LAPORAN JAGA BANGSAL8 APRIL 2016

Dokter Jaga : dr. Jimmy dan dr. DeaKoas jaga : Aditya dan Reza

Rekapitulasi Pasien• Nn. W, 20 – DHF Grade I• Tn. F, 46 – Cefalgia• Tn. A, 39 – Obs. Febris Hari ke-7• Tn. R, 56 – KNF• Tn. K, 43- CVD Hemoragik• Tn. S, 50 – UAP• Nn. A, 20 – Obs febris H+2

IDENTITAS1. Nama : Tn. S2. Jenis kelamin : Laki - laki3. Usia : 50 tahun4. Pekerjaan : TNI-AD5. Agama : Islam6. Status Nikah : Sudah menikah

ANAMNESIS• Dari auto-alloanamnesis pada tanggal 9/4/2016 pukul

19.15 WIB di IGD RSPAD Gatot Soebroto.

• Keluhan utama: Nyeri dada sejak 10 jam SMRS

• Keluhan Tambahan:Mual dan Muntah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien merasakan nyeri dada sejak 10 jam smrs. Nyeri dada dirasakan di sebelah kiri terasa seperti ditekan dan menjalar ke lengan dan punggung. Nyeri timbul tiba – tiba pada saat pasien menonton tv. Nyeri timbul terus – menerus dan tidak membaik dengan istirahat. Nyeri disertai keringat dingin. Sesak nafas (-), mual dan muntah 1x berisi cairan dan makanan. Nyeri tidak membaik dengan perubahan posisi. Nyeri tidak disertai batuk. Bengkak di kaki disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU• Riw. Keluhan serupa disangkal• Riw. Hiperteni tidak terkontrol 2 thaun• Riw. DM disangkal

• Riw. Jantug di keluarga disangkal

• Riw. Merokok (+)• Riw. Alkohol (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

KEBIASAAN

PEMERIKSAAN FISIKTANDA-TANDA VITAL•Keadan umum : Tampak sakit berat•Kesadaran : Compos mentis•Tensi darah : 140/70 mmHg•Nadi : 92 x/menit•Laju pernafasan : 18 x/menit•Suhu : 36.6 oC•Berat badan : 79 kg•Tinggi badan : 170 cm•BMI : 27,3 (normoweight)

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALIS

• Kepala : normosefal, deformitas (-)• Mata : konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-)• THT : sekret -/-, septum deviasi -/-• Mulut : mukosa bibir & lidah basah (+) leukoplakia (-)• Leher : KGB & tiroid tidak teraba (-) JVP 5-2cmH20

ThoraksParuInspeksi : hemitoraks kanan dan kiri simetris, statis dan dinamisPalpasi : taktil fremitus kiri = taktil fremitus kanan normalPerkusi : sonorAuskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

JantungInspeksi : iktus kordis tidak terlihatPalpasi : iktus kordis teraba di ICS V Linea midclavicularis sinistraPerkusi

Batas kanan jantung : ICS V linea parasternalis kanan Batas kiri jantung : ICS V 1 jari medial linea midclavicula kiriBatas pinggang jantung : ICS III linea parasternal kiri

Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II, murmur (--) gallop (–)

AbdomenInspeksi : buncit, sikatriks (-), venektasi (-), jaundice (-),

spider naevi (-)Auskultasi : bising usus (+) normal, bruits (-)Perkusi : timpaniPalpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar / lien

tidak teraba, nyeri ketok CVA (-), ballotement (-), massa (-), turgor kulit baik

Pemeriksaan asites shifting dullness (-)

Ekstremitas : akral hangat, tidak sianosis, edema (+), CRT < 2”,

PEMERIKSAAN PENUNJANG

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Hematologi rutin:

Hb 16.1 13 - 18 g/dl

Ht 47 40 – 52 %

Eritrosit 5.4 4.3 - 6.0 juta /ul

Leukosit 7450 4800 - 10800/ul

Trombosit 243000 150000 - 400000/ul

MCV 87 80 – 96 fL

MCH 30 27 - 32 pg

MCHC 34 32 – 36 g/dL

LABORATORIUM 11/2/2014

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Kimia Klinik:

Ureum 58 20 – 50 mg/dL

Kreatinin 0,8 0.5 – 1.5 mg/dL

GDS 118 < 140 mg/ dL

Na 135 135 – 147 mmol/L

K 4,5 3.5 – 5.0 mmol/L

Cl 101 95-105 mmol/L

• Kimia KlinikCPK 370 38-174 U/LCK-MB 38 7-25 U/LGDS 121 <140 mg/dLTroponin I 0,48 <0.02ng/mL

EKGKesan:Sinus ritme, 96x/m, normoaxis, P wave normal, PR interval 0.16s, QRS complex 0.12s, ST changes (ST Elevasi pada V1-V4), T inverted (-), Q patologis (+), BBB (-), LVH/RVH (-), VES (-)

RINGKASANPasien laki-laki, 50, dgn keluhan merasakan nyeri dada sejak 10 jam smrs. Nyeri dada dirasakan di sebelah kiri terasa seperti ditekan dan menjalar ke lengan dan punggung. Nyeri timbul tiba – tiba pada saat pasien menonton tv. Nyeri timbul terus – menerus dan tidak membaik dengan istirahat. Nyeri disertai keringat dingin.

Pada PF didapatkan Hipertensi

Pada PP, Peningkatan Marker Jantung, CPK, CK-MB, Troponin

ST Elevasi Pada V1-V4

Daftar Masalah1. ACS STEMI ANTERIOR onset 12jam2. Hipertensi gr I

PENGKAJIAN

ACS STEMIAnamx: Nyeri dada kiri sejak 10 jam

masuk rumah sakin. Nyeri timbul tiba tiba menjalar ke lengan hingga punggungg, bersifat meneta. Riwayat HT tidak terkontrolPF: HipertensiST Elevasi Pada V1-V4, Peningkatan serum CKMB, Troponin

RENCANA TATALAKSANA

• RENCANA TINDAKAN• PCI

• RENCANA TERAPI• Bed rest – Kurangi kontak• IVFD RL 500 cc/ 12 jam• ISDN 5 mg sublingual • CPG 1x300 mg• Amlodipin 1x 10 mg

• RENCANA MONITORING• DPL • EKG serial• Enzim jantung serial

PROGNOSIS1. Qua ad vitam : Dubia Ad bonam2. Qua ad functionam : Dubia ad malam3. Qua ad sanationam : Dubia ad bonam

TERIMA KASIH