Insuficiencia venosa

INSUFICIENCIA VENOSAINSUFICIENCIA VENOSA

Dr. Mauricio Rodríguez Dr. Mauricio Rodríguez González.González.

R2CG.R2CG.


ANATOMIA:ANATOMIA:

• Se divide en:Se divide en:

1.- Sistema Venoso Superficial.1.- Sistema Venoso Superficial.

2.- Sistema venosos Profundo.2.- Sistema venosos Profundo.

3.- Comunicantes y perforantes.3.- Comunicantes y perforantes.


Sistema venosos profundo:Sistema venosos profundo:

• 2 venas tibiales.2 venas tibiales.

• 2 venas peroneas.2 venas peroneas.

• 2 venas plantares.2 venas plantares.

• 1 vena poplitea.1 vena poplitea.

• 1 vena femoral.1 vena femoral.

• 1 vena iliaca.1 vena iliaca.


Sistema venoso superficial:Sistema venoso superficial:

• Safena interna: inicia frente al Safena interna: inicia frente al meleolo interno y corre medialmente meleolo interno y corre medialmente a la ingle donde se une a la femoral.a la ingle donde se une a la femoral.

• Safena externa: detrás del maleolo Safena externa: detrás del maleolo externo corre subaponeurotico y se externo corre subaponeurotico y se une a la vena poplitea.une a la vena poplitea.


• Comunicantes: conectan puntos Comunicantes: conectan puntos diferentes de la misma vena.diferentes de la misma vena.

• Perforantes: comunican al sistema Perforantes: comunican al sistema superficial con el profundo.superficial con el profundo.


Fisiologia:Fisiologia:

• Las valvulas son pliegues del Las valvulas son pliegues del endotelio venoso, van decreciendo endotelio venoso, van decreciendo en direccion centripeta por lo que en direccion centripeta por lo que hay muy pocas en la vena femoral y hay muy pocas en la vena femoral y menos o absolutamente nada en la menos o absolutamente nada en la iliaca.iliaca.


• El flujo es en contra de la gravedad.El flujo es en contra de la gravedad.

• Existen fuerzas Vis a Tergo (desde Existen fuerzas Vis a Tergo (desde atrás).atrás).

• Existen fuerzas Vis a fronte (desde Existen fuerzas Vis a fronte (desde adelante).adelante).


Vis a tergo:Vis a tergo:

• Presion arterial residual en las venas.Presion arterial residual en las venas.

• Movimientos sistodiastolicos de las Movimientos sistodiastolicos de las arterias cercanas.arterias cercanas.

• Compresion de la red venosa plantar Compresion de la red venosa plantar de Lejard.de Lejard.

• La bomba del musculo.La bomba del musculo.


• Lejard: se forma en la planta del pie. Lejard: se forma en la planta del pie. Se acumula en el arco plantar. Al Se acumula en el arco plantar. Al hacer presion sobre la planta del pie hacer presion sobre la planta del pie se comprime la red venosa plantar y se comprime la red venosa plantar y se empuja la sangre hacia arriba.se empuja la sangre hacia arriba.


• La bomba del misculo: al caminar los La bomba del misculo: al caminar los musculos se contraen y aprietan una musculos se contraen y aprietan una seccion del sistema venoso profundo.seccion del sistema venoso profundo.


Vis a Fronte:Vis a Fronte:

• Excursion diafragmatica Excursion diafragmatica comprimiendo y descomprimiendo comprimiendo y descomprimiendo las visceras.las visceras.

• La presion mediastinica negativa.La presion mediastinica negativa.


Enfermedad venosa dilatada: Enfermedad venosa dilatada: enfermedadenfermedad

varicosa:varicosa:

• Las venas varicosas primarias son Las venas varicosas primarias son una dilatacion y alargamiento de la una dilatacion y alargamiento de la vena con perdida subsiguiente de la vena con perdida subsiguiente de la continencia de la valvula.continencia de la valvula.


• Las venas varicosas secundarias es Las venas varicosas secundarias es cuando hay incontinencia de la cuando hay incontinencia de la valvula, dilatacion y alargamiento de valvula, dilatacion y alargamiento de un segmento de la vena.un segmento de la vena.


Se pueden dividir en:Se pueden dividir en:

• Primarias o ideopaticas.Primarias o ideopaticas.

• Secundarias a los procesos flebiticos.Secundarias a los procesos flebiticos.

• Gravidicas.Gravidicas.

• Displasticas por malformaciones Displasticas por malformaciones congenitas.congenitas.


• En general el fenomeno de En general el fenomeno de varicosidad es causado por la varicosidad es causado por la incontinencia valvular, que da lugar a incontinencia valvular, que da lugar a reflujo venoso.reflujo venoso.

• Es necesario hacer un examen fisico.Es necesario hacer un examen fisico.


Sintomas:Sintomas:

• Sensacion de peso.Sensacion de peso.

• Cansancio.Cansancio.

• Prurito.Prurito.

• Dolor.Dolor.

• Ardor.Ardor.

• Edema.Edema.

• Fragilidad capilar.Fragilidad capilar.


Examen fisico:Examen fisico:• Si hay o no compromiso del sistema Si hay o no compromiso del sistema

safeno interno.safeno interno.• Si hay o no compromiso del sistema Si hay o no compromiso del sistema

safeno externo.safeno externo.• Venas colaterales tortuosas.Venas colaterales tortuosas.• Dilataciones varicosas de trayectos Dilataciones varicosas de trayectos

anomalos.anomalos.


• Edema uni o bilateral.Edema uni o bilateral.

• Cambios de coloracion.Cambios de coloracion.

• Cianosis.Cianosis.

• Hiperpigmentacion.Hiperpigmentacion.

• Ulceras.Ulceras.

• Cordones venosos indurados.Cordones venosos indurados.

• Manchas Manchas


• Maniobra de Shwartz: con enfermo en Maniobra de Shwartz: con enfermo en posicion de pie se coloca uan mano en posicion de pie se coloca uan mano en la region de la desembocadura de la la region de la desembocadura de la safena interna en la femoral, y la otra safena interna en la femoral, y la otra a nivel de la dilatacion venosa sobre la a nivel de la dilatacion venosa sobre la cual se ejecuta una percusion, la onda cual se ejecuta una percusion, la onda se va a sentir sobre la mano en la ingle se va a sentir sobre la mano en la ingle informando el grado de insuficiencia.informando el grado de insuficiencia.


• Trendelemburg: con el paciente en Trendelemburg: con el paciente en decubito supino, se eleva la decubito supino, se eleva la extremidad, completo vaciado extremidad, completo vaciado venoso, se coloca compresion sobre venoso, se coloca compresion sobre el cayado safeno, y se pone al el cayado safeno, y se pone al paciente de pie, y observamos si se paciente de pie, y observamos si se llena o no.llena o no.


• Maniobra de Perthes: se coloca un Maniobra de Perthes: se coloca un torniquete sobre la raiz del muslo, se torniquete sobre la raiz del muslo, se pide al paciente que camine de pide al paciente que camine de existir obstruccion el paciente notara existir obstruccion el paciente notara una fuerte presion sobre la una fuerte presion sobre la extremidad.extremidad.


Diagnostico:Diagnostico:

• Doppler.Doppler.

• Flebografia.Flebografia.

• Gammagrafia venosa.Gammagrafia venosa.


Tratamiento:Tratamiento:• Reposo con piernas mas altas que el Reposo con piernas mas altas que el

corazon.corazon.• Ambulacion.Ambulacion.• Evitar estar de pie o sentado.Evitar estar de pie o sentado.• Evitar obesidad.Evitar obesidad.• Empleo de vendajes elasticos o Empleo de vendajes elasticos o

medias de compresionmedias de compresion


Tratamiento quirurgico:Tratamiento quirurgico:

• Safenectomia.Safenectomia.

• Ligadura de las venas perforantes.Ligadura de las venas perforantes.

• Flebectomia.Flebectomia.

• Escleroterapia.Escleroterapia.


Ulceras:Ulceras:

• El mecanismo exacto que rodea a la El mecanismo exacto que rodea a la formación de ulceraciones venosas formación de ulceraciones venosas es inciertoes incierto..

• Se han atribuido a hipertensión Se han atribuido a hipertensión venosa causada por reflujo venoso y venosa causada por reflujo venoso y obstrucciónobstrucción


• la incompetencia valvular causa un la incompetencia valvular causa un incremento en la presión venosa incremento en la presión venosa superficialsuperficial, , resultando en el resultando en el desarrollo de trauma del tejido y la desarrollo de trauma del tejido y la formación de una ulceraformación de una ulcera


• las manifestaciones clínicas son edema las manifestaciones clínicas son edema de las piernas, dolor, supuracion de las de las piernas, dolor, supuracion de las mismas, y lipodermoesclerosismismas, y lipodermoesclerosis..

• Deben estudiarse con ultrasonido Deben estudiarse con ultrasonido Dopper y verificar tambien el flujo Dopper y verificar tambien el flujo arterial.arterial.

• Dentro de las complicaciones existen Dentro de las complicaciones existen la infección la infección


• la celulitis.la celulitis.

• la malignización por carcinoma la malignización por carcinoma escamoso.escamoso.

• la dermatitis.la dermatitis.

• El tratamiento debe ser con tópicos El tratamiento debe ser con tópicos como el Iodosorb o Iodoflexcomo el Iodosorb o Iodoflex


• los antibióticos recomendados es una los antibióticos recomendados es una cefalosporina pero si hay una cefalosporina pero si hay una multiinfección se debe administrar multiinfección se debe administrar levofloxacina con amoxicilina con levofloxacina con amoxicilina con clavulanatoclavulanato y si hay celulitis se y si hay celulitis se puede utilizar terapia intravenosapuede utilizar terapia intravenosa..


• Si la paciente presenta fiebre, Si la paciente presenta fiebre, exudado por la ulcera celulitis o exudado por la ulcera celulitis o cuenta leucocitaria alta debe cuenta leucocitaria alta debe realizarse además de lo antes descrito realizarse además de lo antes descrito una debriddación quirúrgicauna debriddación quirúrgica..

• se puede usar el vendaje compresivose puede usar el vendaje compresivo..

• el ultimo tratamiento puede ser la el ultimo tratamiento puede ser la cirugía plástica cirugía plástica


• Tromboflebitis: son procesos Tromboflebitis: son procesos inflamatorios reactivos que dañan la inflamatorios reactivos que dañan la pared puede ser directo, microbiano pared puede ser directo, microbiano o viral, y concluye por lo general en o viral, y concluye por lo general en un proceso trombolitico, formando un un proceso trombolitico, formando un trombo blanco rico en leucocitos.trombo blanco rico en leucocitos.


• Flebotrombosis: son procesos Flebotrombosis: son procesos endoteliales reactivos provocados endoteliales reactivos provocados por cambios hemodinamicos y por cambios hemodinamicos y coagulativos y forma un trombo rojo coagulativos y forma un trombo rojo que es reparador.que es reparador.


Trombosis venosa superficial:Trombosis venosa superficial:

• Aparicion de un cordon venoso rojo, Aparicion de un cordon venoso rojo, caliente, duro, que resulta doloroso caliente, duro, que resulta doloroso al palpar.al palpar.

• Puede ser flebitis septica.Puede ser flebitis septica.

• Flebitis quirurgica o postraumatica.Flebitis quirurgica o postraumatica.

• Flebitis gravidica.Flebitis gravidica.


• Flebitis por farmacos.Flebitis por farmacos.

• Varicoflebitis.Varicoflebitis.


Tratamiento:Tratamiento:• AINES.AINES.• Medias de compresion.Medias de compresion.• Desaparece por lo general en tres Desaparece por lo general en tres

semanas.semanas.• Si involucra la vena safenofemoral Si involucra la vena safenofemoral

esta indicado ligarla y cortarla.esta indicado ligarla y cortarla.• Si es septica hay que dar antibioticos.Si es septica hay que dar antibioticos.


Trombosis venosa profunda:Trombosis venosa profunda:

• Existen tres procesos para dar la Existen tres procesos para dar la trombosis: trombosis:

• daño endotelial.daño endotelial.

• Estasis. Estasis.

• hipercoagulabilidad.hipercoagulabilidad.


• Estasis: factor mas importante de Estasis: factor mas importante de TVP, ya que esta propicia la TVP, ya que esta propicia la formacion de trombina, que conduce formacion de trombina, que conduce a la agregacion plaquetaria y sintesis a la agregacion plaquetaria y sintesis de fibrina.de fibrina.

• Se fija principalmente a las valvulas Se fija principalmente a las valvulas y son faciles de desprenderse.y son faciles de desprenderse.


• Estasis: factor mas importante de la Estasis: factor mas importante de la TVP, ya que propicia la formacion de TVP, ya que propicia la formacion de trombina, esto conduce a la trombina, esto conduce a la agregacion plaquetaria y a la sintesis agregacion plaquetaria y a la sintesis de fibrina formando el coagulo.de fibrina formando el coagulo.


• Se fijan principalmente a las valvulas Se fijan principalmente a las valvulas y son faciles de desprender.y son faciles de desprender.

• El 60% de los trombos no ocluye por El 60% de los trombos no ocluye por completo la vena.completo la vena.


• Daño endotelial: parece que no es Daño endotelial: parece que no es necesaria ni suficiente para que haya necesaria ni suficiente para que haya una trombosis, con la excepcion de una trombosis, con la excepcion de una artroplastia de cedera y una artroplastia de cedera y cateteres venosos centrales; se cateteres venosos centrales; se cuenta con poca evidencia que una cuenta con poca evidencia que una lesion venosa participe en la lesion venosa participe en la trombogenesis.trombogenesis.


• Hipercoagulabilidad: aberraciones en Hipercoagulabilidad: aberraciones en el sistema de coagulacion, y el sistema de coagulacion, y fibrinolisis, como pueden ser las fibrinolisis, como pueden ser las siguientes:siguientes:

• Deficiencia de proteina C y S Deficiencia de proteina C y S (anticoagulante natural).(anticoagulante natural).

• Deficiencia de antitrombina III.Deficiencia de antitrombina III.

• Reactividad plaquetaria anormal.Reactividad plaquetaria anormal.


• Deficiencia del factor XII.Deficiencia del factor XII.

• Desfibrinogenemia.Desfibrinogenemia.

• Alteraciones adquiridas(desnutricion, Alteraciones adquiridas(desnutricion, sindrome nefrotico, neoplasias sindrome nefrotico, neoplasias malignas, embarazo anticonceptivos malignas, embarazo anticonceptivos orales).orales).

• Traumatismos o intervenciones Traumatismos o intervenciones quirurgicas.quirurgicas.


• Anticuerpos antifosfolipidos.Anticuerpos antifosfolipidos.

• Sindromes de hiperviscosidad.Sindromes de hiperviscosidad.

• Agregacion plaquetaria inducida por Agregacion plaquetaria inducida por heparina.heparina.


Cuadro clinico:Cuadro clinico:

• Hipersensibilidad de la pierna.Hipersensibilidad de la pierna.

• Edema.Edema.

• Dolor.Dolor.

• Color azulado o blanqueamiento.Color azulado o blanqueamiento.


• Solo un 40% tienen signos clinicos y Solo un 40% tienen signos clinicos y el principal es el Homans que es el principal es el Homans que es dolor intenso en la pierna a la dolor intenso en la pierna a la dorsiflexion del pie.dorsiflexion del pie.

• El dx se realiza con ultrasonido El dx se realiza con ultrasonido duplex o con flebografia.duplex o con flebografia.


Profilaxis:Profilaxis:

• Se debe administrar a pacientes mayores de Se debe administrar a pacientes mayores de 70 años.70 años.

• Episodios tromboembolicos previos.Episodios tromboembolicos previos.

• Neoplasias malignas.Neoplasias malignas.

• Paralisis.Paralisis.

• Traumatismos multiples.Traumatismos multiples.

• Procedimientos quirurgicos en la Procedimientos quirurgicos en la extremidad.extremidad.


• Medias elasticas de compresion.Medias elasticas de compresion.

• Elevacion de las mismas.Elevacion de las mismas.

• Deambulacion.Deambulacion.

• Compresion neumatica intermitente.Compresion neumatica intermitente.

• Dosis bajas de heparina Dosis bajas de heparina ultrafraccionada.ultrafraccionada.

• Heparina de bajo peso molecular.Heparina de bajo peso molecular.

• Warfarina (2-3 INR).Warfarina (2-3 INR).


• Se administra heparina ultrafaccionada Se administra heparina ultrafaccionada 5000 unidades 2 horas antes de la cirugia 5000 unidades 2 horas antes de la cirugia y despues de la operación cada 12 hrs por y despues de la operación cada 12 hrs por 6 dias y se cambia por warfarina la cual se 6 dias y se cambia por warfarina la cual se va a usar por 6 meses.va a usar por 6 meses.

• Si se inicia con warfarina debe de ser 14 Si se inicia con warfarina debe de ser 14 dias antes de la cirugia.dias antes de la cirugia.

• Heparina de bajo peso molecular 1 vez al Heparina de bajo peso molecular 1 vez al dia.dia.


Tratamiento:Tratamiento:

• Heparina a dosis inicial de 100 a 150 Heparina a dosis inicial de 100 a 150 unidades por kilogramo de peso. IV.unidades por kilogramo de peso. IV.

• Al mismo tiempo se inician Al mismo tiempo se inician warfarinicos.warfarinicos.

• Se puede administrar heparina de Se puede administrar heparina de bajo peso molecular 1 o dos veces al bajo peso molecular 1 o dos veces al dia.dia.


• Hay 2 nuevos tratamientos para la Hay 2 nuevos tratamientos para la trombosis venosa profunda que son trombosis venosa profunda que son los inhibidores directos de la los inhibidores directos de la trombina como es el trombina como es el Ximelagatran/melagatran, la cual se Ximelagatran/melagatran, la cual se toma de manera oral y puede ser toma de manera oral y puede ser sustituto de la warfarina.sustituto de la warfarina.


• Estos tienen un riesgo muy bajo de Estos tienen un riesgo muy bajo de sangrado, no deben estarse sangrado, no deben estarse monitorizando, han bajado la monitorizando, han bajado la incidencia de tromboembolia incidencia de tromboembolia pulmonar de 12.6% a 2.8%, su único pulmonar de 12.6% a 2.8%, su único inconveniente es que incrementa las inconveniente es que incrementa las enzimas hepaticas por lo que la FDA enzimas hepaticas por lo que la FDA no lo ha aceptado todavía. no lo ha aceptado todavía.


• Fondaparinux, que inhibe el factor Xa por Fondaparinux, que inhibe el factor Xa por antitrombina sin la activación de la antitrombina sin la activación de la trombina, por lo que ha reducido de manera trombina, por lo que ha reducido de manera importante la tromboembolia pulmonar importante la tromboembolia pulmonar siendo mejor aun que la heparina de bajo siendo mejor aun que la heparina de bajo peso molecular, este medicamento si esta peso molecular, este medicamento si esta aprovado por la FDA para la cirugía aprovado por la FDA para la cirugía ortopédica, para la tromboembolia ortopédica, para la tromboembolia pulmonar y para la trombosis venosa pulmonar y para la trombosis venosa profunda.profunda.


• Tecnicas quirurgicas: Tecnicas quirurgicas: • La trombectomia.La trombectomia.• La colocacion del filtro de Greenfield el La colocacion del filtro de Greenfield el

cual se debe indicar:cual se debe indicar:• En pacientes contraindicados para el En pacientes contraindicados para el

tratamiento con anticoagulantestratamiento con anticoagulantesAbsolutas:Absolutas:1.- hemorragia subaracnoidea o cerebral.1.- hemorragia subaracnoidea o cerebral.


2.- hemorragia intensa activa.2.- hemorragia intensa activa.

3.- operación cerebral, medular u 3.- operación cerebral, medular u ocular, reciente.ocular, reciente.

4.- hipertension maligna.4.- hipertension maligna.

5.- traumatismo.5.- traumatismo.

Realtivas:Realtivas:

1.- hemorragia digestiva.1.- hemorragia digestiva.


2.- hipertension grave.2.- hipertension grave.

3.- IR o Hepatica grave.3.- IR o Hepatica grave.

• Complicaciones de la anticoagulacion.Complicaciones de la anticoagulacion.

1.- hemorragia.1.- hemorragia.

2.- trombocitopenia inducida por heparina.2.- trombocitopenia inducida por heparina.

3.- necrosis cutanea inducida por warfarina.3.- necrosis cutanea inducida por warfarina.

• Fracaso en el tratamiento anticoagulante.Fracaso en el tratamiento anticoagulante.


GRACIAS.GRACIAS.

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