EXPOSICION D CESAREA

5/11/2018 EXPOSICION D CESAREA - slidepdf.com

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CESAREA

TECNICAS QUIRURGICAS

DR. ANDRES HERNANDEZ REAÑO



DEFINICION

Extracción quirúrgica delproducto de la

concepción, placenta ymembranas a través deincisiones en la pared

abdominal (laparotomía)y en la pared uterina

(histerotomía)

CESAREA

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La cesárea representa 4 a 8veces mayor morbi-mortalidad

que un parto normal

CESAREA

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CESAREA

Primaria

Secundaria o repetida o previa Iterativa

Electiva

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A. Según antecedentes obstétricos de la

paciente.

• Primera: Es la que se realiza por primeravez.• Iterativa: Es la que se practica en unapaciente con antecedentes de dos o máscesáreas.

• Previa o cesareada anterior: es cuandoexiste el antecedente de una cesáreaanterior.

TIPOS DE CESÁREA



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B. Según indicaciones

• Urgente: Es la que se practica para resolvero prevenir una complicación materna o fetal enetapa crítica.

• Electiva: Es la que se programa para serrealizada en una fecha determinada por alguna

indicación médica y se ejecuta antes de queinicie el trabajo de parto.



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C. Según técnica quirúrgica.

• Corporal o clásica.

• Segmento corporal (Tipo Beck).

• Segmento arciforme (Tipo Kerr).



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Corporal o clásica:

La incisión es vertical se realiza en el cuerpo uterino. Susindicaciones más frecuentes son: cáncer cérvico-uterinoinvasor, embarazo pretérmino, situación fetal transversacon dorso inferior, histerorrafia corporal previa, procesos

adherenciales o varicosos importantes en el segmentoinferior, placenta previa en cara anterior, cesáreaposmortem, miomatosis uterina de grandes elementos ycuando después de la cesárea se realizará unahisterectomía. Sus desventajas son: apertura y cierre másdifícil, mayor hemorragia, adherencias más frecuentes,histerorrafia menos resistente que puede hacersedehiscente durante un nuevo embarazo.



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Segmento corporal: (Beck)La incisión es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del

cuerpo uterino. Sus principales indicaciones son: embarazopretérmino, embarazo gemelar, situación fetal transversa condorso inferior, presentación pélvica, placenta previa en la caraanterior del útero, anillo de retracción e histerorrafias corporalesprevias. Las desventajas de esta técnica no difieren de la

anterior.

Segmento arciforme o transversal: (Kerr)Es la técnica quirúrgica más usada por sus múltiples ventajas.Al realizarse una incisión transversal del segmento inferior tiene

las ventajas de producir menos hemorragia, y permitir una fácilapertura y cierre de la pared uterina, formación de cicatrizuterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia yruptura en embarazos subsecuentes y así como pocasadherencias postoperatorias.



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Prueba de trabajo de parto.

Es el procedimiento obstétrico a que se somete unaparturienta con relación cefalopélvica límite y mediante suvigilancia y conducción sin riesgo materno, tiene por objetoconseguir la evolución del trabajo de parto, venciendoobstáculos previstos y presumiblemente franqueables.Toda prueba de trabajo de parto debe apegarseestrictamente a los requisitos para su inicio, la metodologíapara su ejecución y la decisión oportuna del momento de

su terminación.



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A) Requisitos para iniciar la prueba

• Embarazo a término. • Presentación cefálica abocada. • Dilatación de 4 cm o más. • Actividad uterina regular (espontánea o inducida con oxitócicos).• Membranas rotas. • Buen estado materno y fetal. • Evacuación de vejiga y recto. • Al iniciar la prueba debe ser realizada una estimación del progreso del trabajo de parto que se espera obtener en unperíodo determinado y vigilar cuidadosamente la evolución

mediante un partograma.• La presencia de tinte meconial en líquido amniótico es señal de alarma, aunque no contraindica la prueba.• Puede estar indicada la analgesia/anestesia a criterio del médico tratante.



INDICACIONESABSOLUTAS

NO EXISTE OTRO RECURSO

QUE LA CESAREA



INDICACIONES

RELATIVASSE INDICA EL PROCEDIMIENTO POR OFRECER

MAYORES VENTAJAS AÚN CUANDO SEA POSIBLE

ATENDER UN PARTO.



Indicaciones Fetales

FCF No tranquilizadora ó SFA Podálico nalgas completas o incompletas Situación transversa Gemelar con primer gemelo no cefálico Podálico y prematuro Muy bajo peso (<1500 gramos) Virus de herpes simple

VIH (disminución del riesgo de Transmisiónvertical) Púrpura trombocitopénica autoinmune Malformaciones congénitas mayores

(hidrocefalia, gastrosquisis, onfalocele).14



Indicaciones Materno fetales

Desproporción céfalo-pélvica No progresión de parto

Abruptio de placenta Placenta previa

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Indicaciones Maternas

Tumores benignos y malignos obstructivos Condilomas vulvares severos

Cerclaje cervical (abdominal) Colporrafia previa Gemelos siameses

Cesáreas anteriores

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Técnica quirúrgicaMedicina Basada en Evidencia



Tilt Lateral

Una lateralización de 15o es importantepara prevenir hipotensión y reducción dela perfusión placentaria1

No hay beneficio fetal en cuanto al Apgar,y el pH de la arteria umbilical2

1. Simm A. 2005. Caesarean section: Techniques and Complications Current Obstetrics &Gynaecology

2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology



Antibióticos Profilácticos

81 estudios controlados2 Disminución de incidencia de endometritis >

60% en electivas y no electivas Disminución de infección de HOP 25% en

electivas y 65% en no electivas Disminuye incidencia de ITUs y fiebre.

Recomendación A; calidad buena22.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology



Antibióticos Profilácticos

51 estudios evaluaron el antibiótico idóneo2,5

Ampicilina igual de efectivo que cefalosporinas de 1ageneración (ej. Cefazolina)

Cefalosporinas de otras generaciones u otrosantibióticos de amplio espectro no mejoran eficacia.(Recomendación A; calidad buena)

Dosis múltiples no mejoran la eficacia

(Recomendación D; calidad buena)2,5

2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology5. Hopkins L. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane Database

Syst Rev 2005



CESAREA

Preparación de la Piel: Limpieza mecánica de materiales extraños Aplicación de jabón o detergente para eliminar

la suciedad y grasa. Antiséptico tópico Tiempo de lavado: variable 1-5 minutos. Preparación de vagina: con solución antiséptica

o con solución salina Rasurado del vello: Solo por interferencia

mecánica.21



CESAREA

Bacterias de la flora cutánea habitual: Estaphylococcus aureus y epidermidis.

Corynebacterium, Propionibacterium

Bacterias transitorias: estas pueden variar

en su tipo dependiendo del medioambiente o del tipo de cirugía.

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CESAREA

Sutura: reabsorbible: No sintética:Catgut simpleCatgut crómico

Sintético: Acido poliglicolico: Dexon Poliglactin: Vicryl Polidioxanona: PDS

Poligliconato: Maxon Monocryl

No Reabsorbible: No sintéticaSedaAlgodón

Sintética: Monofilamento de

Polipropileno: Prolene Trenzada: Dacron

Mersilene Gore tex:Politetrafluoroetileno Nylon: Dermalon,

Ethibond

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CESAREA

TIPOS DE INCISION ENPIEL:

VERTICALES: Mediana infraumbilical:

Ventajas: Acceso rápido a lacavidad abdominal

Menos perdidassanguíneas

Posibilidad de extensiónparaumbilical Acceso al abdomen

superior.

Desventajas. Mayor riesgo de

Dehiscencia de heridaoperatoria

Hernia incisional Mal resultado cosmético La incisión paramediana

es reportada con mayorresistencia pero no tiene

ninguna ventajacosmética y no tiene laventaja de la velocidadde acceso por lo que nose utiliza.

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CESAREA TRANSVERSAS: Pfannenstiel Maylard Cherney

Joel Cohen

Ventajas: Mejor resultado cosmético Menos riesgo de dehiscencia o

de herniación Mejor visualización de cavidadpélvica

Desventajas: Mayor perdida sanguínea Mayor tiempo quirúrgico Mayor dificultad para

extensión.

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CESAREA MAYLARD: Incisión inicial a tres cms de la sínfisis totalmente

transversal recta. Los músculos rectos abdominales son divididos

CHERNEY: Los músculos rectos son defleccionadosdesde la base en el pubis con doble ligadura

JOEL COHEN: La incisión es a 3 cms de la sínfisis Se incide inicialmente de manera cortante solo en la

línea media y luego se separan los tejidos subcutáneos

y musculares con los dedos en una disección roma.26



CESAREA: histerotomía

INCISION EN ÚTERO: Segmentaria (Kerr): Menor riesgo de incidir

en el segmento superior Apertura mas fácil Menor perdida sanguínea Menor disección de la

vejiga Menor probabilidad de

adherencias Menor probabilidad de

ruptura uterina

Se debe de separar el plieguevesicouterino para bajar lavejiga y descubriradecuadamente el segmentouterino.

Luego se debe de incidir elútero en su parte central 2-3cms por debajo de la insercióndel ligamento vesicouterino.

Se puede extender la incisióncon tijeras o digitalmente en

forma de curvilíneaextendiéndose lateralmente yalejándose de los vasosuterinos.

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INCISIONES EN UTERO

Transversal segmentaria o Kerr Vertical segmentaría o Kronig Vertical segmento-corporal o Beck

Corporal o clásica

CESAREA

28ANGOHERE



CESAREA

A) KERR

B) CORPORAL CLASICA

C) BECK

D) VARIACIONES

INCISION UTERINA

29ANGOHERE



CESAREA

INCISIÓN VERTICAL BAJA Y CLÁSICA: Pacientes sin trabajo de parto

Segmento estrecho Feto en transversa o en podálica

prematuro.

Miomas o malformaciones uterinas

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CESAREA

Extracción Fetal: Tras la apertura del útero de debe de

flexionar la cabeza fetal y elevarla endirección de la incisión del útero y una vezque el occipucio fetal este en la incisión sedebe de realizar una moderada presión

sobre el fondo uterino para favorecer laexpulsión de la cabeza.

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CESAREA

Extracción de placenta: Se prefiere la extracción de la placenta con

tensión controlada del cordón umbilical ya quese ha visto asociada a menor perdida sanguíneay menor riesgo de endometritis.

Se debe de revisar la cavidad uterina paracomprobar el alumbramiento completo y luego

de puede realizar una revisión digital notraumática y no se recomienda el barridoagresivo para no lesionar la decidua.

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CESAREA

CIERRE UTERINO: Segmentaria: en dos planos puntos hemostáticos y

puntos invaginantes (Cushing Lembert) y con suturaabsorbible. Catgut o Vicryl.

Cierre en 1 plano: varios estudios (Hauthy et. al) con906 casos en donde se comprueba que el cierre en 1plano disminuye el tiempo operatorio de 39 minutosversus 45 minutos y sin mayores complicacionespostoperatorias y con menos puntos hemostáticos

adicionales. Clásica: en tres planos debido al mayor grosor del

miometrio y mayor vasculatura del segmento superior.

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CESAREA

Cierre de peritoneo: La evidencia actual sugiere que el cierre

del peritoneo se da espontáneamente en48-72 horas y esta asociado con tiemposoperatorios mas cortos y menosmorbilidad febril y menos dolor

postoperatorio.

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Reaproximación de los Rectos

No hay estudios comparativos Los músculos regresan a su posición

anatómica de manera espontánea2 La colocación de suturas aumenta el dolor

al momento de deambular.2

Recomendación: I; calidad: mala2

2.Berghella 2005 American Journal of Obstetrics and Gynecology



CESAREA

El cierre de la facia de los rectos se debede realizar con sutura absorbible de altaresistencia como el vicryl o sutura no

absorbible como prolene el nylon. El tejido subcutáneo se debe de afrontar

solo si el grosor es de mas de 2 cms

Cierre de la piel de debe dar a criterio delcirujano tomando en cuenta la importanciadel afrontamiento de los bordes de la piel.

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PASOS EN LA TECNICA DE DR. MARCO A.PELOSI II.

1. Incisión transversa suprapúbica tipo Pfannenstiel interesando piel, tejido celularsubcutáneo y fascia aponeurótica.2. Apertura de la rafe media de los rectos abdominales, en su segmento superior.3. Separación digital de los rectos abdominales en sentido longitudinal.4. Separación digital de los rectos abdominales en sentido transversal.5. Apertura del peritoneo en dirección cefálica. El orden entre 4, y 5, es indiferente.

6. Incisión transversa del peritoneo, configurando una T invertida.7. Colocación de valva suprapúbica.8. Incisión transversal de aproximadamente 3 cm en el segmento uterino, a 1 cmdel repliegue vesical y posteriormente ampliada por divulsión digital.9. Extracción del producto (en la foto se extrae gemelares, el primer feto enpodálica y el segundo en cefálica).

10. Se aguarda la expulsión espontánea de la placenta.11. Histerorrafia en un plano con catgut crómico N.° 1, aguja MR-40; suturacontinua interrumpida.12. Sutura de la aponeurosis con nylon monofilamento No 0, aguja MC-40, continuasimple.13. Sutura de la piel en forma continua con el resto del nylon utilizado en la sutura

anterior.37



CESAREA: laparotomía

Pfannenstiel: 2 dedos por arriba de la sínfisis del pubis Con una curvatura anatómica del pliegue y de una

longitud de +- 15cms ( sigue las líneas de langer o

zonas de menor tensión de la piel). Continua con profundización a todo lo largo del tejido

subcutáneo hasta la fascia de los rectos Se realiza un ojal en la línea media y se incide

transversalmente las dos hojas de la fascia con tijeras

de mayo y con pinzas con dientes Se levantan y se disecan las hojas de los rectos por

medio de pinzas de Kocher luego de separan losmúsculos rectos con los dedos o tijeras de disección sifuera necesario y luego de igual manera en el peritoneo

parietal.38



Complicaciones Intraoperatorias

Desgarros Uterinos Lesiones Vesicales Lesión ureteral Lesión intestinal Atonía Uterina Placenta acreta

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Complicaciones Postoperatorias

Endomiometritis Complicación frecuente, la cesárea es un factor de

riesgo. Menor incidencia en mujeres clase media-alta que se

les realiza cesárea programada. Mayor incidencia en pacientes jóvenes e indigentesque se les realiza primera cesárea tras un trabajo departo largo con ruptura de membranas prolongado ymúltiples tactos.

También influyen duración parto, tiempo ruptura demembranas, corioamnionitis previa, duración de lacirugía, hematocrito preoperatorio, pérdida de sangre,monitorización fetal interna, experiencia del cirujano

Con antibióticos preop se reduce a 5%. 40




Complicaciones de la Herida Operatoria Factores que aumentan el riesgo de infección o mala

cicatrización

Diabetes mellitus, malnutrición, obesidad yalcoholismo. Duración de cirugía, material de sutura y técnica de

cierre. Asma, complicaciones pulmonares, tos y vómitos. Ascitis, corticoterapia crónica, anemia y radioterapia. Tiempo de evolución de ruptura de membranas y

número de tactos vaginales.

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Complicaciones de la Herida Operatoria Métodos para reducir la infección HOP

Evitar el rasurado del vello púbico y abdominal.

Preparación de piel, limpieza cuidadosa del ombligo yabdomen. Técnica estéril. Antibióticos profilácticos.

Evitar uso de material de sutura innecesario o reactivo. Cierre en segunda intención si la herida está

gravemente contaminada por contenido intestinal.

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Infección de HOP En el 3 al 15% de las cesáreas. Pero con

antibiótico profiláctico es 2%. Celulitis, eritema, calor, rubor, fiebre. Drenaje

de material purulento. Hematoma o seroma. Tratamiento: drenaje, explorar fascia,

debridar tejido necrótico, curaciones tresveces al día. Se recomienda cerrar entre el 4-6 día, cuando

se observe tejido de granulación sano.43



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ANTIBIOTICO PROFILAXIS

Uso correcto o incorrecto de antibióticos. Seconsideró como uso correcto lo establecido porel Comité de Cesáreas del Hospital "Ramón

González Coro". Operación limpiacontaminada :cefazolina 2 g EV al pinzar elcordón. Operación contaminada : Igual a laanterior, seguida de 1 g EV cada 8 h hastacompletar 4 g en 24 h. Operación sucia :combinación de 2 o 3 antibióticos (penicilina +aminoglucósido+metronidazol) a mantenerdurante al menos 5 d.




Fasciitis Necrotizante Complicación rara pero grave. Infección profunda del tejido blando, que

compromete músculo y fascia. Eritema, dolor, edema, fiebre, malestar

generalizado, toxicidad. Gangrena y necrosisdel tejido.

La miofascitis puede progresar a septisemia,fallo circulatorio y muerte.

Tratamiento antibiótico y debridamiento enSOP de todo el tejido infectado.

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PARTO DESPUES DE



PARTO DESPUES DECESAREA

Periodo intergenésico de 2 años Presentación cefálica Antecedente de cesarea tipo Kerr No se repita indicación anterior Sola desencadene TDP

Acortar periodo expulsivo.

46ANGOHERE

CESAREA



CESAREA

Incisión Pfannenstiel47ANGOHERE

CESAREA



CESAREA

Apertura transversal de la fascia48ANGOHERE

CESAREA



CESAREA

Exposición de los Músculos Abdominales49ANGOHERE

CESAREA



CESAREA

Apertura vertical del peritoneo50ANGOHERE

CESAREA



CESAREA

Incisión K E R R51ANGOHERE

CESAREA



CESAREA

Introduccion de la mano en el útero52ANGOHERE

CESAREA



CESAREA

Extracción Cefálica53ANGOHERE

CESAREA



CESAREA

Extracción de Nalgas54ANGOHERE

CESAREA



CESAREA

55ANGOHERE

CESAREA



CESAREA

Pinzamiento y corte del cordon umbilical

56ANGOHERE

CESAREA



CESAREA

Placenta57ANGOHERE

CESAREA



Alta hospitalaria

No complicaciones48 a 72 horas Indicaciones

CESAREA

58ANGOHERE

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