Presentado por: Evelyn Buitrago Estudiante de Medicina Interna

Tutor: Dr. Noé Castro Coordinador de Medicina Interna

TEV

TVP TEP

Es el espectro de una misma enfermedad

TEV

TEP

TVP

Sin

síntomas

-Dolor

-Edema de

MsIs/MsSs

Embolismosintomático

TVP

Infarto pulmonar

* Disnea

* Shock

Muerte súbita

EPIDEMIOLOGÌA

Tercera causa de muerte cardiovascular mas frecuente.

Incidencia Global: 100 -200 x 100.000 habitantes.

Incidencia en EEUU: 600.000 casos por año. Tasa de mortalidad: 50.000 -100.000 casos.

2014 ESC Guidelines on the diagnosis and managemen to acute pulmonary embolism

ENFERMEDAD PULMONAR TROMBOEMBOLICA

Incidencia total630,000 Casos

89% Sobreviven mas de 1 Hora

563,000 Casos

11% Mueren en la Primera Hora 67,000 Casos

71 % NO Diagnosticado

400,000 Casos

29 % SI Diagnosticado y Tratado

163,000 Casos

30 %Mueren

120,000 Casos

91% Sobreviven

148,000 Casos

9% Mueren 15,000 Casos

70 %Sobreviven

280,000 Casos

Dalen JE, Alpert J.S,Prog Cardiovasc Dis 1975

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)

Presencia de un trombo en el sistema venoso.

TRIADA DE VIRCHOW

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)

FACTORES DE RIESGO

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)

• Edad de > 40 años

• Movilidad reducida

• Varices en MMII

• IAM

• Anestesia

• Lesión endotelial

• Estados de hipercoagulabilidad

• Otros

LESIÓN ENDOTELIAL

• Cirugía• Trauma• TVP Previa• Catéter

Endovenoso

MOVILIDAD REDUCIDA

• Parálisis Motora• Secuelas de Acv • Lesión Medular• Inmovilización• Viaje prolongado

ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD

• Cáncer• Embarazo/ Postparto• Historia Familiar• Infección Sistémica• Estrógenos• Síndrome Nefrótico• Policitemia

• Obesidad• Síndrome De

Hiperviscosidad• Enfermedad Intestinal

Inflamatoria• Trombofilia

FACTORES DE RIESGO

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)

DIAGNÒSTICO

MANIFESTACIONES CLÌNICAS• Edema en el tobillo, en la pantorrilla o en toda la

pierna. • Sensibilidad o dolor en reposo, al caminar o al

presionar la pantorrilla. • Cordón venoso palpable. • Aumento de la temperatura cutánea. • Cianosis, dilatación o tensión en el sistema

venoso superficial. • Signo de Homans positivo• Signo de Lowenberg positivo

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOLOR Y EDEMA EN

EXTREMIDAD INFERIOR (MUÑOZ, 2004)

PATOLOGÍA VENOSA OTRAS

• Tromboflebitis

superficial• Celulitis

• Síndrome posflebítico • Quiste de Baker

• Insuficiencia venosa

crónica• Linfedema

• Obstrucción venosa • Edema por ICC, hepática o renal

• Rotura fibrilar

• Inflamación o rotura tendón de

Aquiles

CRITERIOS DE WELLS

DÌMERO D

Normal: 500ng/ml

Prueba positiva: > 500ng/ml

PROCESOS CON ELEVACION DEL DÌMERO D

• Infecciones • ACV

• Neoplasias • Coagulación Intravascular Diseminada

• Insuficiencia Cardiaca –IAM

• Enfermedad Inflamatoria

• Insuficiencia Renal • Embarazo

TECNICAS DE IMÀGENES

Ecografía Doppler venosa

Flebografía

Flebografía isotopica con fibrinógeno marcado con iodo125

PROFILAXIS NO FARMACOLÒGICA

• Deambulación temprana

• Medias de compresión

graduadas

• Compresión neumática

intermitente

• Bomba venosa de pie

• Filtro de vena cava

inferior

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Es el resultado de la obstrucción de la circulaciónarterial pulmonar por un embolo procedente, en lamayoría de los casos del sistema venoso profundo demiembros inferiores o de las cavidades cardiacasderechas.

ALTERACIONES

Aumento de la resistencia vascular pulmonar.

Alteraciones en el intercambio de gases.

Disfunción del Ventrículo Derecho.

DEFINICIONES

TEP AGUDO:oclusión súbita de una o más arterias o arteriolaspulmonares por trombos (coágulos sanguíneos) formados en lacirculación venosa o en las cavidades derechas del corazón yque migran al pulmón.

TEP CRÒNICO: Es un cuadro clínico derivado deltromboembolismo pulmonar agudo no resuelto.

TEP RECURRENTE: Es un cuadro clínico manifestado porhipertensión pulmonar progresiva.

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA EXTENSIÓN DE LA TRAMA VASCULAR AFECTADA

a) SUBMASIVO: cuando el territorio pulmonar afectadoes menor de 2 arterias lobares o <40% de la superficie medidaen la gammagrafía pulmonar. A su vez, podemos dividirlo en:

• Tipo I: si no se acompaña de shock

• Tipo II: cuando se acompaña de shock

b) MASIVO: cuando el embolismo afecta a 2 o másarterias lobares, o el área pulmonar es ≥ 40% de la superficieen la gammagrafía pulmonar. Al igual que en caso anteriorpueden ser:

• Tipo I: si no hay shock

• Tipo II: cuando se acompaña de shock

MANIFESTACIONES CLINICAS DEL TEP

SÌNTOMAS DE TEP

• Disnea de aparición súbita• Dolor torácico de tipo

pleurítico(o no)/anginoso• Tos• Dolor en la pantorrilla• Sudoración-ansiedad• Hemoptisis

• Síncope• Palpitaciones• Infarto pulmonar:

fiebre, dolor pleurítico, roce pleural, hemoptisis.

MANIFESTACIONES CLINICAS DEL TEP

SIGNOS DE TEP

• Fiebre >37.5 º C• Signos de TVP en MI• Roce pleural• Cianosis• Hepatomegalia• Reflujo hepatoyugular

• Taquipnea (>20 r.p.m)• Taquicardia (>100 l.p.m)• Aumento del 2º tono

pulmonar• Estertores pulmonares

DIAGNÒSTICO

PROBABILIDAD CLÍNICA DE EP. PUNTAJE DE WELLS

<

PROBABILIDAD CLÍNICA DE EP. PUNTAJE DE GENEVA

DIMERO D

Normal: 500ng/mlPrueba positiva: > 500ng/ml

GASOMETRÍA ARTERIAL

Hallazgos Característicos :

• Hipoxemia y gradiente alvéolo-arterial normal.

• Alcalosis Respiratoria

La gasometría normal

no excluye un TEP

MARCADORES CARDIACOS ( TROPONINAS Y BNP)

TROPONINAS aumentadas:

• TI > 0,1 ng/ml

• TT > 0,01 ng/mL

• BNP ≥ a 100 pg/ml : Alto riesgo de muerte.

BNP 487 pg/ml predictor de mortalidad y progresión ashock

Rev. Colomb. Neumol. 2009; 21(2): 73-77.

EKG EN TROMBOEMBOLIA PULMONAR

o Taquicardia

Sinusal

o S1Q3T3

o Bloqueo

Completo de

Rama Derecha

RX de Tórax

Rx Tórax: Generalmente normal.

Signos radiológicos de TEP:

• Joroba de Hampton

• Signo de Palla

• Signo de westermark

• Atelectasias y densidades parenquimales

Gammagrama pulmonar V/Q

PROBABILIDAD CRITERIOS

ALTA (A) • 2 o mas áreas grandes de hipoperfusión > 75%

• 1 segmento grande y 2 moderados >25% <75%

• 4 segmentos moderados

INTERMEDIA NO diagnosticaNo cumple criterios A o B

BAJA (B) Mas de 3 segmentos pequeños <25% o un defecto de perfusión de cualquier tamaño con RX con anormalidad evidente.

ANGIOTAC CON MULTIDETECTORES

ANGIORESONANCIA PULMONAR

ANGIOGRAFIA PULMONAR

ECOGRAFIA DOPPLER

• Está indicado si:

• Gammagrafía no es diagnósticao AngioTAC es normal enpresencia de una probabilidadclínica alta.

• Un examen positivo con unaprobabilidad clínica alta puedeconsiderarse diagnóstico deTEP

• Un examen negativo nodescarta TEP

ECOCARDIOGRAMA

SIGNO DE MCCONELL

SIGNO 60-60

CRITERIOS DE CONFIRMACIÓN

o Angiografía pulmonar con defecto intraluminal de llenado.

o AngioTAC con defecto intraluminal de llenado.

o Gammagrafía de perfusión pulmonar diagnóstica.

o Ultrasonido venoso de miembros inferiores positivo y probabilidad clínica alta.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

o Angiografía pulmonar normal.

o Gammagrafía de perfusión pulmonar normal.

o AngioTAC de detector único normal y probabilidad clínicabaja o intermedia.

o AngioTAC de detector único normal y ultrasonido venoso demiembros inferiores negativo.

o Gammagrafía de perfusión pulmonar no diagnóstica,ultrasonido venoso de miembros inferiores negativo yprobabilidad clínica baja o intermedia.

o Dímero D negativo ( < 500 µg/L ) y probabilidad clínica baja.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TEP

• Infarto del miocardio

• Choque cardiogénico

• Choque hipovolémico

• Sepsis

• Neumotórax a tensión

COLAPSO CIRCULATORIO

• Asma

• Síndrome de hiperventilación

• Angina o infarto del miocardio

• Edema pulmonar

DISNEA SÚBITA SIN CAUSA APARENTE

• Neumonía

• Pleuritis

• Neumotórax

• Dolor originado en la pared del tórax

DOLOR PLEURÍTICO

TRATAMIENTO PARA LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÒLICA

VENOSA

1. HEPARINA NO FRACCIONADA

HNF Ampolla 25.000U/5cc

Cataliza la inactivación de la trombina y el factor Xa por la antitrombina.

Anticoagulación terapéutica se administra vía IV

Dosis: Bolo inicial: 5000 U = 80 U/Kg.

Dosis de mantenimiento: 1000-1300 U/ hora= 18 U/Kg/hora.

2. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

Enoxaparine Amp 20 – 40 – 60 – 80 mg/ml

Dosis: Administraciòn SC

Ambulatorio 1.0 mg/Kg /12 horas

Paciente ingresado: 1.0 mg/Kg s.c c/12 horas ó 1.5 mg/Kg/dia

Daño renal: se reduce a la mitad.

La anticoagulación a largo plazo con HBPM s.c es la primeraelección en mujeres gestantes con trombosis, y constituye unaalternativa en pacientes con cáncer.

WARFARINA Tab 5mg

Dosis inicial: 5mg VO/día. – ½ Tab día

Son necesarios 4 o 5 días para alcanzar el efecto anticoagulantecompleto. El efecto se controla con la INR la cual debe estarentre 2.0 -3.0.

TVP/TEP con warfarina precisa el tratamiento superpuesto conotro anticoagulante durante al menos 4 o 5 días y hastaconseguir un INR de al menos 2 durante 2 días consecutivos.

Se continua TTO por 3 meses si no hay contraindicaciones paramantener el INR entre 2-3

3. INHIBIDOR SINTÉTICO Y SELECTIVO DEL FACTOR XA

FONDAPARINUX SÓDICO.

Solución inyectable en jeringas 2,5 mg (0,5ml), 7,5mg (0,6 ml).

Dosis: como profiláctico 2,5 mg/día s.c profunda, se inicia 6 horas después de la cirugía.

Tratamiento de TVP y TEP

Menores de 50 kg 5 mg s.c/ día

50 – 75 Kg 7.5 mg s.c/ día

Mayores de 75 Kg 10 mg s.c/día

4. INHIBIDORES DIRECTOS DEL FACTOR XA POR VÍA ORAL.

Rivaroxabán10mg, 15mg,20mg

Dosis profiláctica de 10mg VO al día

Prevención del tromboembolismo venoso en pacientes adultossometidos a cirugía electiva de las extremidades inferiores.

Tratamiento de (TVP) y (EP)

Dosis inicial 15 mg, dos veces al día, durante las tres primeras semanas.

Tras este periodo inicial, la dosis será de 20 mg, una vez al día.

INHIBIDOR DEL FACTOR XA

APIXABAN. Comprimidos (2,5 mg, 5 mg)

Para prevenir el tromboembolismo venoso de adultos sometidos auna intervención quirúrgica de prótesis de cadera o rodilla.

Dosis de profilaxis: comprimido de 2,5 mg tomado por vía oral dosveces al día durante un mes (de 32 a 38 días) tras una operaciónde cadera o de 10 días a 14 días tras una operación de rodilla.

Dosis de TTO para TEP: 1 tab cada 12 h.

5. INHIBIDOR DE LA TROMBINA

DABIGATRÁN ETEXILATO. Capsula de 150mg y 110 mg

Prevención primaria del tromboembolismo en pacientes adultossometidos a cirugía de reemplazo total de cadera o de rodilla.

Dosis profilaxis:

Se administra por vía oral una vez al día dos tomas de 110mg.

Dosis TTO para TEP: 150mg dos veces al día.

SOBREANTICOAGULACIÓN

6. ANTAGONISTAS DE LA HEPARINA

SULFATO DE PROTAMINA 5ml contienen clorhidrato deprotamina 5.000UI.

Dosificación: Si el nivel de heparina no se conoce, se aconsejaadministrar una dosis IV inicial no mayor de 1ml.

En TTO de hemorragias causadas por heparina

Dosis: 50% de la última dosis (en UI) de heparina administrada.

MANEJO DE LA SOBRECOAGULACION POR WARFARINA

TROMBOLISIS

Indicados en pacientes con inestabilidad hemodinámicaindependiente de la magnitud de la embolia. (TEP MASIVO)

Los esquemas más empleados para fibrinólisis entromboembolismo pulmonar son:

DURACIÓN TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE.

• 1er episodio con Factor de riesgo reversible: 3 meses.

• 1er episodio idiopático: 6-12 meses o indefinido en algunoscasos.

• TEP + Cáncer: HBPM los primeros 3-6 meses, superior awarfarina. Continuar anticoagulados hasta resolver Ca o portiempo indefinido.

BIBLIOGRAFÌA

• GUIA DE MANEJO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA,Médicos Internistas HUEM, 2012.

• Diagnóstico de tromboembolia pulmonar. Jaime Eduardo Morales-Blanhir et,al. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición SalvadorZubirán. Ciudad de México. aceptado13 de abril de 2011.

• Proceso diagnóstico de la tromboembolia pulmonar. Jaime EduardoMorales-Blanhir et,al. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y NutriciónSalvador Zubirán, Ciudad de México; aceptado: 13-VI-2013

• Tromboembolismo pulmonar: rol del dímero D. María Sosa Tomada1,et,al. 2013.

• http://www.mgyf.org/medicinageneral/revista_68/pdf/572-573.pdf

• http://www.asoneumocito.org/wp-content/uploads/2012/02/Vol-21-2-5_g.pdf