CANCER de TIROIDES Factores cos

DR. Erick Salado Ramirez

CÁNCER DE TIROIDES

Se reportaron para el 2006, 26,000 nuevos pacientes con esta patología.

La mortalidad reportada es de entre 1200 y 1400 muertes por este cáncer cada año.

La mayoría de las muertes se debe a los tipos histológicos medular o anaplásico.

Shaha. Treatment of tyroid cancer based on risk groups. JSO 2006; 94: 683-691

• Representa la neoplasia maligna mas frecuente del sistema endocrino.• Poco común con respecto a las demás neoplasias•Constituye el 1% de todas las neoplasias malignas.

Cancer de Tiroides Miguel Angel Guillen,, Et,al, Rev nal de End y Nut, vol 10- No 4. pp 187- 194, 15 –Ene- 03

NEOPLASIA ENDOCRINA + FRECUENTE

TIPO NUMERO %TOTAL

Tiroides 13 900 87

Pancreas 800 5

Suprarrenales 550 3,4

Timo 425 2,6

Glandula pineal 128 0,8

Glandula pituitaria 77 0,5

Paratiroides 65 0,4

• La prevalencia del cáncer del tiroides es 10 veces mayor debido a la baja agresividad de los canceres diferenciados de tiroides, siendo de 237 casos hombres y 667 casos mujeres millón de habitantes


•Estas neoplasias afectan con mas frecuencia a la mujer en una relación 2:1

•La mayoría de estos tumores aparecen en adultos, a excepción del Papilar que puede encontrarse en niños.

Robbins Patologia estructural y funcional sexta edicion, pp 11185-1192 Robbins Patologia estructural y funcional sexta edicion, pp 11185-1192 Neoplasias del tiroides.Neoplasias del tiroides.

• En Estados Unidos el cancer tiroideo En Estados Unidos el cancer tiroideo se produce en unas se produce en unas 40 personas por millon de habitantes.

• Es la causa de seis muertes por millón de personas cada año.

• La incidencia depende de la raza y La incidencia depende de la raza y etnia.etnia.

Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098Farreras-Rozman, Tratado de medicina interna, pp 2092- 2098

• La incidencia del cáncer de tiroides aumenta con la edad y alcanza una meseta después de los 50 años.

•El cáncer tiroideo en sujetos jóvenes < 20 años y en ancianos > 65 años se asocia a peor pronostico

Harrison principios de medicina interna, pp2432-2438, Larry Jameson, Anthony Weetman

Revista de nutriologia y nutrición Vol 10 no 4, Oct-Dic- 02- pp187- 194 est-276 casos de ca- tiroides.

Edad en décadasEdad en décadas

Fre

cu

en

cia

Fre

cu

en

cia

PatogeniaPatogenia

El factor El factor principal para principal para cáncer tiroideo cáncer tiroideo es la radiación es la radiación externa que externa que predispone predispone rupturas rupturas cromósomicas cromósomicas

(6cGy por Acne)(6cGy por Acne)Harrison principios de medicina interna, pp2432-2438, Larry Jameson, Anthony Weetman

CÁNCER DE TIROIDES

La distribución histológica según NCD incluye:

Papilar 79% Folicular 14.2% Medular 3.7% Células de Hurtle 2.7% Anaplásico (indiferenciado) 1.6%


Frecuencia

0

20

40

60

80

100

carcinomaanaplasicocarcinomamedularcarcinomafolicularcarcinomapapilar

Robbins Patologia estructural y funcional sexta edicion, pp 11185-1192 Neoplasias del tiroides.Robbins Patologia estructural y funcional sexta edicion, pp 11185-1192 Neoplasias del tiroides.

CÁNCER DE TIROIDES

Única neoplasia que presenta una sobrevida de más del 95%

Excelente pronóstico cuando es bien diferenciado.

La edad es el factor pronóstico más importante.

Único cáncer que los nódulos metastásicos no interfieren con el pronóstico.


Revista de nutriologia y nutrición Vol 10 no 4, Oct-Dic- 02- pp187- 194 est-276 casos de ca- tiroides.

Grupo de biopsias distribución según Grupo de biopsias distribución según estirpe 1990-1999estirpe 1990-1999

CÁNCER DE TIROIDES

No hay estudios aleatorizados prospectivos para tratamiento de cáncer de tiroides bien diferenciado.


FACTORES PRONÓSTICOS

SUPERVIVENCIA DE HASTA 90 %

Sistema EORTC (European Organization for Research on Treatment of Cáncer): Byar et.al. 1979

Edad Sexo Tipo celular Tumor anaplásico Estadío del tumor Número de sitios metastásicos


Puntaje:

Edad + sexo masculino: (+12 puntos) Medular o folicular poco diferenciado: (+10

puntos) Tipos de células anaplásicas: (+45 puntos) Tumor localmente invasivo por fuera de la

tiroides: (+10 puntos) Metástasis a distancia: (+15 puntos) Metástasis múltiples: (+15 puntos)


Grados:

Grupo 1: < 50 puntos Grupo 2: 50-65 puntos Grupo 3: 66-83 puntos Grupo 4: 84-108 puntos Grupo 5: > 109


HISTOLOGÍAHISTOLOGÍA

FFactor actor años supervivenciaaños supervivencia (%) (%) PPapilar apilar 1515 8484 FolicularFolicular 1515 6666 IndiferenciadoIndiferenciado 3636 5 5 MedularMedular 10 10 4747


• ESTADÍO

• I diferenciado diferenciado 15 15 90 90 • II diferenciadoII diferenciado 1515 53 53 • III diferenciadoIII diferenciado 15 15 36 36 • IV diferenciado IV diferenciado 15 15 99..3 3 • I medular I medular 10 10 85 85 • II medularII medular 10 10 5959


EDAD: Menor de 40 a 15 85% Mayor de 40 a.15 59 %

TAMAÑO: Ca. papilar hasta 1 cm: Supervivencia

significativamente mejor que en mayores.

Ca. folicular hasta 3 cm: Supervivencia significativamente mejor que en

mayores.

SEXO Poco o nada significativo

ADENOPATIAS: solo significativas en mayores de 40 años


Como resultado de la valoración de estos factores, se ha agrupado a los enfermos en:

1. De bajo riesgo: con carcinoma papilar estadios I y II y folicular estadio I, menores de 40 años.

2. De moderado riesgo: a los mismos, pero mayores de 40 años.

3. De alto riesgo: a todos los restantes.


Sistema AMES: Cady et. al. Clínica Lahey, 1988

A Edad M etástasis distante E xtensión del tumor primario S Tamaño mayor de 5 cm


Sistema AMES para la clasificación de pacientes de alto riesgo

Variables Descripción

Edad Varones >40 años, mujeres >50 años

Metastasis Metástasis distante

Extensión Invasión de tejidos adyacentes

Tamaño > 5cm

CÁNCER DE TIROIDES

FACTORES PRONOSTICOS (MAYO CLINIC):

Edad: Menores de 45 años sobrevida es

99%. Mortalidad:

Menores de 50 años 1% 50 a 59 años: 7% 60 a 69 años: 30% 70 años: 46% Shaha. Treatment of tyroid cancer based

on risk groups. JSO 2006; 94: 683-691

CÁNCER DE TIROIDES

TAMAÑO DEL TUMOR Menor de 3cm. Excelente pronóstico 4cm o más alta incidencia de

extensión extratiroidea y metástasis nodales.


CÁNCER DE TIROIDES

METASTASIS:

En carcinoma papilar es pulmón, cerebro y hueso.

Carcinoma folicular hematógena. Carcinoma folicular agresivo: hueso.


CÁNCER DE TIROIDES

EXTENSIÓN EXTRATIROIDEA: Factor muy importante para el

pronóstico. Nervio laríngeo recurrente, tráquea o

esófago. GÉNERO:

Más común en mujeres. Más agresivo en hombres de mayor

edad.Shaha. Treatment of tyroid cancer based on risk groups. JSO 2006; 94: 683-691

CÁNCER DE TIROIDES

MULTIFOCAL: Carcinoma papilar se encuentra

presente en 50% en lóbulo opositor.


CÁNCER DE TIROIDES

METÁSTASIS A NÓDULOS LINFÁTICOS 50% con carcinoma papilar, en nivel

central. En individuos viejos tiene impacto

mayor por que incrementa la recurrencia.


A Edad al diagnóstico (0.05 x año sí es mayor de 40 años) o + 0 sí es menor de 40 años.

Grado histopatológico del tumor: + 1 sí es grado histológico 2 y + 3 sí el grado histológico es 3 o 4.

Extensión del tumor: + 1 sí es extratiroidea + 3 sí hay diseminación a distancia.

S Tamaño del tumor: + 0,2 tamaño del tumor (máximo diámetro en cm)

• SistemaSistema AGES: AGES: Hay et. al. Clínica Hay et. al. Clínica Mayo, 1988Mayo, 1988


Gradación AGES:

Grupo 1 = 0-3.99 99% Grupo 2 = 4-4.99 80% Grupo 3 = 5-5.99 67% Grupo 4 = 6+ 13%


Sistema AGES para la clasificación de paciente de alto riesgo

Variable Descripción

Edad Mujeres > 50 añosVarones > 40 años

Grado Mal diferenciadoEstroma fibrosoVariantes tisular, mucoide y de células altas

Extensión Invasiva a tejidos adyacentes o metástasis distantes

Tamaño Tumor con diámetro máximo > 4cm

Sistema MACIS: Hay et. al. Clínica Mayo 1993

M (Metástasis distancia) Positivo 3 Negativo 0

A (Age = edad)< 39 años 3.1 Mayor de 40 años 0.08 x edad en años 0

C ompleteness = amplitud de la resección:Incompleta 1 Completa 0

Invasión local Positiva 1 Negativa 0 Size (Tamaño) 0.3 x tamaño en cm 0


Gradación:

Riesgo mínimo total menor 6.0 99% Riesgo bajo:total 6.01 a 6.99 89% Riesgo alto:total 7.00 a 7.99 56% Riesgo máximo total mayor a 8.0

24%


CÁNCER DE TIROIDES

MEMORIAL SLOAN KETTERING CC: BAJO RIESGO (sobrevida 99%): Paciente y tumor de bajo riesgo RIESGO INTERMEDIO (87%): Paciente bajo riesgo/tumor alto

riesgo Paciente alto riesgo/tumor bajo

riesgoShaha. Treatment of tyroid cancer based on risk groups. JSO 2006; 94: 683-691

CÁNCER DE TIROIDES

ALTO RIESGO (57%): Paciente alto riesgo/tumor alto riesgo FACTORES DEL PACIENTE: Edad y género FACTORES DEL TUMOR. Grado, tamaño, extensión

extratiroidea, metástasis distantes.


CÁNCER DE TIROIDES

TRATAMIENTO SEGÚN EL MSKCC:

BAJO RIESGO: Únicamente lobectomía en un 80%

de los pacientes. 15% requiere manejo agresivo con

Yodo radioactivo.


CÁNCER DE TIROIDES

RIESGO INTERMEDIO:

La extensión de la cirugía depende: *Agresividad del tumor, tamaño y

presencia de nódulos metastásicos. *Tumor mayor de 4cm con extensión

extratiroidea: tiroidectomía total más Yodo.


CÁNCER DE TIROIDES

Pacientes mayores (45 años) con tumor pequeño y lóbulo contra lateral normal: lobectomía únicamente.


CÁNCER DE TIROIDES

ALTO RIESGO: Tratamiento quirúrgico agresivo. Yodo radioactivo En algunos casos radioterapia

externa.


CONCLUSIONES

1. El manejo en el cáncer bien diferenciado de tiroides se debe basar de acuerdo a los factores pronósticos del grupo de riesgo.

2. Grupo de bajo riesgo: lobectomía más istmectomía.

3. Grupo de alto riesgo: tiroidectomía total.

Shaha. Implications of prognostic factors and Risk groups in the manegement of

Differentiated Thyroid cancer. Laryn 2004; 114: 393-401

CONCLUSIONES

4. Grupo intermedio: Tiroidectomía extensa más terapia adicional se debe individualizar dependiendo de los factores del tumor.

Shaha. Implications of prognostic factors and Risk groups in the manegement of

Differentiated Thyroid cancer. Laryn 2004; 114: 393-401

CONCLUSIONES

La identificación de factores pronósticos en cada paciente es fundamental para el tratamiento más acertado.

Está demostrado que en el grupo de bajo riesgo la sobrevida a 15-20 años es igual con hemitiroidectomía que con tiroidectomía total.

CONCLUSIONES

En pacientes de alto riesgo está justificado terapéuticas agresivas (tt, yodo radioactivo, radioterapia externa, terapia hormonal sustitutiva).

Casi un 50% de nuestros pacientes se presentan en este grupo.

CIRUGIA DEL CANCER BIEN DIFERENCIADO DE TIROIDES

RESECCIONES TIROIDEAS

PROCEDIMIENTO DESCRIPCION

Nodulectomia o lumpectomia Extirpación de la lesión con mínimo tejido circundante

Tiroidectomía parcial Extirpación de la lesión y un borde mayor de tejido sano

Tiroidectomía Subtotal Extirpación bilateral > 50% de cada lóbulo e istmectomia

Lobectomía o hemitiroidectomia Extirpación completa de un lóbulo e istmo

Tiroidectomía casi total Extirpación completa de un lóbulo e istmo y de todo el lóbulo contra lateral a excepción de 1 g(1cm), de tejido cercano al ligamento de Berry

Tiroidectomía Total Extirpación completa de ambos lóbulos tiroideos istmo y lóbulo piramidal

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