por las le-siones que ponen en riesgo su vida.

Estas lesiones se expresan por sndromes biendefinidos, en los cuales se combinan signos gravesde insuficiencia respiratoria con otros de insuficien-cia circulatoria. Se las agrupa en aquellas con:

Riesgo inminente de muerte: neumotrax hi-

pertensivo o abierto, roturas del rbol traque-obronquial.

Riesgo potencial de muerte: hernia diafrag-mtica traumtica, lesiones esofgicas.

En estas lesiones se puede observar:

Enfisema subcutneo.

Desviacin traqueal.

Crepitacin de la pared.

Cambios francos en la auscultacin.El trax inestablese reconoce por el movimiento

invertido de la porcin afectada de la pared tor-cica. La correccin de la inestabilidad ventilatoriacomienza con la provisin de una va area y unaventilacin con presin positiva; si la intubacinno es posible, se proceder a proveer de una vaarea quirrgica.

La rotura traqueobronquialse presenta inicial-mente como un cuadro de dificultad respiratoriaque requiere intubacin y ventilacin con presin


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positiva; por lo tanto, si hay un neumotrax, seconvertir en hipertensivo y requerir un drenajepleural.

Cuando la lesin de la va area es significa-tiva, a la prdida persistente de aire por eltubo de drenaje se suma la expansin incom-pleta del pulmn, por lo que se requiere unatoracotoma con el fin de cerrar la lesin dela va area.

La inestabilidad cardaca o respiratoriapuedeobservarse en:

Neumotrax hipertensivo.Hemotrax masivo.

Taponamiento cardaco.

En estos cuadros hay una disminucin del retor-no venosoque lleva a un inadecuado volumen defin de distole.

En el taponamiento cardacose observa:

Hipotensin arterial.

Ingurgitacin yugular.Disminucin de los ruidos cardacos con pul-

sos paradjicos.

En el hemotrax y el neumotraxse agregan:

Disminucin o desaparicin del murmullo vesi-cular.

Desplazamiento de la trquea y choque car-daco.

Timpanismo en el neumotrax.Matidez en el hemotrax.

En estos casos el drenaje torcico debe serinmediato.

La puncin pericrdicapara el tratamiento deun hemopericardio es controvertida, pero tiene susadeptos. En nuestra experiencia, no mostr bue-nos resultados, por lo que recomendamos el tra-tamiento quirrgico. Se aborda el pericardio por

esternotoma vertical o por una transversal para ladescompresin, exploracin y resolucin de la le-sin cardaca.

Las lesiones que generan habitualmente cuadrosde inestabilidad funcional son:

Neumotrax hipertensivo (NH):este cuadrose produce cuando el aire puede ingresaren la cavidad pleural pero no puede salir, locual genera un sistema cerrado en el que seacumula aire en el espacio pleural con unapresin mayor que la atmosfrica. Es la con-secuencia de un traumatismo romo o pene-trante que lesiona el rbol traqueobronquialo el parnquima pulmonar. Tambin es unacomplicacin comn de la ventilacin mec-nica por la elevada presin en la va area.

Neumotrax abierto o espirativo.

Neumotrax hipertensivo

Esta patologa produce una insuficiencia res-piratoria grave y colapso circulatorio debidoa la acumulacin de aire intrapleural, el co-lapso del pulmn homolateral, la desviacindel mediastino y la compresin del pulmncontralateral. Esta modificacin anatmicapuede comprometer el retorno venoso centralpor compresin de la vena cava y llevar a ladisminucin del volumen minuto cardaco.

Diagnstico

Los signos y sntomas del neumotrax hiperten-sivo son la disnea y la taquipnea. Del lado afec-tado, se detecta una disminucin del movimientodel hemitrax, ausencia de murmullo vesicular ytimpanismo a la percusin.

El desplazamiento del mediastino hacia elladocontralateralproduce:

Desviacin traqueal y desplazamiento delchoque de punta cardaco.

Insuficiencia respiratoria grave.

Colapso circulatorio.


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Distensin de las venas del cuello.

Cianosis.

El diagnstico es semiolgico y no se nece-sita ningn estudio por imgenes ni de labo-ratorio.

Tratamiento

El tratamiento, que debe instituirse de inmedia-to, se basa en proporcionar oxgeno y realizaruna toracocentesiscon aguja de tefln en la lneamedioclavicular, en el segundo espacio intercostalo a nivel de la lnea axilar posterior en el cuarto

espacio intercostal. Luego el tubo se conecta a unsistema de trampa de agua.El manejo definitivoconsiste en la colocacin,

en el quinto espacio intercostal a nivel de la medialnea axilar, de un tubo de drenaje pleural, sea porla tcnica convencional o mediante la insercin deun tubo torcico con mandril.

Neumotrax abierto o espirativo

GeneralidadesEl neumotrax abierto o espirativo se produce

cuando hay una herida en la pared del traxcuyotamao es ms grande que los dos tercios del di-metro de la trquea del paciente. Esto permite elingreso y egreso de aire en cada respiracin a

travs de la solucin de continuidad, en vez dehacerlo por la trquea (Figura 1).

La equiparacin inmediata de las presionesintratorcicas y atmosfrica elimina la efica-cia de la ventilacin pulmonar y produce hi-poxia.

Diagnstico

El examen fsico permite ver la herida en la pa-red del trax con movimiento de aire a travs deella, junto con los signos y sntomas de insuficien-

cia respiratoria aguda.

Tratamiento

El tratamiento inmediato consiste en tapar la heri-da del traxcon una lmina de plstico, apsito ogasa hmeda, sellada en tres de los lados con unacinta adhesiva estril. Esta maniobra convierte elneumotrax abiertoen un neumotrax cerradopor-que permite la salida del aire, pero no su ingreso.

Inmediatamente se debe colocar un tubo dedrenaje pleuralen el quinto espacio intercostal, enla lnea axilar posterior a la altura de una lnea quepase a nivel de la tetilla o pezn. Si el paciente nomejora con estas medidas y se sospecha que hayuna lesin broncopulmonar, se debe realizar unatoracotoma exploradora para reparar la lesinvisceral y suturar la brecha torcica.

Figura 1.Herida en la pared del trax que genera un neumotrax espirativo o abierto. Se ven los planos

musculares y el pulmn colapsado. Oclusin temporal de la herida de la pared torcica mediante una lminade plstico con tres de sus bordes sellados; el cuarto borde libre acta a manera de vlvula.


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Contusin pulmonar

Generalidades

La contusin pulmonar es la lesin del parnqui-ma ms comn en el traumatismo torcico en losnios. La accin de fuerzas penetrantes o romascontra el trax produce edema, derrame alveolar

y hemorragia intersticial, que determinan la apari-cin de shunts intrapulmonares y la prdida de ladistensibilidad pulmonar. Estos cambios provocanuna alteracin entre la ventilacin y la perfusinque genera hipoxemia, situacin que puede pro-gresar hacia un sndrome de dificultad respiratoria

aguda. La contusin se puede complicar por la as-piracin de contenido gstrico, por un neumotraxo por un trax mvil.

Diagnstico

En el examen fsico inicialse pueden identificarsntomas mnimos o la presencia de hemoptisis, do-lor pleural y respiracin dificultosa.

El diagnstico se confirma con una radiografao tomografa computarizada de trax en la que

se ver una infiltracin del terreno pulmonar, usual-mente horas despus de completada la reanima-cin (Figura 2).

Figura 2.Traumatismo romo de trax: contusin

pulmonar bilateral grave con enfisema mediastnico

y subcutneo. Neumotrax derecho.

La alteracin de PO2(hipoxemia) y la de CO2(hipercapnia) son elementos fundamentales en eldiagnstico y la atencin de estos pacientes.

Tratamiento

El manejo se basa en las medidas de la aten-cin inicial y el uso de asistencia ventilatoria mec-nica con presin positiva al final de la espiracin(PEEP).

Se debe evitar el aporte excesivo de lquidospara impedir la sobrehidratacin.

Cuando coexiste una atelectasia, se la trata conkinesiologa respiratoria.

Las formas levesslo necesitan control del do-lor, kinesioterapia respiratoria y observacin. Laslesiones asociadas de estos pacientes requieren laatencin inicial descrita oportunamente para evi-tar, entre otras cosas, la hipovolemia, que pone alpaciente en riesgo de falla multiorgnica.

Las contusiones graves necesitan medidas de

mayor complejidad, como la colocacin de un ca-tter en la arteria pulmonar para el control de loslquidos y los inotrpicos. Si la gravedad superaeste manejo, se debe optar por la intubacin selec-tiva en las contusiones unilaterales o por la circu-lacin extracorprea. La profilaxis con antibiticosno est indicada.

Trax inestable

Generalidades

El trax inestable se produce a raz de un trau-matismo romo de alta energa. Por la elasticidadde los cartlagos de la pared torcica es poco co-mn en los nios y la incidencia aumenta con laedad. Debido a la fractura de varias costillas, unsegmento de la pared torcica pierde continuidadsea con el resto de la caja torcica. El impactoproduce, adems, una contusin del parnquima

pulmonar.


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El segmento flotante se mueve libremente y porefecto de los cambios en la presin intrator-cica, en vez de responder a la accin de los

msculos respiratorios. Durante la inspiracin,el segmento se desplaza hacia dentro atradopor la disminucin de la presin intratorcica;lo inverso sucede con la espiracin. Esto ge-nera la llamada respiracin paradjica.

La contusin pulmonar subyacente respondecon una inflamacin progresiva que lleva al ede-ma parenquimatoso, a la atelectasia y, posterior-mente, a la consolidacin del parnquima. Todoello produce hipoxia e hipercapnia por un des-equilibrio entre la perfusin y la ventilacin (V/Q).

Diagnstico

El trax inestable se reconoce durante la inspec-cin por el movimiento paradjico de la porcinafectada de la pared torcica. No hay ventilacineficaz cuando existen movimientos no coordinadosde la pared torcica y alteracin de la movilidaddel diafragma. El movimiento anormal de la pared

es tambin evidente a la palpacin y las fracturasde costillas se detectan por la crepitacin. El pa-ciente tiene un intenso dolor y signos de insuficien-cia respiratoria.

Las radiografas iniciales muestran imgenescon patrones de densidad radiolgica variabley,si bien en la mayora de los casos son patolgicas,el hecho de que una radiografa sea normal noexcluye la presencia de una contusin pulmonar.

El diagnstico de contusin pulmonartiene dis-

tintos criterios, a lo que se suman los efectos dela aspiracin del contenido gstrico a causa deltraumatismo, hecho que ocurre con frecuencia.

En un nio que ha sufrido un traumatismo detrax y que tiene taquipnea u otros signos deinsuficiencia respiratoria, con una imagen delesin parenquimatosa pulmonar o sin ella, esnecesario un tratamiento enrgico para ase-gurar la oxigenacin y la ventilacin. El moni-toreo de los gases en sangre y la oximetra depulso son parmetros imprescindibles para eltratamiento de estos pacientes.

La radiografa de trax y la tomografa compu-tarizada muestran, horas despus del traumatismo,imgenes claras de contusin pulmonar y la even-tual presencia de fracturas seas(Figura 3).

Tratamiento

La correccin de la inestabilidad ventilatoria serealiza mediante la estabilizacin interna, estrate-gia que requiere la intubacin endotraqueal y laasistencia ventilatoria mecnica con presin positi-va al final de la espiracin.

La presin intratorcica positivaa lo largo delciclo respiratorio evita el desplazamiento interno

del segmento mvil durante la inspiracin. Cuandohay segmentos mviles grandes con contusionespulmonares subyacentes graves, es necesario au-mentar el nivel de PEEP.

La administracin de cristaloides intravenososdebe ser restringida porque la sobrehidratacinempeora la contusin pulmonar.

Una medida teraputica de gran valor en estetipo de lesiones es la analgesia. El uso de un

catter epidural es muy til para proveerla;adems, disminuye o evita el uso de agentespara la sedacin y contribuye a mejorar laventilacin.

Figura 3.Traumatismo romo de trax: imgenes

algodonosas de densidad aumentada, sugerentesde una contusin pulmonar derecha con hematomas

parenquimatosos.


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La mayora de los pacientes responden adecua-damente a estas medidas y se recuperan en unlapso de una semana a 10 das.

Lesiones traqueobronquiales

Las lesiones del rbol traqueobronquial suelendeberse a la compresin anteroposterior del trax

y se localizan habitualmente cerca de la carina.La rotura traqueobronquial se presenta como un

sndrome de insuficiencia respiratoria con hipoxiae hipercapniaen el que se observa:

Hemoptisis.Neumotrax a tensin.

Disnea.

Cianosis.

Tiraje universal.

Irritabilidad.

Depresin del sensorio.

Si un paciente tuviera un drenaje pleural, se ob-

servara la prdida de aire persistente a travs deeste. Esta situacin requiere intubacin traquealllevando la punta del tubo ms all de la lesin orealizando una intubacin selectiva del bronquioindemne.

Al realizar la intubacin, si hay un neumo-trax, este se convertir en hipertensivo. Porello, es necesario comprobar si existe estaasociacin para drenar la cavidad pleural

con premura.

Las laceraciones pequeas se curan sin nece-sidad de ciruga; las lesiones grandes requierenuna toracotoma. En estos casos, se recomiendala asistencia endoscpica. La va de abordajedepende de la topografa de la lesin. Se debeacceder al trax mediante una toracotoma ante-rolateral del lado afectado o por una esternoto-ma. Una vez localizada la brecha, se realiza unacompresin manual de la zona de prdida y, siesto no fuera suficiente, se secciona el ligamento

pulmonar inferior y se coloca un clampvascular atravs del hilio pulmonar, para reparar despus lalesin bronquial con tranquilidad.

Hemorragias incontrolables

Generalidades

Los criterios de hemorragia incontrolable pue-den ser variables. En los nios se considera talcuando hay un dbito inicial por el drenaje de15 mL/kg o el 20% de la volemia estimada. Unamedida ms adecuada es un ritmo de prdida de

2 mL/kg/hora durante 3 horas consecutivas o laincapacidad del tubo de drenaje para evacuar elcontenido del trax en forma rpida y casi com-pleta.

Si bien la semiologa sigue siendo el principalmedio de diagnstico, para las lesiones intrator-cicas es necesario realizar algunos estudios. Si sedispone en la guardia de un equipo tomogrficorpido, la tomografa computarizadacumple unafuncin preponderante.

Los pacientes inestables con hemotrax masivorequieren una toracotoma de urgencia.

La toracotoma es un procedimiento diagns-tico y teraputico.

El tratamiento depende del mecanismo y el tipodel trauma. En algunos pacientes se puede man-tener una conducta quirrgica no operatoriay, enotros, la toracotomaes el nico camino lgico y

posible; por ejemplo, en el caso de lesiones pene-trantes con hemotrax masivo o con taponamientopericrdico.

Hemotrax masivo

Generalidades

El hemotrax masivo se define como una pr-dida de sangre mayor de 20 mL/kg dentro

de la cavidad pleural.


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Las causas son los traumatismos de trax pene-trantes o los romos. La colocacin de un accesovenoso subclavio o yugular es una causa muy fre-cuente de hemotrax.

El shock hipovolmicoes la consecuencia de laprdida de sangre dentro de la pleura. La acumu-lacin de sangre produce el desplazamiento delmediastino, con lo cual se desarrolla una insufi-ciencia ventilatoria asociada, o sea, se genera uncompromiso funcional mixto.

Diagnstico

Los signos y sntomas cardiorrespiratorios son

similares a los del neumotraxa tensin. En el he-motrax hay matidez en la percusin del hemot-rax comprometido. En los nios con un hemotraxmasivo, puede verse una asimetra en la reginsubcostal de la pared torcica en el lado afectado.

Los signos propios de un shock hipovolmico seasocian con los de insuficiencia respiratoria.

Ante la sospecha de un hemotrax, es necesa-ria la evaluacin frecuente del paciente para

detectar con celeridad la aparicin de los sig-nos de hipovolemia. Esta observacin es muyvlida cuando los pacientes se encuentran in-tubados y ventilados mecnicamente.

Tratamiento

Para el manejo inicial de un hemotrax masivose siguen las pautas de la atencin inicial del pa-

ciente peditrico traumatizado.El manejo definitivo depende de la evolucin

hemodinmica de la vctima. Ya hemos definido elcriterio de inestabilidad hemodinmica. Cuandoestas condiciones se hacen presentes, es necesariorealizar una toracotoma exploradorapara repa-rar el dao de los rganos afectados.

El abordaje del traxdepende del mecanismodel traumatismo. Los sangrados persistentes portrauma romo suelen deberse a lesiones del paque-

te intercostal o a desgarros pulmonares pequeosy, menos a menudo, a lesiones del hilio pulmonar.

Por lo tanto, es poco frecuente ver una lesin portraumatismo romo cuyo sangrado requiera trata-miento quirrgico. La excepcin la constituyen lostraumatismos de muy alta energa o el aplastamien-

to torcico, en los cuales las lesiones comprometengravemente varias vsceras endotorcicas.

Las lesiones penetrantes son una causa fre-cuente de hemorragia incontrolable.

Las heridas que ingresan en el trax y atravie-san el mediastinopor lo general deben evaluarse,aunque hay situaciones en las que existe la posi-bilidad de seguir una actitud diferente, como en

el caso de un paciente que tiene una lesin trans-fixiante de trax y se mantiene estable en el tiempocon signos vitales normales.

La toracotoma anterolateral derechaes el abor-daje recomendado para las lesiones del hemitraxderecho; si la herida est por debajo de la tetilla,se debe considerar la exploracin del abdomen.

La esternotoma mediana se usa como va deacceso para el tratamiento de lesiones vascularesen el mediastino o como parte de la reanimacin

de un paciente en paro cardaco. Si un trauma-tismo compromete la arteria subclavia derecha ola cartida, la incisin debe extenderse al ladoderecho del cuello.

La toracotoma anterolateral izquierda se em-plea para abordar las lesiones del hemitraxizquierdo. Cuando fuera necesario abordar laporcin izquierda del cuello o el lmite cervicoto-rcico, se puede usar una incisin tipo charnelao puerta de trampa. Estos abordajes permiten la

exposicin y el control de los grandes vasos ensus orgenes. Si se libera el ligamento pulmonar,es posible controlar con facilidad el hilio pulmonar.

Taponamiento cardaco

Generalidades

El taponamiento cardaco es la acumulacin desangre en el saco pericrdico, que es muy poco

extensible, lo cual genera la compresin del cora-zn por el lquido acumulado dentro del comparti-


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miento. En general, se produce como consecuen-cia de un traumatismo penetrante.

La presin en el espacio pericrdico aumentarpidamente y supera a la presin intracardaca,produciendo una disminucin del llenado carda-co y del volumen minuto. El aumento de la presinfinal diastlica ventricular provoca una rmora ve-nosa sistmica y pulmonar, porque la presin delventrculo derecho, de la aurcula derecha y de laarteria pulmonar se iguala con la presin de encla-vamiento capilar pulmonar.

Diagnstico

El pulso es poco amplio, los ruidos cardacosson apagados y las venas del cuello estn disten-didas, aunque no siempre se observa este signo,especialmente si hay hipovolemia.

La presin venosa central (PVC) se eleva, y lapresin arterial sistlica inicialmente disminuye yluego desciende de la presin arterial media. Exis-te pulso paradjico y cada de la presin arterialsistlica durante la inspiracin.

Es necesario realizar un ECG mnimoy el moni-

toreode la presin arterial, as como de la PVC. Laecografaes muy til para confirmar la presenciay la cantidad de lquido dentro del pericardio, ypara guiar la puncin evacuadora. La radiografade traxmuestra el agrandamiento de la imagencardaca y sombras mediastnicas.

Tratamiento

No se debe demorar la terapia en los pacien-tes sintomticos a los efectos de obtener exmenesauxiliares. El manejo de la reanimacin sigue losestndares de la atencin inicial.

Se afirma que la sangre dentro del pericardiono coagula debido a las propiedades fibrinolticasde esta estructura; por ello, la pericardiocentesissubxifoidea o puncin pericrdicaes el tratamien-to del hemopericardio con taponamiento carda-co. Sin embargo, la experiencia demuestra quedentro del pericardio se forman cogulos; por lotanto, en la actualidad se cuestiona la eficacia de

esa conducta y hay una fuerte tendencia a realizar

el tratamiento quirrgico mediante una esternoto-ma mediana para descompresin, exploracin yresolucin de la lesin cardaca.

Las lesiones penetrantes cardacas son inesta-bles y de grave repercusin funcional.

Para resolverlas, la esternotoma media, comova de abordaje, permite reparar cmodamentetodo tipo de lesin, ya que brinda un excelentecampo quirrgico para la exposicin del corazn

y los grandes vasos.

Los pacientes llegan al hospital con signos vi-tales presentes y tienen un 25% de posibilida-des de sobrevivir. Si esto sucede, es necesa-rio evaluarlos ecogrficamente a mediano ylargo plazo para detectar eventuales lesionesintracardacas.

Las lesiones romas de las estructuras intraperi-crdicasson poco frecuentes y son graves. Suelenafectar la insercin miocrdica del atrio de la venacava. Si el paciente llega vivo, el tratamiento es

similar al de las lesiones penetrantes con tapona-miento cardaco.

Tratamiento del paciente estable

Generalidades

La evaluacin de un nio traumatizado cuan-do est estable, es decir, con parmetros vitales

normales, permite proceder con ms tranquilidadpara decidir sobre su tratamiento definitivo.

Se debe mantener vigente el mtodo propues-to para la evaluacin y tratamiento inicial por tresrazones:

Importancia de la sistematizacin.

Asegura un adecuado tratamiento general.

Un paciente estable puede ser portador de le-siones que lo pueden convertir en un paciente

inestable.


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Debe tenerse en cuenta la cinemtica deltrauma para detectar lesiones ocultas.

Por ejemplo, las fracturas de costilla en los niosocurren en el 30% de los casos; sin embargo, lacontusin pulmonar se presenta en el 50% de lospacientes peditricos. En los traumatismos de t-rax, es importante identificar si hay ms de un tipode lesin, como laceracin o contusin pulmonar,dao vascular y fracturas costales, para evaluar suinfluencia en el cuadro clnico del paciente.

Las lesiones penetrantes requieren un razona-miento diagnstico que permita evaluar todas laslesiones que provoc el objeto al ingresar en elcuerpo y relacionar la cinemtica con el estadoclnico del paciente(Figura 4).

Si existe un orificio de salida es necesarioevaluar la trayectoria posible del objeto den-tro del cuerpo. Ante heridas penetrantes sinorificio de salida, la radiologa convencionales una ayuda importante para localizar elelemento en cuestin (Figura 5).

Existen criterios generales comunes a todo pa-ciente en estas circunstancias. Estos son:

En el caso de una bala, la trayectoria pue-de variar al atravesar estructuras de diferentedensidad y, por ello, el camino del proyectilpuede ser errtico.

Las heridas penetrantes de cuello que sobre-pasen el plano muscular deben considerarsepotencialmente lesivas para los vasos y vsce-

ras cervicales.En una herida de trax, el neumohemotrax ohemotrax implica que el objeto penetr en lacavidad pleural.

Una herida paraesternal izquierda puedecomprometer el corazn sin lesin pleural.

Una lesin por debajo de la tetilla puedeafectar las vsceras infradiafragmticas.

Cuando hay compromiso arterial se pueden ob-

servar los siguientes signos:

Figura 4.Imagen intraoperatoria

de un objeto (vara) enclavado en el trax.

No hubo lesin de rganos intratorcicos.

Figura 5.Par radiogrfico de trax en el cual

se aprecia un cuerpo extrao que no ingres en la

cavidad torcica. La radiografa de frente no permite

definir la penetracin del objeto; en cambio,

la de perfil define con claridad que este no ingres

en la cavidad torcica.


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Sangrado rutilante y pulstil.

Hematoma expansivo.

Hemotrax.

Desplazamiento mediastnico.Dficit localizado de pulso.

Presin arterial o pulso diferente en algnmiembro.

Dficit neurolgico lateralizado.

En esta situacin, se debe trasladar al pacienteal quirfanopara realizar el diagnstico y el tra-tamiento.

Si la herida compromete un rea anatmicapor la que circulan vasos importantes, comoel hueco poplteo, aunque el paciente estasintomtico, debe ser estudiado con eco-grafa Doppler, tomografa computarizada oarteriografa.

Las heridas penetrantes en el rbol traqueobron-quial no son frecuentes y, cuando estn presentes,

sus manifestaciones clnicas son evidentes:Enfisema subcutneo.

Neumotrax.

Neumoperitoneo.

Las heridas penetrantes de esfago, si nose sospechan, pueden pasar inadvertidas ycuando se expresan clnicamente, el procesomediastnico est en grado avanzado.

Pueden producirse por traumatismos romos dealta energa o por heridas penetrantes. Es comnobservarlas como consecuencia de una instrumen-tacin esofgica o por la ingesta de cuerpos ex-traos (espinas de pescado, bateras, etc.). Susmanifestaciones clnicas son:

Disfagia.

Dolor torcico.

Derrame pleural.

Mediastinitis.

La sepsis y la reaccin inflamatoria sistmicason consecuencia de un diagnstico tardo.

La esofagoscopiay la radiografa contrastadacon un agente radiopaco hidrosolubleson elemen-tos diagnsticos de gran valor, tanto en la etapaaguda como en el perodo posterior.

Las lesiones romas del rbol traqueobronquialson consecuencia de:

Aplastamiento.

Cadas de altura.

Accidentes de alta velocidad.

La clnica y el tratamiento son similares a los delas lesiones penetrantes.

Lesiones especficas

Contusin miocrdica

Generalidades

La contusin miocrdica es una lesin generada

por un traumatismo romo en el rea precordial; esfrecuente, pero difcil de comprobar.Por lo general, tiene escaso o ningn impacto

funcional y si no hay infarto de miocardio, el ries-go de padecer un compromiso cardaco a largoplazo es muy bajo.

Diagnstico

En los nios es raro que se produzca un infar-to, pese a que s existe una alteracin del flujosanguneo al miocardio con la isquemia subse-cuente.

Los antecedentes de la lesin son importantes yel examen fsico carece de elementos especficos.

Es importante realizar un ECG seriado paradetectar cambios isqumicos, extrasstolesauriculares o ventriculares u otras arritmias;tambin lo es la determinacin seriada de

isoenzimas cardacas.


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Tratamiento

Recuerde que la atencin inicial es la estn-dar y que el paciente se beneficia con una

adecuada oxigenacin, as como con el mo-nitoreo continuo de la funcin cardaca.

Como ya dijimos, las lesiones de las estructu-ras intrapericrdicaspor un traumatismo romo sonpoco frecuentes y son graves, como la avulsin delatrio de la vena cava en su insercin miocrdica.Si el paciente llega vivo al hospital, su tratamientoes similar al de las lesiones penetrantes con tapo-namiento cardaco. Es imprescindible la participa-cin del cirujano cardiovascular.

Rotura traumtica de la aorta

Generalidades

La rotura traumtica de la aorta se produce anivel o distal al ligamento arterial, al lado de lasalida de la arteria subclavia izquierda.

En los nios menores de 10 aos, la rotura

artica es muy poco frecuente y est vinculada atraumatismos como peatn o pasajero en impac-tos laterales de alta energa, o por cada desdealturas elevadas. El 90% de estas vctimas muerendesangradas en el lugar del hecho. Aquellos quellegan al hospital, lo logran porque tienen una le-sin artica contenida por la adventicia intacta ylos tejidos mediastnicos.

Esta situacin los convierte en pacientes es-

tables-inestables, por cuanto si bien la lesinest contenida, sigue su curso disecando la pa-red de la aorta y el espacio periaortico, conuna evolucin hacia un cuadro muy grave.

Diagnstico

Los signos de la rotura contenida de la aortason:

Dolor torcico.

Hipotensin arterial.

Hematoma periartico que lleva a los siguien-tes signos radiolgicos.

Ensanchamiento del mediastino.

Borramiento del arco artico. Desviacin de la trquea hacia la derecha.

Depresin del bronquio troncal principal iz-quierdo (140 desde la lnea media de latrquea).

Elevacin y cambio hacia la derecha deltronco bronquial principal derecho.

Obliteracin de la ventana aortopulmonar.

Derrame pleural apical.

Esta lesin, por su rareza y alta mortalidad, esdifcil de diagnosticar.

Ante cualquier paciente que posea antece-dentes compatibles y que presente dos o msde los signos clnicos y radiogrficos descri-tos, es importante solicitar una angiografapara descartar una rotura traumtica de laaorta.

El estudio de referencia es la arteriografaconvencional. Recientemente se ha propuesto laangiotomografa o la angiorresonancia vascular,pero en los nios no hay an experiencia suficienteal respecto para sustituir al anterior.

Tratamiento

La reparacin quirrgica es patrimonio de un ci-rujano cardiovascular o un cirujano general conentrenamiento vascular.

El tratamiento debe ser inmediato, con la resec-cin del rea lesionada y la reparacin directacon injerto protsico o sin l. La experiencia en eluso de prtesis endoarticas en pacientes peditri-cos es escasa y tiene las limitaciones vinculadas ala falta de material de tamao adecuado para losvasos de los nios.


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Otras lesiones vasculares

Generalidades

Las lesiones vasculares de otros vasos, segnMatox, representan un 10% de todos los traumatis-mos analizados. En orden de frecuencia, las mscomunes son las cartidas, seguidas de las sub-claviasy el tronco braquioceflico. En los trauma-tismos penetrantes, las arterias ms expuestas sonel tronco braquioceflico, la cartida primitivaizquierda, las arterias subclavias y, rara vez, laaorta ascendente. La aorta descendente es el vasoms afectado en los traumatismos romos.

Las lesiones de los vasos intercostales y de lasmamarias internas son poco frecuentes debido a labaja frecuencia de fracturas costales y esternalesen los nios.

Los traumatismos penetrantes pueden produ-cir lesin de la pared vascular parcial o total,trombosis, seudoaneurismas o desgarros in-traluminales. En los traumatismos romos, porlo general se compromete la ntima del vaso.

Cuando la lesin es pequea y la hemorragiaes contenida por estructuras vecinas, pueden apa-recer secuelas, como un hematoma pulstil o unseudoaneurisma.

Las heridas por arma de fuego producen lesio-nes muy diversas. Una de ellas es la embolia delproyectil, que puede ser centrfuga, propia del sis-tema arterial, o centrpeta, en las que ocurren enlos vasos venosos. Hay descripciones de pacientescon una herida de bala en el abdomen o zonasinguinales con migracin del proyectil al ventrculoderecho y la arteria pulmonar, as como de lesio-nes con puerta de entrada en el trax y en lasque el proyectil se aloj en las arterias ilacas ofemorales.

La trombosis vascular traumtica y la rotura delvaso pueden localizarse en cualquier parte en re-lacin con la trayectoria del proyectil.

Por el tipo de las estructuras comprometidas, lasheridas de armas de fuego en el mediastino cau-san una mortalidad de 50% a 90%.

Las lesiones del arco artico, de la aorta as-cendente y de las grandes venas son las cau-sas ms frecuentes de muerte en la escena del

accidente o durante el traslado al hospital.

Diagnstico

La hemorragia es la manifestacin predominan-te, sea esta externa (paquete axilar y vasos de labase del cuello y de los miembros) o interna (aorta

y sus ramas, o vena cava y afluentes).

La presencia de pulsos distales no excluyeuna lesin arterial.

Los estudios por imgenes son poco especficosy difciles de implementar debido a la emergenciadel cuadro, en el cual no se puede perder tiempocuando prima el shock hipovolmico(Figura 6).

Cada caso debe ser evaluado por mdicosentrenados en la atencin de las urgencias.

El estado clnico del paciente determinar laconducta por seguir.

Figura 6.Traumatismo penetrante de esfago

por la ingesta de una espina de pescado. La imagen

no es especfica, ya que slo se aprecia el enfisema

mediastnico y subcutneo (flechas).


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El sitio de rotura ms frecuente es la porcinmembranosa de la trquea en la regin de la cari-na o bronquios fuentes.

Para las lesiones ubicadas en la porcin anterioro lateral de la trquea, se recomienda la esternoto-ma mediana. La toracotoma derechaes la mejorva para acceder al bronquio fuente derecho y ala porcin posterior de la trquea.

Para las lesiones del bronquio fuente izquierdo,la toracotoma posterolateral izquierdaes el abor-daje de eleccin.

La brecha de la va area se puede reparar me-diante una sutura simple con material reabsorbible

y con la interposicin de un colgajo vascularizado

de pleura. En caso de lesiones ms graves, es ne-cesario resecar el segmento daado y efectuar unaanastomosis terminoterminal asegurndose que losbordes estn vascularizados.

Cuando la anatoma quirrgica lo requiera, lareparacin traqueobronquialpuede necesitar:

Tcnicas de movilizacin pulmonar.

Anastomosis tpicas y atpicas.

Colgajos pleurales o musculares pediculados

de proteccin de la sutura.

Dada la posibilidad de estenosis de la vaarea, es necesaria la evaluacin peridica

y a largo plazo de los resultados.

Asfixia traumtica

Generalidades

Esta es una lesin inusual que se observa par-ticularmente en los nios por la elasticidad de lapared torcica. Cuando se produce la compresindel trax, en especial en su eje anteroposterior,se incrementa la presin endocavitaria, sobre todocuando la energa dispensada encuentra la glotiscerrada o una obstruccin traqueal.

El aumento de la presin intratorcica setransmite a travs de la vena cava superiorhacia la cabeza y el cuello, por lo que la

sangre escapa por las paredes de las vnulasy los capilares. En esencia, es un cuadro dehipertensin venosa central retrgrada.

La circunstancia de ocurrencia ms frecuente esel aplastamiento del trax del nio por un vehculoautomotor.

Diagnstico

El conocido sndrome en esclavinaes el cuadroclnico predominante. El paciente presenta hemo-rragia subconjuntival, conjuntival y retiniana, ycianosis y petequias en la cabeza, el cuello y laparte superior del trax.

Pueden observarse signos de insuficiencia res-piratoria, y tambin signos neurolgicos causadospor el rpido incremento de la presin intracranealcerebral, que acta como un verdadero pistn hi-drulico, lo que lleva al edema cerebral.

Los exmenes de laboratorio son de escasa uti-lidad y el diagnstico se basa en el examen se-miolgico. Cuando hay signos neurolgicos, porsutiles que sean, es necesario realizar una tomo-grafa computarizada de cerebro para descartaruna lesin del encfalo.

Tratamiento

El manejo iniciales el de rutina y el tratamientodefinitivodepender si hay o no contusin pulmo-nar o dificultad respiratoria aguda. En estos ca-sos, puede requerirse la intubacin traqueal y laventilacin mecnica. El cirujano debe estar atentoante la posibilidad de lesiones intratorcicas aso-ciadas.

Pese a la presentacin clnica de caractersticasdramticas, la evolucin en general es buena.


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Traumatismo de esfago

Generalidades

Un traumatismo de esfago puede ser produci-do por:

Ingestin de cuerpos extraos (pilas, elemen-tos cortantes, espinas de pescado).

Heridas de arma de fuego o blanca.

Mala manipulacin del instrumental endosc-pico.

Traumatismo romo en el abdomen superior.

Las lesiones son variadas, ya que pueden serlineales, desgarradas o por quemadura.

Las lesiones esofgicas se localizan a lo lar-go del trayecto esofgico y la mediastinitis escomn a ellas cuando hay paso del contenidoesofgico al mediastino. Si la lesin compro-mete el esfago y la trquea o la aorta, sepuede generar una fstula entre estos rga-nos.

Diagnstico

El cuadro clnico es idntico al de una perfora-cin esofgica posemtica o sndrome de Boerha-ave.

El paciente puede presentar:

Dolor subesternal, retroesternal o epigstrico.

Fiebre.

Taquicardia.

Frote o coleccin lquida pleural.

Shock.

Dolor epigstrico por fuera de la porcin le-sionada.

Enfisema subcutneo mediastnico o cervical.

Sin embargo, conviene recordar que los signos

no siempre son claros y precoces, por lo que amenudo se detectan en forma retrasada.

Los estudios por imgenes a los que se recurrehabitualmente son la radiografa de trax y el eso-fagograma.

La radiografa simplemuestra la presencia deaire en el mediastino. Si el nio tiene colocadauna sonda nasogstrica (SNG) y hay una efrac-cin del esfago, la sonda puede observarse enla cavidad pleural o en el mediastino.

El esofagograma con sustancia de contrastehidrosoluble y bajo control radioscpicomuestrauna extravasacin del contraste en el mediastino oen la cavidad pleural.

Tratamiento

El tratamiento inicial de estos pacientes es el co-mn a lo definido como atencin inicial.

Las lesiones contenidas en el mediastino porlas estructuras anatmicas sin signos inflama-torios ni infecciosos sistmicos se tratan conreposo digestivo y antibioticoterapia.Las lesiones que se acompaan de enfisemasubcutneo, derrame pleural, neumotrax o

mediastinitis requieren tratamiento quirrgico.

Debido al trayecto anatmico del esfago, elabordaje por una toracotoma derechaes ms fcilen las perforaciones de la mitad superior esofgica.En cambio, las que se sitan en la mitad inferior tie-nen mejor acceso por una toracotoma izquierda.

El desbridamiento y lavado del mediastinoes un paso importante y, ms all de la tcnicaquirrgica usada para el esfago, se requiere co-

locar un drenaje pleural ofrecido al mediastino.Todas estas medidas favorecen la limpieza local yel drenaje de aire y del lquido, lo cual previenela infeccin difusa o la formacin de un abscesomediastnico.

La reparacin primariaes posible cuando losbordes de la lesin esofgica tienen una buenavascularizacin y la lesin no lleva muchas horasde contaminacin. En estos casos, es posible re-parar la brecha del esfago con una sutura simple

con puntos separados, reforzada con un parchepleural o muscular.


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El flujo de saliva hace necesario desfuncionali-zar el esfagomediante un sistema de aspiracincontinua con una sonda multiperforada de dobleva. Para la alimentacin est indicado colocar

una gastrostoma.Si no se ha realizado un diagnstico temprano,

el paciente tendr complicaciones, como:

Mediastinitis.

Empiema pleural.

Sepsis.

La esofagostoma o la esofagectoma se reali-zan en los pacientes con lesiones amplias o estalli-

dos esofgicos, todas situaciones de difcil mane-jo. En cada paciente hay que definir la conductapor tomar, ya que no es posible generalizar eltratamiento.

La alimentacin parenteralest indicada cuan-do se calcula que el reposo digestivo se va a pro-longar ms de 5 das.

Lesiones custicas del esfago

Generalidades

Las lesiones custicas del esfago merecenuna consideracin especial, ya que provocanlesiones graves potencialmente mortales odejan secuelas de tal magnitud que afectanla calidad de vida, y obligan a tratamientosprolongados y complejos. Por otro lado, sepueden evitar con mucha facilidad.

La esofagitis custica es producida por la in-gestin de basesfuertes o cidos. La lesin en lostejidos es mayor cuando el pH est por encima de11 o por debajo de 1,5.

En el nio son accidentales, fruto del almacena-miento de estos productos a su alcance o, incluso,al ser administrados por los padres por equivoca-cin. En el adulto, suelen producirse por un intentode suicidio y son ms frecuentes en los varones.

La incidencia de estas lesiones es difcil de defi-

nir, dado su subregistro. Se sabe que la mayora,un 95%, se presenta en menores de 5 aos.

El hipoclorito de sodiode uso comn en el hogartiene un pH de alrededor de 6 y su ingestin por logeneral no provoca lesiones graves en el esfago.

Otra fuente de lesiones esofgicas son las ba-teras de tipo moneda usadas para equipos elec-trnicos, que actan por su alcalinidad y por ladiferencia de potencial elctrico con el tejido.

La ingestin de cidos representa menos del10% de las lesiones esofgicas.

El mejor manejo de ese tipo de lesiones se logramediante la prevencin primaria; cuando esta fra-casa, se instala esta grave enfermedad.

Los lcalis causan necrosis por licuefaccin; suaccin es inmediata y penetran profunda y rpi-damente en la pared esofgica. Los cidos, encambio, al provocar una necrosis por coagulacinde los tejidos superficiales, forman una escara ydifcilmente penetran en las capas profundas delesfago.

La lesin que se produce en el esfagodependede varios factores:

Tipo y caractersticas de la sustancia: slido olquido, cido o lcali, pH.

Cantidad de la sustancia ingerida.Duracin de la exposicin en el esfago.

Diagnstico

Todo nio en quien se sospeche la ingesta deun custico debe ser internado en un centroasistencial, sea para observacin durante al-gunas horas, o para completar el diagnsticoe iniciar el tratamiento.

La anamnesis es un instrumento de gran utili-dad por cuanto permite evaluar si ocurri ono la ingesta del custico.

La expresin clnica vara segn las etapas delproceso. Existe una amplia gama de manifesta-ciones clnicas, segn eltipo y la extensin de laquemadura. Si es leve, hay pocos sntomas y lacura no deja secuelas. Si la lesin es grave, lasintomatologa es muy importante y se acompaa

de un compromiso grave del estado general.


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Colocar al menos una va venosa perifrica,preferiblemente dos vas, para la reposicinde lquidos.

No provocar el vmito, ya que el paso rei-terado del agente por el esfago agrava laslesiones existentes.

No administrar sustancias neutralizantes, puesestas, al reaccionar qumicamente con el l-cali, desprenden calor que agrava la lesinesofgica.

Hacer que el paciente ayune.

No colocar una sonda nasogstrica, sea cualfuere su material y funcin.

Administrar corticosteroides: hidrocortisonaen dosis de 10 mg/kg/da por va intrave-nosa durante 2 a 3 semanas. Este punto escontrovertido.

Administrar antibiticos para cubrir la floragramnegativa y anaerobios de la cavidadbucal 100 a 200 mg/kg/da por va intra-venosa en cuatro dosis durante 15 a 20 das.Existen bacterias que anidan en la pared eso-fgica, la infeccin agrava la quemadura y

conduce a una mayor fibrosis de los tejidosesofgicos.

Realizar tratamiento del dolor.

Si hay lesiones bucofarngeas, tratarlas conlimpieza local y anestsicos de superficie.

Cuadro 5.Correlacin entre grado, endoscopia, profundidad, tratamiento y evolucin

0

1. Leve

2. Mediana

3. Grave

Normal

Eritema, edema

lcera superficialSeudomembrana gris

lcera profunda. Necrosis

Placa marrn oscura

Sin lesiones

Mucosa

Submucosa hasta lamuscular

Toma toda la pared

SintomticoAlta

Sintomtico Alta: controlcada 3 meses durante 1 ao

Depende de la lesin

Depende de la lesin

Sin secuelas

Muy bueno

Regular

Mala

Grado Endoscopia Profundidad de la lesin Tratamiento Evolucin

La realimentacin oralse comienza cuando des-aparece la sialorrea y el nio empieza a deglutirla saliva. Se debe comenzar con la administracinde lquidos y pasar rpidamente a una dieta blan-

da y luego a la alimentacin slida para ayudar adilatar el esfago.

En caso de existir necrosis del esfago conperforacin, se realiza toracotoma derecha, eso-fagectoma y esofagostoma cervical. A continua-cin. se efecta la laparotoma, la evaluacin delas lesiones gstricas y la gastrostoma, si es posi-ble, para la alimentacin del paciente.

Cuando hay necrosis del estmagoy si la lesines extensa, no cabe otro camino que efectuar una

gast

Traumatismo Torax

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