Case Jiwa Awanda

8/19/2019 Case Jiwa Awanda

http://slidepdf.com/reader/full/case-jiwa-awanda 1/10

PRESENTASI KASUS PSIKIATRI

Gangguan Kepribadian Organik

(F07.0)

Oleh :

AWANDA HERAN

N!. "#0$#%&&7%

'ebibing :

dr. A!ARAH *A+ p.K,

KE'AN!-ERAAN K!N!K

/AG!AN ! KEDOK-ERAN ,!WA

FAK-A KEDOK-ERAN N!1ER!-A R!ARAH AK!- ,!WA -A'AN

'EKAN/AR

20"%

A'ORAN KA

Dokter muda : Awanda Herman



Nomor RM : 06-72-XXTahun : 2016

Masuk via o!i R"# tan$$a! : 17 Maret 2016

!DEN-!-A 'A!EN Nama : Tn% &

#enis ke!amin : 'aki-!aki

(mur : )1 tahun"tatus *erkawinan : Menikah

eker+aan : e$awai Riau os

A$ama : ,s!amar$a ne$ara : ,ndonesia

"uku : .atak

endidikan : "'TA/sedera+atA!amat : ekanaru

KEARGA -ERDEKA-

e!uar$a terdekat : N%,A!amat : ekanaru

Huun$an : ,stri

-A- !N-ERN

eadaan (mum : .aik

esadaran : om*osmentis koo*erati3 Nadi : 46 5/menit

"uhu tuuh : A3eris

Tekanan darah : 120/40 mmH$

.erat .adan : 6 $

.entuk adan : Astenikus

"istem kardiovasku!ar : Da!am atas norma!

"istem res*iratorik : Da!am atas norma!"istem $astrointestina! : Da!am atas norma!

"istem uro$enita! : Da!am atas norma!

"istem musku!oske!eta! : Da!am atas norma!e!ainan khusus : Tidak ditemukan

-A- NEROOG!K

1% (rat sara3 ke*a!a *an8a indera9 : Da!am atas norma!a% e+a!a ran$san$an se!a*ut otak : Tidak ditemukan

% e+a!a *enin$katan tekanan intrakania! : Tidak ditemukan8% Mata

- erakan ke!um*uhan; nista$mus; ds9 : Da!am atas norma!

- erse*si di*!o*ia; visus; ds9 : Da!am atas norma!- .entuk *u*i! : .u!at; isokor; ) mm

1



- Reaksi 8ahaa : </<- Reaksi konver$ensi : </<

- Reaksi kornea : Tidak di!akukan

- emeriksaan o3ta!mosko*ik : Tidak di!akukan

2% Motorik - Tonus : Normotonus

- Tur$or : Norma! kema!i 8e*at9

- ekuatan :

- oordinasi : Norma!- Re3!eks : =isio!o$is norma!; *ato!o$is tidak ada

)% "ensii!itas : Da!am atas norma!

>% "usunan sara3 ve$etati3 : Da!am atas norma!% =un$si-3un$si !uhur : Da!am atas norma!

6% e!ainan khusus- aku : Tidak ditemukan

- Tremor : Tidak ditemukan- Nasa! sti33ness : Tidak ditemukan

- ?8u!ori$i8 8risis : Tidak ditemukan

- Tortiko!is : Tidak ditemukan- 'ain-!ain : Tidak ditemukan

ANANE!

3 Autoanamnesis den$an *asien *ada tan$$a! 17 Maret 2016; *uku! 10% ,.

di o!i #iwa Dewasa R"# Tam*an

e!uhan (tama : asien susah 3okus *ada *eke+aan dan mudah marah

sete!ah ke+an$ 2 u!an "MR"

Riwaat enakit "ekaran$ :

• 2 u!an "MR"; *asien tia-tia ke+an$ saat hendak tidur ma!am dirumah;

*asien ke+an$ ke!on+otan se!uruh tuuh; durasi kuran$ !eih menit dan

hana 1 ka!i ke+an$; saat ke+an$ *asien tidak sadarkan diri saat di*an$$i! o!eh

istri; saat itu *asien tidak diawa ke rumah sakit karena istri te!ah men$etahui

*asien memi!iki riwaat e*i!e*si se+ak ) tahun an$ !a!u; sete!ah ke+an$

*asien tam*ak !emas dan tam*ak *eruahan tin$kah !aku *asien an$ tidak

sesuai den$an tin$kah !aku saat see!um ke+an$; *eruahan tin$kah !aku

*asien terseut er!ansun$ sete!ah ke+an$ hin$$a )-> hari sete!ahna dan

2



eran$sur hi!an$ hin$$a men8a*ai norma! kema!i; *asien men$e!uhkan

tuuh terasa !eih !emas dan tidak erseman$at; saat eker+a *asien su!it

erkonsentrasi dan 3okus dan +u$a 8e*at osan saat me!akukan *eker+aan;

misa!na *asien diharuskan men$etik seuah dokumen; *asien susah

erkonsentrasi dan harus men$etik eru!an$-u!an$; *asien +u$a osan saat

me!akukan *eker+aan terseut; *asien !eih memi!ih erhenti men$er+akan

*eker+aan terseut dan duduk minum ko*i sami! ersantai ahkan hin$$a

menin$$a!kan *eker+aan terseut teren$ka!ai; se!ain itu teman dikantor *un

an$ iasana akra den$an *asien mu!ai risih den$an *eruahan tin$kah !aku

*asien; se!ain ma!as da!am eker+a *asien +u$a mudah marah ke*ada rekan

ker+ana; ahkan 8andaan iasa an$ di!ontarkan teman ker+ana untuk men8airkan suasana saat erkum*u! ersama isa men+adi *emi8u kemarahan

*asien an$ see!umna 8andaan itu dian$$a* *asien iasa sa+a dan tidak

memi8u kemarahan; *asien tidak men$etahui a*a an$ meneakan *asien

!eih mudah marah; karena ha! itu *asien men$a+ukan i@in sakit sehin$$a

tidak masuk ker+a untuk eera*a waktu; se!ain itu dirumah *asien +u$a

mudah seka!i emosi ke*ada istri dan anak an$ *asien sendiri; saat istri *asien

ertana *asien men+awa den$an ketus dan erkata !eih anak dari

iasana ahkan hin$$a marah ke*ada istri karena masa!ah ke8i! an$

iasana tak *ernah di*ermasa!ahkan o!eh *asien% .e$itu +u$a den$an

anakna saat *asien menonton T dan tia-tia anak *asien men$$anti siaran

te!evisi terseut *asien ter*an8in$ emosina dan marah esar; men$ome! B

n$ome! 8uku* !ama namun tidak sam*ai memuku! anak atau*un merusak

aran$ dirumah% "e!ama i@in tidak eker+a *asien !eih serin$ ersantai dan

menonton T; tidak ada *eker+aan an$ di!akukan o!eh *asien ahkan untuk

men$urus diri sendiri*un *asien ma!as; mandi harus disuruh dahu!u aru mau

mandi; untuk makan masih isa makan tan*a diin$atkan% menurut *asien tidak

ada masa!ah da!am ke!uar$a; teman atau*un *eker+aan; "ete!ah > hari *asien

eran$sur *u!ih tin$kah !aku *asien mu!ai kema!i se*erti see!um ke+an$;

)



tidak mudah marah mau merawat diri dan seman$at ker+a *un kema!i

sehin$$a *asien memutuskan untuk masuk kantor kema!i dan tidak eroat%

• ) min$$u "MR" *asien kema!i ke+an$ sama se*erti 2 u!an an$ !a!u saat

sedan$ men$$anti a+u dikamar dan sete!ah ke+an$ terseut *asienmen$e!uhkan adana *eruahan tin$kah !aku sama se*erti sete!ah ke+an$ 2

u!an an$ !a!u sehin$$a istri *asien memutuskan untuk kema!i eroat

kedokter sara3; sete!ah di!akukan *emeriksaan dokter sara3 menatakan ini

ada!ah e*i!e*si an$ kamuh kema!i sehin$$a *er!u men$konsumsi oat anti

e*i!e*si kema!i aitu asam va!*roat dan 3enintoin; namun untuk *eruahan

tin$kah !aku *asien sete!ah ke+an$ dokter sara3 menarankan untuk diru+uk

kedokter s*esia!is +iwa di Rumah "akit #iwa Tam*an namun > hari kemudian

*eruahan tin$kah !akuna te!ah hi!an$ dan kema!i norma! namun dokter

sara3 teta* meru+uk kedokter s*esia!is +iwa a$ar *eruahan tin$kah !aku

sete!ah ke+an$ terseut da*at ditan$ani%

Riwaat enakit Dahu!u :

- Riwaat e*i!e*si se+ak ) tahun an$ !a!u; saat ke+an$ *ertama ka!i *ada tahun

201) sete!ah ke+an$ *asien tidak ada men$e!uhkan *eruahan tin$kah !aku;

saat itu *asien eroat ke dokter sara3 dan di!akukan *emeriksaan &&

hin$$a didia$nosis *asien menderita e*i!e*si; dokter memeri oat anti

e*i!e*si dan harus kontro! tia* u!an dan minum oat se!ama minima! 2 tahun

namun *asien kontro! tidak teratur dan serin$ *utus men$konsumsi oat anti

e*i!e*sina; namun se+ak tahun 201) hin$$a +anuari 2016 *asien tidak *ernah

ke+an$ dan tidak ada ke!uhan

- Riwaat trauma ke*a!a -9%

- Tidak ada riwaat *en$$unaan rokok; men$konsumsi a!koho!, *emakaian

narkotika%- Riwaat Hi*ertensi; DM; *enakit +antun$ dan a!er$i tidak ada

Riwaat ehidu*an riadi :

- Masa *renata! dan *erinata! : asien meru*akan anak ke > dari 6 ersaudara%

ondisi iu saat men$andun$ *asien da!am keadaan sehat; tidak *ernah

>



men$a!ami *enakit 3isik an$ serius% roses ke!ahiran norma!% e!ahiranna

di to!on$ o!eh idan kam*un$ setem*at%

- Masa kanak *erten$ahan dan masa rema+a : asien diasuh o!eh kedua

oran$tua% asien tumuh dan erkeman$ sesuai anak sesusiana% asienanak an$ akti3 dan da*at er$au! den$an teman seaana% *asien termasuk

oran$ an$ 8eria dan memi!iki anak teman% asien mene!esaikan "D

"'T; "'TA sam*ai !u!us% restasi e!a+ar di seko!ah iasa B iasa sa+a%

- Masa dewasa : asien menikah usia 2) tahun; sudah menikah se!ama 4 tahun%

asien si3atna *erian$ dan tidak *emarah; *er$au!an den$an tetan$$a akti3;

*er$au!an di tem*at ker+a aik%

Riwaat enakit e!uar$a :

- Tidak ada ke!uar$a an$ men$a!ami ke!uhan se*erti *asien

- Tidak ada ke!uar$a an$ men$a!ami $an$$uan +iwa

- Tidak ada riwaat e*i!e*si dike!uar$a- Tidak ada riwaat *enakit metao!ik di ke!uar$a%

eno$ram :

eteran$an :

'aki-!aki

erem*uanMenin$$a!

asien

Gra4ik 'er5alanan 'en6aki :

201) 201 #anuari 2016 =eruari Maret 2016

Kejang

kembali,

Berobat ke

dokter saraf

Kejang dan

muncul

keluhan

Obat

diminum

tidak

Didiagnosis

epilepsi dan

konsumsi

Dirujuk ke

RSJ Tampan



WAWAN8ARA 'A!EN

Tan$$a! 17 Maret 2016DM : "e!amat sian$ a*ak; *erkena!kan saa Awanda; dokter muda a$ian sikiatri

an$ memeriksa a*ak hari ini; a*ak sia*a namana *akC

: "aa &

DM : .aik!ah a*ak &; .era*a usia a*ak C

: )1 tahun dok

DM : .a*ak datan$ kesini ditemani sia*a *akC

: "endiri sa+a dok; tadi i@in seentar dari kantor%

DM : .a*ak eker+a dimanaC : Di Riau *os dok a$ian administrasi%

DM : ?oo e$itu *ak; aik!ah; a*ak a*a ke!uhanna sehin$$a datan$ kesini *ak C

: "aa kuran$ 3okus saat eker+a dan mudah marah%

DM : "e+ak ka*an *akC

: "e+ak saa ke+an$ karena e*i!e*si saa kamuh 2 u!an an$ !a!u dok; ta*i >

harian dah hi!an$ ke!uhan tidak 3okus sama marah- marahna itu dok makana

tidak eroat%

DM : Terus sekaran$ kena*a eroat *akC

: ) min$$u an$ !a!u e*i!e*si saa kamuh !a$i *ak sete!ah itu saa mu!ai marah

- marah dan ma!as ker+a; saa ke dokter sara3 da*at oat e*i!e*si dan disuruh

eroat ke R"# tam*an ini +u$a dok%

DM : "udah era*a !ama a*ak menderita e*i!e*siC

: ) tahun dok; minum oat 8uma $ak teratur ta*i $ak ada kamuh kamuh; aru

+anuari kemarin ni kamuh !a$i%

DM : "usah 3okus dan mudah marah itu a$aimana *akC

: Disuruh os ketik dokumen ma!as dok; tidak 3okus; eru!an$ B u!an$ saa

ketik; osan saa tin$$a!kan a+a !a$i *er$i minum ko*i%ka!au mudah marah a

sama kawan dikantor die8andaain saa $am*an$ marah; dirumah sama anak

istri saa mudah marah iasana tidak suka marah- marah dan saa +adi suka

!eih anak i8ara%

DM : .a*ak sudah menikahC

: "udah dok ; anak sudah 2 oran$

DM : (sia era*a anakna *akC

: an$ esar an$ !aki !aki itu 7 tahun dok an$ ke8i! *erem*uan itu > tahun%

DM : "e!ama ini erke!uar$a ada masa!ah tidak *ak an$ memuat a*ak tertekan

atau anak *ikiranC : Tidak ada dok ; ke!uar$a aik- aik sa+a anak dan istri aik-aik sa+a dok%

DM : a!au den$an saudara atau*un aah iu a*akC

6



: Tidak ada dok; kami ersaudara akur akur sa+a; anak ter*isah +u$a karena

merantau; aah saa sudah menin$$a! dan iu sekaran$ tin$$a! ersama adik

saa; se!ama ini dari ke8i! tidak *ernah ada masa!ah an$ erarti dok%

DM : .aik *ak; ka!au eker+a di Riau *os sudah era*a !ama *akC

: uran$ !eih tahun dok%%DM : "e!ama ker+a di Riau *os ini a$aimana *erasaan a*akC

: &nak a+a dok; $ak ada masa!ah; saa aik a+a kok dok

DM : Ada *erasaan sedih atau tidak isa erteman atau mun$kin tidak senan$ den$an

teman ker+ana *akC

: Tidak ada dok

DM : a*ak ada den$ar suara-suara an$ oran$na tidak adaC

: Tidak ada dok DM : 'ihat oran$ atau aan$an an$ oran$ !ain tidak isa !ihat C

: Tidak ada dok

DM : A*a an$ a*ak rasakan sekaran$ *akC

: Tidak ada dok; sehat dan norma! sa+a ; Euma saa harus teta* eroat su*aa $a eruah !a$i tin$kah !aku saa ka!o ke+an$ dok%

DM : .a$aimana den$an tidur a*ak; nenak C

: Nenak dok tidak ada masa!ah; masa!ah itu mun8u! sete!ah saa ke+an$ sa+a%

DM : Ada *ernah *erasaan tertekan hin$$a in$in unuh diri *ak C

: Tidak ada dok

DM : .a*ak tau sekaran$ tan$$a! era*a *akC

: 17 Maret 2016 dok%

DM : .a*ak tahu sekaran$ a*ak sedan$ dimana *akC : Tahu!ah dok hehe; R"# Tam*an

DM : "ekaran$ a*ak sadar ka!o a*ak sakitC

: "adar dok ; makana sekaran$ wa!au*un tidak kamuh saa teta* in$in eroat

dok %

DM : .aik!ah *ak; oh a *ak; a!au nama saa masih in$at *ak C

: ,n$at dok; dokter muda Awanda

DM : ita hitun$-hitun$ 8e*at a *ak; 100 dikuran$ ) C

: F7 dok

DM : kuran$ )C

: F> dok

DM : kuran$ ) C

: F1 dok%

DM : .aik!ah ka!au e$itu *ak; terima kasih a *ak waktuna untuk diwawa8ara

: ,a sama B sama dok saa +u$a harus se$era kema!i kekantor%

DM : a aik *ak

awan8ara "e!esai9

!KH-!AR DAN KE!'AN 'EER!KAAN '!K!A-R!

,%Deskri*si umum

a% enam*i!an : akaian ra*i; sesuai usia dan +eniske!amin

7



% esadaran : om*osmentis8% eri!aku dan aktivitas *sikomotor : Tenan$

d% "ika* terhada* *emeriksa : oo*erati3

,,% eadaan s*esi3ik

a% Mood : &utim % A3ek : "esuai

8% eserasian : "erasi

d% &m*ati : Da*at diraa rasakan,,,% emi8araan

'an8ar; artiku!asi +e!as; intonasi +e!as i8ara den$an suara keras; +awaan sesuai

*ertanaan dan da*at dimen$erti

,% an$$uan *erse*si : - Ha!usinasi : Tidak ditemukan

- ,!usi : Tidak ditemukan- De*ersona!isasi : Tidak ditemukan

- Derea!isasi : Tidak ditemukan

% ikiran

a% roses *ikir : 'o$is

% .entuk *ikiran : oheren8% ,si *ikiran : aham -9 ,de unuh diri-9

,% esadaran dan ko$nisi

a% Tara3 kesadaran dan kesia$aan : om*osmentis % ?rientasi : aktu; tem*at dan oran$ aik

8% Daa in$at

#an$ka *an+an$ : .aik #an$ka *endek : .aik

#an$ka se$era : .aik

d% onsentrasi : .aik

e% emam*uan mema8a dan menu!is : .aik

3% emam*uan visuos*asia! : .aik

$% ikiran astrak : .aik h% ,nte!e$ensi dan kemam*uan in3ormasi : .aik

,,% en$enda!ian im*u!s : .aik

,,,% Daa ni!ai dan ti!ikan : Ti!ikan 6

,X% Tara3 da*at di*er8aa : Da*at di*er8aa

D!AGNO! -!AK!A

Aksis , : =07%0 an$$uan e*riadian ?r$anik9

Aksis ,, : Tidak ada

Aksis ,,, : &*i!e*siAksis , : Masa!ah den$an *rimar su**ort $rou* en$etahuan rendah9

4



Aksis : A= 71-40

AN,RAN -ERA'!

• sikotera*i

• Mendekatkan diri ke*ada Tuhan den$an eriadah dan erdoa%

• &dukasi ke!uar$a a$ar memeri dukun$an *ada *asien dan meneruskan

*en$oatan e*i!e*si hin$$a tuntas%

• Men+e!askan ke*ada *asien; ahwa sakit meru*akan sa!ah satu entuk

u+ian kasih saan$ A!!ah ke*ada hamaNa; +ika kita ersaar; erusaha

dan erdoa ketika sakit maka A!!ah akan men$ha*us se$a!a kesa!ahan

an$ *ernah kita !akukan dan memeri $an+aran *aha!a an$ anak%

• siko3armaka :

Tri3!uo*era@ine m$ 1 X G ta

Triheksi*henidi! 2 m$ 1 X G ta +ika *er!u

'ROGNO!

uo ad sanam : Duia ad onam

uo ad vitam : .onamuo ad 3un8tionam : .onam

F

Case Jiwa Awanda

Documents

Transcript of Case Jiwa Awanda