Tecnicas Cesarea

Técnicas para la cesárea

Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................5

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................5

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................6

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................6

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................7

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................8

RESULTADOS.............................................................................................................................................................8

DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................9

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................10

AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................10

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................10

FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................10

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................11

TABLAS......................................................................................................................................................................16

Characteristics of included studies.....................................................................................................................16

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................22

Table 01 Summary of Cochrane reviews on various aspects of caesarean section techniques.........................23

Table 02 Routine caesarean section technique based on the best available evidence......................................30

CARÁTULA................................................................................................................................................................32

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................33

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................36

01 Joel-Cohen based versus Pfannenstiel (all trials)..........................................................................................36

01 Serious complications.............................................................................................................................36

02 Blood loss...............................................................................................................................................37

03 Blood transfusion....................................................................................................................................38

04 Operating time (minutes)........................................................................................................................39

07 Postoperative haematocrit level..............................................................................................................40

08 Haemoglobin fall > 4 g%.........................................................................................................................40

09 Wound infection......................................................................................................................................41

10 Wound haematoma.................................................................................................................................42

11 Wound breakdown..................................................................................................................................42

12 Endometritis............................................................................................................................................43

13 Time to mobilisation (hours)...................................................................................................................44

14 Time to oral intake (hours)......................................................................................................................45

15 Time to return of bowel function (hours).................................................................................................46

16 Time to breastfeeding initiation (hours)...................................................................................................46

Técnicas para la cesárea i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

17 Fever treated with antibiotics or as defined by trial authors....................................................................47

18 Repeat operative procedures on the wound...........................................................................................48

19 Postoperative pain as measured by trial authors....................................................................................48

20 Number of analgesic injections...............................................................................................................49

24 Time from skin incision to delivery (minutes)..........................................................................................50

28 Apgar score < 7 at 5 minutes..................................................................................................................51

29 Neonatal intensive care admission.........................................................................................................51

37 Length of postoperative stay for mother (days).......................................................................................52

04 Joel-Cohen based versus traditional (lower midline incision) (all trials).........................................................52

02 Blood loss...............................................................................................................................................52

03 Blood transfusions..................................................................................................................................52

04 Operating time........................................................................................................................................53

08 Postoperative anaemia...........................................................................................................................53

09 Wound infection......................................................................................................................................53

11 Wound breakdown..................................................................................................................................54

12 Endometritis............................................................................................................................................54

13 Time to mobilistion..................................................................................................................................54

17 Fever treated with antibiotics or as defined by trialists...........................................................................55

37 Length of postoperative hospital stay for mother....................................................................................55

07 Misgav-Ladach versus modified Misgav-Ladach (all trials)...........................................................................55

02 Blood loss...............................................................................................................................................55

04 Operating time........................................................................................................................................56

14 Time to oral intake..................................................................................................................................56

15 Time to return of bowel function.............................................................................................................56

19 Postoperative pain as measured by trial authors....................................................................................57

24 Time from skin incision to delivery..........................................................................................................57

37 Length of postoperative hospital stay for mother....................................................................................57

10 Extraperitoneal versus intraperitoneal caesarean section.............................................................................58

01 Serious complications.............................................................................................................................58

05 Maternal mortality...................................................................................................................................58

17 Fever treated with antibiotics or as defined by trialists...........................................................................58

18 Repeat operative procedures on the wound...........................................................................................59

ÍNDICE DE MATERIAS

ii Técnicas para la cesárea



Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N

Esta revisión debería citarse como:Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N. Técnicas para la cesárea (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca CochranePlus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The CochraneLibrary, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación significativa más reciente: 06 de noviembre de 2007

RESUMEN

AntecedentesLas tasas de cesárea se han incrementado a nivel mundial. Es importante utilizar la técnica más efectiva y segura.

ObjetivosPara comparar los efectos de los métodos completos de la cesárea; y para resumir los resultados de las revisiones de los aspectosindividuales de la técnica de la cesárea.

Estrategia de búsquedaSe realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (CochranePregnancy and Childbirth Group) (agosto 2007), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane CentralRegister of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2007, número 3) y en las listas de referencias de los artículosidentificados.

Criterios de selecciónEnsayos controlados aleatorios donde la intención es realizar la cesárea mediante diferentes técnicas.

Recopilación y análisis de datosDos autores de la revisión de forma independiente evaluaron los estudios y extrajeron los datos.

Resultados principalesLa cesárea de Joel-Cohen en comparación con Pfannenstiel se asoció con:

• menor pérdida sanguínea, (cinco ensayos, 481 mujeres; diferencia de medias ponderada [DMP -64,45 ml; intervalo deconfianza (IC) del 95%: 91,34 a -37,56 m);

• tiempo de operación más corto (cinco ensayos, 581 mujeres; DMP -18,65; IC del 95%: -24,84 a -12,45 minutos);• después de la cirugía, tiempo reducido para la ingesta oral (cinco ensayos, 481 mujeres; DMP -3,92; IC del 95%: -7,13 a

-0,71 horas);• menos fiebre [ocho ensayos, 1 412 mujeres; riesgo relativo (RR) 0,47; IC del 95%: 0,28 a 0,81);• duración más breve del dolor postoperatorio (dos comparaciones de un ensayo, 172 mujeres; DMP -14,18 horas; IC del

95%: -18,31 a -10,04 horas);• menos inyecciones de fármacos analgésicos (dos ensayos, 151 mujeres; DMP -0,92; IC del 95%: -1,20 a -0,63); y• tiempo más corto desde la incisión cutánea al nacimiento del bebé (cinco ensayos, 575 mujeres; DMP -3,84 minutos; IC del

95%: -5,41 a -2,27 minutos).

Las complicaciones graves y las transfusiones de sangre eran muy pocos para un análisis.

Misgav-Ladach en comparación con el método tradicional (incisión abdominal de la línea media baja) se asoció con menos:• pérdida sanguínea (339 mujeres; DMP -93,00; IC del 95%: -132,72 a -53,28 ml);• tiempo de operación (339 mujeres; DMP -7,30; IC del 95%: -8,32 a -6,28 minutos);• tiempo hasta la movilización (339 mujeres; DMP -16,06; IC del 95%: -18,22 a -13,90 horas); y• duración de la estancia hospitalaria potsoperatoria para la madre (339 mujeres; DMP -0,82; IC del 95%: -1,08 a -0,56 días).

Misgav-Ladach en comparación con los métodos de Misgav-Ladach modificados se asoció con un tiempo mayor desde la incisióncutánea al nacimiento del bebé (116 mujeres; DMP 2,10; IC del 95%: 1,10 a 3,10 minutos).

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Conclusiones de los autoresLos métodos de Joel-Cohen tienen ventajas en comparación con las técnicas de cesárea de Pfannenstiel y la tradicional (líneamedia baja), lo que se puede traducir en ahorros para el sistema de salud. Sin embargo, estos ensayos no facilitan informaciónsobre la mortalidad y sobre la morbilidad grave o a largo plazo como la morbilidad por adherencia de la placenta y la rotura decicatrices.

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS


Las cesáreas se realizan como procedimientos electivos o de urgencia y el número de intervenciones está en aumento. Lasprincipales complicaciones son daño a los órganos, complicaciones con la anestesia, hemorragia, infección y tromboembolismo.Las técnicas utilizadas varían considerablemente. Las pruebas disponibles de los ensayos controlados aleatorios sugiere que lastécnicas basadas en Joel-Cohen (Joel-Cohen, Misgav-Ladach) tienen ventajas a corto plazo por encima de los métodos Pfannenstiel(11 ensayos) y la tradicional línea media inferior (dos ensayos). Se reduce la pérdida de sangre, el tiempo de operación, el tiempodesde la incisión cutánea al nacimiento del bebé, el uso de calmantes, el tiempo para la ingesta oral y la función intestinal o lamovilización y la fiebre.

El uso de los métodos basados en Joel-Cohen podría obtener resultados a corto plazo mejorados y ahorros para los sistemas desalud pero se necesitan datos sólidos sobre las medidas de resultado a largo plazo (dolor, fertilidad, morbilidad por adherenciade la placenta y rotura del útero) después de diferentes técnicas (que incluyen capas de sutura dobles en comparación con el cierreuterino de una sola capa).

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ANTECEDENTES

La cesárea es una de las principales operaciones abdominalesrealizadas con mayor frecuencia en mujeres tanto de paísesprósperos como de bajos recursos. Las tasas varíanconsiderablemente entre los países y los servicios de salud(Dumont 2001; Murray 1997; Pai 1999). Las estimacionesglobales indican una tasa de cesárea a nivel mundial del 15%,con una variación del 3,5% en África a un 29,2% enLatinoamérica y el Caribe (Betran 2007). Los estudios deEstados Unidos (Menacker 2001), el Reino Unido (Thomas2001) y China (Cai 1998) reportan tasas entre un 20% y un25%. Un estudio en Latinoamérica descubrió una variación del1,6% en un hospital Haitiano al 40% en Chile, y por encimadel 50% en la mayoría de los hospitales privados (Belizan 1999).Las tasas de los países africanos del oeste y el este variaronentre un 0,3% en Níger y un 10,5% en Kenia (Beukens 2001).Antes de 1970, las tasas de cesárea en la mayoría de los paísescon recursos medios y altos variaban entre un 3% y un 5%.

Existen muchas formas posibles de realizar una cesárea. Unestudio de obstetras del Reino Unido descubrió una ampliavariación en las técnicas (Tully 2002). Para una cirugía electivamás del 80% utilizó la apertura abdominal Pfannenstiel y uncierre uterino de doble capa. Para una cirugía de emergencia,la mayoría utilizó la apertura abdominal Joel-Cohen. Unaencuesta Norteamericana de residentes de obstetricia yginecología descubrió que el 77% utilizó una incisión

Pfannenstiel para una cesárea urgente o de emergencia; el 55%utilizó un cierre de una sola capa de la incisión uterina, el 37%utilizó un cierre de doble capa, mientras que el 11% utilizó uncierre de una sola capa únicamente en mujeres bajo unaesterilización concomitante (Dandolu 2006). La historia de lastécnicas de cesárea ha sido revisada por Lurie 2003. Las técnicasutilizadas dependen de varios factores, entre los que se incluyenla situación clínica y las preferencias del cirujano. La cesáreaa menudo se realiza como un procedimiento de emergenciadespués de algunas horas cuando el personal superior no seencuentra disponible de inmediato. Es importante que todos losque realicen esta operación utilicen las técnicas más efectivasy seguras, como lo determina la revisión sistemática de losensayos aleatorios.

La cesárea puede ser un procedimiento electivo o de emergencia(usualmente durante el trabajo de parto). Las causas comunespara realizar una cesárea incluyen:1. evolución insuficiente en el trabajo de parto;2. presunto sufrimiento fetal (ver revisión "Tratamientoquirúrgico versus conservador para el "sufrimiento fetal" en eltrabajo de parto" (Hofmeyr 1998));3. cirugía uterina previa;4. muy bajo peso al nacer (ver revisión "Cesárea electiva versustratamiento expectante para el alumbramiento de un bebépequeño" (Grant 2001));


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5. mala presentación del feto (p.ej.: presentación transversa,podálica)(ver revisión "Cesárea programada para un partopodálico a término" (Hofmeyr 2003));6. placenta previa (ver revisión "Intervenciones para unapresunta placenta previa" (Neilson 2003a));7. desprendimiento placentario (ver revisión "Intervencionespara el tratamiento del desprendimiento placentario" (Neilson2003b));8. embarazo múltiple (ver revisión "Parto por cesárea para elsegundo gemelar" (Crowther 1996));9. presunta desproporción fetopélvica (ver revisión "Pelvimetríapara presentaciones cefálicas fetales a término" (Pattinson1997));10. prolapso del cordón;11. preeclampsia grave, síndrome de HELLP o eclampsia;12. infecciones maternas (p. ej., VIH, Herpes simple activo)(verrevisión "Intervenciones para reducir el riesgo de transmisiónde la infección de VIH de madre a hijo" (Brocklehurst 2002));13. elección de la madre (ver "Cesárea por razones no médicasa término" (Lavender 2006) (Bèhague 2002; Efekhar 2000;Feldman 1985).Las indicaciones menos comunes incluyen defectos decoagulación fetales (Silver 2000) y algunas anomalías fetales(How 2000; Luthy 1991).

El foco de esta revisión se encuentra en las técnicas quirúrgicaspara la cesárea pero, para que sea completa, se cubriránbrevemente algunos aspectos de la anestesia y del cuidado prey postoperatorio.

La preparación preoperatoria incluye una evaluación clínica;análisis de sangre como la hemoglobina, el grupo Rhesus y uncribado de anticuerpos, pruebas de sífilis y VIH, y prueba decompatibilidad de la sangre en casos de alto riesgo (Cousins1996; Ransom 1999); evaluación de anestesia; restricción dela ingesta oral cuando se anticipa la cesárea (ver revisión"Restricción de los alimentos y fluidos orales durante el trabajode parto" (Singata 2002)); intervenciones para reducir elvolumen o la acidez de los contenidos del estómago (Peskett1973); líquidos intravenosos (prevención de la dextrosaexcesiva) (Kenepp 1982); profilaxis antibiótica (ver revisiones"Profilaxis antibiótica para la cesárea" (Smaill 2002), y"Regímenes y fármacos de profilaxis antibiótica para la cesárea"(Hopkins 1999)); y profilaxis antirretroviral para mujeres conpruebas positivas para VIH que aún no reciban tratamientoantirretroviral (ver revisión "Antirretrovirales para la reduccióndel riesgo de transmisión maternoinfantil de la infección porVIH" (Volmink 2007)). Se coloca una sonda urinaria, y puederasurarse el vello en la región de la incisión cutánea propuesta.La cuestión de la profilaxis en contra de un tromboembolismovenoso es tratada en una revisión aparte ("Profilaxis para unaenfermedad tromboembólica venosa en el embarazo y el períodoposnatal temprano" (Gates 2002)). En el quirófano, se verificala ubicación, presentación y posición del feto, y se confirma lapresencia de latidos fetales. Se revisa la indicación para lacesárea, dado que la situación obstétrica puede haberse

modificado a partir del momento en que se tomó la decisiónoriginal.

La preparación incluye la capacidad de optar por cesáreas deemergencia dentro de un tiempo limitado (p.ej.: 30 minutos)(ACOG 2001; James 2001), a pesar de que la viabilidad de esteestándar ha sido cuestionada (MacKenzie 2001; Tufnell 2001).

La analgesia regional (espinal y epidural) ha reemplazadoampliamente a la anestesia general en muchos servicios. Cuandootros métodos no se encuentran disponibles o no son seguros,puede utilizarse la infiltración analgésica local (Hofmeyr 1995;Ranney 1975). Los aspectos de la elección y la técnicaanestésica son tratados en otras revisiones (ver el protocolopara la revisión "Anestesia espinal versus epidural para lacesárea" (Ng 2004); "Técnicas para la prevención de lahipotensión durante la anestesia espinal para la cesárea" (Cyna2006)).

El cuidado postoperatorio incluye un chequeo regular de lossignos vitales y de la diuresis, y de los signos de relajaciónuterina y hemorragia. No se ha descubierto ningún beneficioen la restricción de la ingesta oral ("Los alimentos y líquidosorales tempranos en comparación con los tardíos después deuna cesárea" (Mangesi 2002)). Se provee la analgesia ("Dosisoral única de ibuprofeno y diclofenac para el dolorpostoperatorio" (Collins 1999); "Dosis única de oxicodona yoxicodona más paracetamol (acetaminofeno) para el dolorpostoperatorio agudo" (Edwards 2000); "Dosis única deparacetamol (acetaminofeno), con y sin codeína, para el dolorpostoperatorio" (Moore 1998)). Se incentiva la movilidadtemprana, el contacto piel a piel con el bebé (Moore 2007) y lalactancia.

Las principales complicaciones de la cesárea son el dañointraoperatorio a los órganos como la vejiga o los uréteres(Nielsen 1984), complicaciones anestésicas, hemorragia (Petitti1985), infección (Duff 1986; Owen 1994) y tromboembolismo(Gherman 1999; Simpson 2001). La mortalidad materna esmayor después de una cesárea que en un parto vaginal(Frigoletto 1980; Lilford 1990; Schuitemaker 1997), a pesar deque es difícil de saber hasta qué punto esto se debe a laoperación o a la causa de la operación. La taquipnea transitoriadel recién nacido es más común después de una cesárea, y nose descarta un parto traumático (Nielsen 1984). Los riesgos alargo plazo incluyen un riesgo aumentado de placenta previa(Ananth 1997), desprendimiento placentario (Lydon-Rochelle2001a), placenta acreta (Clarke 1985) y ruptura uterina(Lydon-Rochelle 2001b).

A lo largo de los años, se han desarrollado muchas variacionesen la técnica de la cesárea. Algunos aspectos de la técnica setratan en revisiones separadas.1. La posición de la mujer puede ser supina o con unainclinación lateral ("Inclinación lateral para la cesárea"(Wilkinson 2006a)).2. La incisión cutánea puede ser vertical (línea media oparamediana) o abdominal inferior transversal (Pfannenstiel,


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Joel-Cohen, Pelosi, Mouchel o Cherney). Para las mujeres muyobesas, se sugiere una incisión transversal arriba del ombligo,pero no se ha demostrado que disminuya la morbilidad (Houston2000). Se ha comparado la incisión con bisturí eléctrico y conbisturí en frío para la apertura de la pared abdominal (Meyer1998). La hoja inferior de la vaina subrrectal pude liberarse ono (Oguz 1998). Se encuentra disponible una revisión deCochrane sobre las incisiones quirúrgicas abdominales para lacesárea (Mathai 2007).3. El peritoneo de la vejiga puede reflejarse de formadescendente o no (Hohlagschwandtn 2001).4. La incisión uterina puede ser el segmento inferior transversal(Munro-Kerr), el segmento inferior de línea media o el segmentosuperior ("clásico").5. El útero puede abrirse con bisturí, tijera, por medio de unadisección sin corte, o con el uso de grapas absorbibles ("Grapasabsorbibles para la incisión uterina durante la cesárea"(Wilkinson 2006b)).6. La placenta puede retirarse manualmente o con tracción delcordón, y el permitir el sangrado del cordón se ha empleadopara contribuir al desprendimiento placentario ("Extracciónmanual de la placenta en la cesárea" (Wilkinson 2006c)).7. El útero puede ser liberado desde la cavidad abdominal odejarlo en posición durante la reparación ("Reparaciónextraabdominal versus intraabdominal de la incisión uterina enla cesárea" (Jacobs-Jokhan 2004)).8. El útero puede cerrase con suturas interrumpidas o continuasen una, dos o tres capas ("Métodos de cierre de la incisiónuterina en la cesárea"/"Sutura de una sola capa versus capadoble para el cierre de la incisión uterina en la cesárea" (Enkin2006). Los estudios observacionales han sugerido que el cierrede una sola capa se asocia con mayores defectos de cicatriz deecografía (Hayakawa 2006) y tiene una mayor tendencia adespegarse en embarazos posteriores (Bujold 2002; Gyamfi2006; Hamilton 2001). En otro estudio, se descubrieron"ventanas" uterinas aumentadas después de un cierre de unasola capa, pero no ocurrieron roturas de la cicatriz (Durnwald2003).9. La sangre puede recuperarse durante el procedimiento parauna nueva transfusión (Rainaldi 1998).10. El peritoneo visceral o el parietal, o ambos, pueden suturaseo dejarse sin sutura ("Sin cierre del peritoneo en la cesárea"(Bamigboye 2003)).11. Se pueden utilizar varios materiales para el cierre de lafascia. En mujeres con un riesgo aumentado de dehiscencia dela herida, se sugiere la realización de una sutura Smead-Jones(Wallace 1980).12. Para reducir el riego de una infección se sugiere uncuidadoso manejo de los tejidos y una buena técnica quirúrgica(Iffy 1979; Lyon 1987).13. Los tejidos subcutáneos pueden suturarse o no (Naumann1995).14. Se pueden utilizar varias técnicas y materiales para el cierrecutáneo ("Técnicas y materiales para el cierre cutáneo en lacesárea" (Alderdice 2003)).

Además de las variaciones en los aspectos individuales de laoperación como se detalla más arriba, se han descrito variastécnicas de cesárea completas. En esta revisión se evaluaránlas comparaciones de dichas técnicas completas. Las técnicasdescritas incluyen las siguientes.

1. La cesárea PfannenstielSe utiliza una incisión abdominal Pfannenstiel. La piel y lavaina subrrectal se abren de forma transversal con una disecciónfilosa. La vaina rectal se diseca libre de los músculosrecto-abdominales subyacentes. El peritoneo se abre de formalongitudinal con una disección filosa. El útero se abre con unahisterotomía del segmento inferior transversal. La incisiónuterina se cierra con dos capas de suturas continuas. Ambascapas peritoneales se cierran con suturas continuas. La fasciase cierra con suturas continuas o interrumpidas. La piel se cierracon una sutura intracutánea interrumpida o continua.

2. La cesárea tipo Pelosi (Capeless 2002; Wood 1999)Se utiliza una incisión abdominal Pfannenstiel. Para dividir lostejidos subcutáneos y la fascia de forma transversal se utilizael electrocauterio. Los músculos rectales se separan con unadisección sin corte para brindar espacio a ambos dedos índices,que liberan el fascial de forma vertical y transversal. Elperitoneo se abre con una disección del dedo sin corte y todaslas capas de la pared abdominal se estiran manualmente hastala extensión de la incisión cutánea. La vejiga no se refleja haciaabajo. Se realiza una pequeña incisión del segmento inferiortransversal a través del miometrio y se extiende lateralmente,con una curva hacia arriba, con una disección del dedo sin corteo una tijera. El bebé es extraído mediante presión externa sobreel fundus, se administra oxitocina y se retira la placenta despuésde la separación espontánea. Se masajea el útero. Se cierra laincisión del miometrio con una sutura de bloqueo continua sincatgut crómico de una sola capa. No se realiza sutura en ningunacapa del peritoneo. La fascia se cierra con una sutura absorbiblesintética continua. Si la capa subcutánea es gruesa, se utilizansuturas absorbibles 3-0 interrumpidas para eliminar el espaciomuerto. La piel se cierra con grapas.

3. La técnica Joel-CohenÉsta técnica se diferencia de la técnica descripta más arriba envarios aspectos. Se utiliza la incisión abdominal "Joel-Cohen".Ésta es una incisión transversal derecha únicamente a través dela piel, a 3 cm por debajo del nivel de las espinas ilíacassuperiores anteriores (más elevada que la incisión Pfannenstiel).Los tejidos subcutáneos se abren únicamente en el centro a 3cm. Se realiza una incisión a la fascia de forma transversal enla línea media y luego se extiende lateralmente con unadisección del dedo sin corte (Joel-Cohen 1977; Wallin 1999).La disección del dedo se utiliza para separar los músculosrectales de forma vertical y abrir el peritoneo. Todas las capasde la pared abdominal se estiran manualmente para extender laincisión de la piel. La vejiga se refleja hacia abajo. Se realizauna incisión al miometrio de forma transversal en la línea mediapero sin cortar el saco amniótico, luego se abre y se extiendelateralmente con la disección del dedo. Las suturas


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interrumpidas se utilizan para el cierre del miometrio. Losestudios retrospectivos han sugerido que estos métodos reducenel tiempo de operación, la pérdida de sangre y la estanciahospitalaria postoperatoria (Song 2006). Se han descrito variasmodificaciones de la técnica Joel-Cohen (Franchi 1998; Ferrari2001; Stark 1995; Wallin 1999).

4. La técnica Misgav-Ladach (Holmgren 1999)Ésta es una modificación de la técnica Joel-Cohen, desarrolladapor Stark y colegas (Stark 1995). La incisión abdominalJoel-Cohen se utiliza (ver más arriba), excepto para la fasciaque se abre con un movimiento de empuje ciego de la punta dela tijera levemente abierta. El útero se abre como con el métodoJoel-Cohen (más arriba). La placenta se retira manualmente.El útero se extrae del cuerpo. La incisión del miometrio se cierracon una sutura continua de bloqueo de una sola capa. Las capasperitoneales no se suturan. La fascia se sutura con una suturacontinua. La piel se cierra con dos o tres suturas de colchonero.Entre estas suturas, los bordes de la piel se acercan con laspinzas de Allis, que se dejan en el lugar durante cinco minutosmientras se retiran los pliegues. Las ventajas informadasincluyen tiempo de operación menor (Darj 1999; Franchi 1998;Mathai 2002; Wallin 1999), menos uso de material de sutura(Bjorklund 2000), menos pérdida de sangre intraoperatoria(Bjorklund 2000; Darj 1999; Wallin 1999) menos dolorpostoperatorio (Darj 1999; Mathai 2002) menos infección dela herida (Franchi 1998), y menores adherencias en la repeticiónde la cirugía (Stark 1995). Una comparación retrospectivadescubrió que la clásica incisión Joel-Cohen estaba asociadacon una menor acumulación de sangre postoperatoria en lapared abdominal, el saco de Douglas y el segmento uterinoinferior que la incisión modificada, pero las diferencias eranpequeñas (Malvasi 2007).

5. La cesárea extraperitonealHistóricamente el enfoque extraperitoneal se utilizaba paracasos sépticos en un intento por limitar la expansión de sepsisprevio a la llegada de antibióticos efectivos (Haesslein 1980).Hoy en día su uso es poco usual.

OBJETIVOS

1. Para comparar, con la mejor evidencia disponible, los efectosde los métodos completos de cesárea no cubiertos en lasrevisiones de los aspectos individuales de la técnica de cesárea.2. Para resumir los resultados de las revisiones de los aspectosindividuales de la técnica de cesárea.Esto facilitará una revisión holística de las técnicas de cesáreacon referencia cruzada lista a las revisiones de los aspectosindividuales detalladas.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Se tuvieron en cuenta todos los ensayos controlados aleatoriospublicados, no publicados y en curso que comparan el objetivode realizar una cesárea por medio de diferentes técnicas,excluyendo los aspectos individuales cubiertos en otrasrevisiones de Cochrane. Se excluyeron los ensayoscuasialeatorios. (p.ej., aquellos asignados al azar por fecha denacimiento o número de hospital) del análisis a menos quehubiera una razón establecida específica para su inclusión. Losestudios que fueron reportados únicamente de forma abstractacon información metodológica inadecuada se incluyeron en lacategoría "Estudios en espera de evaluación", para ser incluidosen los análisis cuando se publiquen como informes completos,o se obtenga información adecuada de los autores. Los estudiosse incluían si había una ocultación adecuada de la asignacióny las violaciones del tratamiento asignado y las exclusionesposteriores a la asignación no eran suficientes para afectarmaterialmente los resultados.

Tipos de participantes

Mujeres embarazadas para un parto por cesárea electiva o deemergencia.

Tipos de intervención

Cesárea realizada de acuerdo con una técnica especificada conanterioridad, no cubierta por otras revisiones de los aspectosindividuales de la técnica de cesárea.

Tipos de medidas de resultado

Primario(1) Graves complicaciones intraoperatorias y postoperatorias,que incluyen daño orgánico, transfusión de sangre, sepsissignificativa, tromboembolismo, insuficiencia orgánica, ingresoen la unidad de cuidados intensivos o muerte;(2) pérdida de sangre (como lo definen los autores del ensayo);(3) transfusión sanguínea.

Secundario

Medidas de resultado a corto plazo para la mujer(4) Tiempo de cirugía;(5) muerte de la madre;(6) ingreso en la unidad de cuidados intensivos;(7) nivel de hemoglobina o hematocrito postoperatorio, ocambio en los mismos;(8) anemia postoperatoria, como la definieron los autores delensayo;(9) infección de heridas, como la definieron los autores delensayo;(10) Hematoma en la herida;(11) dehiscencia de la herida;(12) endometritis tal como la definieron los autores del ensayo;(13) tiempo hasta la movilización;(14) tiempo hasta la ingesta oral;


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(15) tiempo hasta el retorno de la función intestinal;(16) tiempo hasta el inicio de la lactancia materna;(17) fiebre tratada con antibióticos o como la definieron losinvestigadores;(18) repetidos procedimientos operatorios realizados en laherida;(19) dolor postoperatorio como lo calcularon los autores delensayo;(20) uso de analgésicos, como lo definieron los autores delensayo;(21) lactancia materna fallida (al momento del alta o como ladefinieron los autores del ensayo);(22) madre no satisfecha con la asistencia.

Medidas de resultado a corto plazo para el bebé(23) Tiempo desde la anestesia al parto;(24) tiempo desde la incisión cutánea al parto;(25) parto traumático;(26) pH sanguíneo del cordón menor que 7,2;(27) déficit de base de la sangre del cordón mayor que 15;(28) Puntuación de Apgar menor a siete a los cinco minutos;(29) ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales;(30) encefalopatía;(31) muerte neonatal o perinatal.

Medidas de resultado a largo plazo para la madre(32) Complicaciones de la herida a largo plazo p.ej.adormecimiento, formación de queloide, hernia incisional;(33) dolor abdominal a largo plazo;(34) problemas de fertilidad futuros;(35) complicaciones en un futuro embarazo (p.ej.: rotura uterina,placenta previa, placenta acreta);(36) complicaciones en una futura cirugía (p.ej. formación deadherencia).

Uso de servicios sanitarios(37) Duración de la estancia hospitalaria postoperatoria para lamadre o el bebé;(38) reingreso en el hospital de la madre o el bebé, o ambos;(39) costes.

Las medidas de resultado se incluían sí eran clínicamentesignificativas; medidas razonables adoptadas para minimizarel sesgo del observador; datos insuficientes por su ausenciacomo para influir materialmente en las conclusiones; datosdisponibles para el análisis de acuerdo a la asignación original,independientemente de las violaciones del protocolo; datosdisponibles en un formato adecuado para el análisis.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado deEnsayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto(Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (agosto 2007)mediante contacto con el Coordinador de Búsqueda de Ensayos.

El Coordinador de Búsqueda de Ensayos (Trials SearchCo-ordinator) mantiene el Registro Especializado de EnsayosControlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto(Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) que contieneensayos identificados de:(1) Busquedas trimestrales del Registro Cochrane Central deEnsayos Controlados (Cochrane Central Register of ControlledTrials - CENTRAL);(2) búsquedas mensuales en MEDLINE;(3) búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes decongresos importantes;(4) búsqueda semanal de actualización permanente en 36revistas adicionales además de los avisos mensuales de correoelectrónico de BioMed Central.

Los detalles de las estrategias de búsqueda para CENTRAL yMEDLINE, la lista de revistas y de resúmenes de congresos dela búsqueda manual y la lista de revistas revisadas mediante elservicio de actualización permanente se pueden encontrar enla sección "Estrategias de búsqueda para la identificación deestudios" dentro de la información editorial acerca del GrupoCochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy andChildbirth Group).

A los ensayos identificados a través de las actividades debúsqueda descritas anteriormente se les asigna un código (ocódigos) que dependen del tema. Los códigos están ligados alos temas de revisión. El Coordinador de Búsqueda de Ensayosbusca el registro para cada revisión mediante el uso de estoscódigos en lugar de las palabras clave.

Además, se realizaron búsquedas en el Registro CochraneCentral de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register ofControlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2007,número 3), utilizando los términos de búsqueda "(caesareanOR cesarean) AND technique" y se realizó una búsquedamanual de las listas de referencias de todos los trabajosidentificados.

No se aplicó ninguna restricción de idioma.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

1. Revisión de las técnicas de cesáreaLos ensayos clínicos en consideración se evaluaron con respectoa lo apropiado de su inclusión y su calidad metodológica sintener en cuenta sus resultados. Ésta fue realizada por dos autoresde la revisión de acuerdo con los criterios de elegibilidadpreestablecidos.

Los ensayos que cumplieron con los criterios de elegibilidadse evaluaron según la calidad utilizando los siguientes criterios:1. generación de la secuencia de la asignación aleatoria: A =adecuado, B = inadecuado, C = incierto;2. ocultación de la asignación: A = adecuado, B = inadecuado,C = incierto;


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3. cegamiento de los participantes: A = sí, B = inadecuado, C= no, D = sin información;4. cegamiento de los encargados de la atención médica: A = sí,B = inadecuado, C = no, D = sin información;5. Cegamiento de la evaluación de resultados: A = sí, B =inadecuado, C = no, D = sin información;6. cumplimiento con la intervención asignada: A = menos queun incumplimiento del 3%, B = incumplimiento del 3% al 9,9%,C = incumplimiento del 10% o más, D = incierto;7. cumplimiento de los datos de seguimiento (que incluyecualquier pérdida diferencial de participantes de cada grupo):A = menos del 3% de las participantes excluidas, B = entre el3% y el 9,9% de las participantes excluidas, C = entre el 10%y el 19,9% de las participantes excluidas, D = 20% o más delas participantes excluidas, E = incierto;8. análisis de los participantes en grupos asignados al azar: A= sí, B = inadecuado, C = no, D = poco claro.

Si una publicación no informaba el análisis de los participantesen sus grupos aleatorios, se intentaba reasignarla al grupocorrecto (análisis del tipo intención de tratar [intention-to-treatanalysi]). Si no había suficiente información en el informe parapermitir esto, se contactaba a los autores y se solicitaban másdatos.

Dos autores extrajeron datos de las publicaciones originalessobre los formularios de extracción de datos. Las diferenciasde opinión se resolvieron por medio de un debate o unaderivación al editor primario. Se combinaron los datos dediferentes ensayos si se consideraban lo suficientementesimilares como para ser razonables. Se realizaron metanálisispor medio del uso de riesgos relativos como la medida deltamaño del efecto para los resultados binarios, y las diferenciasde media ponderada para las medidas de resultado continuas.Si los ensayos utilizaban diferentes maneras para evaluar lamisma medida de resultado continuo (por ejemplo, el dolor),se empleaban diferencias medias estandarizadas.

Se utilizó un metanálisis de efectos fijos para la combinaciónde datos del estudio si los ensayos fueron considerados losuficientemente similares. Se investigó la heterogeneidad pormedio del cálculo de estadísticas I² (Higgins 2002 ), y si ésteindicaba un alto nivel de heterogeneidad entre los ensayosincluidos en un análisis (I² mayor que el 50%), se utilizaba unmetanálisis de efectos aleatorios para un resumen general.Cuando se encontraron niveles altos de heterogeneidad, seexploraron por medio de análisis de subgrupos preespecificadosy por análisis de sensibilidad, con exclusión de los ensayos mássusceptibles al sesgo, en base a la evaluación de calidad: losque tenían una ocultación de la asignación inadecuada (B o C);altos niveles de pérdidas o exclusiones posteriores a laasignación al azar (D); o evaluación de los resultados no cegada,o cegamiento incierto de la evaluación de resultados.

Se planificaron los siguientes análisis de subgrupos:(1) primero versus repetido versus combinado o cesárea nodefinida;

(2) trabajo de parto previo versus intraparto versus combinadoo cesárea no definida;(3) prematuro versus a término versus combinado o cesárea nodefinida.

Se debían investigar las diferencias en el efecto de laintervención entre los subgrupos como fue descrito por Deeks2001 (sujeto a números suficientes de ensayos).

2. Resumen de otras revisiones de técnicas de cesáreaLas revisiones importantes se resumieron bajo los siguientesencabezados.2.1. Título2.2. Autores de la revisión2.3. Resultados principales de las intervenciones, con númerosde ensayos y participantes2.4. Implicaciones del autor para la práctica2.5. Implicaciones del autor para la investigación

Se describió una técnica de cesárea de rutina basada en la mejorevidencia, con especificaciones de las opciones cuando no seencontró una prueba clara para la preferencia, y con el crucede las referencias de las revisiones relevantes de Cochrane.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se identificaron 23 estudios que comparaban diferentes técnicasde cesárea en base a las estrategias de búsqueda. Se excluyeroncuatro ensayos de los análisis porque la asignación a los gruposde intervención no estaba basada en la asignación al azar enestos ensayos (Ansaloni 2001; Gaucherand 2001; Redlich 2001;Wallace 2000). Se pueden encontrar los detalles de estosestudios en la tabla "Características de los estudios excluidos".

Cinco estudios (Behrens 1997; Decavalas 1997; Direnzo 2001;Hagen 1999; Meyer 1998b) se presentaron en varias reunionesy conferencias y contienen únicamente resultados limitados delos estudios. No se obtuvo la información más detallada sobrelos resultados de los ensayos arriba mencionados de los autores.

Hubo alguna variación en los detalles de las técnicas definidaspor los autores como "Joel-Cohen", Misgav-Ladach" y"Misgav-Ladach modificada". Todos estos métodos se basanen los principios quirúrgicos desarrollados por Joel-Cohen: laseparación sin corte de los tejidos junto con los planos de tejidonaturales, con un mínimo de disección filosa. Para esta revisiónse clasificó a los métodos como subgrupos de las técnicas deJoel-Cohen, de la siguiente manera:

• 'Joel-Cohen': Apertura uterina y abdominal Joel-Cohen;útero cerrado con suturas interrumpidas; peritoneo nocerrado; piel cerrada con sutura subcutánea (Wallin1999b).

• 'Misgav-Ladach': apertura uterina y apertura abdominalJoel-Cohen; útero cerrado con sutura continua de una solacapa; peritoneo no cerrado; piel cerrada con suturasinterrumpidas ampliamente espaciadas (Bjorklund 2000;


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Dani 1998; Darj 1999; Ferrari 2001; Heimann 2000; Li2001; Mathai 2002; Moreira 2002).

• "Misgav-Ladach modificada": como las anteriores peropiel cerrada con sutura subcutánea (Koettnitz 1999) ovarios métodos de cierre de la piel (Xavier 2005) o úterocerrado con sutura continua sin bloqueo de una sola capa(Franchi 1998b; Franchi 2002); o peritoneo visceral noabierto y útero cerrado con dos capas de sutura sin bloqueo(Li 2001); o la piel abierta al nivel de la incisiónPfannenstiel por razones estéticas (Heimann 2000).

Once estudios han investigado la diferencia entre las técnicasde cesárea de Joel-Cohen y Pfannenstiel (Dani 1998; Darj 1999;Ferrari 2001; Franchi 1998b; Franchi 2002; Heimann 2000;Koettnitz 1999; Li 2001; Mathai 2002; Wallin 1999b; Xavier2005).

Dos estudios (Bjorklund 2000; Moreira 2002) compararon latécnica Misgav-Ladach con las cesáreas tradicionales (incisiónabdominal de la línea media inferior).

Un estudio comparó las técnicas de cesárea extraperitoneal eintraperitoneal (Mokgokong 1974).

Los detalles de los estudios citados anteriormente estándisponibles en la tabla "Características de los estudiosincluidos".

CALIDAD METODOLÓGICA

La calidad metodológica de los estudios incluidos fue variable.La ocultación de la asignación no fue clara en tres estudios(Dani 1998; Moreira 2002; Xavier 2005). Debido al tipo deintervención, el equipo quirúrgico no estaba cegado a laintervención asignada. La asignación se revelaba usualmenteinmediatamente antes de que se realizara la incisión cutánea.La evaluación de las variables intraoperatorias (p.ej. tiempo deoperación, pérdida de sangre estimada) puede haber estadosujeta al sesgo. Sin embargo, la evaluación de los resultadospostoperatorios; (p.ej. morbilidad febril, dolor, requerimientosanalgésicos) estaba cegada en la mayoría de los estudios. Parauna descripción más detallada de la calidad de los ensayosindividuales, consultar tabla 'Características de los estudiosincluidos'.

Un estudio con la ocultación de la asignación inadecuada y condiferencias sin explicación en los números de grupo(Mokgokong 1974) fue incluído por interés histórico.

RESULTADOS

Cesárea de Joel-Cohen versus PfannenstielOnce estudios compararon la cesárea de Joel-Cohen" yPfannenstiel. Éstos fueron clasificados en subgrupos como sedetalla a continuación: Joel-Cohen (Mathai 2002; Wallin1999b); Misgav-Ladach (Dani 1998; Darj 1999; Ferrari 2001;

Li 2001); y Modified Misgav-Ladach (Franchi 1998b; Franchi2002; Heimann 2000; Koettnitz 1999; Li 2001; Xavier 2005).

Se informaron graves complicaciones en sólo cuatro ensayos(913 mujeres) en las comparaciones entre la Misgav-Ladachmodificada versus Pfannenstiel, y eran muy pocas para unanálisis estadístico significativo (tres y dos eventosrespectivamente).

Se informaron únicamente tres transfusiones de sangre, todasen los grupos de Misgav-Ladach modificada (tres ensayos, 681mujeres).

La cirugía de Joel-Cohen se asoció con:• menos pérdida de sangre en todos los ensayos [cinco

ensayos, 481 mujeres; diferencia de medias ponderada(DMP) 64,45 ml; intervalo de confianza (IC) del 95%:-91.34 a -37.56 ml).

• tiempo de operación más corto en todos los ensayos. Hubouna heterogeneidad significativa en la magnitud de lareducción (F = 93%). La DMP total fue una reducción de18,65 minutos (cinco ensayos, 481 mujeres; IC del 95%:-24,84 a -12,45 minutos; modelo de efectos aleatorios).

• sin una diferencia total en la ocurrencia de infecciones delas heridas (seis ensayos, 1 071 mujeres, considerableheterogeneidad).

• ninguna diferencia en el nivel de hematocritopostoperatorio y una reducción mayor de hemoglobinaque 4 g %, informado en un ensayo cada (Heimann 2000;Mathai 2002), (101 mujeres y 240 mujeresrespectivamente).

• una tendencia a un hematoma de la herida aumentado enel subgrupo Misgav-Ladach modificada en un ensayo enel que se informó esta medida de resultado (Heimann2000; (240 mujeres; riesgo relativo [RR] 1,80; IC del 95%:0,98 a 3,31).

• no hubo una diferencia significativa en la dehiscencia dela herida (tres ensayos, 468 mujeres).

• datos inadecuados sobre endometritis, informadosúnicamente en una mujer, en el grupo Pfannenstiel (tresensayos, 767 mujeres).

• después de la cirugía, una reducción general con unasignificativa heterogeneidad (I² = 90%) in tiempo a laingesta oral (cinco ensayos, 481 mujeres; DMP -3,92; ICdel 95%: -7,13 a -0,71 horas; modelo de efectosaleatorios).

• no hubo una diferencia significativa en el tiempo deretorno de la función del intestino.

• no hubo una diferencia significativa en el tiempo demovilización (dos ensayos, 208 mujeres; DMP -2,86; ICdel 95%: -11,29 a 5,56) o en el tiempo para la iniciaciónde la lactancia materna (un ensayo, 101 mujeres).

• menos fiebre, tratada con antibióticos o como lo definieronlos autores del ensayo (ocho ensayos:, 1 412 mujeres; RR0,47; IC del 95%: 0,28 a 0,81).

• datos insuficientes sobre la repetición del procedimientoquirúrgico en la herida, que se informaron únicamente en


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una mujer, en el grupo Pfannenstiel (dos ensayos, 228mujeres).

• menor duración del dolor postoperatorio (doscomparaciones de un ensayo, 172 mujeres; DMP -14,18horas; IC del 95%: -18,31 a -10,04 horas) y un uso menorde analgesia, definido como el número de inyecciones deanalgésicos (Darj 1999) o el número de inyecciones enlas primeras 24 horas (Mathai 2002)(dos ensayos, 151mujeres; DMP -0,92; IC del 95%: -1,20 a -0,63).

• tiempo más corto desde la incisión cutánea al nacimientodel bebé en todos los ensayos. Hubo una heterogeneidadsignificativa en la magnitud de la reducción (F = 89.5%).La DMP total fue una reducción de 3,84 minutos (cincoensayos, 575 mujeres; IC del 95%: -5,41 a -2,27 minutos;modelo de efectos aleatorios).

• datos insuficientes sobre la puntuación de Apgar baja (dospuntuaciones bajas en el grupo Pfannenstiel, un ensayo,158 mujeres).

• Ninguna diferencia en el ingreso a la unidad neonatal decuidados intensivos (un ensayo, 310 mujeres).

Análisis de subgruposSe informó que cuatro ensayos se limitaban a mujeres a las quese les realizaba una cirugía abdominal por primera vez (Darj1999; Ferrari 2001; Mathai 2002; Wallin 1999b). Los resultadosfueron similares a los de todos los ensayos.

No había datos suficientes para realizar análisis de subgruposadicionales.

Misgav-Ladach versus tradicional (incisión abdominal dela línea media inferior)Sólo uno de los dos ensayos aportó datos para cada medida deresultado (Bjorklund 2000; Moreira 2002).

El método Misgav-Ladach se asoció con la pérdida de sangrereducida (339 mujeres; DMP -93,00; IC del 95%: -132,72 a-53,28 ml); tiempo de operación (339 mujeres; DMP -7,30; ICdel 95%: -8,32 a -6,28 minutos); tiempo hasta la movilización(339 mujeres; DMP -16,06; IC del 95%: -18,22 a -13,90 horas);y duración de la estancia postoperatoria para la madre (339mujeres; DMP -0,82; IC del 95%: -1,08 a -0,56 días).

No hubo diferencias significativas en la anemia postoperatoria(339 mujeres); infección de la herida (339 mujeres); dehiscenciade la herida (339 mujeres); endometritis (400 mujeres); o fiebre(339 mujeres).

Métodos Misgav-Ladach versus Misgav-Ladach modificadoEn un ensayo (Li 2001; 116 mujeres), el método Misgav-Ladachse asoció con un tiempo mayor desde la incisión cutánea alnacimiento del bebé (DMP 2,10; IC del 95%: 1,10 a 3,10minutos), y sin diferencias significativas en la pérdida de sangre,el tiempo de la ingesta oral, el tiempo de retorno de la funciónintestinal, puntuación del dolor postoperatorio, o duración dela estancia postoperatoria de la madre.

Cesárea extraperitoneal versus intraperitoneal

Un estudio con una insuficiente metodología de acuerdo a losniveles actuales comparó las técnicas de cesárea extraperitoneale intraperitoneal (Mokgokong 1974). Una mujer de las 173 tuvograves complicaciones durante o después de una cesáreaextraperitoneal en comparación con 12 mujeres de las 239 enel grupo que tuvo una C intraperitoneal (RR 0,12; IC del 95%:0,02 a 0,88). La tasa de mortalidad materna no difirió entre losdos grupos. La frecuencia de fiebre tratada con antibióticos fuemás baja en el grupo de cesárea extraperitoneal (RR 0,42; ICdel 95%: 0,27 a 0,65). No hubo una diferencia significativa enel número de pacientes sometidas a nuevos procedimientos enla herida. Los resultados deben ser interpretados con cautela.

Análisis de subgruposHubo escasos ensayos que se limitaron a los subgruposhomogéneos de cesárea a término, con trabajo de parto previoy primaria para el análisis significativo de los subgrupos.

La tabla 01 muestra un resumen de las revisiones de Cochranesobre varios aspectos de las técnicas de cesárea.

Además se resumió una técnica de C de rutina basada en laevidencia de estas revisiones en la tabla 02.

DISCUSIÓN

En esta revisión se realizaron cuatro grupos de comparación.No se identificó ningún estudio que investigara la cesárea detipo Pelosi.

La calidad metodológica de 14 ensayos incluidos fue en generalsatisfactoria. Sin embargo, alguna evaluación de resultadosestuvo sujeta al sesgo, p.ej. el tiempo de operación, la pérdidade sangre.

Los datos informados en los estudios que comparaban lastécnicas de cesárea estaban limitados a medidas de resultado acorto plazo. Estos resultados favorecieron las técnicasJoel-Cohen (Joel-Cohen, Misgav-Ladach y Misgav-Ladachmodificada) por encima de las técnicas Pfannenstiel en relacióna medidas de resultado tales como el tiempo desde la incisióncutánea al parto del bebé, el tiempo de operación, la pérdida desangre, la puntuación del dolor postoperatorio, el número deinyecciones de analgésicos, el tiempo de la ingesta oral, eltiempo de retorno de la función intestinal, el tiempo para lamovilización, la morbilidad febril y la estancia postoperatoriade la madre; y por encima de las técnicas de cesáreatradicionales (incisión abdominal de la línea media inferior) enrelación a medidas de resultado tales como el tiempo deoperación, el tiempo hasta la movilización y la estanciahospitalaria postoperatoria. La única ventaja de las técnicasMisgav-Ladach modificadas por sobre la técnica Misgav-Ladachera un tiempo más corto desde la incisión cutánea hasta laextracción del bebé.

La cesárea extraperitoneal en mujeres con sepsis abdominal esde interés histórico. No hubo datos sobre los ensayos sólidosque facilitara una evidencia fiable.


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Ninguno de los ensayos incluidos ha facilitado datos sobre lasatisfacción de la madre, el uso de los servicios de salud ymedidas de resultado a largo plazo, particularmente con respectoa la fertilidad posterior, la morbilidad por adherencia de laplacenta y la rotura uterina. Darj 1999 informó que no hubodiferencias significativas entre la operación Misgav-Ladach yla Pfannenstiel, evaluadas por las mujeres, con respecto a laevaluación de la cicatriz, pero no se proporcionó ningún dato.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

Las pruebas disponibles sugieren que las técnicas Joel-Cohen(Joel-Cohen, Misgav-Ladach y Misgav-Ladach modificada)tienen ventajas por encima de las técnicas de cesáreaPfannenstiel y tradicional (línea media inferior) en relación alasmedidas de resultado a corto plazo. No existe ninguna pruebaen relación a medidas de resultado a largo plazo. Dadas laspruebas de varios estudios observacionales de que el cierreuterino de una sola capa puede asociarse con un riesgoaumentado de rotura uterina en embarazos posteriores (verantecedentes), se justifica el uso del cierre uterino de doble capadependiendo de los resultados de los ensayos aleatorios,particularmente en sitios con pocos recursos donde las mujerespueden no tener acceso a una cesárea en embarazos posteriores.

Los resultados de esta revisión junto con otras revisiones deCochrane sobre los aspectos específicos de la técnica de cesáreay otras cirugías abdominales apoyan las siguientes opcionespara una cesárea de rutina.

• Sin extracción; o corte del vello previo a la operación ocremas depilatorias el día de la cirugía o el día anterior(sin rasurado)

• Sin antiséptico específico para un baño preoperatorio• Profilaxis antibiótica con ampicilina o una cefalosporina

de primera generación• Anestesia espinal, epidural o general• Clorhexidina para la preparación de la piel• Guantes dobles• Apertura de la pared abdominal inferior transversal y

apertura uterina por medio de los métodos basados enJoel-Cohen

• Extracción de la placenta con tracción del cordón• Reparación abdominal interior o exterior del útero• El cierre uterino con sutura con bloqueo continua de una

sola capa o interrumpida no tiene beneficios a corto plazo.Sin embargo, las pruebas de los estudios observacionalesde un aumentado riesgo de rotura de la cicatriz favoreceel uso de un cierre de doble capa dependiendo de laspruebas sobre esta medida de resultado de los ensayosaleatorios

• Sin cierre de ambas capas peritoneales• En estas revisiones no se evualó ningún método específico

para el cierre de la fascia• Cierre de los tejidos subcutáneos

• Sin drenaje de rutina de los tejidos subcutáneos• Cierre de la piel con suturas subcuticulares o

interrumpidas, grapas o adhesivo tisular• Sin restricción de líquidos orales después de la cirugía

Los métodos basados en Joel-Cohen están ilustrados en unprograma de video sobre la Biblioteca de Salud Reproductivade la Organización Mundial de la Salud (rhlibrary.com).

Cuando no se mostraron beneficios claros de un método porencima de otro, la opción puede haber sido influenciada por elcontexto clínico. Por ejemplo, en un ámbito con recursoslimitados donde se practican muchas cesáreas por equipos enformación, una opción coste-efectiva puede ser un analgésicoespinal y los métodos quirúrgicos Joel-Cohen, que requierenúnicamente dos largos de material de sutura para la operacióny un cierre de doble capa del útero.

Implicaciones para la investigación

Se necesita una investigación más a fondo de las medidas deresultado a largo plazo (en particular el dolor a largo plazo, lafertilidad, la morbilidad por adherencia de la placenta y roturadel útero) después de diferentes técnicas de cesárea. Será deutilidad el estudio de la satisfacción de las mujeres y loscuidadores con la cirugía y con el uso de las instalaciones parala asistencia médica, así como también los estudios quecomparen el método Joel-Cohen original con la técnicaMisgav-Ladach. Existe una falta de investigaciones sobre lastécnicas para la repetición de cesárea.

AGRADECIMIENTOS

Denise Atherton, Lynn Hampson y Sonja Henderson por elapoyo técnico.

Como parte del proceso previo a la publicación, esta revisiónha sido comentada por tres colegas (un editor y dos asesoresque no forman parte del equipo editorial), un miembro del panelinternacional de consumidores del Grupo de Embarazo y Partoy el asesor estadístico del Grupo.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Matthews Mathai es autor de un ensayo aleatorio sobre lasincisiones abdominales para una cesárea.

M Mathai y A Shah pertenecen al personal de la OrganizaciónMundial de la Salud. Las opiniones expresadas son las de losautores y no reflejan necesariamente las de la OrganizaciónMundial de la Salud.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• (GJH) World Health Organization (long-term InstitutionalDevelopment Grant) SWITZERLAND


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• NHS Programme for Research and Development UK Recursos internos

• (GJH) Effective Care Research Unit, University of theWitwatersrand/Fort Hare, Eastern Cape Department ofHealth SOUTH AFRICA

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REFERENCIAS

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


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TABLAS

Characteristics of included studies

Bjorklund 2000Study

Computer-randomised sequence in sealed opaque envelopes. Assessment could notbe blinded.

Methods

Women undergoing elective or emergency CS with general anesthesia at > 37gestational weeks. Exclusion criteria: repeat CS, previous abdominal surgery, pyrexia> 39C, severe anemia, bleeding disorders, uterine rupture, previous postpartumhaemorrhage.

Participants

Misgav-Ladach technique (n = 169) vs traditional CS (n = 170): lower midline abdominalincision, double-layer closure of the uterus, closure of both peritoneal layers.

Interventions

Operating time, blood loss, blood loss exceeding 500 ml, suture material used, Apgarscores at 5 and 10 minutes, intraoperative antibiotics, postoperative complication,length of hospital stay.

Outcomes

Muhimbili medical centre, Dar es Salaam, Tanzania.20.12.1996-08.03.1997.16 surgeons.There was uncertainty about 4 possible losses to follow up. 1 women in each groupreceived the non-allocated technique.Quality assessment:1. generation of random allocation sequence: A.2. allocation concealment: A.3. blinding of participants: C.4. blinding of caregivers: C.5. blinding of outcome assessment: B.6. compliance with allocated intervention: A.7. completeness of follow-up data: A.8. analysis of participants in randomised groups: A.

Notes

A - AdequateAllocation concealment

Dani 1998Study

Randomisation not described. Assessment of outcome blind.Methods

Infants delivered at > 36 gestational weeks admitted to nursery or intensive care.Excluded - major congenital abnormalities, 9 - incomplete data.

Participants

76 (53%) delivered by Stark modified CS and 68 (47%) by traditional CS.Interventions

Respiratory depression, perinatal asphyxia, frequency and duration of hospitaladmission.

Outcomes

Hospital of Rovigo, Italy. January to December 1996.Quality assessment:1. generation of random allocation sequence: C.2. allocation concealment: B.3. blinding of participants: C.4. blinding of caregivers: C.5. blinding of outcome assessment: A.6. compliance with allocated intervention: A.7. completeness of follow-up data: B.8. analysis of participants in randomised groups: A.

Notes

B - UnclearAllocation concealment

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Darj 1999Study

Randomly allocated, used sealed opaque envelopes opened by women's husbandbefore the surgery. Assessment not blind.

Methods

Women undergoing first CS. Exclusion - previous abdominal surgery.Participants

Misgav-Ladach (n = 25) vs Pfannenstiel (n = 25).Interventions

Duration of operation, blood loss, analgesic injections, duration and doses, tiome todrinking water and to standing up, first bowel action, days in hospital.

Outcomes

University Hospital Uppsala, Sweden.1996-1997.1 surgeon. No prophylactic antibiotics used.Quality assessment:1. generation of random allocation sequence: C.2. allocation concealment: A.3. blinding of participants: C.4. blinding of caregivers: C.5. blinding of outcome assessment: C.6. compliance with allocated intervention: A.7. completeness of follow-up data: A.8. analysis of participants in randomised groups: A.

Notes


Ferrari 2001Study

Randomisation by sealed opaque envelopes stored by each of 10 surgeons.Methods

Women requiring first CS, > 30 gestational weeks, eligible for CS by Pfannenstieltechnique.

Participants

Joel-Cohen (n = 83) vs Pfannenstiel (n = 75).Interventions

Day of Urinary catheter removal, stopping intravenous fluids, liquid intake, food intake,flatus, and mobilization; fever, pain on day 1 and 2.

Outcomes

San Raffaele Hospital and San Paolo Hospital of Milan School of Medicine, Italy.January 1997-June 1998.10 senior surgeons.Quality assessment:1. generation of random allocation sequence: C.2. allocation concealment: A.3. blinding of participants: C.4. blinding of caregivers: C.5. blinding of outcome assessment: C.6. compliance with allocated intervention: A.7. completeness of follow-up data: A.8. analysis of participants in randomised groups: A.

Notes


Franchi 1998bStudy

Randomisation computer-generated list of numbers. These assignments were placedin sequentially numbered sealed envelopes opened immediately before the start ofoperation.

Methods

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Excluded - women with multiple pregnancy, 2 or more previous CS, previous longitudinallaparotomy, previous myomectomy, gestational age more than 30 weeks, antibioticswithin 2 weeks prior to CS, requiring additional surgery.

Participants


Operative time, opening time, bladder injury, intraoperative transfusion, postoperativehospital stay, change in haemoglobin concentration, postoperative ileus, wound infection,postoperative morbidity.

Outcomes

Insubria University, Varese, Italy.April 1995-August 1997.Quality assessment:1. generation of random allocation sequence: A.2. allocation concealment: A.3. blinding of participants: A.4. blinding of caregivers: B.5. blinding of outcome assessment: B.6. compliance with allocated intervention: A.7. completeness of follow-up data: A.8. analysis of participants in randomised groups: A.

Notes


Franchi 2002Study

Randomisation computer-generated, midwife opened sealed envelopes immediatelybefore skin incision.

Methods

Excluded - multiple pregnancy, 2 or more previous CS, maternal disease, previous CSbefore 32 gestational weeks, myomectomy, previous longitudinal abdominal incision.

Participants


Operating time, extraction time, additional uterine stitches, additional haemostaticuterine stitches, intraoperative transfusion, bladder injury, change in haemoglobinconcentration, time to passage of flatus, wound infection, postoperative morbidity,hospital stay.

Outcomes

Insubria University, Varese, Italy. January 1998-May 2000. Junior surgeons.2 women excluded in Joel-Cohen group - they required caesarean hysterectomy.Quality assessment:1. generation of random allocation sequence: A.2. allocation concealment: A.3. blinding of participants: A.4. blinding of caregivers: B.5. blinding of outcome assessment: B.6. compliance with allocated intervention: A.7. completeness of follow-up data: B.8. analysis of participants in randomised groups: A.

Notes


Heimann 2000Study

Randomisation not described.Methods

Women with high-risk pregnancies. Groups didn't differ in age, gestational age, previousCS. Misgav-Ladach groups had more nulliparous women.

Participants

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Modified Misgav-Ladach (skin incision as low as Pfannenstiel, n = 117) vs Pfannenstiel(n = 123).

Interventions

Duration of operation, Apgar score, cord blood pH, intraoperative complications,postoperative complications, fall in haemoglobin, haematoma formation, pyrexia, woundcomplications, hospital stay.

Outcomes

Wiesban, Germany.24.11.1998-25.05.1999. 3 women from Misgav-Ladach group were transferred intoPfannenstiel group - 1 due to obesity, 1 due to scaring from previous CS, 1 due totumour which required removal. Analysis by intention to treat.Quality assessment:1. generation of random allocation sequence: B.2. allocation concealment: B.3. blinding of participants: C.4. blinding of caregivers: C.5. blinding of outcome assessment: C.6. compliance with allocated intervention: B.7. completeness of follow-up data: A.8. analysis of participants in randomised groups: A.

Notes


Koettnitz 1999Study

Randomisation alternative.Methods

Women requiring CS.Participants

Modified Cohen with low skin incision (n = 44) vs Pfannenstiel (n = 42).Interventions

Wound infection, mobilisation, antibiotic use, operating time, cost of materials.Outcomes

Frauenklinik, Duisburg, GermanyJanuary 1996-July 1996.Quality assessment:1. generation of random allocation sequence: C.2. allocation concealment: C.3. blinding of participants: C.4. blinding of caregivers: C.5. blinding of outcome assessment: C.6. compliance with allocated intervention: A.7. completeness of follow-up data: A.8. analysis of participants in randomised groups: A.

Notes

C - InadequateAllocation concealment

Li 2001Study

Randomisation not described.Methods


Modified Misgav-Ladach (transversely incising fascia 2-3 cm, then dividing bluntlywithout opening and dissociating the visceral peritoneum, 2 layers suturing of lowtransverse uterine incision, closing the skin by continuous suturing, n = 59) vsMisgav-Ladach (n = 57) vs Pfannenstiel (n = 56).

Interventions

Operating time, delivery time, blood loss, postoperative pain, diet, bowel movement,and hospital stay.

Outcomes

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Xiehe Hospital, Tonojii.May-December 1999.Quality assessment:1. generation of random allocation sequence: C.2. allocation concealment: C.3. blinding of participants: D.4. blinding of caregivers: D.5. blinding of outcome assessment: D.6. compliance with allocated intervention: A.7. completeness of follow-up data: A.8. analysis of participants in randomised groups: A.

Notes


Mathai 2002Study

Randomisation in blocks, slips of paper with the allocated incision were placed inidentical, consecutively-numbered sealed opaque envelopes Blood loss and time forsurgery assessed by anaesthetist; postoperative analgesia on demand; allocation notknown to anaesthetist or staff in postoperative ward.

Methods

Women with singleton pregnancy, longitudinal lie, at term requiring CS under spinalanesthesia. Excluded: multiple pregnancy, previous abdominal surgery, need for midlineor paramedian incision, spinal anesthesia contraindicated.

Participants


Time to analgesia, delivery time, operative time, blood loss, time to oral fluids, totaldose of analgesics, febrile morbidity, postoperative haematocrit, time to breastfeeding,time in special care nursery, hospital stay.

Outcomes

Christian Medical College and Hospital, Vellore, India. 1 of 31 registrars performed thesurgery.4 women excluded from analysis: in Joel-Cohen group - 1 had caesarean hysterectomy,1 had vaginal delivery prior to CS, 1 had ineffective spinal block; in Pfannenstiel group- 1 woman had ineffective spinal block.Quality assessment:1. generation of random allocation sequence: A.2. allocation concealment: A.3. blinding of participants: D.4. blinding of caregivers: D.5. blinding of outcome assessment: D.6. compliance with allocated intervention: A.7. completeness of follow-up data: B.8. analysis of participants in randomised groups: A.

Notes


Mokgokong 1974Study

Randomisation using odd and even numbers of admission number.Methods

Women requiring CS who had intrauterine infection. 412 black and Indian women.Participants

Extraperitoneal (n = 239) vs intraperitoneal (n = 173) CS.Interventions

Time to delivery, peritonitis, pelvic abscess, abdominal wound sepsis, secondarypostpartum haemorrhage, further surgery, septicaemic shock, hospital stay, mortality.

Outcomes

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Kind Edward VIII Hospital, Durban, SA.Quality assessment:1. generation of random allocation sequence: B.2. allocation concealment: C.3. blinding of participants: D.4. blinding of caregivers: D.5. blinding of outcome assessment: D.6. compliance with allocated intervention: A.7. completeness of follow-up data: B.8. analysis of participants in randomised groups: A.

Notes


Moreira 2002Study

Randomisation was not described.Methods


Misgav-Ladach (n = 200) vs traditional (n = 200).Interventions

Time to delivery, operative time, use of suture material, dose of analgesia, postoperativecomplications, hospital stay, cost.

Outcomes

Dakar Teaching Hospital, Senegal.April-July 2000.Quality assessment:1. generation of random allocation sequence: C.2. allocation concealment: B.3. blinding of participants: D.4. blinding of caregivers: D.5. blinding of outcome assessment: D.6. compliance with allocated intervention: A.7. completeness of follow-up data: A.8. analysis of participants in randomised groups: A.

Notes


Wallin 1999bStudy

Randomisation - computer-generated in large blocks, using sealed envelopes openedby physicians just before surgery. Results of randomisation were known only to a singleobstetrician who performed surgery. Outcome assessment was blind

Methods

Women requiring elective CS with no history of abdominal surgery.Participants

Modified Joel-Cohen (3 cm higher than original Pfannenstiel, n = 36) vs Pfannenstiel(skin incision 3 cm higher than originally described, n = 36).

Interventions

Operating time, blood loss, intravenous fluids, blood effusion, haemoglobin, C-reactiveprotein, hospital stay.

Outcomes

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Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden.Quality assessment:1. generation of random allocation sequence: A.2. allocation concealment: A.3. blinding of participants: B.4. blinding of caregivers: B.5. blinding of outcome assessment: B.6. compliance with allocated intervention: A.7. completeness of follow-up data: A.8. analysis of participants in randomised groups: A.

Notes


Xavier 2005Study

Randomisation - outcome assessment blinded.Methods

Women for CS by 1 of 3 surgeons.Participants

Modified Misgav-Ladach (n = 88) vs Pfannenstiel-Kerr (n = 74).Interventions

Operating time, requested paracetamol, bowel recovery, febrile morbidity, postoperativeantibiotics, endometritis, wound complications.

Outcomes

Porto University Hospital de Sao Joao, Portugal. 3 surgeons.Quality assessment:1. generation of random allocation sequence: A.2. allocation concealment: A.3. blinding of participants: D.4. blinding of caregivers: D.5. blinding of outcome assessment: D.6. compliance with allocated intervention: A.7. completeness of follow-up data: B.8. analysis of participants in randomised groups: A.

Notes


Notas:CS: caesarean sectionvs: versus

Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

Randomisation by alternative allocation. Not blinded.Ansaloni 2001

Randomisation using odd and even numbers of the date of surgery.Gaucherand 2001

Randomised by the first letter of surname, unequal groups 105 in Misgav-Ladach versus 67in traditional group.

Redlich 2001

Randomisation depended on availability of 1 of 3 surgeons. Women were randomised andthen transferred between groups depending on the surgeons' availability.Intraperitoneal versus extraperitoneal caesarean section.

Wallace 2000

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TABLAS ADICIONALES

Table 01 Summary of Cochrane reviews on various aspects of caesarean section techniques

ResearchPracticeMain resultsReview

No trials were foundthat compared

There is no evidence thathair removal prior to

No statistically significant difference insurgical site infections (SSI) was found

Preoperative hairremoval to reduce

clipping with adepilatory cream.No trials wereidentified which

surgery reduced SSI. If itis necessary to removehair then both clipping anddepilatory creams results

comparing hair removal using eitherdepilatory cream or razors with no hairremoval (3 trials, 625 people). There weresignificantly more SSIs when people were

surgical siteinfection.Tanner J, WoodlingsD, Moncaster K.11 RCTs.2 studies, 411participants

compared clippingwith no hairremoval.No trials were foundthat compared

in fewer SSIs than shavingusing a razor. There is nodifference in SSIs whenpatients are shaved orclipped one day before

shaved compared with either clipping (3trials, 3193 people; RR 2.02, 95%.CI 1.21 to3.36) or hair removal using a depilatorycream (7 trials, 1213 people; RR 1.54,95%CI 1.05 to 2.24). No difference in SSIs

compared theJoel-Cohen incision

depilatory cream atsurgery or on the day ofsurgery.

was found between shaving (1 trial) orclipping (1 trial) on the day of surgerycompared with the day before surgery.

with the Pfannenstielincision. different times or

that compared hairremoval in differentsettings.

More research isneeded in this area.

This review provides noclear evidence of benefit

The antiseptic used in all trials was 4%chlorhexidine gluconate. In 3 trials involving

Preoperative bathingor showering with

for preoperative showering7691 participants bathing with chlorhexidineskin antiseptics toor bathing withcompared with a placebo did not result in aprevent surgical site

infection.Webster J, OsborneS.6 trials, 10,007participants.

chlorhexidine over otherwash products, to reducesurgical site infection.

statistically significant reduction in SSIs, (RR= 0.91 (95% CI 0.80 to 1.04). When onlytrials of high quality were included in thiscomparison, the RR of SSI was 0.95 (95%CI 0.82 to 1.10). 3 trials of 1443 participantscompared bar soap with chlorhexidine; whencombined there was no difference in the riskof SSIs (RR 1.02, 95% CI 0.57 to 1.84). 2trials of 1092 patients compared bathing withchlorhexidine with no washing, 1 large studyfound a statistically significant difference infavour of bathing with chlorhexidine (RR0.36, 95% CI 0.17 to 0.79). The secondsmaller study found no difference betweenpatients who washed with chlorhexidine andthose who did not wash preoperatively.

There is no direct evidencethat additional glove

2 trials were found which addressed theprimary outcome, namely, surgical site

Double gloving toreduce surgicalcross-infection.Tanner J, ParkinsonH.2 trials on surgicalsite infections.31 RCTs on gloveperforations.

protection worn by thesurgical team reducessurgical site infections inpatients, however thereview has insufficientpower for this outcome.The addition of a secondpair of surgical gloves,

infections in patients. Both trials reported noinfections.14 trials of double gloving (wearing 2 pairsof surgical latex gloves) were pooled andshowed that there were significantly moreperforations to the single glove than theinnermost of the double gloves (OR 4.10,95% CI 3.30 to 5.09).8 trials of indicator gloves (coloured latexgloves worn underneath latex gloves to more

triple gloving, knitted outergloves and glove liners all

rapidly alert the team to perforations) showed significantly reduce

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perforations to theinnermost glove.

that significantly fewer perforations weredetected with single gloves compared with

Perforation indicatorindicator gloves (OR 0.10, 95% CI 0.06 tosystems results in0.16) or with standard double glovesignificantly morecompared with indicator gloves (OR 0.08,

95% CI 0.04 to 0.17).2 trials of glove liners (a glove knitted withcloth or polymers worn between 2 pairs of

innermost gloveperforations being detectedduring surgery.

latex gloves)(OR 26.36, 95% CI 7.91 to87.82), 3 trials of knitted gloves (knitted gloveworn on top of latex surgical gloves)(OR5.76, 95% CI 3.25 to 10.20) and 1 trial oftriple gloving (3 pairs of latex surgicalgloves)(OR 69.41, 95% CI 3.89 to 1239.18)all compared with standard double gloves,showed there were significantly moreperforations to the innermost glove of astandard double glove in all comparisons.

Further research isrequired.

From the limited results itis unclear whether wearing

In 1 small trial there was a trend towardsmasks being associated with fewer

Disposable surgicalface masks for

surgical face masks resultsinfections, whereas in 1 large trial there waspreventing surgicalin any harm or benefit tono statistically significant difference inwound infection in

clean surgery.Lipp A, Edwards P.2 RCTs, 1453participants.

the patient undergoingclean surgery.From the limited results itis unclear whether wearing

infection rates between the masked andunmasked group.

surgical face masks resultsin any harm or benefit tothe patient undergoingclean surgery.

The reduction ofendometritis by two thirds

Use of prophylactic antibiotics in womenundergoing caesarean section substantially

Antibiotic prophylaxisfor cesarean section.F Smaill, GJHofmeyr.81 trials.

to three quarters and adecrease in woundinfections justifies a policy

reduced the incidence of episodes of fever,endometritis, wound infection, urinary tractinfection and serious infection after

of recommendingcaesarean section. The reduction in the riskprophylactic antibiotics toof endometritis with antibiotics was similarwomen undergoing electiveacross different patient groups: RR foror non-elective caesareansection.

endometritis for elective caesarean section(number of women = 2037) was 0.38 (95%CI 0.22 to 0.64); the RR for non-electivecaesarean section (n = 2132) was 0.39 (95%CI 0.34 to 0.46); and the RR for all patients(n = 11,937) was 0.39 (95% CI 0.31 to 0.43).Wound infections were also reduced: forelective caesarean section (n = 2015) RR0.73 (95% CI 0.53 to 0.99); for non-electivecaesarean section (n = 2780) RR 0.36, 95%CI 0.26 to 0.51]; and for all patients (n =11,142) RR 0.41 (95% CI 0.29 to 0.43).

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There is a need foran appropriately

Both ampicillin and firstgeneration cephalosporins

The following results refer to reductions inthe incidence of endometritis. Both ampicillin

Antibiotic prophylaxisregimens and drugsfor cesarean section.L Hopkins, F Smaill.51 trials.

designedrandomised trial totest the optimal

have similar efficacy inreducing postoperativeendometritis. There does

and first-generation cephalosporins havesimilar efficacy with an odds ratio (OR) of1.27 (95% CI: 0.84 to 1.93). In comparing

timing ofnot appear to be addedampicillin with second or third-generationadministrationbenefit in utilizing a morecephalosporins the OR was 0.83 (95% CI(immediately afterbroad spectrum agent or a

multiple dose regimen.0.54 to 1.26) and in comparing afirst-generation cephalosporin with a second the cord is clampedor third-generation agent the OR was 1.21 versus

preoperative).(95% CI 0.97-1.51). A multiple dose regimenfor prophylaxis appears to offer no addedbenefit over a single dose regimen; OR 0.92(95% CI 0.70 to 1.23). Systemic and lavageroutes of administration appear to have nodifference in effect; OR 1.19 (95% CI 0.81to 1.73).

Further research toevaluate neonatal

There is not enoughevidence from this review

Women who had either epidural anaesthesiaor spinal anaesthesia were found to have a

Regional versusgeneral anaesthesia

morbidity andto show that either regionalsignificantly lower difference between prefor caesareanmaternal outcomes,or general anaesthesia isand postoperative haematocrit (WMD 1.70,section. BB Afolabi,

FEA Lesi, NA Merah.16 trials, 1586women.

such as satisfactionwith technique, willbe useful.

superior to the other interms of major maternal orneonatal outcomes. Thus,

95% CI 0.47 to 2.93, 1 trial, 231 women) and(WMD 3.10, 95% CI 1.73 to 4.47, 1 trial, 209women). Compared to GA, women having

the choice of one over theeither an epidural anaesthesia or spinal hadother lies with other criteriaa lower estimated maternal blood loss (WMDsuch as estimated blood- 126.98 millilitres, 95% CI -225.06 to -28.90,loss which appears to be2 trials, 256 women) and (WMD -84.79reduced with the use ofmillilitres, 95% CI -126.96 to -42.63, 2 trials,regional anaesthesia, and279 women). More women preferred to haveclient satisfaction andGA for subsequent procedures whennausea and vomiting whichcompared with epidural (OR 0.56, 95% CIappear to be reduced withgeneral anaesthesia.

0.32 to 0.96, 1 trial, 223 women) or spinal(OR 0.44, 95% CI 0.24 to 0.81, 221 women).The incidence of nausea was also less forthis group of women compared with epidural(OR 3.17, 95% CI 1.64 to 6.14, 3 trials, 286women) or spinal (OR 23.22, 95% CI 8.69to 62.03, 209 women).No significant difference was seen in termsof neonatal Apgar scores of 6 or less and of4 or less at 1 and 5 minutes and need forneonatal resuscitation with oxygen.

More research isneeded on

Both spinal and epiduraltechniques are shown to

No difference was found between spinal andepidural techniques with regards to failure

Spinal versusepidural anaesthesia

intraoperativeprovide effectiverate (RR 0.98, 95% CI 0.23 to 4.24; 4for caesareansection.K Ng, J Parsons, AMCyna, P Middleton.10 trials, 751women.

side-effects andpostoperativecomplications ofspinal and epiduralanaesthesia.

anaesthesia for caesareansection. Both techniquesare associated withmoderate degrees ofmaternal satisfaction.

studies), need for additional intraoperativeanalgesia (RR 0.88, 95% CI 0.59 to 1.32; 5studies), need for conversion to generalanaesthesia intraoperatively, maternalsatisfaction, need for postoperative pain relief

Spinal anaesthesia has aand neonatal intervention.Women receivingshorter onset time, butspinal anaesthesia for caesarean section

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showed reduced time from start of theanaesthetic to start of the operation (WMD

treatment for hypotensionis more likely if spinal

7.91 minutes less (95% CI -11.59 to -4.23; anaesthesia is used. No4 studies), but increased need for treatment conclusions can be drawnof hypotension RR 1.23 (95% CI 1.00 to1.51; 6 studies).

about intraoperativeside-effects andpostoperativecomplications becausethey were of low incidenceor not reported, or both.

Opinions of womenand caregivers,

The Joel-Cohen incisionhas clinical and cost-savingbenefits.

65% reduction in reported postoperativemorbidity with the Joel-Cohen incision. 1 ofthe trials reported reduced postoperative

Abdominal surgicalincisions forcaesarean section.M Mathai, GJHofmeyr.2 studies, 411participants

severe immediatemorbidity orlong-term morbidityand mortality amongmothers and infants

analgesic requirements; operating time;delivery time; total dose of analgesia in thefirst 24 hours; estimated blood loss;postoperative hospital stay for the mother;

compared the were not evaluated.and increased time to the first dose ofJoel-Cohen incision There is a also needanalgesia compared to the Pfannenstielwith the Pfannenstielincision.

to study if theseprocedures can be

group. No other significant differences werefound in either trial.2 studies compared muscle cutting incisionswith Pfannenstiel incision. 1 study (68

done safely underlocal anaesthesia insettings where safewomen) comparing Mouchel incision withgeneral or regionalPfannenstiel incision did not contribute dataanaesthesia is notavailable.

to this review. The other study (97participants) comparing the Maylardmuscle-cutting incision with the Pfannenstielincision, reported no difference in febrilemorbidity; need for blood transfusion; woundinfection; physical tests on muscle strengthat 3 months postoperative and postoperativehospital stay.

Research is neededin this area.

There is currentlyinsufficient informationavailable from randomisedtrials to support or refutethe routine or selective useof tocolytic agents tofacilitate infant birth at thetime of caesarean section.

Maternal and infant health outcomes werenot reported.

Tocolysis forassisting delivery atcaesarean section.JM Dodd, K Reid.1 RCT, 97 women.

Further research onthe long-term

Leaving the peritoneumunsutured is not likely to be

Non-closure of the peritoneum reducedoperating time whether both or either layer

Closure versusnon-closure of the

benefits orhazardous in the short termwas not sutured. For both layers, theperitoneum atcaesarean section.AA Bamigboye, GJHofmeyr.Interventions -comparison of

complications ofnon-closure of theperitoneum atcaesarean sectionis needed.

and may in fact, be ofbenefit. The long-termimplications are not certain.

operating time was reduced by 6.05 minutes.There was significantly less postoperativefever and reduced postoperative stay inhospital and reduced number ofpostoperative analgesic doses for visceralperitoneum and for both layer non-closure.leaving the visceral

or parietalperitoneum, or both,

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unsutured atcaesarean sectionwith a techniquewhich involvessuturing theperitoneum.14 trials, 2908women.

Further trials arejustified to

Closure of thesubcutaneous fat may

The risk of haematoma or seroma wasreduced with fat closure compared with

Techniques andmaterials for closure

investigate whetherreduce woundnon-closure (RR) 0.52, 95% CI 0.33 to 0.82),of the abdominal wallthe apparentcomplications but it isas was the risk of 'wound complication' (RRin caesarean

section.ER Anderson, SGates.

increased risk ofhaematoma orseroma with

unclear to what extentthese differences affect thewellbeing and satisfactionof the women concerned.

0.68, 95% CI 0.52 to 0.88). No difference inthe risk of wound infection alone or othershort-term outcomes was found. Nolong-term outcomes were reported. There non-closure of the

subcutaneous fat iswas no difference in the risk of woundreal. These shouldinfection between blunt needles and sharpuse a broader rangeneedles in 1 small study. No studies wereof short- andfound examining suture techniques orlong-termmaterials for closure of the rectus sheath or

subcutaneous fat. outcomes, andensure that they areadequately poweredto detect clinicallyimportantdifferences. Furtherresearch comparingblunt and sharpneedles is justified,as are trialsevaluating suturingmaterials andsuturing techniquesfor the rectussheath.

Future studiesshould concentrate

There is currently noconclusive evidence about

While operating time was significantly shorterwhen using staples, the use of absorbable

Techniques andmaterials for skin

on minimizinghow the skin should besubcuticular suture resulted in lessclosure in caesareansection.F Alderdice, DMcKenna, J Dornan.Interventions -comparison of the

scarring andinfection andlong-term maternalmorbidity and scarappearance as well

closed after caesareansection. The choice oftechnique and materialsshould be made by womenin consultation with their

postoperative pain and yielded a bettercosmetic result at the postoperative visit.

effects of skin as an ability of scarobstetrician based on theclosure techniques to withstand rupturelimited information

currently available.and materials on in futurepregnancies.maternal outcomes

and time taken toperform a caesareansection.1 RCT, 66 women.

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Further research ofthe long-term

Available evidencesuggests that

Shorter operating time, time to mobilisation,postoperative hospital stay and less blood

Techniques forcaesarean section.GJ Hofmeyr, MMathai, A Shah, NNovikova.Comparison of theeffects of complete

outcomes afterdifferent CStechniques isneeded. The studyof women and

Misgav-Ladach, modifiedMisgav-Ladach andJoel-Cohen CS techniqueshave advantages overPfannenstiel and traditional

loss in Misgav-Ladach group in comparisonto traditional (lower midline) CS.Comparison of Misgav-Ladach andPfannenstiel techniques for CS revealedadvantages of the former technique in

methods of caregivers(lower midline) CSrelation to such outcomes as time from skincaesarean section satisfaction withtechniques in relation toincision to delivery of baby, blood loss,

postoperative pain score, time to oral intake.Joel-Cohen CS technique was found to haveadvantages in comparison to Pfannenstiel

not covered in thereviews of individualaspects of

surgery as well ashealthcare facilitiesuse will be useful.

short-term outcomes.There is no evidence inrelation to long-termoutcomes.Extraperitoneal CS hasadvantages over

technique, e.g. shorter operating time, lesssignificant blood loss, shorter time to oralintake was shorter, shorter time from skin

caesarean sectiontechnique. Tosummarise the

None of the studiescomparedJoel-Cohen and

intraperitoneal CS in septicincision to delivery, shorter time tofindings of reviews of Misgav-Ladach CStechniques.women in relation tomobilization, less use of analgesia, shorterindividual aspects of

serious maternal mortalityand febrile morbidity.

length of postoperative mothers hospital stay.6 trials, which included 1026 women,

caesarean sectiontechnique.14 studies, 2929women.

significantly decreased number of cases offever treated with antibiotics.The advantages of modified Misgav-Ladachtechnique over Pfannenstiel technique wereseen in shorter operating time, shorter timefrom skin incision to delivery of baby, shortertime to oral intake, shorter time to return ofbowel function, and less postoperative pain.The only advantage of modifiedMisgav-Ladach technique overMisgav-Ladach technique was shorter timefrom skin incision to delivery of baby.Extraperitoneal CS in women with severeintrauterine sepsis had less number ofserious complications in comparison tointraperitoneal technique. Other outcomesthat favoured extraperitoneal CS were therate of fever treated with antibiotics. Morewomen in a group, which had extraperitonealCS, had repeat procedures on the wound incomparison to these who had intraperitonealCS.

Further large trialsare justified to

There is no evidence in the7 small trials included to

No difference in the risk of wound infection,other wound complications, febrile morbidity

Wound drainage forCS.Gates S, AndersonER.7 trials (1993women).

examine the role ofdifferent types ofwound drain at CS,comparing the use

suggest that the routineuse of wound drains at CSconfers any benefit on thewomen involved.These trials do not answerthe question of whether

or endometritis in women who had wounddrains compared with those who did not.There was some evidence that caesareansections may be about 5 minutes shorter andthat blood loss may be slightly lower whendrains were not used.

of drains in womenwith differentdegrees of obesitywound drainage is ofand in womenbenefit when haemostasis

is not felt to be adequate. having first orrepeat CS and

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intrapartum orprelabour CS,women's views andexperience ofdrains.

There is a need fortrials in all areas but

Surgeons may consider theuse of tissue adhesives as

No differences were found between varioustissue adhesives and sutures (8 trials) for

Tissue adhesives forclosure of surgicalincision.Couthard P,Worthington H,

in particular toinclude patients thatrequire incision

an alternative to sutures oradhesive tape for theclosure of incisions in theoperating room.

dehiscence, infection, satisfaction withcosmetic appearance when assessed bypatients' or surgeons' general satisfaction.Nor were differences found between a tissueEsopsito M, van der closure in areas ofadhesive and tapes (2 trials) for infection,Elst M, van Waes

OJF.8 RCT, 630 patients.

high tension andpatients of generalhealth that may

patients' assessment of cosmeticappearance, patient satisfaction or surgeonsatisfaction.A statistically significant difference was foundfor surgeons' assessment of cosmetic

impair woundhealing.

appearance with mean difference 13 (95%CI 5 to 21), the higher mean rating for thetissue adhesive group.

Trials in this areaare required.

Not enough evidenceabout whether people

No RCTs that compared the wearing of fingerrings with the removal of finger rings. No

Removal of nailpolish and finger

working in operatingtrials of nail polish wearing/removal thatrings to preventsurgical infection.Arrowsmith VA,Maunder JA,

theatres can wear nailpolish or rings on theirfingers without increasingpatients' infection rates.

measured patient outcomes, includingsurgical infection.1 small RCT, which evaluated the effect ofnail polish on the number of bacterial colonySargent RJ, Taylor

R. forming units on the hands after preoperativehand washing (also called surgicalscrubbing). Nurses were allocated to:unpolished nails, freshly applied nail polish(less than 2 days old), or old nail polish(more than 4 days old). Both before and aftersurgical scrubbing, there was no significantdifference in the number of bacteria on thehands.

Further research isneeded.

There is insufficientresearch examining the

There was significant heterogeneity in thecomparisons and the results could not be

Preoperative skinantiseptics for

effects of preoperative skinpooled. In 1 study, infection rates werepreventing surgicalantiseptics to allowsignificantly lower when skin was preparedwound infections

after clean surgery.Edwards PS, Lipp A,Holmes A.3 RCTs.

conclusions to be drawnregarding their effects onpostoperative surgicalwound infections.

using chlorhexidine compared with iodine.There was no evidence of a benefit in 4 trialsassociated with the use of iodophorimpregnated drapes.

Further research isjustified.

There was no evidencefrom the limited

Early oral fluids or food were associated with:reduced time to first food intake (1 study, 118

Early compared withdelayed oral fluids

randomised trials reviewed,women; the intervention was a slush diet andand food aftercaesarean section.L Mangesi, GJHofmeyr.6 RCTs.

to justify a policy ofwithholding oral fluids afteruncomplicated CS.

food was introduced according to clinicalparameters; WMD - 7.20 hours, 95% CI-13.26 to -1.14); reduced time to return ofbowel sounds (1 study, 118 women; -4.30hours, -6.78 to -1.82); reduced postoperative

Página 29




hospital stay following surgery under regionalanalgesia (2 studies, 220 women; - 0.75days, -1.37 to -0.12 - random-effects model);and a trend to reduced abdominal distension(3 studies, 369 women; RR 0.78, 95% CI0.55 to 1.11). No significant differences wereidentified with respect to nausea, vomiting,time to bowel action/passing flatus, paralyticileus and number of analgesic doses.

Large scalerandomised trials of

There is insufficientevidence on which to base

It was not possible to assess the effects ofany of these interventions on most outcomes,

Prophylaxis forvenous

currently-usedrecommendations forespecially rare outcomes such as death,thromboembolicinterventions shouldbe conducted.

thromboprophylaxis duringpregnancy and the earlypostnatal period.

thromboembolic disease and osteoporosis,because of small sample sizes and the smallnumber of trials making the samecomparisons.

disease inpregnancy and theearly postnatalperiod.S Gates, PBrocklehurst, LJDavis.8 trials, 649 women.

Table 02 Routine caesarean section technique based on the best available evidence

EvidenceBest practiceProcedure

Preoperative hair removal to reduce surgicalsite infection.Tanner J, Woodlings D, Moncaster K.

No difference in removal or not removalof hair, no difference in timing of removal(a day prior to surgery or on the day ofsurgery). If it is necessary to remove hairthen both clipping and depilatory creamsresults in fewer surgical site infectionsthan shaving using a razor.

Preoperative hairremoval.

Preoperative bathing or showering with skinantiseptics to prevent surgical site infection.Webster J, Osborne S.

No benefit for preoperative showering orbathing with chlorhexidine over other washproducts.

Preoperative bathing orshowering with skinantiseptics.

Preoperative skin antiseptics for preventingsurgical wound infections after clean surgery.Edwards PS, Lipp A, Holmes A.

Some advantage in chlorhexidine use overiodine.

Preoperative skinantiseptics.

Antibiotic prophylaxis for caesarean section.F Smaill, GJ Hofmeyr; Antibiotic prophylaxisregimens and drugs for caesarean section.L Hopkins, F Smaill.

Ampicillin or first-generationcephalosporins should be used to reduceinfectious morbidity.

Antibiotic prophylaxis.

Double gloving to reduce surgicalcross-infection.Tanner J, Parkinson H.

Should be used to reduce perforation ininnermost glove.

Double gloving.

Disposable surgical face masks for preventingsurgical wound infection in clean surgery.Lipp A, Edwards P.

Unclear harm or benefit of wearing masks.Disposable surgical facemasks.

Página 30




Regional versus general anaesthesia forcaesarean section; BB Afolabi, FEA Lesi, NAMerah; Spinal versus epidural anaesthesia forcaesarean section.K Ng, J Parsons, AM Cyna, P Middleton.

Not enough evidence on majorcomplications. Regional anaesthesiaassociated with less blood loss and morediscomfort than general anaesthesia.Spinal anaesthesia associated withquicker onset and more hypotension thanepidural..

Anaesthesia.

Cochrane review in this area is pending.Not enough evidence.Lateral and/orhead-down tilt.

Abdominal surgical incisions for caesareansection.M Mathai, GJ Hofmeyr.

Joel-Cohen or Misgav-Ladach techniqueshave advantages over Pfannenstiel andlower midline incisions.

Abdominal wall opening.

Not enough evidence.Bladder peritoneumreflection.

Surgical techniques involving the uterus at thetime of caesarean section.[Protocol, review pending].JM Dodd, ER Anderson, S Gates.

Not enough evidence; transverse lowersegment most widely used.

Uterine incision.


Not enough evidence; options: by scalpel,scissors, blunt dissection, or usingabsorbable staples.

Uterine opening.

Cochrane review in press.Cord traction associated with less bloodloss and infection than manual removal.

Placental removal.

Jacobs-Jokhan and Hofmeyr, Cochrane review.No significant differences between intra-and extraperitoneal repairs.

Uterine exteriorisation forrepair.


Not enough evidence.Uterine closure.

Closure versus non-closure of the peritoneumat caesarean section.AA Bamigboye, GJ Hofmeyr.

Leave peritoneum opened.Peritoneal closure.

Techniques and materials for closure of theabdominal wall in caesarean section.ER Anderson, S Gates.

No evidence on methods or materials forclosure of fascia.

Fascia closure.

Techniques and materials for closure of theabdominal wall in caesarean section.ER Anderson, S Gates.

Closure reduces wound haematoma andseroma.

Closure of subcutaneoustissue.

No evidence.Drainage of theperitoneal cavity.

Wound drainage for CS.Gates S, Anderson ER.

No difference in outcomes when usedroutinely.

Drainage ofsubcutaneous layer.

Página 31




Tissue adhesives for closure of surgicalincision.Couthard P, Worthington H, Esopsito M, vander Elst M, van Waes OJF.

Subcuticular suture or interrupted sutureor staples or tissue adhesives dependingon preference.

Skin closure.

Early compared with delayed oral fluids andfood after caesarean section.L Mangesi, GJ Hofmeyr.

No evidence to justify withholding oralfluids after uncomplicated CS.

Early compared withdelayed oral fluids andfood after caesareansection.

Prophylaxis for venous thromboembolic diseasein pregnancy and the early postnatal period.S Gates, P Brocklehurst, LJ Davis.

No evidence.Thromboprophylaxis.

CARÁTULA

Técnicas para la cesáreaTitulo

Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova NAutor(es)

GJ Hofmeyr (GJH) desarrolló el primer borrador del protocolo. M Mathai (MM)colaboró con los posteriores borradores. N Novikova (NN) preparó el primer

Contribución de los autores

borrador de la revisión. GJH, MM, NN y A Shah colaboraron en la extracciónde datos y en la finalización de la revisión. GJH avala la revisión.

2004/1Número de protocolo publicadoinicialmente

2008/1Número de revisión publicadainicialmente

La información no está disponibleFecha de la modificación másreciente"

06 noviembre 2007"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

El autor no facilitó la informaciónCambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

31 agosto 2007Fecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Página 32



Prof G Justus HofmeyrDirector/Hon. Professor, Effective Care Research UnitDepartment of Obstetrics and Gynaecology, East London Hospital ComplexUniversity of the Witwatersrand, University of Fort Hare, Eastern CapeDepartment of HealthFrere and Cecilia Makiwane HospitalsPrivate Bag X 9047East London5200Eastern CapeSOUTH AFRICATélefono: +27 43 7092483E-mail: [email protected]: +27 43 7092483

Dirección de contacto

CD004662Número de la Cochrane Library

Cochrane Pregnancy and Childbirth GroupGrupo editorial

HM-PREGCódigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Joel-Cohen based versus Pfannenstiel (all trials)

Effect sizeStatistical methodNo. ofparticipants

No. ofstudies

Resultado

1.31 [0.29, 5.91]Relative Risk (Fixed) 95%CI

913401 Serious complications

-64.45 [-91.34, -37.56]Weighted Mean Difference(Fixed) 95% CI

481502 Blood loss


681303 Blood transfusion

-18.65 [-24.84, -12.45]Weighted Mean Difference(Random) 95% CI

481504 Operating time (minutes)

0.90 [-0.80, 2.60]Weighted Mean Difference(Fixed) 95% CI

101107 Postoperative haematocrit level


240108 Haemoglobin fall > 4 g%

1.43 [0.52, 3.91]Relative Risk (Random)95% CI

1071609 Wound infection


240110 Wound haematoma


412311 Wound breakdown


767312 Endometritis

Página 33



01 Joel-Cohen based versus Pfannenstiel (all trials)

-2.86 [-11.29, 5.56]Weighted Mean Difference(Random) 95% CI

208213 Time to mobilisation (hours)


481514 Time to oral intake (hours)

-6.72 [-15.26, 1.81]Weighted Mean Difference(Random) 95% CI

222315 Time to return of bowelfunction (hours)

-5.50 [-13.62, 2.62]Weighted Mean Difference(Fixed) 95% CI

101116 Time to breastfeeding initiation(hours)


1412817 Fever treated with antibioticsor as defined by trial authors


172218 Repeat operative procedureson the wound


172219 Postoperative pain asmeasured by trial authors


151220 Number of analgesic injections


575524 Time from skin incision todelivery (minutes)


158128 Apgar score < 7 at 5 minutes


310129 Neonatal intensive careadmission


323437 Length of postoperative stayfor mother (days)

04 Joel-Cohen based versus traditional (lower midline incision) (all trials)


No. ofstudies

Resultado

-93.00 [-132.72,-53.28]

Weighted Mean Difference(Fixed) 95% CI

339102 Blood loss

Not estimableRelative Risk (Fixed) 95%CI

0003 Blood transfusions


339104 Operating time


339108 Postoperative anaemia


339109 Wound infection


339111 Wound breakdown


400112 Endometritis

Página 34



04 Joel-Cohen based versus traditional (lower midline incision) (all trials)


339113 Time to mobilistion


339117 Fever treated with antibioticsor as defined by trialists


339137 Length of postoperativehospital stay for mother

07 Misgav-Ladach versus modified Misgav-Ladach (all trials)


No. ofstudies

Resultado


116102 Blood loss

-0.80 [-2.98, 1.38]Weighted Mean Difference(Fixed) 95% CI

116104 Operating time


116114 Time to oral intake


116115 Time to return of bowelfunction


116119 Postoperative pain asmeasured by trial authors

2.10 [1.10, 3.10]Weighted Mean Difference(Fixed) 95% CI

116124 Time from skin incision todelivery


116137 Length of postoperativehospital stay for mother

10 Extraperitoneal versus intraperitoneal caesarean section


No. ofstudies

Resultado


412101 Serious complications


412105 Maternal mortality


412117 Fever treated with antibioticsor as defined by trialists


412118 Repeat operative procedureson the wound

Página 35



GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Joel-Cohen based versus Pfannenstiel (all trials)

01.01 Serious complications

Página 36



01.02 Blood loss

Página 37



01.03 Blood transfusion

Página 38



01.04 Operating time (minutes)

Página 39



01.07 Postoperative haematocrit level

01.08 Haemoglobin fall > 4 g%

Página 40



01.09 Wound infection

Página 41



01.10 Wound haematoma

01.11 Wound breakdown

Página 42



01.12 Endometritis

Página 43



01.13 Time to mobilisation (hours)

Página 44



01.14 Time to oral intake (hours)

Página 45



01.15 Time to return of bowel function (hours)

01.16 Time to breastfeeding initiation (hours)

Página 46



01.17 Fever treated with antibiotics or as defined by trial authors

Página 47



01.18 Repeat operative procedures on the wound

01.19 Postoperative pain as measured by trial authors

Página 48



01.20 Number of analgesic injections

Página 49



01.24 Time from skin incision to delivery (minutes)

Página 50



01.28 Apgar score < 7 at 5 minutes

01.29 Neonatal intensive care admission

Página 51



01.37 Length of postoperative stay for mother (days)

Fig. 04 Joel-Cohen based versus traditional (lower midline incision) (all trials)

04.02 Blood loss

04.03 Blood transfusions

El autor no facilitó las gráficos o las tablas

Página 52



04.04 Operating time

04.08 Postoperative anaemia

04.09 Wound infection

Página 53



04.11 Wound breakdown

04.12 Endometritis

04.13 Time to mobilistion

Página 54



04.17 Fever treated with antibiotics or as defined by trialists

04.37 Length of postoperative hospital stay for mother

Fig. 07 Misgav-Ladach versus modified Misgav-Ladach (all trials)

07.02 Blood loss

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07.04 Operating time

07.14 Time to oral intake

07.15 Time to return of bowel function

Página 56



07.19 Postoperative pain as measured by trial authors

07.24 Time from skin incision to delivery

07.37 Length of postoperative hospital stay for mother

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Fig. 10 Extraperitoneal versus intraperitoneal caesarean section

10.01 Serious complications

10.05 Maternal mortality

10.17 Fever treated with antibiotics or as defined by trialists

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10.18 Repeat operative procedures on the wound

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