Alteracion Calcio

8/17/2019 Alteracion Calcio

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ALTERACIONES DEL CALCIO

-HIPOCALCEMIA E HIPERCALCEMIA


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• Se mantiene alojandose, metabolizándose y reabsorbiéndose anivel de huesos, intestino y riñones. Cada uno de estos órganos

trabaja en forma coordinada con tres hormonas para regular elmetabolismo del calcio la paratohormona, la calcitonina y elcalcitriol. Si alguno de estos órganos u hormonas mencionadasllega a disminuir o aumentar e!cesivamente su función, seproducen varios tipos de alteraciones del calcio, como lahipocalcemia y la hipercalcemia.

• "a hipocalcemia es la disminución de la concentración sérica decalcio en la sangre por debajo de los valores normales.

• "a hipercalcemia, por el contrario es el aumento de laconcentración sérica de calcio por encima de los valores normales.

• #mbos necesitan ser tratados de distinta forma, sea la alteracióncrónica o aguda, por lo $ue tener el conocimiento de las principalesmanifestaciones cl%nicas de estas alteraciones será indispensable elmomento del diagnóstico y tratamiento de ellas.


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&ntroducción

'l calcio es el catión más abundantedel organismo humano llegando acontenerse entre ()** a +*** mg deeste mineral, el $ue se encuentradistribuido de la siguiente forma -a se localiza en el es$ueleto

óseo, ( a + se distribuye en lostejidos blandos, *,( a nivel dell%$uido e!tracelular


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CALCIO PLASMATICO

/epresenta el *,*0 del calcio total del organismo yse subdivide en tres fracciones

(1 2* a 2) en prote%nas plasmáticas, principalmente

en la alb3mina.

+12) en forma libre o ionizada, esta es la 3nicafracción 4siológicamente activa.

01(* a () en forma difusible o no ionizada, unida aaniones inorgánicos y orgánicos como bicarbonato,citrato, fosfato, lactato, sulfato, etc.


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FUNCIONES DEL CALCIO

1. nivel intracelular: en la transmisiónde señales nerviosas, estableciendo elpotencial de membrana en las células

e!citables, además de intervenir ennumerosas reacciones enzimáticas.

!. nivel e"tracelular: en la e!citabilidadde la placa neuromuscular, en lacoagulación y en la secreción endócrina


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META#OLISMO DELCALCIO

'l metabolismo del calcio se encuentra regulado por lahormona paratiroidea 67891, la calcitonina y la vitamina :.

• "a PTH se encarga de

;'levar los niveles de calcio a nivel sangu%neo.

;&ncrementar su reabsorción tubular.

;'levar la reabsorción ósea al igual $ue el n3mero deosteoclastos sobre las diferentes super4cies corporales$ue la re$uieran y acelerar la formación del metabolismoactivo de la vitamina : 6calcitriol1 a través del riñón.


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• "a calcitonina es un tipo de hormona hipocalcemiante$ue tiene como función el limitar una posible

hipercalcemia posprandial< el órgano con el $ueinteract3a es el hueso donde in$i%e la rea%&'rci(n(&ea '&te'cl)&tica. Sin embargo, también puedeproducir un aumento de e"creci(n *e calci' a nivelurinari'. 'sta hormona act3a junto a la 789 para regular

la concentración sérica de calcio en un estrecho margen.

• 7or su parte el calcitriol llega a ser la 3nica forma naturalde vitamina : $ue se caracteriza por tener una actividadbiológica signi4cativa< act3a a nivel del intestino donde

permite el transporte de calcio y fosfato desde la luzintestinal hac%a el plasma a través de los enterocitos.


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"a interacción de todos estos elementos permiten alcalcio actuar en diferentes niveles como en el

• Hue&': "a 789 se encarga de liberar el calcio de este órgano< a la vez lacalcitonina disminuye la liberación de calcio e!cesivo de los huesos y4nalmente la vitamina : tiene una acción permisiva en el hueso sobre el

efecto calcémico de la 789.

• Inte&tin': 'l calcio es absorbido en condiciones normales 6*,+ a *,0g1 anivel del duodeno y el yeyuno mediante los mecanismos de transportepasivo 6gradiente $u%mico y eléctrico1 y transporte activo 6dependiente delcalcitriol1.

• Ri+(n: Se e!cretan entre *,= a *,- g de calcio plasmático no unido aprote%nas por 4ltración renal, de los cuales el >* es reabsorbido en elt3bulo pro!imal, un +* se reabsorbe en el asa de 9enle, (* sereabsorbe en el t3bulo contorneado distal y 4nalmente el restante 0 a(* es reabsorbido en el t3bulo colector, mecanismo $ue es regulado por

la 789, el calcitriol, la calcitonina y los estados de depleción del volumene!tracelular.


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CONCENTRACION PLASMATICANORMAL DE CALCIO

• "a concentración plasmática normalde calcio es de -.- a (*.0mg?dle$uivalente a +.+ a +.> mmol?" $ue a

la vez e$uivale a 2,2 a ),+ m'$?".

• "a fracción ionizada normal de calcio

será de 2.2 a ).(mg?dl $ue e$uivale a(.(+ a (.+0mmol?" $ue a la veze$uivale a +.+2 a +.2>m'$?".


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ALTERACIONES OSEAS PORDEFICIT DE CALCIO HIPOCALCEMIA

• "a hipocalcemia es un dese$uilibrio electrol%tico donde el nivelde la concentración sérica de calcio iónico es menor al de2.2mg?d".

• Con mayor frecuencia la hipocalcemia surge comoconsecuencia de

• Incre,ent' *e la r*i*a *e calci' i(nic' *e&*e lacirculaci(n &an/u0nea: originadas por el depósito e!cesivode calcio en los tejidos, incluyendo el hueso< pérdidasurinarias signi4cativas y aumento de la unión del calcio en elsuero.

• Di&,inuci(n en la a%&'rci(n *e calci' i(nic' en lacirculaci(n: por alteraciones de absorción a nivel intestinal ypor la disminución de la resorción ósea.


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CUADRO CLINICO DE LAHIPOCALCEMIA

• "a gravedad del cuadro cl%nico no solo depende del nivel sérico decalcio $ue presente el paciente, sino también de la velocidad con$ue se produjo el descenso de este.

• @na manifestación caracter%stica es el aumento de la e!citabilidadde la placa neuromuscular, observada por tetania4 $ue puede ser

de carácter espontáneo o durante maniobras en el e!amen f%sicocomo sucede en los signos de 8rosseau y ChvosteA.

• #demás los pacientes presentan fatiga y debilidad, depresión,irritabilidad, demencia, psicosis y ansiedad, parestesias yconvulsiones.

•

'ntre los hallazgos respiratorios sobresalen el espasmo lar%ngeo,broncoespasmo y apnea. "os datos de evaluación cardiovascularmostrarán hipotensión arterial, insu4ciencia cardiaca congestiva,arritmias, prolongación del B8 en el electrocardiograma, cambiosinespec%4cos de la onda 8 y fracaso de la digitalización. 8ambiénpueden manifestar dolor abdominal, malabsorción, eczema,

cataratas y osteomalacia


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DIANOSTICO DE LAHIPOCALCEMIA

• :urante la anamnesis se deberá indagar en la b3s$uedade datos $uir3rgicos previos del cuello, antecedentesfamiliares, ingestión de fármacos hipocalcemiantes,alteraciones relacionadas con la vitamina : y

antecedentes de convulsiones.• #l llegar al e!amen f%sico se corroborará si e!isten

manifestaciones latentes de tetania, as% como los signosde dé4cit crónico de vitamina : y de la 789.

• :e ser necesario se realizará un e!amen de laboratorio

$ue corrobore el calcio iónico, fósforo, magnesio,creatinina, 789. Solo en caso de urgencias se incluirá elanálisis de aD, E D, Cl;, urea, creatinina, prote%nas totales,alb3mina y gasometr%a.


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TRATAMIENTO DE LA HIPOCALCEMIA

• :e acuerdo a la gravedad del cuadro podrá optarse por dos tipos de

tratamientos, en dependencia si la hipocalcemia es de tipo agudo6sintomática severa1 o del tipo crónico.

• a5 Trata,ient' ara la $i'calce,ia a/u*a.- 'sta hipocalcemiade carácter sintomático severo deberá considerarse como unaurgencia

• Gluconato cálcico inyectable al (* 6*mg de calcio elemental?(*ml1.Se administrarán + ampollas 6+*ml1 por v%a intravenosa durante (*minutos, el tratamiento continuará con una infusión de >*ml en )**mlde :e!trosa al ) 6)2* mg de calcio en )**ml de diluyente a unaconcentración de poco más de (mg?ml1, en dosis de *,);+mg?Eg?hora,tratamiento $ue deberá ser controlado cada 2 a > horas, teniendocomo objetivo el llegar a obtener una calcemia total entre - a mg.

• Si llegará a sospecharse de $ue coe!iste una hipomagnesemia, éstadeberá corregirse y en caso de ser un paciente digitalizado, el controltendrá $ue ser mucho más estricto, por lo cual se incluirámonitorización y 'CF debido a $ue la hipocalcemia potencia la

to!ocidad de los digitálicos.2;>;=


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• %5 Trata,ient' ara la $i'calce,ia

cr(nica.- 'ste tratamiento consiste en laadministración de suplementos de calcio6carbonato de calcio1 y vitamina : $ue lleguena incrementar la reabsorción de calcio a nivel

del tubo digestivo, con el objetivo de mantenerel calcio sérico ligeramente por debajo dell%mite normal 6entre -;mg1, para as% llegar aevitar las posibles manifestaciones severas de

la hipocalcemia y al mismo tiempo tratar dedisminuir el riesgo de nefrolitiasis porhipercalciuria.


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ALTERACIONES OSEAS POR AUMENTODE CALCIO HIPERCALCEMIA

• "a hipercalcemia es una alteración metabólica $ue secaracteriza por el aumento de calcio en la sangre, cuyosvalores séricos &'%rea&an l'& 11.6,/7 y al alcanzaresta cifra, la alteración es &int',)tica. Se considerahipercalcemia grave a a$uellas concentraciones $ue

sobrepasen los ()mg, por lo $ue se constituye unaemergencia médica< al alcanzar los valores de () a (-mge!iste un gran riesgo de desencadenar paro cardiaco eincluso coma.

• Se llega a producir una hipercalcemia cuando el ingreso decalcio a la circulación sangu%nea por medio de la absorciónintestinal y la resorción ósea sobrepasa a la correspondienteeliminación del torrente sangu%neo por medio de la e!crecióna través del riñón y depósito correspondiente en el hueso.


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ETIOLOIA

• "as dos etiolog%as más comunes de la hipercalcemia son en primer lugar las neoplasias6en pacientes hospitalizados1 y el hiperparatiroidismo 6en pacientes ambulatorios $uegeneralmente son asintomáticos1.

Gtras posibles causas pero en menor proporción son la alcalosis metabólica, el s%ndromede la leche y la insu4ciencia renal. :ebido a $ue el * de los casos la hipercalcemiason causadas por neoplasias e hiperparatiroidismo primario, deberá considerarse el valor

de la calcemia $ue sobrepase los (0mg, ya $ue este permitirá comprobar unamalignidad subyacente debido a $ue rara vez un hiperparatiroidismo cursa con estosvalores.

"os tumores por lo tanto, desencadenan la hipercalcemia por dos mecanismos básicososteolisis mediada por cito$uinas y mediante la secreción de 789rp 6péptido relacionadocon la 7891 $ue llega a actuar a nivel de los receptores de la 789 y provoca una

hipercalcemia humoral al provocar la reabsorción ósea generalizada y una menorcalciuria.

• 7or otra parte la hipercalcemia humoral se observa en estadios más avanzados decarcinomas, como por ejemplo en los carcinomas de esófago, cuello, pulmón, riñón yvejiga< siendo un factor de mal pronóstico para el paciente afectado


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CUADRO CLINICO DE LAHIPERCALCEMIA

• "a manifestación de los s%ntomas cl%nicos de la hipercalcemia se encuentra enrelación directa con el valor sérico de calcio< es as% $ue en niveles de (+ a(2mg pueden llegar a ser tolerados en forma crónica, pero si la instalaciónde esta alteración llega a ser aguda el cuadro cl%nico es complicado para elpaciente.

• "as principales manifestaciones cl%nicas son #nore!ia, nauseas, vómitos,

letargo, confusión, poliuria, constipación.• 'n una hipercalcemia aguda se presentará hipostenuria, insu4ciencia renal

aguda, azoemia prerrenal y en una hipercalcemia crónica podr%a presentarsenefrolitiasis, nefrocalcinosis. 'n raras ocasiones &/C, diabetes ins%pidanefrogénica, acidosis tubular renal tipo (, fosfaturia, triuresis, pérdida de Hg, E,hipercalciuria, defectos en el transporte tubular y la crisis hipercalcémica.

• :e igual forma presenta, hipotensión arterial, alteraciones en el 'CF ypotenciación del efecto digitálico, as% como constipación, anore!ia y pocofrecuentemente 3lcera péptica al igual $ue pancreatitis.

• "a debilidad muscular pro!imal, depresión, deterioro mental, estupor y coma,as% como la condrocalcinosis, pseudogota y osteoporosis. 7ueden presentarseen pacientes con este cuadro.


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DIANOSTICO DELA HIPOCALCEMIA

• #l realizar la anamnesis al paciente a tratar seránecesario indagar el tiempo de evolución de loss%ntomas, si e!isten acaso antecedentes de litiasis renal,y corroborar si las manifestaciones cl%nicas ya

mencionadas se encuentran en el paciente.• :urante el e!amen f%sico será necesario veri4car el

estado de hidratación junto a la condición hemodinámica,estado de conciencia, presencia de dolor y si e!istencalci4caciones de partes blandas del cuerpo.

• "as pruebas de laboratorio re$ueridas serán e!ámenesde calcio total, calcio iónico, fósforo, albumina, urea,creatinina, hemograma completo, ionograma, Ca y 7 enorina de +2 horas y dosaje eventual de 789i y vitamina :


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TRATAMIENTO DE LAHIPERCALCEMIA

• Trata,ient' *e la $iercalce,ia cr(nica.- las conductas a seguir deber%anconcentrarse en fomentar la eliminación renal, reducir la absorción intestinal delcalcio, disminuir la reabsorción ósea, corregir la hipovolemia y de ser posiblecorregir la causa subyacente.

• 'n el caso de hipercalcemia crónica se deberá comenzar con el 8au,ent' *e laeli,inaci(n renal8 mediante la diuresis salina con la e!pansión de solución

salina al *, 6a una velocidad de 0** a )**ml?hora inicialmente1, esta esaplicada primordialmente en pacientes deshidratados< de esta manera el aportede agua y solutos altera el gradiente de absorción pasivo del calcio, por lo $ue sebusca un m%nimo de 0*** a )***ml como aporte m%nimo las primeras +2 horas.

• @na vez restablecido el volumen del l%$uido e!tracelular se continuará conuna in3u&i(n *e &uer' &alin' al *. a (**;+**ml?hora< por lo $ue se deberáhacer un seguimiento de la evolución del balance diario por l%$uido y peso.

• :ependiendo la gravedad del caso 6de moderado a severo1 será convenienteusar %i3'&3'nat'& como el paraminodrato, $ue puede ser empleado en dosis de0*mg en hipercalcemias menores de (+mg< >*mg si oscilan entre (+ y (0.)mg y *mg en casos mayores de (0.)mg $ue debe prepararse en (***ml desulfato ferroso.


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Trata,ient' *e la $iercalce,iaa/u*a

• 'n este caso el calcio iónico tiene una concentración mayora(+mg por lo $ue no se buscará normalizar la calcemia demanera brusca sino más bien aliviar los s%ntomas.

• Se procederá de igual forma a reposicionar el volumen del l%$uidoe!tracelular lo $ue implica al control periódico de los valores

hemodinámicos con los respectivos balances por l%$uido y pesodiarios.

• 7osteriormente se estimulará la diuresis salina con furosemida,para inhibir la reabsorción ósea se empleara pamidronato< de ser

posible utilizar también calcitonina.

• 'n casos de insu4ciencia renal y oliguria se procederá a realizarhemodiálisis, debido a $ue la e!pansión de volumen se encuentracontraindicada en estas circunstancias.

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