HISTORIA CLINICA ODONTOGRAMA ODONTOLOGALEGALINTEGRANTES: Criollo Caceres Juan Carlos Rodriguez Arevalo Jeanette Trauco Villavicencio Sandra Mendoza Arevala Giovana Mauricio Yanavilca Cynthia Zavala Vega Luis Nijumin

HISTORIA CLNICA N.T. N 022-MINSA/DGSPV.02 Documento mdico legal, queEl Ministerio de Salud mediante R.M. 597-2006 (28JUN) aprueba la N.T. N 022-MINSA/DGSP-V. 02. NORMA TCNICA DE LA HISTORIA CLNICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL SECTOR PBLICO Y PRIVADO, (2005) y lo define como :

registra los datos, de identificacin y de los procesos relacionados con la atencin del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atencin que el mdico u otros profesionales brindan al paciente.

Es de aplicacin nacional en todos los establecimientos de salud del Sector Pblico y Privado.

DISPOSICIONES ESPECIFICAS

FORMATOS ESPECIALESF. De FiliacinF. De Interconsulta F. De AnestesiaFormatos no bsicos F. De la Historia Clnica Perinatal F. De Diagnostico por Imgenes

F. De Patologa Clnica

F. De Anatoma Patologa F. De Consentimiento Informado F. De Retiro Voluntario

FICHAS ODONTOESTOMALOGICAS del Nio, del adolescente, adulto, adulto mayor y Edad Semana gestante Evaluacin Odontolgica s de Odontograma (inicial y final, solo para nio) gestaci n ndice de caries ndice de higiene oral simplificado (no para nio) ndice de placa blanda y calcificada (no para nio) Estado clnico de higiene dental Riesgo estomatolgico Diagnostico Tratamiento efectuado Alta bsica odontolgica con fecha (no para nio) Firma y sello del profesional

ADMINISTRACION Y GESTION DE LA HISTORIA CLINICAProceso TcnicoAdministrativoApertura de la HC Organizacin y Manejo de la HC Custodia y Conservacin de la HC Confidencialidad y Acceso a la HC Depuracin de HC Propiedad de la HC

Proceso TcnicoAsistencialElaboracin y Registro Orden de los Formatos Uso y manejo de la HC Uso: -Evidencia doc. -Investigacin -Estudios y evaluacin. -Docencia. -Proteccin. Manejo: -Archivo. -Devolucion en caso de solicitud. -Prestamo en caso de emergencia.

ANALISIS CUANTITATIVO:

CALIDAD DE LA HISTORIA CLINICARevision de HC

ANALISIS CUALITATIVO:

Para comprobar su integridad. Si cumple con las normas. Responsable el archivo.

Para asegurar datos que justifican el Dg. Tto., y resultado final. Letra legible. Responsable el Comit de HC correspondiente.

HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA Confidencialidad Uso de soporteinformaticos, opticos o similares. Base de datos. Garantiza autencidad, integridad, y conservacion.

, recuperabilidad, inviolavilidad de Debe soportar datos. la auditoria, permitir la impresin.

HISTORIA CLINICA

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Identificacin del establecimiento N HC. Fecha Nombre. Y apellido del paciente Nombre. Y descripcin de la intervencin o procedimiento Riesgos reales y potencial del procedimiento

Nombre, apellido, firma, sello, N de colegiatura del profesional responsable Conformidad (libre y voluntaria) por el paciente o representante legal Espacio en caso de revocatoria

DEBE CONTENER:

NO DEBE CONTENER:

El seor Melloni seal que en mayo del ao 2000 inici un tratamiento en la Clnica, siendo atendido por el doctor Araujo-Alvarez, respecto a una molestia en la parte superior de su mueca izquierda, por lo que fue sometido a una operacin quirrgica el 6 de marzo de 2001, calificada de bajo riesgo. En dicha operacin sufri el corte de dos tendones situacin por la que tuvo que ser intervenido por segunda vez el 25 de abril de 2001, sin que los costos de esta ltima operacin hayan sido asumidos por la Clnica. Al respecto: El seor Melloni denunci que nunca le informaron los riesgos de la operacin, causndole sorpresa la aplicacin de anestesia general para una intervencin calificada de bajo riesgo. Asimismo, seal que al preguntar por qu le haban enyesado la mano izquierda, el doctor Araujo-Alvarez slo le inform que se haba rasgado un tendn y que luego de permanecer con el yeso por 30 das se superara el problema, sin embargo semanas despus fue un mdico asistente en la operacin, el doctor Cornejo Valdez, quien le indic que sera necesaria una segunda intervencin pues en la primera se haba producido la rotura de dos tendones. Por su parte el doctor Araujo-Alvarez seal que el seor Melloni suscribi la autorizacin respectiva para su operacin, aceptando los riesgos y secuelas que de ella pudieran generarse as como haber sido informado de las mismas.