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ALTERACION DEL INRALTERACION DEL INR- CONDUCTA EN URGENCIAS -- CONDUCTA EN URGENCIAS -
ALTERACION DEL INRALTERACION DEL INR- CONDUCTA EN URGENCIAS -- CONDUCTA EN URGENCIAS -
DR. JORGE GALETAR
SERVICIO DE URGENCIAS
PARC TAULI. 2009
Revisión: Dra.Ma.Luz Muñoz Martin– Servicio de Hematologia, TAO – Parc TauliDra. Josefina Orus Puigvert - Servicio de Cardiologia - Parc Tauli
OBJETIVOS
• Normatizar el tratamiento del paciente con
INR por encima del rango terapéutico
• Racionalizar recursos
IMPORTANCIA DEL TEMA
• Elevada frecuencia• Riesgo de complicaciones hemorrágicas
graves• No existe un manejo uniforme• Implicancias para el paciente• Altos costos por mala utilización de los
recursos
CASCADA DE LA COAGULACION
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un descompresor .
VISION MODERNA
FACTORES DE LA COAGULACION
PROTEINA VIDA MEDIA
FACTOR II >60 horas
FACTOR VII 4 a 6 horas
FACTOR IX 20 a 24 horas
FACTOR X 48 a 72 horas
PROTEINA C 6 horas
PROTEINA S 42 horas
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
INDICACION INR
TVP 2 - 3TEP 2 - 3ACXFA 2 - 3CV SELECTIVA 2 - 3PROTESIS VALVULAR BIOLOGICA 2 - 3 *PROTESIS VALVULAR MECANICA 2,5 - 3,5MIOCARDIOPATIA DILATADA 2 - 3 #IAM 2 - 3 “
* Sin factores de riesgo, AAS 80a350mg # Si ACxFA o FE <25% “ No AC de forma crónica
FARMACOS ACOs
• Acenocumarol - Sintrom: 1mg y 4mg
• Warfarina - Aldocumar: 1mg, 3mg, 5mg y 10mg
HEPARINA y HBPM
• Se puede utilizar durante el embarazo, no atraviesa placenta.
• Inicio de acción: inmediato (EV)• KPTT• EV o S/C• Vida Media: de 30’ a 180’• Antídoto: Sulfato de Protamina
ACOs - SINTROM
• No usar en el embarazo, atraviesa placenta, en caso de ser necesario, evitar 1ºT y últimas semanas del embarazo.
• Inicio de acción: 4-5 días• TP• Vía oral• Vida media: 8 a 11 hs.• Desaparición de la acción: 2-3 días• Antídoto: Vitamina K
INR y riesgo de sangrado
0
50
100
150
200
250
2 - 2,9 3 - 4,4 4,5 - 6,9 >7
INR
per
s./a
–o Todo tipo desangradoHemorragiasmayores
FACTORES DE RIESGO DE SANGRADO
• Mala adherencia al tratamiento
• Intensidad de anticoagulación
• Interacciones medicamentosas
• Dieta
• Disfunción hepática; Alcoholismo; IR
• Fiebre, Anemia
• Edad avanzada ( > 65 años )
• Comorbilidad
A TENER EN CUENTAA TENER EN CUENTA
• Edad• Motivo de la anticoagulación• Comorbilidad• MC: sangrado +/-, severidad. INR• Función renal• Función hepática• Hemograma: plaquetas, Hb• Coagulación: TTPA, fibrinógeno
TRATAMIENTO
-VITAMINA K
- PLASMA FRESCO
-CONCENTRADO DE COMPLEJO PROTROMBINICO
-FACTOR rVIIa
PFC o CCP
Volumen Grande Pequeño
Disponibilidad Generalizado Limitado
Velocidad de administración Lenta Rápida
Grupo sanguíneo Especifico No
Trombogenicidad No Si
PFC CCP
Valores de INR antes, 4hs. y 24hs. después de la administración de Vitamina K
0
2
4
6
8
10
12
14
1hs. 4hs. 8hs. 24hs
INR
Konakion 2mg V.O.Konakion 5mg VOKonakion 2mg E.V.
Reversión de la coagulación con Vit.K mas Complejo Protrombínico
0
2
4
6
8
10
12
0 20 min. 60 min. 120 min.
INR
25 u/Kg35 u/Kg50 u/Kg
REVERSION RAPIDA DE LA REVERSION RAPIDA DE LA ANTICOAGULACIONANTICOAGULACION
• PLASMA FRESCO 15 ml/Kg EV
• COMPLEJO PROTROMBINICO• “Prothromplex Immuno TIM 4”: (vial 600 UI) II, VI, IX, X :
30 U/Kg ev. en 30 min. • “Octaplex” (vial 500UI) dosis: de 0,9 a 1,9 UI/kg, no
exceder de 3.000UI (120ml)
• FACTOR VIIa “NOVOSEVEN®” 40-90 mcg/Kg ev. • 1,2 mg (60 KUI) - 2,4 mg (120 KUI) - 4,8 mg (240 KUI)
CORRECCION DE LA CORRECCION DE LA ANTICOAGULACION EXCESIVAANTICOAGULACION EXCESIVA
HEMORRAGIAS CON RIESGO VITAL (hemorragia intracraneal, sangrado digestivo grave, etc):
1) Stop Sintrom2) Complejo Protrombínico (10-30u/kg según el INR) y/o
Plasma fresco3) INR de control . Objetivo: INR < = 1.34) Vitamina K 10 mg ev. INR a las 6 hsHEMORRAGIA MODERADA-SEVERA (sangrado digestivo
controlable, hematuria grave, requieren ingreso): 1) Stop Sintrom 2) Plasma fresco, si ICC: Complejo protrombínico. Objetivo:
INR<= 1.63) Vitamina K 10 mg ev
CORRECCION DE LA CORRECCION DE LA ANTICOAGULACION EXCESIVA ANTICOAGULACION EXCESIVA
HEMORRAGIA MENOR:(epistaxis leve, hematuria leve) 1) Stop Sintrom 1-2 dias (hasta el fin del sangrado)2) Vitamina K 3-5mg vo si INR muy elevado o el sangrado
se prolonga
ANTICOAGULACION EXCESIVA SIN SANGRADO: ► reducir la dosis► reducir la dosis y suprimir la 1ª y/o 2ª toma► INR >8: reducir la dosis + suprimir alguna toma +
Vitamina K 3-5 mg vo
CorrecciCorrecciónón de la Anticoagulaci de la Anticoagulacióón Excesiva, n Excesiva, con o sin Sangradocon o sin Sangrado
SEVERIDAD DEL SANGRADO
INR SINTROM(DOSIS)
VIT. K Plasma Fresco
ComplejoProtromb.
FrVIIa INRdeseaado
NO SANGRADO
<5
5-9
>9
Reducir o Suprimir
Reducir y Suprimir
Reducir y Suprimir
NO
3mg VO
5mg VO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NONO
El terapéutico
LEVE
<5
5-9
>9
Reducir o Suprimir
Reducir y Suprimir
Reducir y Suprimir
NO
3mg VO
5mg VO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
El terapéutico
MODERADO
NA Reducir o Suprimir 5mg EV NO NO NO <1,6
SEVERO
NA Heparina 10mg EV 15cc/Kg 30U/KgMax. 3.000U
40/90mmg/KgMax. 6KUI/Kg
<1,3
CASO CLÍNICO Nº1CASO CLÍNICO Nº1
• Mujer, 80 años• Independiente para las AVD• AP: HTA, ACXFA crónica, anticoagulada con Sintrom• MI: traída por el SEM, Glasgow 4. • TAC de cráneo: HEMATOMA EPIDURAL Y SUBDURAL PARIETO-
TEMPORO OCCIPITAL IZQUIERDO• INR: 3.8• Plaquetas: 111000. TTPA 18s. Hb , urea, creatinina, BT y AST
normales
1.- Suspender Sintrom2.- Vitamina K 10mg EV3.- PF o CP o FVIIa
CASO CLINICO Nº2CASO CLINICO Nº2
- Mujer 65 años
- AP: HTA, ACxFA crónica
Sintrom 17,5mg v/o /semana
- MI: hematuria total sin coagulos
- Ex. Física: TA 140/70 mm de Hg, FC 80 cpm, NC
- INR: 5
- Hemograma, creatinina, AST, BT y TTPA normales
1.- Suspender Sintrom 1 o 2 dosis2.- Vitamina K 2mg VO
CASO CLINICO Nº 3
- Hombre, 78 años - AP: ACxFA crónica, HTA Sintrom 18mg/semana - M.C. Derivado por su medico de cabecera por INR:6,8 - Ex.Física: TA: 157/89 Fc:83x’ - BEG, no presenta sangrado activo - INR: 6,6
1.- Suspender una dosis de Sintrom2.- Reducir la dosis semanal en 1mg ó control en 48hs.
CASO CLINICO Nº4CASO CLINICO Nº4
Mujer , 64 añosAP: Flutter auricular, AIT Sintrom: 32 mg /semMC en CCEE: GingivorragiaINR 5.8
1) Reducir la dosis semanal en 1mg2) Suspender la dosis de Sintrom del dia3) Enjuagues bucales con Acido Tranexamico
CASO CLINICO Nº5CASO CLINICO Nº5
Hombre 43 añosAP: ACO por TEP bilateralMC en CCEE: Epistaxis leveINR 1,48
1) Acido Tranexamico2) Aumentar 1-2mg la dosis semanal de Sintrom, dependiendo de su dosis
habitual y control en una semana3) Resangrado: ORL, plantear pasar a HBPM si el sangrado es importante
CASO CLINICO Nº6CASO CLINICO Nº6
Mujer 75 añosAP: ACO por ACxFA, DM, HTA, TGD. Sintrom: 12 mg /sem.MC en CCEE: Epistaxis leve ayerINR 7,4
1) Stop Sintrom por dos dias2) Administrar 5mg de vitamina K oral3) Disminuir en 1mg la dosis semanal
CASO CLINICO Nº7CASO CLINICO Nº7
Hombre 31 añosAP: ACO por TEP recidivante (trombofilia familiar)MC en CCEE: Epistaxis leve desde hace 3 díasINR 2,6
1) Medidas locales2) No se modifica la dosis por alta riesgo de trombosis
CASO CLINICO Nº8CASO CLINICO Nº8
Hombre 58 añosAP: ACO por ACxFA MC en UCIAS: Hematoma pectoral. INR 3,3
1) Disminuir la dosis de Sintrom
CASO CLINICO Nº9CASO CLINICO Nº9
Mujer 76 añosAP: ACO por ACxFA MC en UCIAS: esputo hemoptoico y hematuria. INR 8
1) Vitamina K2) Plasma fresco3) Stop Sintrom por un dia4) Disminuir 1mg la dosis semanal
7th ACCP Conference on Antithrombotic 7th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004and Thrombolytic Therapy. Chest 2004
INR <5 s/sangrado Disminuir dosis o Stop 1 dosis + disminuir dosis total INR
>5 a 9 s/sangrado Stop 1-2 dosis + disminuir dosis total o Stop 1 dosis + 1- 2.5mg Vit. K vo
>9 s/sangrado Stop dicumarinico + Vit. K 5-10mg vo
Cualquier INR Stop dicumarínico + Vit. K 10mg ev + CP o plasma fresco c/sangrado o F VIIa
potencialmente mortal
GUIAS AHA 2003
INR <5 s/sangrado Stop dicumarínico o disminuir dosis
INR >rango <5 Stop dicumarínico 1-2 días
s/sangrado ni FR Reinstalar a menor dosis (INR en rango)
INR >rango <5 Suspender 1 día
s/sangrado, c/FR Vit k 2,5 mg v/o
Ext. dental o cirugía urg. Vit K 2-5 mg v/o
INR >9 s/sangrado Vit K 3-5mg v/o
Sangrado mayor, INR>20 Vit K 10 mg i/v + plasma ó F VII, CP
GUIAS ESCOCESAS 1999
Sangrado Mayor Stop dicumarínico Vit K 5 mg i/v (repetir si
necesario) Plasma fresco 15 ml/k – F VII, CP
Sangrado Menor Stop dicumarínico ( 1 o 2 días)
Vit K 0,5-2 mg i/v ó 5-10mg v/o INR s/sangrado Stop dicumarínico Reinstalar con INR < 5 INR >8, o FR Vit K 0,5mg i/v ó 5mg v/o
Corrección de anticoagulación excesiva
Institute for Clinical Systems Improvement - Antithrombotic Therapy Supplement Seventh Edition/April 2009
Severidad del sangrado
INR Anticoagulante/PF/CP/FrVIIa
Vitamina K(no reversión en menos de 16-24hs)
No significativo <5 Disminuir o suprimir dosis
No
No significativo 5 - 8,9 -Suprimir 1 o 2 tomas y disminuir la dosis-Si el riesgo de sangrado es alto, suprimir una toma y dar Vitamina K
1-2,5mg VO
No significativo >9 Dar Vitamina K y disminuir la dosis
2,5-5mg VO
Sangrado serio con cualquier valor de INR
Cualquier valor Dar Vitamina K y PF, CP o FrVIIa
10mg EV lento, se puede repetir a las 12hs
Sangrado con riesgo vital
Cualquier valor Dar Vitamina K y PF, CP o FrVIIa
10mg EV lento, repetir si fuera necesario, según el INR
BIBLIOGRAFIA- Protocols per al control del tractament anticoagulant oral - Generalitat de Catalunya, Departament de Salut-J.A.Páramo, E.Panizo, C.Pegenaute, R.Lecumberri; Coagulación 2009: una visión moderna de la hemostasia; Servicio de Hematología. Clínica Universidad de Navarra- Furie B, Furie BC. Mechanics of thrombus formation. N.Engl J Med 2008;359:938-949- Magda Heras Recomendaciones para el uso del tratamiento antitrombótico en cardiologia Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiologia - Sociedad Española de Cardiologia - Ansell J, Hirsh J, Hylek E, et all; Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists; American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)