Patologías de Tiroides

Glandula tioroides

La yema hística que finalmente se convierte en la glándula tiroides nace como divertículo en la línea media del piso de la faringe, con origen en el tubo digestivo primitivo constituido por células de origen endodérmico.

La glándula tiroides con desarrollo normales una estructura bilobulada adosadainmediatamente al cartílago tiroides enposición anterior y lateral a la unión delaringe y tráquea, donde cubre casi 75%del diámetro de dicha unión.

Los dos lóbulos laterales se unen en la línea media por un istmo que se sitúa en posición directamente anterior al cartílago cricoides o debajo de éste.

La glándula se encarga de la producción de dos familias de hormonas metabólicas: las hormonas tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), así como la calcitonina.

Fisiología

La glándula tiroides se encarga de almacenar 90% del yodo corporal total en cualquier momento, lo que deja menos de 10% en la reserva extracelular.

Dentro de la tiroides, el yodo se almacena como hormona tiroidea preformada o aminoácidos yodados.

Metabolismo del yodo

Gammagrafia tiroidea: tiene la ventaja de su baja dosis de radiación y vida media breve. Suele usarse en pacientes con sospecha de tiroides lingual o bocio subesternal.

Valoración radiológica

Ultrasonografía tiroidea: agrega pocoal diagnóstico de una glándula concrecimiento difuso, se ha vuelto cada vezmás importante en el estudio de nodulosbien definidos. Además, pueden valorarselos ganglios linfáticos cervicales crecidospara clasificación del cáncer.

Hipotiroidismo: suele vincularse con menor producción en la glándula tiroides.

Causas: En países desarrollados, casi todos los

casos de hipotiroidismo del adulto se deben a tiroiditis de Hashimoto.

Alteración de la función tiroidea por fármacos, en particular en el caso del antiarrítmico cardiaco amiodarona.

Enfermedades benignas

Bocio endemico:La deficiencia de yodo puede causar una enfermedad totalmente prevenible conocida como bocio endémico.

Pueden aparecer zonas focales de hiper-plasia nodular y constituir nodulos, algunosde los cuales se tornan calientes y tienenfunción autónoma. Otros se vuelven inactivose inertes. Tal vez ocurra necrosis,cicatrización y hemorragia intranodal que dalugar a crecimiento interno fibroso; todosesos trastornos conllevan crecimiento notoriode la glándula, a menudo con un patrónasimétrico.

Tiroiditis de Hashimoto: Una de las principales causas de hipotiroidismo en la población adulta es la tiroiditis de Hashimoto, fenómeno inmunitario complicado que produce la formación de un complejo inmunitario y complemento en la membrana basal de las células foliculares.

Hipertiroidismo: aumento de la secreción tiroidea. El aumento de la secreción de hormonas tiroideas puede ser producto de alteraciones primarias dentro de la glándula (enfermedad de Graves, bocio nodular tóxico, adenoma tiroideo tóxico) o de trastornos del sistema nervioso central.

Enfermedad de Graves: Casi todos los pacientes son mujeres entre 20 y 40 años de edad. La patogenia de la enfermedad de Graves se debe al anticuerpo estimulante de la tiroides de acción prolongada que causa secreción exagerada de hormonas tiroideas.

CUADRO CLÍNICO:

Tumoración cervical compatible con bocio, a tirotoxicosis clínica y exoftalmía, estas completan la tríada clásica de la enfermedad.

Pueden agregarse al cuadro clínico pérdida de cabello, mixedema, ginecomastia y esplenomegalia.

Un esquema de estudio eficaz en cuanto a costo incluye interrogatorio exhaustivo, exploración física y pruebas de función tiroidea.

Una gammagrafía.

Ultrasonografía o tomografía computadorizada del cuello.

Diagnostico

Tres métodos clásicos terapéuticos en !a enfermedad de Graves: ablación con yodo radiactivo, intervención quirúrgica y medicamentos antuiroideos.

Tratamiento

Bocio nodular toxico

El bocio nodular toxico, tambien conocidocomo enfermedad de Plummer

Bocio multinodular

Se acompaña de crecimiento heterogeneo y difuso de la glandula tiroidea.

BOCIO SUBESTERNAL

Cuadro clinico

causan compresión de la tráquea

dando lugar a desvío

estrechamiento

y sintomas respiratorios.

Examen

Gammagrafia

TAC

Pruebas de funcion tiroidea

Tratamiento

Tratamiento quirurgico , Tiroidectoma del

subtotal, lobulectomía

Tratamiento quirurgico, Tiroidectomía

complicaciones

Hemorragia intratoracica

Daño del nervio laringeo recurrente

Esquema estudio y diagnostico del nodulo tiroideo solitario

El tratamiento y la decision final de intervencion quirurgica depues del hallazgo de un nodulo solitario dependedel conocimiento de un esquema de estudio eficaz en cuanto a costo y pronostico.

CUADRO CLINICO

La frecuencia de aparicion de un nodulotiroideo aumenta con la edad. Los nodulostiroide palpables solitarios son casi cuatroveces mas prevalentes en mujeres que en varones.

Esquemas de estudioSe inicia con el interrogatorio y la exploracion

fisica cuidadosos.

La incidencia de cancer en un nodulo tiroideo esmaximas en varonez mayores de 50 años. El crecimiento rapido y los sintomas de invasion local que incluyen disfonia o dolor localizado, se vinculan con mayor probabilidad de diagnosticomaligno

Estudio de laboratorio

Estudio hematologico completo

Las pruebas de funcion tiroidea

Valoracion radiologica

La ultrasonografia, sirve para determinarel volumen de un nodulo y si es solido o quistico

El uso de gammagrafia con radionuclidos.

Tratamiento Si el cuadro clinico y el esquema de estudio llevan al

diagnostico de un tumor tiroideo maligno o dan lugar a una

situacion muy sospechosa, esta indicada la intervencion

quirurgica. Si el diagnostico citologico indica fuertemente un

trastorno benigno, el medico puede elegir entre observacion

o uso de medicamentos de supresion tiroidea.

CANCERES TIROIDEOS

CARCINOMAS PAPILAR

CARCINOMA FOLICULAR

CARCINOMA DECELULAS DE HURTHLE

CARCINOMA ANAPLASICO

CARCINOMA PAPILAR ES LA MAS FRECUENTE DE LAS

NEOPLASIA TIROIDES Y SUELE

VINCULARSE CON EXCELENTE

PRONOSTICO LO QUE ES

PARTICULARMENTE VALIDO EN

MUJERES MENORES DE 40 AÑOS,

CASI 70 A 80% DE LOS PACIENTES

EN ESTADOS UNIDOS CON

DIAGNOSTICO RECIENTE DE

CARCINOMA TIROIDEO TIENEN LA

FORMA PAPILAR

EPIDEMIOLOGIA

El cáncer de tiroides de por sí no es infrecuente, corresponde a

aproximadamente 2% de todos los cánceres del cuerpo. Es más

frecuente en mujeres que en hombres y la mayoría de los casos

aparecen entre los 25 y 65 años de edad, Este cáncer papilar de

tiroides en niños ha sido vinculado a las pruebas de bombas

atómicas realizadas en las islas Marshall y el desastres

nuclear de Chernobyll en 1986 en Ucrania.

La relacion entre radiacion y cancer de tiroideo se ha conocido

durante años. Se ha demostrado que el uso de radiacion de haz

externo en niños y adultos jovenes en los decenios de 1950 y 1960

por acne y agmidalitis fue causa mayor de incidencia de carcinoma

bien diferenciado (mas comun papilar).

Diagnostico histopatologico

La neoplasia puede formar foliculos bien definidos con solo minima arquitectura papilar

Hallazgos de cumuloscelulares calcificados conocidos como cuerpos psammona estos son diagnostico de cancerpapilar.

Cuadro clinico

El cáncer de tiroides usualmente comienza como una pequeña protuberancia (nódulo) en la glándula tiroides, que está localizada en la parte frontal del cuello. Sin embargo, se debe enfatizar que la mayoría de las protuberancias de la tiroides son inofensivas y no cancerosas (benignas).

Examenes

Ultrasonografia

biopsia

Gammagrafia

Tomografia axial

Tratamiento

Quirúrgico

Lobectomía

Tiroidectomia

Después de la cirugía, el paciente necesitará tomar de por vida un medicamento, el cual reemplaza la hormona que la tiroides normalmente produciría.

TIROIDECTOMIA

Complicaciones

Daño bilateral del nervio laringeo recurrente

Extirpación accidental de la glándula paratiroides, que ayuda a regular los niveles de calcio en la sangre

Diseminación del cáncer a los ganglios linfáticos (raro)

Diseminación del cáncer a otros sitios (metástasis)

Carcinoma folicular

El cáncer o carcinoma folicular de tiroides es un tumor maligno y una de las formas de cáncer de la glándula tiroides Por lo general ocurre en mujeres mayores de 50 años de edad, parece haber mayor incidencia de carcinoma folicular en regiones geograficasvinculadas con deficiencia de yodo

Carcinoma Folicular de Tiroides Clasificación histopatologíca

El dx histológico de FTC depende de la demostración de lo que parecerían ser células foliculares normales que ocupan posiciones anormales, incluyendo invasión capsular linfática o vascular. Si no se muestran células foliculares bien diferenciadas que afectan a esas estructuras se hace dx de adenoma folicular benigno.

Cuadro clínico

El FTC, a semejanza del cáncer papilar, se presenta clásicamente como masa tiroidea indolora. Puede haber FTC con bocio multinodular hasta en 10% de los casos. La coexistencia de afección de ganglios linfáticos es extremadamente rara y una adenopatía cervical todavía menos, tal vez en el 5% de los pacientes.

Tratamiento

Es principalmente quirúrgico . Si la lesión es de 2 cm o menor y bien contenida en un lóbulo tiroideo, se puede recomendar lobectomía e istmectomía tiroideas. Si la lesión es mayor de 2 cm , el cirujano puede muy bien proceder a tiroidectomía total. Si la lesión folicular es mayor de 4 cm el riesgo de cáncer es superior al 50%, por lo que la tiroidectomía total es una opción obvia. La disección de ganglios linfáticos no es necesaria en ausencia de ganglios linfáticos palpables y no favorece los datos de supervivencia , al menos que haya afección obvia.

Carcinoma folicular de tiroides

Carcinoma de células de Hürthle

El tumor contiene abundantes células oxifilicas u oncocitos, que provienen de células foliculares y tienen citoplasma acidófilo granular abundante. Puede tener peor pronostico clínico que el FTC estándar; sin embargo, no hay consenso uniforme sobre estos datos. Puede tener mayor recurrencia en particular en ganglios linfáticos regionales.

Pronostico y tratamientoEl carcinoma de células de Hürthle se presenta, con

mucho, en la misma forma que las neoplasias de células foliculares. El uso de FNA preoperatoria lleva resultados muy parecidos y el hallazgo de células de Hürthle deja abierta las interrogante de la invasividad y el dx de cáncer. El tratamiento es quirúrgico, con los principios y esquemas iguales que en la neoplasia folicular.

Carcinoma medular Constituye el 5-10% de los canceres tiroideos. El proceso incluye a las

células parafoliculares o C provenientes de la cresta neural. El MCT se vincula con la secreción de un marcador biológico, la calcitonina; la secreción excesiva de esta ha demostrado que es un marcador eficaz de la presencia de el MCT.

Cuadro clínico

El paciente con MCT esporádico puede presentarse en una de dos formas: con tumor palpable del que puede hacerse dx por FNA, o con el hallazgo de aumento de la concentración de calcitonina. En el MCT esporádico, los tumores suelen ser únicos y unilaterales, y no tienen predisposición familiar. La presencia de un tumor y una concentración elevada de calcitonina es ciertamente dx de MCT.

Tratamiento

El tratamiento quirúrgico de del MCT esporádico implica al menos tiroidectomía total, con disección de ganglios linfáticos centrales o sin esta . La tiroidectomía total permite exéresis completa de la glándula y búsqueda de multicentricidad. En el MCT esporádico la lesión suele estar contenida en un lóbulo, en tanto que la MEN implica afección de las mitades superiores de ambos lóbulos.

Carcinoma medular

Cáncer anaplásico Tiroideo

Representa menos del 1% de los canceres tiroideos y es la forma mas agresiva. Un cuadro clínico típico es el del paciente de mayor edad que acude con disfagia, hipersensibilidad cervical y una tumoración dolorosa. El síndrome de la vena cava superior puede ser parte del cuadro clínico. Hay deterioro rápido de, con obstrucción traqueal e invasión local de estructuras circundantes.

Histopatología

Macroscópicamente, el tumor puede aparecer como con invasión local, de aspecto blanquecino y duro. En la valoración microscópica se observan células gigantes con invaginaciones citoplásmicas intracelulares.

Tratamiento

Los resultados de cualquier tratamiento quirúrgico del carcinoma anaplásico tiroideo son templados por el cuadro clínico rápidamente progresivo. Casi todos los informes de resección son pesimistas. Si el carcinoma anaplásico se presenta inicialmente con un tumor resecable puede haber ligera mejoría en la supervivencia.

LinfomaAunque es raro se detecta cada vez con mayor frecuencia. Debería considerarse ese

dx en pacientes que acuden con bocio, en especial cuando aparentemente creció en un periodo breve. Otros síntomas de presentación incluyen fiebre, disfonía y disfagia. No se ha observado correlación del linfoma tiroideo con la radiación del cuello o infección por VIH.

Esquema de estudio y Dx

Hay pruebas de que la ultrasonografia pudiese mostrar “patrón pseudoquistico” clásico. En estas circunstancias, el uso de FNA es dx y la flujocitometria para indagar monoclonalidad puede confirmarlo. En algunos grupos la FNA se vincula con un dx preciso hasta en 78% de los casos. Si no es dx, puede considerarse el uso de biopsia en sacabocado o incluso abierta. Si el dx se confirma o se sospecha fuertemente, la valoración preoperatoria adicional debería incluir TAC de cuello, tórax y abdomen, o imágenes por RMN para determinar la extensión extratiroidea.

Tratamiento

Las tendencias terapéuticas difieren con respecto a la quimioterapia preoperatoria la ablación quirúrgica. El uso del esquema de CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina {adriamicina}, vincristina y prednisolona) se ha vinculado con excelente supervivencia. Se considera que la resección quirúrgica, que incluye tiroidectomía total o casi total, mejora esos resultados.

Accesos quirúrgicos a las glándulas tiroides y estructuras adyacentes

Acceso cervical

Consiste en una incisión transversal 2 dedos por encima de las

cabezas claviculares de manera que permita el acceso a las

glándula y a las estructuras adyacentes con óptimos

resultados quirúrgicos postoperatorios y cuando se incorporan

las líneas cutáneas normales favorece la cicatrización.

Los extremos laterales de la incisión pueden alcanzar los

bordes de los musc. Esternocleideomastoideos pero esta se

puede ampliar mas si necesario revisar las caras laterales del

cuello.

La incisión se hace a través de la grasa

subcutáneo y el musc. Cutáneo del cuello, disecar

los colgajos superior e inferior medialmente por

debajo del mismo. Es en este plano en donde

identificamos las venas yugulares anterior y se

pueden cortar cuales quiera de las que cruzan a

través de la línea media.

Conforme se entra al plano inmediatamente

subyacente a los musc. Esternocleideoihiodeos se

encuentra el istmo tiroideo en la línea media y cada

uno de los lóbulos a los lados.

Por disección digital roma se pueden separar el

musc. Esternocleidohioideo de la capsula tiroidea

en la parte medial e identificar los musc.

Esternotiroideo en posición profunda y lateral.

Cuando se a identificado el nervio laringeo

recurrente a ambos lados es indispensable

seguir su trayecto a través de cualquier tejido o

del carc. tiroideo. El nervio no se debe sacrificar

a menos que no sea un carcinoma anaplasico u

otro de tipo agresivo.

Con la retracción lateral de los musc. Y medial del lóbulo

tiroideo se identifica rápidamente la carótida primitiva. En el

lado izquierdo, el esófago es mas notorio por que esta en

una posición mas lateral a esa estructura del cuello. El surco

traqueo esofágico es particularmente prominente a la

izquierda por esa posición del esófago.

En caso de tumores tiroides laterales complicados, los musc.

puede ser necesaria la exposición lateral mediante el corte

de los musc. esternocleidohioideo y esternotiroideo.

Para evitar la lesión del nervio laríngeo recurrente

hacemos tracción descendente sobre los vasos del

polo superior incluyendo las ramas de las arterias

superior. El nervio laringeo recurrente transcurre a lo

largo del músculo cricotiroideo apenas por dentro de

los vasos del polo superior. por esto se cortan los

vasos del polo superior Individualmente tan cerca de

donde sea posible del punto de donde entran las

glándulas.

Mientras se retrae medialmente la tiroides se usa disección suave

con pinzas de hoyt para exponer las glándulas paratiroides, la

arteria tiroidea inferior y el nervio laringeo recurrente. Se localiza

mejor por disección cuidadosa apenas debajo de la arteria.

Después se puede seguir el nervio hacia arriba y determinar su

posición con respecto de las tiroides.

Las glándulas paratiroides que se encuentran sobre la cara

tiroidea pueden movilizarse con su aporte vascular y así

conservarse.

Para hacer lobectomía total se cortan las ramas de la

arteria tiroidea inferior en la superficie de la glándula.

Entonces pueden ligarse y cortarse las venas tiroideas

inferiores en la parte superior se corta detenidamente

el tej. Conectivo suele haber varias ramas pequeñas de

vasos acompañantes y la división del ligamento permite

movilización medial de la glándula.

Disección Radical Modificada del Cuello

Esta operación se emplea mas ampliamente

en pacientes con enfermedad comprobada en

quienes hay adenopatía linfática obvia y

palpable a los lados de la vaina carotidea en

el momento del diagnostico original u ocurre

después de una operación tiroidea.

En tumores más grande y ganglios palpables en la región, casi todo los autores recomiendan la Tiroidectomía total y al menos una disección de ganglios linfáticos centrales.

El uso de la DRMC se reserva principalmente para paciente con carcinoma tiroideo y metástasis de ganglios linfáticos palpables.

Usando la disección en bloque se logra que se retire todo el

tejido linfático y adiposo del compartimiento cervical lateral

en tanto de esta forma evita la anomalía estética o

funcional de exéresis de grupos musculares empleados en

la clásica disección radical de cuello.

Casi todas las operaciones tiroideas se emplean una

incisión cutánea cervical estándar, que se extiende a los

lados y arriba por el borde del musculo

esternocleidomastoideo.

En esta debe preservarse el nervio espinal, la vena yugular interna y el musculo esternocleidomastoideo, como también la cadena simpática.

Preserva el nervio espinal accesorio y la vena yugular interna.

Preservación nervio espinal accesorio.

Los linfáticos retrofaríngeo se continúan con los cervicales

y yugulares a través de la cadena en esa región y puede

contener depósitos metatasicos de cáncer tiroideo.

La lesión de la cadena simpática en esa región produce

Síndrome de Horner, que incluye ptosís, miosis,

anhidrosis y aumento de la temperatura cutánea en el

lado afectado.

Al concluir DRMC, se diseca un triangulo de tejido

fibroadiposo que talves incluya la vena yugular interna y se

envía a estudio Histopatologico.

Esternotomía Media

Casi todo tumor tiroideo ya sea benigno y maligno

puede extirparse por exploración cervical.

En ocasiones se requiere estereotomía media en

pacientes que necesitan reintervenciòn, tienen

tumores invasores grandes, glándula tiroidea de

localización baja y gran tumor o con ablación previa

por yodo radiativo, o que recibieron radiación de haz

externo.