Endocarditis Infecciosa REIMER

7/30/2019 Endocarditis Infecciosa REIMER

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HOSPITAL NACIONAL

CAYETANO HEREDIA

ENDOCARDITIS INFECCIOSA ENPEDIATRIA

Reimer F. Laquihuanaco Coarita

Mdico Residente de Pediatra


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ENDOCARDITIS INFECCIOSAPEDITRICA

DEFINICIN:

Proceso inflamatorio de etiologa

infecciosa que afecta al endocardiovalvular o mural. Generalmente seproduce sobre una lesin cardaca previa.La presentacin puede ser aguda osubaguda, segn el agente etiolgicoimplicado.


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El 50-75% de las EI est asociado a cardiopatas

congnitas (CC) (tetraloga de Fallot, CIV, valvulopataartica, PCA, TGV), intervenidas quirrgicamente o no.

Los principales factores predisponentes en las CCintervenidas son la fstula sistmico pulmonar, las

prtesis y otras intervenciones paliativas, y la menoredad en el momento de dicha ciruga.

La ciruga correctora sin defectos residuales elimina elriesgo asociado 6 meses despus de la intervencin.

Otros factores de riesgo son la inmunodepresin, losprocedimientos invasivos y ser portador de catterintravascular.

Un 8-10 % de las EI en la edad peditrica aparece en

nios sin factores de riesgo.

FACTORES DE RIESGO


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Los microorganismos implicados con mayor

frecuencia son cocos gram positivos. Las EI agudassuelen ser estafiloccicas y las subagudas,estreptoccicas.

En las EI sobre vlvula protsica, el agenteetiolgico ms frecuente es Staphylococcusepidermidis en las precoces (


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0.5 a 1 por cada 1000 hospitalizaciones,excluyendo las endocarditis

postoperatorias.

EPIDEMIOLOGA


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Puede ser aguda, en forma de sepsis, o

subaguda (ms frecuente). Las manifestacionesdependen del microorganismo causal y de si laafectacin es derecha o izquierda. Las msfrecuentes son:

- Fiebre prolongada (90-99%): De semanas omeses de duracin. Puede acompaarse demialgias, artralgias o artritis (hasta en el 25 % de

los nios), cefalea y mal estado general.- Malestar general (55%), anorexia/prdida de

peso (30%)

- Insuficiencia cardaca (IC) (9-30%): De nuevaaparicin o agudizacin de la preexistente.

CLINICA


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- Soplo cardaco (en un 90%): Slo en 21-25%

ser un soplo nuevo o diferente delpreexistente.

- Complicaciones emblicas (28-50%): En cerebro,

pulmn, hgado e intestino (sobre todo eninfecciones estafiloccicas).

- Lesiones cutneas: Principalmente petequias(21%)

- Signos clsicos (5-7%): Manchas retinianas deRoth, ndulos de Osler, lesiones de Janeway yhemorragias en astilla (poco frecuentes en la

edad peditrica).

CLINICA


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CLINICA

- Esplenomegalia (55-70%): Comn en la formasubaguda con activacin del sistema inmune.

- Otros: Dolor torcico, meningitis, osteomielitis,

artritis, nefritis por inmunocomplejos, infarto oabsceso esplnico.

- En neonatos: Se describen sepsis oinsuficiencia cardaca, distrs respiratorio,taquicardia, hipotensin y embolizacionesspticas.


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LABORATORIO-Anemia por enfermedad crnica o hemoltica (en

portadores de prtesis). Anemia relativa en pacientescon poliglobulia de base.

- Leucocitosis o leucopenia en casos muy agudos

- Trombocitopenia

- Elevacin de la VSG (en > 90%) y otros reactantes defase aguda (PCR y PCT). Puede ser til para evaluarla respuesta al tratamiento.

- Elevacin de factor reumatoide (en 25-50%)

- Hiposideremia- En casos de ms de 6 meses de evolucin pueden

aparecer uremia, hematuria, proteinuria,hipergammaglobulinemia, crioglobulinemia einmunocomplejos


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HEMOCULTIVO


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ECOCARDIOGRAFA

- Inicialmente, transtorcica (ETT). Si esnormal y hay alta sospecha de EI se ha derepetir.

- Ecocardiografa transesofgica (ETE) (2Dy, si es posible, 3D): indicada en pacientescon mala ventana ecogrfica, portadores

de vlvula protsica y ecocardiografatranstorcica normal con alto ndice desospecha clnica.


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ECOCARDIOGRAFA- Indicada para completar estudio en

algunas situaciones. Permite valorarabscesos en raz artica.

ESTUDIOS SEROLGICOS- Indicacin: Endocarditis con HC negativos.Repetir a las 2-4 semanas.

- ValorarBrucella spp., Coxiella burnetii,Chlamydia spp. y Bartonella spp. Para

estudio de Legionella spp., solicitar

antigenuria especfica.


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DIAGNSTICO


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TRATAMIENTO

1) Sobre vlvula nativa:

- Aguda: Vancomicina (40 mg/kg/da en 2-3dosis) + ceftriaxona (200 mg/kg/da en 2dosis) (si alergia a b-lactmicos, sustituirceftriaxona por gentamicina (3 mg/kg/daen 3 dosis)

- Si HC negativo: Vancomicina (40mg/kg/da en 2-3 dosis) + gentamicina (3mg/kg/da en 3dosis)


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TRATAMIENTO

2) ADVP: Cloxacilina (200 mg/kg/da en 4-6 dosis)(o vancomicina si alergia a -lactmicos) +gentamicina (3 mg/kg/da en 3 dosis)

3) Sobre vlvula protsica:

- Emprico: Vancomicina (40 mg/kg/da en 2-3dosis) + gentamicina (3 mg/kg/da en 3 dosis) +rifampicina (20 mg/kg/da en 3 dosis)

- Si HC negativo: * Precoz: Vancomicina (40mg/kg/da en 2-3 dosis) + Gentamicina (3mg/kg/da en 3 dosis)

* Tarda: Igual que en la precoz + ceftriaxona (200

mg/kg/da en 2 dosis)


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TTO ETIOLGICO SOBRE VALVULA NATIVA


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TRATAMIENTO QUIRRGICO

Son candidatas a intervencin quirrgica precozdurante la fase activa de la enfermedad:

1. Las EI causadas porBrucella spp.

2. Las EI causadas por hongos (aunque en

neonatos se puede considerar tratamientomdico exclusivo)

3. Las EI protsicas precoces, independientemente

del microorganismo causal4. Las EI protsicas tardas causadas porS. aureus

5. Las EI que cursen con insuficiencia cardacaizquierda por regurgitacin valvular


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Se debe considerar el recambio valvular en lassiguientes situaciones:

1. Fenmenos emblicos de repeticin en enfermossometidos a tratamiento antibitico adecuado ycon persistencia de vegetaciones en laecocardiografa. En caso de embolismos

cerebrales, y si es posible, se debe diferir laciruga 2-4 semanas.

3. Persistencia de cuadro sptico (= persistencia dela fiebre con afectacin del estado general y

elevacin de los reactantes de fase aguda) o dehemocultivos positivos durante ms de 1 semana,a pesar de que el tratamiento antibitico seacorrecto, sin foco extracardaco de sepsis.


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4. Invasin miocrdica (bloqueo auriculoventricular,imagen de absceso perivalvular en la ecocardiografa).En estos casos, habr que tener en cuenta la

naturaleza del microorganismo responsable antes deindicarse la ciruga.

5. Recidiva de la endocarditis (= reaparicin dehemocultivos positivos para el mismo microorganismo

durante los 3 primeros meses despus de haberfinalizado el tratamiento), siempre que la infeccin seadebida a un agente diferente del Streptococcus sp.sensible a la penicilina.

6. Aparicin de complicaciones en EI pormicroorganismos muy virulentos (S. agalactiae, S.

pneumoniae, S. aureus, enterobacterias y

Pseudomonas aeruginosa).

7. Existencia de disfuncin rotsica.


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Tratamiento fibrinoltico: No existen

datos concluyentes para su uso enpediatra.


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SEGUIMIENTO Control microbiolgico: Repetir HC (x3) a los 3

das de inicio del tratamiento antibitico y a lasemana y al mes del final del mismo.

Control ecocardiogrfico: A las 2, 4 y 6 - 8semanas de inicio de tratamiento, adems delas que se consideren necesarias segnvaloracin del cardilogo. Las vegetacionestienden a disminuir o desaparecer, pero tambin

pueden persistir despus de un tratamientoefectivo sin ser eso signo de mal pronstico.

Control analtico: Hemograma, VSG, PCR, PCT.A realizar conjuntamente con los HC y segn

evolucin.


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Candidatos:

1) Portadores de vlvulas cardacas protsicas, o dematerial protsico usado para reparacin de vlvulacardaca

2) Antecedente de EI previa

3) Enfermos con cardiopatas congnitas complejas:

- Cardiopatas congnitas cianticas no corregidas,incluidos shunt y conductos paliativos

- Defectos cardacos congnitos totalmente corregidascon material o dispositivos protsicos, durante losprimeros 6 meses desde la correccin

- Cardiopata congnita corregida pero con lesin

residual adyacente al material protsico

PROFILAXIS


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PROFILAXIS4) Valvulopata en receptor de trasplante cardaco.

Situaciones clnicas en que se debe realizar:

1) Procedimientos dentales que suponganmanipulacin de encas o regin periapical de losdientes, o bien perforacin de la mucosa oral

2) Otros procedimientos:

- En el tracto respiratorio: Si hay incisin o biopsiade la mucosa respiratoria

* Amigdalectoma, adenoidectoma y otras cirugasde la mucosa respiratoria

* Fibrobroncoscopia con biopsia

* Drenaje de abscesos o empiema

PROFILAXIS


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PROFILAXIS

- Tracto gastrointestinal y urinario: Slo en

manipulaciones en pacientes con infeccin deltracto gastrointestinal y/o urinario

3) Procedimientos sobre piel y tejido msculo-

esqueltico infectado


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DOSIS1) Procedimientos dentales y de la va respiratoria: (S.

viridans, grupo HACEK)- Amoxicilina (50 mg/kg va oral, DM 2 g) 30-60 minutosantes- Imposibilidad de tratamiento oral: Ampicilina (50 mg/kg

IM o IV, DM 2 g) o cefazolina (50 mg/kgIM o IV, DM 1 g)- Alergia a amoxicilina/ampicilina: Clindamicina (20 mg/kgva oral, DM 600 mg) o bien azitromicina o claritromicina

(15 mg/kg va oral, DM 500 mg)- Alergia a la amoxicilina/ampicilina e imposibilidad detratamiento oral: Cefazolina o ceftriaxona (50 mg/kg IM oIV, DM 1g) o bien clindamicina (20 mg/kg IM o IV, DM

600 mg)


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DOSIS2) Procedimientos gastrointestinales y genitourinarios

sobre tejido infectado: Segn microorganismoetiolgico de la infeccin, si se desconoce cubrir

Enterococcus sp.

- Ampicilina (50 mg/kg IM o IV, DM 2 g) +

gentamicina (1.5 mg/kg IM o IV, DM 120 mg) 30minutos antes y amoxicilina (25 mg/kg va oral) 6 horasdespus.- Alergia a ampicilina: Vancomicina (20 mg/kg IV) en1-2 horas + gentamicina (1.5 mg/kg IV) 30 minutosantes.


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DOSIS

3) Procedimientos sobre piel y tejido msculo-esqueltico infectado: Segn microorganismoetiolgico; si se desconoce, cubrirStaphylococcus spp. y Streptococci -hemolticos

-Amoxicilina-clavulnico (50 mg/kg va oral)- Alergia a penicilina o SARM: Clindamicina (20mg/kg va oral, DM 600 mg) o vancomicina (15

mg/kg IV, DM 1g)


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