Traumatismo Facial

Pontificia Universidad Católica de Chile Facultad de Medicina Programa de Medicina de Urgencia

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TRAUMATISMO FACIAL GRAVE Dr. Ignacio Goñi Espíldora Profesor Auxiliar Asociado de Cirugía. División de Cirugía. Hospital Clínico Universidad Católica de Chile.

Introducción: La cara como entidad anatómica y funcional, es de una complejidad única. Por una parte, la anatomía que la compone es intrincada, de difícil comprensión e íntimamente relacionada con territorios vecinos como el cráneo, encéfalo y el cuello. En otro aspecto, los diferentes órganos y sistemas que se ubican en la cara agregan a esta especial anatomía una funcionalidad variada y de gran importancia: Los ojos, vía aérea, vía digestiva, órgano de la audición, olfato, gusto, masticación y deglución, fonación, funciones cerebrales, fisonomía facial, etc. Un traumatismo facial puede corresponder a una amplia gama de lesiones, desde simples heridas de piel hasta una destrucción masiva de la cara con compromiso habitualmente de cráneo y cerebro. En este capítulo será tratado el traumatismo facial grave (TFG), es decir, aquel que involucra el diagnóstico de fractura facial. También las fracturas faciales corresponden a una variedad de lesiones, determinadas por su ubicación anatómica y gravedad. Con el desarrollo de las sociedades modernas, los traumatismos son cada vez más violentos, determinando grandes fracturas faciales. Un paciente con TFG presenta generalmente otros sistemas comprometidos. Por la fuerza del impacto que se requiere para una panfractura facial, prácticamente de regla existirá compromiso del sistema nervioso central (SNC), dada la íntima relación entre la cara y el cráneo, especialmente la base de éste. Para el diagnóstico y evaluación de un paciente con TFG, se dispone de la radiografía convencional y la tomografía axial computarizada. Como veremos más adelante, las fracturas faciales graves requieren de solución generalmente quirúrgica. Sin embargo, la urgencia de dicho tratamiento es siempre secundaria con relación a lesiones del SNC, hemorragias internas, roturas de órganos abdominales, lesiones oculares y, especialmente, obstrucción de la vía aérea. El manejo adecuado de estos pacientes persigue solucionar las emergencias posibles, tratar las lesiones específicas y agregadas, evitar secuelas estéticas y funcionales, y lograr la reincorporación social completa y precoz del paciente.



Anatomía quirúrgica general: Para una orientación diagnóstica y terapéutica, la cara es dividida clásicamente en tercios superior, medio e inferior. El tercio inferior está constituido por la mandíbula como elemento óseo, las piezas dentarias que soporta, el piso oral, la lengua, la oro faringe y las partes blandas correspondientes. El tercio medio de la cara contiene como sostén óseo los maxilares superiores y sus piezas dentarias, los malares, los huesos y cartílagos nasales, parte de la órbita (piso, pared lateral y medial) y su contenido, la nasofaringe y los tejidos superficiales de esta zona. Finalmente, el tercio superior se compone del hemisferio superior de la órbita y su contenido, el confluente etmoidonasal y la fosa anterior del cráneo. En este interesante territorio las lesiones traumáticas revisten una especial gravedad debida a la contigüidad de la cara con las estructuras cerebrales. Asimismo, las partes blandas de este tercio involucran a los párpados.

Clasificaciones: Las fracturas mandibulares se clasifican según su topografía en: condíleas, de rama, angulares, corporales, sinfisiarias y dentoalveolares. Además, cada uno de estos tipos de rasgos pueden ser combinados, uni o bilaterales y poseer más de un fragmento óseo (fractura conminuta). Sin detallar aspectos técnicos de importancia para el especialista, debe destacarse que entre más conminuta es una fractura mandibular, mayor es el riego de desplazamiento posterior de los fragmentos y piso oral, hematoma y obstrucción al paso de aire (ver más adelante). En el tercio medio y superior, Le Fort, cirujano francés, describió tres rasgos de fractura que tendían a repetirse en sus experimentos: El rasgo inferior o fractura maxilar baja (Le Fort I), el rasgo piramidal (Le Fort II) y el rasgo de disyunción cráneo-facial (Le Fort III) (ver esquemas).



Además, en estos tercios faciales existen las fracturas malares, nasales, orbitarias, etmoidales, etc., que no son rasgos tipo Le Fort y pueden corresponder a variadas formas y situaciones. Entre más violento es el traumatismo más conminuta es la fractura.

Funcionalidad y sus repercusiones: Continuando con esta división en tercios, las lesiones traumáticas en ellos determinan diferentes riesgos vitales para el paciente, además de las eventuales secuelas estéticas y funcionales que podrían ocurrir de no ser tratadas. La mandíbula, el piso de la boca, constituido por los músculos suprahioídeos, y la lengua, condicionan un todo que al perder su armonía anatómica y funcional ponen en peligro la permeabilidad de la vía aéreo-digestiva que originan. Las fracturas que comprometen a la mandíbula requieren de un impacto de bastante energía. Además de las alteraciones específicas como las alteraciones de la oclusión, un traumatismo grave a este nivel conlleva el riesgo de obstrucción de la vía aérea superior a nivel de la oro e hipo faringe. Esta obstrucción puede deberse a cuerpos extraños (alimentos, dientes, prótesis, vidrios, etc.), grandes hematomas compresivos o desplazamiento posterior de todo este complejo componente ósteomuscular. Esto último es característico en las fracturas dobles de la mandíbula, en que el segmento medio es traccionado hacia posterior por los músculos genio y miohioídeo y digástrico. El tercio medio facial se caracteriza por su rica vascularización y las graves deformidades que a este nivel pueden ocasionar los traumatismos violentos. Este primer aspecto, la abundante red vascular, es el responsable de una de las emergencias más graves y difícil de controlar en los TFG, la hemorragia. Las consecuencias de la anemia aguda y obstrucción de la vía aérea superior son de alto riesgo. Traumatismos a este nivel pueden ocasionar lesiones oculares de consideración, las que deben tenerse siempre presentes. En el tercio superior, el riesgo de hemorragia y obstrucción de la vía aérea es menos importante. En estos casos destacan las lesiones de los globos oculares y, especialmente, el compromiso traumático del SNC. La llamada disyunción cráneo-facial o fractura de Le Fort III es un ejemplo de esto.

Manejo de los pacientes con TFG: Suponiendo un paciente con este tipo de lesiones debemos pensar que ha sido sometido a un traumatismo de gran envergadura. Ya se ha señalado los riesgos que esto conlleva. Como cualquier paciente gravemente traumatizado, las primeras medidas deben ser tomadas en el lugar del accidente. En otros capítulos se ha detallado al



respecto y sólo debe recalcarse aquí la importancia de asegurar la sobrevida inicial del paciente manteniendo su vía aérea permeable, buscando cuerpos extraños a nivel oral y faríngeo, taponando zonas que sangran y si es necesario intubándolo. Vías venosas que permitan la reposición de grandes volúmenes es otro de los aspectos fundamentales en los primeros instantes luego de un traumatismo grave. Debe sospecharse siempre en pacientes con TFG una lesión de columna cervical. Con el paciente estabilizado, ya en un centro especializado, es posible determinar situaciones o lesiones que deben ser resueltas con urgencia, prioridades de diagnóstico y tratamientos definitivos. Se mencionó más arriba que las lesiones traumáticas de la cara pueden ser tratadas diferidamente ante la presencia de complicaciones neurológicas, oculares, intratorácicas o abdominales. En un paciente con TFG y sin compromiso urgente de tórax, abdomen ni extremidades, debe iniciarse el estudio de lesiones más específico. Por la alta frecuencia de lesiones cerebrales la tomografía axial computarizada (TAC) de cerebro y cara es el elemento diagnóstico más eficiente. Los cortes coronales de la TAC pueden realizarse con reconstrucciones del computador sin necesidad de extender el cuello del paciente. La radiografía simple de cráneo y cara en diferentes proyecciones debe reservarse para pacientes no graves, es decir, con fracturas aisladas de malar, mandíbula, órbita, etc. Con relación a estas radiografías convencionales, se sugiere solicitar una proyección póstero-anterior de cráneo, de Waters o para cavidades paranasales y de mandíbula. Ante la presencia de lesiones neurológicas de importancia que requieran de observación y/o tratamiento médico o quirúrgico, la resolución definitiva del problema traumático facial deberá posponerse por no más de 7 días. A manera de resumen en este aspecto, no hay que olvidar que, como evaluación y procedimientos de urgencia en un paciente con un TFG, debe cohibirse cualquier hemorragia visible, examinarle los ojos a pesar del edema palpebral en busca de lesiones oculares (no olvidar que una gran proporción de las lesiones oculares pasan inadvertidas por varios días) y buscar cuerpos extraños orales o faríngeos. El concepto actualmente vigente en el manejo quirúrgico del trauma, es realizar la mayor cantidad de reparaciones durante una misma intervención. De esta forma, el tratamiento definitivo de un paciente con un TFG puede ser realizado simultáneamente con acciones sobre otros órganos del cuerpo. Las correcciones quirúrgicas de fracturas faciales graves puede demandar largas horas de intervención, pero esto no aumenta el riesgo del paciente si sus condiciones son satisfactorias desde el punto de vista anestésico.



Manejo por el especialista: Finalmente, es necesario a manera de información general señalar cuáles son los conceptos del manejo quirúrgico de estos pacientes y qué herramientas están disponibles para ello. En primer lugar, las lesiones de partes blandas de la cara deben ser tratadas adecuadamente. Las cicatrices y secuelas de ellas son en este territorio de suma preocupación para el paciente. Una herida facial puede ser suturada luego de varias horas e incluso días si se realiza un buen aseo local, básicamente por arrastre. Debe ponerse especial atención y retirar los cuerpos extraños que yacen en los planos profundos de las heridas. La sutura debe realizarse por planos, de lo contrario se originan umbilicaciones y retracciones de las cicatrices de muy mal aspecto. Un material reabsorbible debe utilizarse para el plano muscular y celular subcutáneo. En la piel es fundamental regularizar los bordes convirtiendo heridas contusas en cortantes, sin temor a agrandarlas en este intento. El material de sutura ideal es el monofilamento de nylon del orden de 5, 6 ó 7 ceros. No es aconsejable la sutura intradérmica. Los puntos de piel deben empezar a ser retirados precozmente, esto es, a partir del 4º día. Las heridas palpebrales requieren de mayor cuidado, ya que son frecuentes las retracciones y el ectropion. Una herida facial puede servir de excelente vía de abordaje para una osteosíntesis facial, hecho que debe considerarse con anticipación. Bajo las partes blandas de la cara se encuentra el macizo facial. Este condiciona la forma facial, sus diámetros horizontales y verticales y la ubicación de órganos como los ojos. Es extraordinariamente llamativo como una discreta variación de ubicación de un hueso malar puede originar una gran asimetría facial. Por estas razones es que los sistemas de osteosíntesis que se utilicen en el tratamiento de las fracturas graves de la cara deben ser eficientes en lograr su objetivo: mantener los fragmentos óseos estables entre sí y relacionados tridimensionalmente con el resto del esqueleto facial en forma armónica. Durante largos años y aún hoy en día se ha utilizado las llamadas amarras de alambre para este objetivo. Sin embargo, se ha comprobado que los huesos faciales requieren de osteosíntesis estables, que realicen en ocasiones compresión dinámica y en otras estabilización. Con esta intención se han desarrollado varios sistemas de placas de titanio, muy pequeñas, y tornillos que actúan como osteosíntesis rígidas. Todos los tipos de fracturas faciales son tratables con estos sistemas. De esta forma se ha logrado reducir la frecuencia de secuelas funcionales y estéticas de estos pacientes y la incidencia de infección.



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