Bronchial asthma

Department of respiration

Kong Lingfei

Asthma ： human killer!

Background of asthma

Prevalence ： in the world: 1.6 hundred million in China: 1 ～ 3 ％ in Shenyang: 1.24 ％（ 1999 ） GINA: Global Initiative for Asthma （ 1994 ） WHO/HLBI Bronchial asthmatic diagnosis guideline (1997

） Chinese Medical Academy

Definitions of asthma

• Chronic airway inflammation

• Broncho-hyperresponsiveness, BHR

• Airflow limitation

Mechanism: allergy theory antigen antigen ↓ ↓again atopy→IgE antibody→mast cells, basophils ↓ histamine inflammatory media LTs ↓ PAF ECP immediate asthmatic reaction, IAR ↓ bronchial smooth muscle spasm airway narrow

Mechanism: never-receptor disorder theory

adrenergic and cholinergic nerous systems, AC

non-adrenergic and non-cholinergic nerous systems, NANC

AC: α1-receptor 、 M1- 、 M3-receptors excitement

NANC ： PS-receptor ↓

bronchial smooth muscle contraction

AC: β-receptor 、 M2-receptor excitement

NANC: VIP receptor ↓

bronchial smooth muscle dilation

asthmatic airway: a1 、 M1 、 M3 、 PS↑/ β 、 M2 、 VIP↓

Mechanism: airway inflammation theory

antigen

↓

allergic airway inflammation, AAI ECP

↑ MBP

inflammatory cells →inflammatory media LTs

EOS ↓ PAF

neutrophils late asthmatic reaction, LAR

T lymphocyte(Th1/Th2↓)

↓

Th2 cytokine IL-3 、 4 、 5 ， GM-CSF →IgE↑

acuteinflammation

acuteinflammation

chronicinflammation

chronicinflammation

airwayremodelling

airwayremodelling

inflammation cells ↑epithelium injury

inflammation cells ↑epithelium injury

bronchial contraction

mucous edema

airway secretion↑

bronchial contraction

mucous edema

airway secretion↑

airway narrowairway narrow BHR↑BHR↑airway

reversibility↓airway

reversibility↓

symptomssymptoms exacerbation

cell proliferation

excellular base↑

cell proliferation

excellular base↑

Differ mechanisms in acute and chronic asthmaDiffer mechanisms in acute and chronic asthma

Other mechanisms: induced factors

• Allergen: pollen, acarus

• infection: virus or mycoplasmal infection

• climate and physical and chemical factors

• drugs: aspirin induced asthma, AIA

β-receptor inhibitor

• heredity

• Gastroesophageal reflux disease, GERD

• Psychological, incretion factors, sports

Diagnosis standards of asthma

• symptoms

• signs

• recovered ways

• except other cardiac and pulmonary diseases

• lung function examination→untypical asthma

Untypical asthma

• Cough variant asthma, CAV

• Asthma with gastroesphgeal reflux

• Exercise induced asthma, EIA

• Drug induced asthma, DIA

• Occupational asthma, OA

Lung functions diagnosis of asthma

• Obstructive ventilation insufficiency

and reversibility of airway obstruction

• Variance rate of peak expired flow (PEF)

in 24 hours ≥20%

• Bronchial challenge is positive

Lung functions diagnosis of asthma(1)

FEV1 < 80 % pre, FEV1/FVC% < 70 % bronchial dilation test is positive Post FEV1 - Pre FEV1

FEV1improved rate ＝ ×100% Pre FEV1

determinant standard:FEV1 improved rate≥15％ (+)

FEV1 improved rate≥200ml

Lung functions diagnosis of asthma(2)

PEF meter PEF predicted value

Lung functions diagnosis of asthma(2)

PEF < 80 ％ pre and PEF variance rate ≥20 ％ PEF max – PEF minPEF variance rate ＝ ×100% 1/2( PEF max + PEF min )

Determinant standard ： PEF variance rate(24h) ≥20% (+)

Lung functions diagnosis of asthma(3)

Bronchial challenge is positive• therapeutic properties• forbid properties• methods drug induce: methocholiner histamine exercise induce

The steps of chronic persistent asthma

分级 分度 喘息发作 夜间发作 日常活动 ％ FEV1 PEF 变异率 或％ PEF

1 间歇发作 <1 次 /w ≤2 次 /m 不受限 ≥ 80% <20%

2 轻度持续 ≥ 1 次 /w >2 次 /m 发作时受限 >80% <20% <1 次 /d

3 中度持续 每日有症状 >1 次 /w 发作时受限 60 ～ 80% 20 ～ 30%

4 重度持续 症状持续 频繁 受限 <60% >30%

The steps of acute exacerbation asthmaThe steps of acute exacerbation asthma临床特点 轻度 中度 重度 危重度 气短 步行 , 上楼时 稍活动 休息时体位 可平卧 喜坐位 前弓位谈话方式 连续成句 字段 单词 不能讲话精神状态 尚安静 时焦虑烦躁 常焦虑烦躁 嗜睡 , 意识障碍出汗 无 有 大汗淋漓呼吸频率 轻度增加 增加 >30 次 / 分三凹征 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动喘鸣音 呼吸末期散在 响亮弥漫 响亮弥漫 减弱或无脉率 <100 次 / 分 100 ～ 200 次 / 分 >120 次 / 分 <120 次 / 次 ,不规则奇脉 无 ,<10mmHg 有 ,10-25mmHg 常有 ,>25mmHg 无 , 呼衰用 β2 后％ PEF >70% 50 ～ 70% <50% 或 <100L/min PaO2 正常 60 ～ 80mmHg <60mmHgPaCO2 <40mmHg ≤45mmHg >45mmHg SaO2 >95% 91 ～ 95% ≤90%pH 降低

临床特点 轻度 中度 重度 危重度 气短 步行 , 上楼时 稍活动 休息时体位 可平卧 喜坐位 前弓位谈话方式 连续成句 字段 单词 不能讲话精神状态 尚安静 时焦虑烦躁 常焦虑烦躁 嗜睡 , 意识障碍出汗 无 有 大汗淋漓呼吸频率 轻度增加 增加 >30 次 / 分三凹征 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动喘鸣音 呼吸末期散在 响亮弥漫 响亮弥漫 减弱或无脉率 <100 次 / 分 100 ～ 200 次 / 分 >120 次 / 分 <120 次 / 次 ,不规则奇脉 无 ,<10mmHg 有 ,10-25mmHg 常有 ,>25mmHg 无 , 呼衰用 β2 后％ PEF >70% 50 ～ 70% <50% 或 <100L/min PaO2 正常 60 ～ 80mmHg <60mmHgPaCO2 <40mmHg ≤45mmHg >45mmHg SaO2 >95% 91 ～ 95% ≤90%pH 降低

Distinguishing diagnosis of asthma

• Cardiac asthma

• COPD

• Upper airway obstruction (lung cancer)

• Pulmonary eosiniphil infiltration

Correlation between asthma and COPD

Discrimination between asthma and COPDDiscrimination between asthma and COPD

Asthma COPD

症状 喘息 咳嗽＋痰呼吸困难 ( 休息或运动 ) 呼吸困难 ( 伴随运动 )胸闷 喘息咳嗽 胸闷经常出现夜间症状 很少夜间症状

吸烟史 部分病人 大多数病人肺功能 可逆性好 可逆性差激发试验 阳性 经常阴性运动后 支气管收缩 无支气管收缩

Asthma COPD

症状 喘息 咳嗽＋痰呼吸困难 ( 休息或运动 ) 呼吸困难 ( 伴随运动 )胸闷 喘息咳嗽 胸闷经常出现夜间症状 很少夜间症状

吸烟史 部分病人 大多数病人肺功能 可逆性好 可逆性差激发试验 阳性 经常阴性运动后 支气管收缩 无支气管收缩

Drugs for treating asthma

• Glucocorticosteroid － anti-inflammation

• β 2-agonist

• theophylline bronchodilators

• anticholinergic drug

• non-steroid anti-inflammations

Steroids with vein injection

methylprednisonlone 40 4 11-hydroxide 40 ～ 320

Hydrocortison 100 20 11-ketone 100 ～ 1000

dexamethason 5 0.75 11-ketone 10 ～ 30

steroid dose =dose character dose/d (mg) (mg) (mg)

Inhaled steroids

• Baclomethason dipropionate 必可酮 (BDP) 50ug×200

• Budesonide 普米克 (BUD) 100ug ×100 普米克 都保 普米克令舒 1mg/2ml• Fluticasone propionate 辅舒酮 (FP) 125ug ×100• Fluticasone + Salmeterol 舒利迭 100/50ug×60 250/50ug×60

Using principles of inhaler steroidUsing principles of inhaler steroid

• 非急性发作期哮喘长期预防用药首选• 替代口服激素• 季节性哮喘季节发作前二周应用• 急性发作期与 β2- 激动剂伍用• 长期预防可联合用药

• 非急性发作期哮喘长期预防用药首选• 替代口服激素• 季节性哮喘季节发作前二周应用• 急性发作期与 β2- 激动剂伍用• 长期预防可联合用药

Inhaled β2- agonists

• Salbutamol 万托林 200ug×200

万托林雾化溶液 0.05% 20ml• Terbutaline 喘康速 250ug×200

博利康尼都保 250ug×100

博利康尼雾化溶液 5mg/ml• Salmeterol 施立稳 50ug×200

施立碟 50ug×4×8• Formoterol 奥克斯都保 4.5ug×60

Oralβ2- agonists

• Terbutaline 博利康尼 2.5mg

• Procaterol 美喘清 50ug

• Formoterol 安通克 40ug

• Salbutemol 全特宁 8mg

• Bambuterol 帮备 4mg

Classification of β2-agonsts (Politiek)Classification of β2-agonsts (Politiek)

3 类起效慢 作用时间短

口服型特布他林口服型沙丁胺醇口服型福美特罗

3 类起效慢 作用时间短

口服型特布他林口服型沙丁胺醇口服型福美特罗

2 类起效缓慢 作用时间长

吸入型沙美特罗口服型班布特罗

4 类起效快 作用时间短

吸入型特布他林吸入型沙丁胺醇

4 类起效快 作用时间短

吸入型特布他林吸入型沙丁胺醇

1 类起效快 作用时间长

吸入型福美特罗

起效时间起效时间

快快

慢慢

短 长 作用维持时间 短 长 作用维持时间

快速缓解快速缓解

维持治

疗维持治

疗

Politiek, et al.Eur Respir J 1999, 13: 988Politiek, et al.Eur Respir J 1999, 13: 988

Using principles ofβ2-agonistUsing principles ofβ2-agonist

• 急性发作期快速缓解哮喘症状• 与吸入激素伍用可规律使用一周• 缓解期按需使用 ,用药次数 <4 次 / 日• 运动性哮喘运动前预防性吸入• 夜间哮喘选用长效制剂

• 急性发作期快速缓解哮喘症状• 与吸入激素伍用可规律使用一周• 缓解期按需使用 ,用药次数 <4 次 / 日• 运动性哮喘运动前预防性吸入• 夜间哮喘选用长效制剂

Theophylline

• iv ： aminophylline 0.25

doxofylline 0.1

• po: aminophylline 0.1 short action

AEA

舒氟美 0.1 long action

葆乐辉 0.4

Using principles of theophyllineUsing principles of theophylline

• 应用前了解近期茶碱用药史• 与西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物 合并应用时茶碱减量• 肝肾功能不全、心衰、妊娠、老年人减量• 急性发作期静脉应用 (治疗窗 : 10 ～ 20ug/ml)

• 长期治疗 用长效制剂 (治疗窗 : 5 ～ 10ug/ml)

• 夜间哮喘适用长效茶碱

• 应用前了解近期茶碱用药史• 与西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物 合并应用时茶碱减量• 肝肾功能不全、心衰、妊娠、老年人减量• 急性发作期静脉应用 (治疗窗 : 10 ～ 20ug/ml)

• 长期治疗 用长效制剂 (治疗窗 : 5 ～ 10ug/ml)

• 夜间哮喘适用长效茶碱

Anti-cholinergic drug

• Ipratropium bromide 爱全乐 20ug×200

爱全乐水溶液 20ml

• Ipratropium bromide 可必特 20ug×200

＋ Salbutamol 可必特 2ml

Using principles of anti-cholinergic drugUsing principles of anti-cholinergic drug

• 适用于 COPD 合并哮喘• 适用于老年人有器质性心脏疾病者• 适用于夜间哮喘• 复合制剂适用于快速持续缓解哮喘症状• 水溶液雾化吸入适用于哮喘急性重症发作

• 适用于 COPD 合并哮喘• 适用于老年人有器质性心脏疾病者• 适用于夜间哮喘• 复合制剂适用于快速持续缓解哮喘症状• 水溶液雾化吸入适用于哮喘急性重症发作

Non-steroid anti-inflammation drugs

• Anti-histamine ： inhaler：色甘酸钠 5mg×200

oral ： 酮替酚、曲尼斯特 息思敏、开瑞坦等• LTs receptor inhibitor ： 顺尔宁 10mg×5

Using principles of other anti-inflammationUsing principles of other anti-inflammation

• 抗组织胺药适用于儿童 Atopy 哮喘• 季节性哮喘季节发作前二个月应用• 白三烯受体拮抗剂可与激素联合应用• 白三烯受体拮抗剂对阿斯匹林哮喘、 运动性哮喘、过敏性鼻炎效果更好

• 抗组织胺药适用于儿童 Atopy 哮喘• 季节性哮喘季节发作前二个月应用• 白三烯受体拮抗剂可与激素联合应用• 白三烯受体拮抗剂对阿斯匹林哮喘、 运动性哮喘、过敏性鼻炎效果更好

Drug therapy of asthma

快速缓解药物 长期预防药物

Drug therapy of asthma

快速缓解药物 长期预防药物

• 短效吸入β 2- 激动剂• 吸入抗胆碱药• 短效口服 β 2- 激动剂• 全身性糖皮质激素• 短效茶碱

• 短效吸入β 2- 激动剂• 吸入抗胆碱药• 短效口服 β 2- 激动剂• 全身性糖皮质激素• 短效茶碱

• 吸入型糖皮质激素• 长效吸入β 2- 激动剂• 白三烯受体拮抗剂• 缓释茶碱• 吸入色甘酸钠• 尼多克罗米• 酮替酚

• 吸入型糖皮质激素• 长效吸入β 2- 激动剂• 白三烯受体拮抗剂• 缓释茶碱• 吸入色甘酸钠• 尼多克罗米• 酮替酚

严重度严重度

Step1间歇发作

严重度严重度

Step1间歇发作

每日控制用药每日控制用药

无需用药其他选择方案其他选择方案

long therapy projects of asthma GINA 2002

严重度严重度

Step2轻度持续

每日控制用药每日控制用药

吸入激素 (200-500gBDP 或等剂量 )

其他选择方案其他选择方案

缓释茶碱，或色甘酸钠，或白三烯调节剂

long therapy projects of asthma GINA 2002

严重度严重度

Step3中度持续

每日用药每日用药

吸入激素 (200-1000g BDP 或等剂量 )

加上长效吸入型 2-受体激动剂

其他选择方案其他选择方案

吸入激素 (500-1000g BDP或等剂量 ) 加上缓释茶碱或吸入激素 (500-1000g BDP 或等剂量 ) 加上口服长效 2-受体激动剂或吸入高剂量激素 (>1000g BDP 或等剂量 )或吸入激素 (500-1000g BDP 或等剂量 ) 加上白三烯调节剂

long therapy projects of asthma GINA 2002

严重度严重度

Step4重度持续

每日用药每日用药

吸入激素 (>1000g BDP 或等剂量 ) 加上长效吸入型 2-受体激动剂根据病情需要，加用以下一种或几种药物•缓释茶碱•白三烯调节剂•长效口服 2-受体激动剂•口服激素

其他选择方案其他选择方案

long therapy projects of asthma GINA 2002

Combined therapy

inhaler steroid of double dose

+ inhaler long active 2 -agonist(LABA)

+ long active theophylline

+ LTs receptor inhibitor

exacerbation

Low dose inhaler steroid(400 µg /d)

Barnes, Nice 2001

↘