CASED BASED DISCUSSION

Pembimbing:

dr. Damaskus Widiatmo, Sp. KJ

Disusun Oleh :

Siti Fauziah Binti Hamim 030.06.346Annisa Juwita 030.07.027Fernando Salim 030.07.093Juliana 030.07.127Lady Citra K.S.M 030.07.136Lima Halimah 030.07.143Pipim Septiana Bayasari 030.07.203Rizky Perdana 030.07.225Thio F. Marcheline S 030.07.257Zahidah Binti Zakaria 030.07.KEPANITERAAN KLINIK ILMU PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RUMAH SAKIT JIWA PROF. DR. SOEROJO MAGELANGSTATUS PASIEN PSIKIATRIK

I. Identitas Pasien

Nama

: Tn. SUsia

: 41 th

Jenis Kelamin

: Laki-lakiAlamat

: Desa Paten RT 5/ RW , Kecamatan Dukun, MagelangPekerjaan

: Tidak BekerjaPendidikan

: SD (lulus)Status Pernikahan

: DudaAgama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa

II. Riwayat PsikiatrikAnamnesis diperoleh dari :

1. Autoanamnesis di lakukan pada tanggal 13 September 2013 di Bangsal P6 , Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Soerojo2. Alloanamnesis: Pada tanggal 15 September 2013 dengan Tn. I yang merupakan adik kandung penderita.A. Keluhan Utama

Penderita datang ke IGD RSJS Magelang dengan keluhan mengamuk sejak 3 hari SMRSB. Riwayat Gangguan SekarangPasien datang ke IGD RSJS Magelang diantar adiknya dengan keluhan mengamuk sejak 3 hari hari SMRS. Tahun 2004 pasien mulai sering marah-marah kepada istrinya tanpa alasan yang jelas. Sebelumnya pasien belum pernah mengalami gejala seperti itu. Gejala timbul setelah pasien mengalami kesulitan ekonomi dalam membiayai operasi persalinan istrinya. Sejak saat itu pasien sering mudah marah dan tersinggung. Sejak pasien mengalami kesulitan ekonomi, pasien mempelajari sendiri ilmu kebatinan dari buku kitab kuno wirid yang dibeli dari pasar. Sejak saa itu, pasien sering mendengar suara kodam yang memerintah\

dan terkadang mengejek dan marah terhadap pasien. Pasien mulai berbicarasendiri, tertawa sendiri, bicara kacau, dan tidur terganggu.Tahun 2007, pasien bercerai dari istrinya. Semenjak itu, gejala pasien lebih aktif dari sebelumnya. Pasien sering keluyuran ke sawah dan ladang pada malam hari untuk mencangkul tanah, membuat mainan anak-anak, sering bermain air pada saat mandi. Pasien mulai merusak alat rumah tangga dan pernah mengatakan ingin bunuh diri dengan meminum racun tikus. Pasien mulai merasa tertekan. Pada tahun 2010 ibu pasien meninggal dunia. Pasien pernah dirawat inap karena gangguan jiwa pada tahun 2011 selama 2 minggu di RSJS Magelang dengan keluhan mengamuk. Saat itu pasien juga tidak bisa tidur, mudah tersinggung, suka mengurung diri, tertawa sendiri, dan keluyuran. Hubungan pasien dengan tetangga berkurang berbanding saat lagi tidak serangan. Tambahan pula saat itu pasien merupakan korban becana Merapi. Satu bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien sering mengamuk dan merusak alat-alat rumah tangga.Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien sudah pernah dirawat di RSJ sebelumnya sebanyak 1 kali sejak tahun 2011 dengan keluhan yang sama. Pasien memiliki riwayat putus obat sejak tahun 2011 setelah pulang dari RSJ dikarenakan pasien tidak kontrol setiap bulan.2. Riwayat Gangguan Medis

Penderita tidak bernah dirawat di RS sebelumnya, tidak pernah mengalami trauma kepala atau kejang, darah tinggi, kencing manis. Waktu kecil pasien pernah sakit kuning.3. Riwayat Merokok, NAPZA dan AlkoholPenderita tidak menggnakan NAPZA.

Penderita tidak merokokPenderita tidak pernah mengkonsumsi alkohol.C. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Penderita lahir di rumah dengan dukun beranak secara normal, tidak ada data yang valid mengenai riwayat ASI, trauma saat kelahiran tidak ada. 2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 th)

Psikomotor Tidak ada data yang valid tentang pertumbuhan penderita dan perkembangannya, seperti mengangkat kepala, tengkurap, duduk, berdiri, berjalan , mengambil, memegang benda pertama kali. PsikososialTidak ada data terhadap kapan pertama kali penderita tersenyum, merespon suara, menyegir, mengajak bermain, atau tepuk tangan pertama kali.

KomunikasiTidak ada data tentang kapan pasien bayi dan mulai berkata buble, mama, papa EmosiTidak ada data untuk reaksi penderita saat bermain, takut pada orang, cemburu, tersaingi. PenalaranTidak ada data umur berapa pertama penderita mengikuti suatu objek, ibunya atau anggota keluarga.

3. Riwayat Masa kanak Tengah (3-11th)

Psikomotor Tidak ada data yang valid tentang kapan penderita pertama kali bermain bola atau sepeda.

PsikososialTidak ada data kapan penderita menjadi seorang laki-laki dan cenderung bermain dengan sebaya

KomunikasiTidak ada data tentang kapan penderita bisa berkomunikasi dengan sebayanya. EmosiTidak ada data tentang emosi penderita saat senang, sedih, marah atau emburu

PenalaranTidak ada data mengenai kemampuan penderita waktu bersekolah.4. Riwayat Masa Kanak Akhir (11-18 th)

Psikomotor Tidak ada data tentang penyaluran hobi dan permainan penderita PsikososialTidak ada data yang valid mengenai hubungan sosial penderita EmosiTidak ditemukan data tentang keadaan penderita ketika menghadapi masalah5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan

Penderita lulus SD, mulai masuk sekolah dasar umur 6 tahun. Tidak pernah tinggal kelas dan prestasi di SD rata-rata. b. Riwayat Pekerjaan

Penderita sudah tidak bekerja lagi. Penderita pernah bekerja sebagai petani di kampung nya di Paten.c. Riwayat Pernikahan

Penderita sudah menikah pada usia 28 tahun dengan istri pilihan penderita sendiri. Sudah memiliki 1 orang anak laki-laki. Penderita digugat cerai istrinya tahun 2007 karena sering mengamuk di rumah dan pasien yang sudah tidak berperan sebagai kepala rumah tangga untuk menafkahi keluarga.d. Riwayat Kehidupan Agama

Penderita beragama islam dan merupakan seseorang yang taat sholat 5 waktu.e. Riwayat Pelanggaran Hukum

Belum pernah melakukan pelanggaran hukum.f. Riwayat Psikoseksual

Penderita menikah dengan lawan jenis, dan selama ini berpenampilan seperti laki-laki pada umumnya.

D. Riwayat Keluarga

Penderita merupakan anak kedua dari lima bersaudara, kakak penderita laki-laki, sudah meninggal, adik penderita 1 laki-laki, 2 perempuan. Semenjak sakit, penderita tidak berhubungan baik dengan keempat saudara penderita.Genogram:

: Pasien

: Perempuan

: Laki-laki

: Tinggal

______ : Meninggal

E. Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Sosial ekonomi mengah ke bawah. Penderita sekarang tinggal sendiri di rumahnya.F. Grafik Perjalanan Penyakit

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 1bln yll 3 hr yll

III. Status Mental

a. Deskripsi umum

i. Penampilan

: Tampak seorang laki-laki, penampilan sesuai umur, cara berpakaian rapi memakai baju kotak kotak berwarna coklat bertuliskan RSJS Magelang dengan celana pendek hitam.

i. Kesadaran

Neurologik : Compos mentis

Psikologik

: Jernih

Sosial

: Mampu berkomunikasi

ii. Pembicaraan

Kuantitas

: Berkurang Kualitas

: Berkurang

iii. Perilaku

:

Hipoaktif

mannerisme

Stupor

Tic

Hiperaktif

Otomatisme

Gelisah

Katatonia

Kompulsif

Ambivalensi

Katapleksi

Impulsif

Ekolalia

Negativistik aktif

Mutisme

Echopraxia

Stereotipi

Agresif

Verbigerasi

iv. Sikap

:

a. Kooperatif

j. Tegang

b. Non-kooperatif

k. Katalepsi

c. Indifferent

l. fleksibilitas cerea

d. Apatis

m. labil

e. Negativistik pasif

n. stereotipik

f. Dependen

o. aktif

g. Infantil

p. pasif

h. Rigid

i. Curiga

v. Kontak psikis

1. Mudah ditarik, mudah dicantum

2. Mudah ditarik, sulit dicantum

3. Sulit ditarik, sulit dicantumb. Alam perasaan

i. Mood

:

a. Euthymic

b. Dysphoric

c. Euphoria

d. Elevated

e. Expansive

f. Irritable

ii. Afek

:

a. Appropriate

b. Inappropriate

c. Restrictive

d. Blunted

e. Flat

f. Labile

c. Gangguan persepsi

i. Halusinasi

:

a. Auditorik (+)

b. Visual (-)

c. Olfaktory

d. Gustatorik

e. Taktil

f. Somatik

ii. Ilusi

:

a. Auditorik (-)

Gustatory (-)

b. Visual (-)

Taktil (-)

c. Olfaktory (-)

iii. Depersonalisasi: -

iv. Derealisasi

: -

d. Proses pikir

i. Arus pikir

:

a. Kuantitas :

1. Logorrhea

2. Remming

3. Blocking

4. Mutisme

5. Talk attive

b. Kualitas

1. Inkoheren

2. Koherensi

3. Flight of ideas

4. Sirkumstansial

5. Poverty of speech

6. Asosiasi longgar

7. Tangensial

8. Asosiasi bunyi

9. Verbigerasi

10. Perseverasi

11. Word salad

12. Jawaban irrelevant

13. Ekolalia

14. Neologisme

ii. Isi pikir

:

1. Idea of reference

10. Waham magic-mistik

2. Preokupasi

11. Delusion of control

3. Obsesi

12. Delusion of influence

4. Fobia

13. Delusion of passivity

5. Waham nihilistik

14. Delusion perception

6. Waham kebesaran

15. Delusion of mistic

7. Delusion of reference

16. Thought of insertion

8. Waham kejar

17. Thought of broadcasting

9. Waham cemburu

iii. Bentuk pikir

:

a. Realistik

b. Non-realistik

c. Dereistic

d. Autistic

e. Sensorium dan kognisi

i. Taraf pendidikan

: cukup

ii. Pengetahuan umum

: cukupiii. Orientasi waktu/tempat/orang/situasi: buruk/buruk/buruk/burukiv. Daya ingat segera/pendek/panjang: buruk/buruk/burukv. Kemampuan membaca dan menulis: kurangvi. Kemampuan visuospasial

: kurangvii. Kemampuan menolong diri sendiri: kurang

viii. Pikiran abstrak

: kurangf. Pengendalian impuls

Pengendalian diri selama pemeriksaan : baik

Respon penderita terhadap pemeriksa: cukupg. Tilikan

Impaired insight (+)

Intelektual insight

True insight

II. Pemeriksaan Fisik

a. Kesadaran : compos mentis

b. Tanda vital:

i. Tekanan darah

: 120/80 mmHg

ii. Nadi

: 84x/mnt

iii. Suhu

: afebris

iv. Pernafasan

: 16x/mnt

Kepala : normocephali

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : Kelenjar getah bening dan Tiroid tidak teraba membesar

Thorax:

Jantung : Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur (-), Gallop (-)

Paru - paru : Suara nafas evsikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Datar, supel, Bising usus (+) normal, Nyeri tekan (-)

Extremitas : Akral Hangat (+), oedem (-)

Status neurologik :

Motorik

: tidak dilakukan

Reflex fisiologis: tidak dilakukan

Reflex patologis: tidak dilakukan

III. Ikhtisar Temuan bermakna

a. Laki-laki , 41 Tahunb. Gejala mengamuk sejak 3 hari SMRS. Pernah dirawat tahun 2011 dengan keluhan yang sama. c. Pasien mulai sering marah-marah kepada istrinya tanpa alasan yang jelas, mudah marah dan tersinggung,

d. Tahun 2004, pasien sering mendengar suara kodam yang memerintah dan terkadang mengejek dan marah terhadap pasien. Pasien mulai berbicara sendiri, tertawa sendiri, bicara kacau, dan tidur terganggu. e. Tahun 2007, pasien sering keluyuran ke sawah dan ladang pada malam hari untuk mencangkul tanah, membuat mainan anak-anak, sering bermain air pada saat mandi. Pasien mulai merusak alat rumah tangga dan pernah mengatakan ingin bunuh diri dengan meminum racun tikus. Pasien mulai merasa tertekan.f. Stressor : kesulitan ekonomi dalam membiayai operasi persalinan istrinya tahun 2004. Sejak pasien mengalami kesulitan ekonomi, pasien mempelajari sendiri ilmu kebatinan dari buku kitab kuno wirid yang dibeli dari pasar. Tahun 2007, pasien bercerai dengan istrinya. Tahun 2010, ibu pasien meninggal dunia.

g. Hubungan pasien dengan tetangga berkurang berbanding saat lagi tidak serangan. Tambahan pula saat itu pasien merupakan korban becana Merapi. Sikap: non- kooperatif

Mood: Dysphoric Afek: Blunted Gangguan Persepasi: halusinasi auditorik Arus pikir: kuantitas : blocking Kualitas : flight of ideas, asosiasi longgar, poverty of speech Bentuk pikir: non-realistic

Tilikan: impaired insight

IV. Diagnosis Banding

a. F20.0 Skizofrenia tipe ParanoidPedoman Diagnosis Menurut PPDGJ IIIPada pasien ini

Memenuhi criteria umum skizofreniaTerpenuhi

Karena gejala- gejala adanya skizofrenia.

Sebagai tambahan: Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;

a. Suara halusinasi yang mengancam pasien atau yang memberi perintah, atau halusinasi auditorik dalam bentuk verbal berupa bunyi peluit, mendengung, bunyi tawa.

b. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa atau yang bersifat seksual atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol:

c. Waham hampir dapat berupa setiap jenis, tetapi waham dikendalikan, dipengaruhi atau passivity dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam adalah yang paling khasTerpenuhi

Pada pasien ini terdapat halusinasi auditorik yang memerintah pasienTidak terdapat waham kejar

Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejalakatatonik secara relatif tidak nyata atau tidak menonjolTerpenuhiSebab gejala afektif tidak menonjol.

b. F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe DepresifPedoman Diagnosis Menurut PPDGJ IIIPada pasien ini

Kategori ini harus dipakai baik untuk episode skizoafektif tipe depresif yang tunggal, dan untuk gangguan berulang dimana sebagian besar episode didominasi oleh skizoafektif tipe depresif.Terpenuhi

Karena gejala- gejala adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama sama menonjol pada saat yang bersamaan.

Afekdepresif harus menonjol, disertai oleh sedikitnya dua gejala khas, baik depresif maupun kelainan perilaku terkait seperti tercantum dalam uraian untuk episode depresif (F32).Terpenuhi

Pada pasien ini afek depresif secara menonjol

Dalam episode yang sama, sedikitnya harus jelas ada satu, dan sebaiknya ada dua, gejala khas skizofrenia (sebagaimana ditetapkan dalam pedoman diagnostik untuk skizofrenia , F20.-, (a) sampai (d)Terpenuhi

Gejala skizofrenia yang khas pada pasien ini adalah adanya halusinasi auditorik memerintah.

V. Evaluasi Multi Aksial

a. Axis I

: F20.0 Skizofrenia Tipe Paranoidb. Axis II

: R46.8 Diagnosis Aksis II Tertundac. Axis III: Tidak ada kelainan medis

d. Axis IV: Masalah Ekonomi e. Axis V

: Admission: 20-11 Mutakhir: 60-51VI. Daftar Problem

Organobiologik

: Tidak ada. Psikologik/Psikiatrik: Daya nilai realitas terganggu. Sosial/keluarga

: Tidak bekerja lagi.IX. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka

Antipsikosis: Haloperidol inj. 2 x 1 ampul IM

Diazepam inj. 1x1 ampul IV

Anjuran :

Haloperidol tablet 2 x 5 mg Chlorpromazine tablet 2 x 100 mg Risperidone tablet 2 x 2 mg2. Rawat InapIndikasi: terdapat hendaya yang berat, membahayakan diri sendiri, tidak mau minum obat dan sulit tidur.3. Psikoterapi

Membantu membuka pola pikir pasien untuk dapat mencari dalam mengatasi gejala kejiwaan. Memotivasi dan memberi dukungan sehingga pasien dapat berfungsi fisik dan social secara optimal dan memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur.

Terapi keluarga

Memberikan bimbingan kepada keluarga agar selalu berperan aktif dalam setiap proses penatalaksanaan pasien. Memberi penjelasan kepada keluarga tentang pentingnya peranan obat untuk kesembuhan pasien sehingga keluarga perlu mengingatkan dan mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur. Efek samping obat juga diberitahu kepada keluarga. Memberi edukasi kepada keluarga agar dapat mengontrol sikap dan ucapan yang dapat menimbulkan stress pada pasien, karena meningkatkan potensi untuk kambuh. Memberikan motivasi kepada keluarga untuk bersama-sama membantu pasien pulih dengan menghargai pasien sebagai seorang individu (mengikutsertakan pasien dalam mengambil keputusan, memberikan reward, dan mengabulkan permintaan-permintaan pasien dengan pertimbangan yang matang). Menjelaskan keluarga untuk memahami pasien bukan pasien yang sakit memahami orang sehat.

Sosioterapi

Melibatkan pasien dalam kegiatan di luar rumah, misalnya: senam bersama, outbound.

VII. Prognosis

Faktor yang mendukung ke arah prognosis baik :

Memiliki riwayat pramorbid yang baik dalam sosial

Mempunyai sistem support yang baik Ada faktor pencetus (stressor)

Respon terhadap obat : baik

Onset usia dewasa mudaFaktor yang mendukung ke arah prognosis buruk :

Bercerai Status ekonomi menengah ke bawah Perjalananan kronis Jenis penyakit skizofrenia Tidak ada penyakit organika. Ad vitam

: Ad bonam

b. Ad functionum : Ad malamc. Ad sanationum : Ad malamFoto Kunjungan Rumah