CASED BASED DISCUSSION

Pembimbing:

dr. Damaskus Widiatmo, Sp. KJ

Disusun Oleh :

Cynthia Natalia 030.07.054

Rina Wulandari 030.07.220

Lu Lady Mega Octavia 030.07.145

Septian Tri Muhari 030.05. 204

Yudistira Pratama 030.06.287

Damar Sajiwo 030.06.059

Hernita Perliyani 030.07.107

Vania Zamri 030.07.261

Natasha Adjani 030.06.176

Oktavia Maulita 030.06.189

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RUMAH SAKIT JIWA PROF. DR. SOEROJO MAGELANG

STATUS PASIEN PSIKIATRIK

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. R

Usia : 25 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kuncen RT 02/ RW 03 Badran, Kranggan, Temanggung

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Pendidikan : SMP (lulus)

Status Pernikahan : Menikah

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

II. Riwayat Psikiatrik

Anamnesis diperoleh dari :

1. Autoanamnesis di lakukan pada tanggal 11 Agustus 2012 di Bangsal W3, Sakit

Jiwa Prof. Dr. Soerojo

2. Alloanamnesis: Pada tanggal 11 Agustus 2012 dengan Ny. S yang merupakan ibu

kandung penderita.

A. Keluhan Utama

Penderita menceburkan diri ke sumur 1 hari yang lalu SMRS

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke RSJS Magelang bersama ibunya dengan keluhan menceburkan

diri ke sumur 1 hari yang lalu. Sehari sebelumnya pasien mencoba menyembelih

kucing. Pasien sering mudah marah, mengamuk, berbicara sendiri, tertawa

sendiri, dan bicara kacau. Pasien mengatakan bahwa melihat ular dan makhluk

halus di rumahnya, sedangkan kedua orang tuanya tidak melihatnya. Hal ini

membuat pasien takut dan meminta ibunya untuk menemani tidurnya. Pasien juga

mendengar suara yang memerintahkan menceburkan diri ke sumur serta

menyembelih kucing, pasien merasa dikejar-kejar, serta pasien juga merasa

bahwa dirinya membuat iklan untuk gudang garam dengan gaji 3 milyar, dan

uangnya digunakan untuk mobil Honda raksasa dan motor megapro, merasa

dirinya kenal dengan artis, dan kerja di perusahaan busana modern.

Pasien tidak mau bekerja membantu ibu pasien membersihkan rumah,

tidak mau bergaul, pasien lebih sering melamun tidak mau mandi, dan tidak mau

makan. Pada sore hari pasien seringkali keluyuran keluar rumah dan sulit tidur di

malam hari.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien sudah pernah dirawat di RSJ sebelumnya sebanyak 8 kali sejak tahun

2004 dengan keluhan yang sama. Pasien memiliki riwayat putus obat 6 bulan

sebelum masuk rumah sakit.

2. Riwayat Gangguan Medis

Penderita tidak bernah dirawat di RS sebelumnya, tidak pernah mengalami

trauma kepala atau kejang, darah tinggi, kencing manis.

3. Riwayat Merokok, NAPZA dan Alkohol

Penderita tidak menggnakan NAPZA.

Penderita tidak merokok

Penderita tidak pernah mengkonsumsi alkohol.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Penderita lahir di Rumah Sakit Jiwa secara normal, tidak ada data yang

valid mengenai riwayat ASI, trauma saat kelahiran tidak ada.

2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 th)

Psikomotor

Tidak ada data yang valid tentang pertumbuhan penderita dan

perkembangannya, seperti mengangkat kepala, tengkurap, duduk,

berdiri, berjalan , mengambil, memegang benda pertama kali.

Psikososial

Tidak ada data terhadap kapan pertama kali penderita tersenyum,

merespon suara, menyegir, mengajak bermain, atau tepuk tangan

pertama kali.

Komunikasi

Tidak ada data tentang kapan pasien bayi dan mulai berkata “buble”,

“mama”, “papa”

Emosi

Tidak ada data untuk reaksi penderita saat bermain, takut pada orang,

cemburu, tersaingi.

Penalaran

Tidak ada data umur berapa pertama penderita mengikuti suatu objek,

ibunya atau anggota keluarga.

3. Riwayat Masa kanak Tengah (3-11th)

Psikomotor

Tidak ada data yang valid tentang kapan penderita pertama kali

bermain bola atau sepeda.

Psikososial

Tidak ada data kapan penderita menjadi seorang laki-laki dan

cenderung bermain dengan sebaya

Komunikasi

Tidak ada data tentang kapan penderita bisa berkomunikasi dengan

sebayanya.

Emosi

Tidak ada data tentang emosi penderita saat senang, sedih, marah atau

emburu

Penalaran

Tidak ada data mengenai kemampuan penderita waktu bersekolah.

4. Riwayat Masa Kanak Akhir (11-18 th)

Psikomotor

Tidak ada data tentang penyaluran hobi dan permainan penderita

Psikososial

Tidak ada data yang valid mengenai hubungan sosial penderita

Emosi

Tidak ditemukan data tentang keadaan penderita ketika menghadapi

masalah

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan

Penderita lulus SMP, mulai masuk sekolah dasar umur 6 tahun. Tidak

pernah tinggal kelas dan prestasi di SD dan SMP cukup bagus.

b. Riwayat Pekerjaan

Penderita sudah tidak bekerja lagi. Penderita pernah bekerja di Jakarta

menjadi pembantu rumah tangga.

c. Riwayat Pernikahan

Penderita sudah menikah pada usia 18 tahun dengan suami pilihan

penderita sendiri. Sudah memiliki 2 orang anak, anak pertama laki-laki

dan anak kedua perempuan.

d. Riwayat Kehidupan Agama

Penderita beragama islam dan merupakan seseorang yang taat sholat 5

waktu.

e. Riwayat Pelanggaran Hukum

Belum pernah melakukan pelanggaran hukum.

f. Riwayat Psikoseksual

Penderita menikah dengan lawan jenis, dan selama ini berpenampilan

seperti perempuan pada umumnya.

E. Riwayat Keluarga

Penderita merupakan anak kedua dari tiga bersaudara, kakak penderita laki-laki,

adik penderita perempuan. Penderita berhubungan baik dengan kedua saudara

penderita.

Genogram:

F. Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Sosial ekonomi mengah ke bawah. Penderita sekarang tinggal bersama suami dan

salah satu anaknya.

G. Grafik Perjalanan Penyakit

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

III. Status Mental

a. Deskripsi umum

i. Penampilan : Tampak seorang perempuan, penampilan sesuai

umur, cara berpakaian rapi memakai baju kotak – kotak berwarna coklat

bertuliskan RSJS Magelang dengan celana pendek hitam.

i. Kesadaran

Neurologik : Compos mentis

Psikologik : Jernih

Sosial : Mampu berkomunikasi

ii. Pembicaraan

Kuantitas : Banyak

Kualitas :Spontan, volume suara cukup, Ide cerita berlebihan

iii. Perilaku :

Hipoaktif mannerisme Stupor Tic

Hiperaktif Otomatisme Gelisah

Katatonia Kompulsif Ambivalensi

Katapleksi Impulsif Ekolalia

Negativistik aktif Mutisme Echopraxia

Stereotipi Agresif Verbigerasi

iv. Sikap :

a. Kooperatif j. Tegang

b. Non-kooperatif k. Katalepsi

c. Indifferent l. fleksibilitas cerea

d. Apatis m. labil

e. Negativistik pasif n. stereotipik

f. Dependen o. aktif

g. Infantil p. pasif

h. Rigid

i. Curiga

v. Kontak psikis

1. Mudah ditarik, mudah dicantum

2. Mudah ditarik, sulit dicantum

3. Sulit ditarik, sulit dicantum

b. Alam perasaan

i. Mood :

a. Euthymic

b. Dysphoric

c. Euphoria

d. Elevated

e. Expansive

f. Irritable

ii. Afek :

a. Appropriate

b. Inappropriate

c. Restrictive

d. Blunted

e. Flat

f. Labile

c. Gangguan persepsi

i. Halusinasi :

a. Auditorik (+)

b. Visual (+)

c. Olfaktory

d. Gustatorik

e. Taktil

f. Somatik

ii. Ilusi :

a. Auditorik (-) Gustatory (-)

b. Visual (-) Taktil (-)

c. Olfaktory (-)

iii. Depersonalisasi : -

iv. Derealisasi : -

d. Proses pikir

i. Arus pikir :

a. Kuantitas :

1. Logorrhea

2. Remming

3. Blocking

4. Mutisme

5. Talk attive

b. Kualitas

1. Inkoheren

2. Koherensi

3. Flight of ideas

4. Sirkumstansial

5. Poverty of speach

6. Asosiasi longgar

7. Tangensial

8. Asosiasi bunyi

9. Verbigerasi

10. Perseverasi

11. Word salad

12. Jawaban irrelevant

13. Ekolalia

14. Neologisme

ii. Isi pikir :

1. Idea of reference 10. Waham magic-mistik

2. Preokupasi 11. Delusion of control

3. Obsesi 12. Delusion of influence

4. Fobia 13. Delusion of passivity

5. Waham nihilistik 14. Delusion perception

6. Waham kebesaran 15. Delusion of mistic

7. Delusion of reference 16. Thought of insertion

8. Waham kejar 17. Thought of broadcasting

9. Waham cemburu

iii. Bentuk pikir :

a. Realistik

b. Non-realistik

c. Dereistic

d. Autistic

e. Sensorium dan kognisi

i. Taraf pendidikan : cukup

ii. Pengetahuan umum : cukup

iii. Orientasi waktu/tempat/orang/situasi : baik/baik/baik/baik

iv. Daya ingat segera/pendek/panjang : baik/baik/baik

v. Kemampuan membaca dan menulis : cukup

vi. Kemampuan visuospasial : cukup

vii. Kemampuan menolong diri sendiri : kurang

viii. Pikiran abstrak : cukup

f. Pengendalian impuls

Pengendalian diri selama pemeriksaan : baik

Respon penderita terhadap pemeriksa : baik

g. Tilikan

Impaired insight (+)

Intelektual insight

True insight

II. Pemeriksaan Fisik

a. Kesadaran : compos mentis

b. Tanda vital:

i. Tekanan darah : 120/80 mmHg

ii. Nadi : 84x/mnt

iii. Suhu : afebris

iv. Pernafasan : 16x/mnt

Kepala : normocephali

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : Kelenjar getah bening dan Tiroid tidak teraba membesar

Thorax :

Jantung : Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur (-), Gallop (-)

Paru - paru : Suara nafas evsikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Datar, supel, Bising usus (+) normal, Nyeri tekan (-)

Extremitas : Akral Hangat (+), oedem (-)

Status neurologik :

• Motorik : tidak dilakukan

• Reflex fisiologis : tidak dilakukan

• Reflex patologis : tidak dilakukan

III. Ikhtisar Temuan bermakna

a. Perempuan , 25 Tahun

b. Gejala muncul sejak 1 hari yang lalu, pernah dirawat sebanyak 8 kali dengan

keluhan yang sama sejak tahun 2004.

c. Menceburkan diri ke sumur 1 hari yang lalu serta pasien mencoba menyembelih

kucing.

d. Pasien sering mudah marah, mengamuk, berbicara sendiri, tertawa sendiri, dan

bicara kacau.

e. Pasien mengatakan bahwa melihat ular dan makhluk halus di rumahnya dan

mendengar suara yang memerintahkan menceburkan diri ke sumur serta

menyembelih kucing.

f. Pasien merasa dikejar-kejar, serta pasien juga merasa bahwa dirinya membuat

iklan untuk gudang garam dengan gaji 3 milyar, dan uangnya digunakan untuk

mobil Honda raksasa dan motor megapro, merasa dirinya kenal dengan artis, dan

kerja di perusahaan busana modern.

g. Pasien tidak mau bekerja membantu ibu pasien membersihkan rumah, tidak mau

bergaul, pasien lebih sering melamun tidak mau mandi, dan tidak mau makan.

Pada sore hari pasien seringkali keluyuran keluar rumah dan sulit tidur di malam

hari.

h. Stressor: Tidak diketahui

• Sikap: non- kooperatif

• Mood: Euphoria

• Afek: Inappropriate

• Gangguan Persepasi: halusinasi auditorik dan visual

• Arus pikir: kuantitas : logorrhea

Kualitas : flight of ideas, asosiasi longgar

• Bentuk pikir: non-realistic

• Tilikan: impaired insight

IV. Diagnosis Banding

a. F20.0 Skizofrenia tipe Paranoid

Pedoman Diagnosis Menurut PPDGJ III Pada pasien ini

Memenuhi criteria umum skizofrenia Terpenuhi

Karena gejala- gejala adanya skizofrenia.

Sebagai tambahan:

- Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;

a. Suara halusinasi yang mengancam pasien atau

yang memberi perintah, atau halusinasi

auditorik dalam bentuk verbal berupa bunyi

peluit, mendengung, bunyi tawa.

b. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa

atau yang bersifat seksual atau lain-lain

perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada

tetapi jarang menonjol:

c. Waham hampir dapat berupa setiap jenis,

tetapi waham dikendalikan, dipengaruhi atau

“passivity” dan keyakinan dikejar-kejar yang

beraneka ragam adalah yang paling khas

Terpenuhi

Pada pasien ini terdapat halusinasi auditorik yang

memerintah pasien

Terdapat waham kejar

Gangguan afektif, dorongan kehendak dan Terpenuhi

pembicaraan, serta gejalakatatonik secara relatif

tidak nyata atau tidak menonjolSebab gejala afektif tidak menonjol.

b. F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

Pedoman Diagnosis Menurut PPDGJ III Pada pasien ini

Kategori ini digunakan baik untuk episode skizoafektif tipe manik yang tunggal maupun untuk gangguan berulang dengan sebagian besar episode skizofrenia tipe manik

Terpenuhi

Karena gejala- gejala adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama – sama menonjol pada saat yang bersamaan.

Afek harus meningkat secara menonjol atau ada peningkatan afek yang tak begitu menonjol dikombinasi dengan iritabilitas atau kegagalan yang memuncak.

Terpenuhi

Pada pasien ini afek meningkat secara menonjol

Dalam episode yang sama harus jelas ada sedikitnya satu atau lebih baik lagi dua gejala skizofrenia yang khas (sebagaimana ditetapkan untuk skizofrenia , F20 – Pedoman daignostik (a) dengan (b)

Terpenuhi

Gejala skizofrenia yang khas pada pasien ini adalah adanya delution of grandeur.

V. Evaluasi Multi Aksial

a. Axis I : F20.0 Skizofrenia Tipe Paranoid

b. Axis II : -

c. Axis III : Tidak ada kelainan medis

d. Axis IV : Tidak diketahui

e. Axis V : Admission : 20-11

Mutakhir : 60-51

VI. Daftar Problem

Organobiologik : Tidak ada.

Psikologik/Psikiatrik : Daya nilai realitas tidak terganggu.

Sosial/keluarga : Tidak bekerja lagi.

IX. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka

Antipsikosis :

- Lodomer inj. 2 x 1 ampul IM

- Diazepam inj. 1x1 ampul IV

Anjuran :

- Haloperidol tablet 2 x 5 mg

2. Rawat Inap

Indikasi: terdapat hendaya yang berat, membahayakan diri sendiri, tidak mau minum obat dan

sulit tidur.

3. Psikoterapi

Membantu membuka pola pikir pasien untuk dapat mencari dalam mengatasi gejala kejiwaan.

Memotivasi dan memberi dukungan sehingga pasien dapat berfungsi fisik dan social secara

optimal dan memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur.

Terapi keluarga

Memberikan bimbingan kepada keluarga agar selalu berperan aktif dalam setiap proses

penatalaksanaan pasien. Memberi penjelasan kepada keluarga tentang pentingnya

peranan obat untuk kesembuhan pasien sehingga keluarga perlu mengingatkan dan

mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur. Efek samping obat juga diberitahu

kepada keluarga. Memberi edukasi kepada keluarga agar dapat mengontrol sikap dan

ucapan yang dapat menimbulkan stress pada pasien, karena meningkatkan potensi untuk

kambuh. Memberikan motivasi kepada keluarga untuk bersama-sama membantu pasien

pulih dengan menghargai pasien sebagai seorang individu (mengikutsertakan pasien

dalam mengambil keputusan, memberikan reward, dan mengabulkan permintaan-

permintaan pasien dengan pertimbangan yang matang). Menjelaskan keluarga untuk

memahami pasien bukan pasien yang sakit memahami orang sehat.

Sosioterapi

Melibatkan pasien dalam kegiatan di luar rumah, misalnya: senam bersama, outbound.

VII. Prognosis

Faktor yang mendukung ke arah prognosis baik :

Memiliki riwayat pramorbid yang baik dalam sosial dan pendidikan

Mempunyai sistem support yang baik

Sudah menikah

Faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk :

Onset usia muda.

Tidak mempunyai faktor pencetus (stressor)

a. Ad vitam : Ad Bonam

b. Ad functionum : Ad malam

c. Ad sanationum : Ad malam

Foto Pasien