Post on 16-Oct-2018
v1.10
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento:Sexo:
Médico: MRN:
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Historial del Paciente Occupational Injury
Fecha de cita:
Healthline Medical Group 15211 Vanowen St. suite 105 Van Nuys, CA 91405 818-997-7711
Leve
Derecho BilateralIzquierda
Locacion del Dolor 1 Utilice una línea separada, 1-6, para cada parte del cuerpo lesionadaCabezaCadera Rodilla
CuelloPiernaMitad/Espalda
PieHombro
DedoBrazo
Dedo/PieCodo
CostillasMuñeca Mano
TobilloBaja/Espalda
Minutos
Duracion # Escala de dolor en reposo 1-10 1=Leve 5=Moderado 10=Grave
Horas Dias Semanas Meses Constante
Frecuencia
Frecuente OcasionalIntermitente
Variacion del dolor con el movimiento/actividad 1-10 1=Leve 5=Moderado 10=Grave
Gravedad:Ningún dolor?
-
-
-
-
-
-
NoSi
Derecho
Derecho
Moderado Grave
ManoCostillasMuñeca
Dedo/PieCodo
DedoBrazo
TobilloBaja/Espalda
PieHombro
PiernaMitad/Espalda
RodillaCuello
CaderaCabeza
BilateralIzquierda
ManoCostillasMuñeca
Dedo/PieCodo
DedoBrazo
TobilloBaja/Espalda
PieHombro
PiernaMitad/Espalda
RodillaCuello
CaderaCabeza
BilateralIzquierda
ManoCostillasMuñeca
Dedo/PieCodo
DedoBrazo
TobilloBaja/Espalda
PieHombro
PiernaMitad/Espalda
RodillaCuello
CaderaCabeza
BilateralIzquierda
ManoCostillasMuñeca
Dedo/PieCodo
DedoBrazo
TobilloBaja/Espalda
PieHombro
PiernaMitad/Espalda
RodillaCuello
CaderaCabeza
BilateralIzquierda
ManoCostillasMuñeca
Dedo/PieCodo
DedoBrazo
TobilloBaja/Espalda
PieHombro
PiernaMitad/Espalda
RodillaCuello
CaderaCabezaBilateralIzquierda
MesesSemanasDiasHorasMinutos
MesesSemanasDiasHorasMinutos
MesesSemanasDiasHorasMinutos
MesesSemanasDiasHorasMinutos
MesesSemanasDiasHorasMinutos
Escala de dolor en reposo 1-10 1=Leve 5=Moderado 10=Grave
Escala de dolor en reposo 1-10 1=Leve 5=Moderado 10=Grave
Escala de dolor en reposo 1-10 1=Leve 5=Moderado 10=Grave
Escala de dolor en reposo 1-10 1=Leve 5=Moderado 10=Grave
Escala de dolor en reposo 1-10 1=Leve 5=Moderado 10=GraveDuracion #
Duracion #
Duracion #
Duracion #
Duracion #
Locacion del Dolor 2
Locacion del Dolor 6
Locacion del Dolor 5
Locacion del Dolor 4
Locacion del Dolor 3
Frecuencia
Frecuencia
Frecuencia
Frecuencia
Frecuencia
Variacion del dolor con el movimiento/actividad 1-10 1=Leve 5=Moderado 10=Grave
Variacion del dolor con el movimiento/actividad 1-10 1=Leve 5=Moderado 10=Grave
Variacion del dolor con el movimiento/actividad 1-10 1=Leve 5=Moderado 10=Grave
Variacion del dolor con el movimiento/actividad 1-10 1=Leve 5=Moderado 10=Grave
Variacion del dolor con el movimiento/actividad 1-10 1=Leve 5=Moderado 10=Grave
OcasionalIntermitenteFrecuenteConstante
OcasionalIntermitenteFrecuenteConstante
OcasionalIntermitenteFrecuenteConstante
OcasionalIntermitenteFrecuenteConstante
Derecho
Derecho
Derecho
OcasionalIntermitenteFrecuenteConstante
Ojo
Ojo
Ojo
Ojo
Ojo
Ojo
Otra dolor
Otra dolor
Otra dolor
Otra dolor
Otra dolor
Otra dolor
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Por favor, marque una "X" en la appropiada caja.
Alergias
Hipertrofia prostática benignaFibrilación auricular Asma
ArtritisAnsiedadAnginaAnemia
GERD
MigrañaEnfermedad del hígadoIntestino irritable
HipertensiónHiperlipidemiaHepatitis CEnfermedad de la vesícula
Infarto del miocardio
Enfermedad de la tiroideÚlcera estomacal/duodenalTrastorno convulsivo
Enfermedad renalÚlcera pépticaOsteoporosisOsteoartritis
Coágulos de sangre
DiábetesDepresiónEnfermedad de Crohn's
Enfermedad de las arterias coronarias
Accidente cerebrovascularCancerCOPD
Historia Médica Anterior
Baja de la Espalda
Tomar medicamentos de venta libre? NoSiMarque las casillas de las medicinas tomadas Tylenol Advil Aleve Nuprin Aspirin Ibuprofen
Beneficioso
No beneficioso
Tylenol Advil Aleve Nuprin Aspirin Ibuprofen
Tylenol Advil Aleve Nuprin Aspirin Ibuprofen
¿El dolor le corre?
Hielo Calor Descanso Medicamentos Reforzar Fisioterapia Acupunctura Modificaciones deberes de trabajo
Uso repetitivo de manosSentadoCaminarParadoLevantarAgacharseTrabajando
Si es asi, ¿donde?Derecho Izquierda Bilateral Extremidad superior Extremidades superiores Lomo Media/espalda
a la Hombro Brazo Codo Antebrazo Mano, Muñeca, Dedos
Extremidades inferiores
Muslo Rodilla Chamorro Piea la
Extremidad inferior
Parte superior
¿El dolor le corre?Parte inferior
Si es asi, ¿donde?
Factores agravantes
Factores de alivio
NoSi
NoSi
BilateralIzquierdaDerecho
¿Problemas con los intestinos? ¿Fiebre/Escalofrios? ¿Problemas de dormir?NoSi NoSi NoYes
¿Dolor cronico antes del accidente?Gravedad Leve antes del dolor Moderato Grave Frequencia Ocasional Intermitente Frecuente ConstanteSi No
¿Se siente debilidad, ya sea en la parte superior o extremidades inferiores?
En caso afirmativo, ¿dónde se siente la debilidad?
Derecho extremidad superior Izquierda extremidad superior De dos lados extremidades superiores
Derecho extremidad inferior Izquierda extremidad inferior De dos lados extremidades inferiores
¿Adormecimiento de las extremidades superiores?Entumecimiento se encuentra en
¿Adormecimiento de las extremidades inferiores?
¿Hormigueo en las extremidades superiores?Sensacion de hormigueo en
Entumecimento se encuentra en¿Hormigueo en las extremidades inferiores?
Sensacion de hormigueo en
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
De dos lados extremidades superiores
De dos lados extremidades superiores
Izquierda extremidad superiorDerecho extremidad superior
Izquierda extremidad superiorDerecho extremidad superior
Derecho extremidad inferior
Derecho extremidad inferior
Izquierda extremidad inferior
Izquierda extremidad inferior
De dos lados extremidades inferiores
De dos lados extremidades inferiores
v1.1 Por favor, continue en el otro lado Página 3 de 5
Historia Social Por favor, marque una "X" en la appropiada caja
¿Cuál es su historia de uso de tabaquismo?
Fumador pasivo: NoSí
Estado del Fumador:
Actualmente Fuma todos los dias Actualmente fuma algunos dias
Nunca fuma Era un fumador
Fumador, no sabe estado actual
No sabe si alguna vez fumo
Cigarrillos
Pipa
Puro
NuncaEn el pasado
Número de años:
Cantidad por día:
Pipas
Puros
Actualmente
Paquetes
Tabaco
Tabaco masticable
Onzas
Onzas
Número de años:
Cigarrillos sin humo (electrónico)
Unidades
NuncaEn el pasadoActualmente
Cantidad por día:
¿Alguien en su familia inmediata ha padecido alguna de las siguientes enfermedades? Si la respuesta es sí, por favor seleccione las enfermedades de la siguiente lista:
Otras historias familiares
Historia Familiar Adicional
ADD/ADHD CADCAD - prematuraCáncerACV (accidente cerebrovascular)DepresiónAsma
AlzheimerAlergiasAlcoholismo
Diábetes Problemas de aprendizajeEnfermedad mentalMigrañaObesidad
Intestino irritableHipertensión
HiperlipidemiaDeficiencia auditivaEczema
PVDEnfermedad renalTrastorno convulsivo
Retraso del desarrolloEnfermedad de la sangre
OsteoartritisOsteoporosis
Para pacientes de sexo femenino
La ligadura de trompas bilateral
histerectomía
biopsia de mama
mastectomía
cesárea
D&C
Otras cirugías no mencionados anteriormente:
¿Bebe alcohol? NoSí, ¿Cuántos al día?
Historia de abuso de alcohol / drogas? NoYes
Cirugía ACL, año:Angioplastia, año:
Artroscopia, tobillo, año:Artroscopia, codo, año:Artroscopia, cadera, años:Artroscopia, rodilla, año:Artroscopia, hombro, año:Cirugía de la espalda, año:CABG, año:Del túnel carpiano, año:
Extracción de Catarata, año:Colecistectomía, año:Colectomía, año:Colostomía, año:Bypass gástrico, año:Reparación de la Hernia, año:Reemplazo de cadera, año:Reemplazo de rodilla, año:Laminectomía, año:LASIK, año:La cirugía de menisco, año:
RAFI, año:Marcapasos, año:Rep manguito rotador, año:La tiroidectomía, añoAmigdalectomía, año:
Angio con stent, año:
Cirugía Miscelánea # 1 año Cirugía Miscelánea # 1 tipo
Cirugía Miscelánea # 2 año
Cirugía Miscelánea # 2 tipo
Cirugía Miscelánea # 3 año
Cirugía Miscelánea # 3 tipo
Antecedentes Quirúrgicos
¿Está embarazada? NoSi
sin cirugías previas
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No
NoNoNo NoDebiudadNoSueno no reparador
Dificultad para dormirse
Constitucional Respiratorio
Examen de los Sistemas Por favor, marque una " X" en la appropiada caja
Fiebre
NoSi
No
No
NoSiSi
SiSiSi
NoNo
Ronca NoSiNoSiNoSiNoSi
NoSiNoSi
Fatiga
Sudor nocturno
Ronquido en el pechoCorto de respiracion
Escalofrio
Subir de peso
Parar de respirar mientras durmer
Ninguno de los siguentes aplican Ninguno de los siguentes aplican
Tos
Tose con sangre
HEENT:
Cambios en la vision
Mareo
Perdida de la audicion NoSi
SiNo
Si NoSi
NoSi No
Si NoSi No
NoSi
Dolor en los oidosVertigoNo
SiNo
Si No
Si
NoSi
No
SiNo
NoSi
Si NoSi
Ulceras en la bocaRonquera Zumbido en el oido
vision dobleDesague del oido
Attlagantarse con solidosAttlagantarse con liquidos
Dificultad al tragarBabear
Vision borrosa
Faringitis
Ninguno de los siguentes aplican
Metabolic/Endocrine:Cardiovascular:Ninguno de los sigiuientes aplican Ninguno de los siguientes aplican
Intolerancia al frioIntolerancia al calor
Dolor en el pecho NoSiNoSiNoSi
Latidos cardiacos irregularerSoplo en el corazon
NoSiNoSiNoSiAuimento de sed
Gastrointestinal: Genitourinary:
Cambio en el color de la orinaDolor al orinar NoSi
NoSi
NoSi
Frequencia Urinaria
Vomito NoSiNo
Si NoSi
NoSiNo
SiDiarreaEstrenimiento
Dolor abdominalAgruras
Ninguno de los siguientes aplican Ninguno de los siguientes aplican
Immnologia Skin:Ninguno de los siguientes aplcan Ninguno de los siguientes aplican
Allergico a comidasAllergias al medio ambiente
SarpullidoInfeccion de la piel
NoSiNoSi
NoSiNoSi
Psychiatric:
Ansiedad NoSiNoSiNoSi
Depresion Alucinaciones
Ninguno de los siguientos aplicanHematologia
Ninguno de los siguientes aplican
MoretonesHemorragia
NoSiNoSi
Sueno de dia excesivoDificultad para permanecer dormido NoSi
NoSiNoSiTemblorDesmayio
Hormigueo
NeurologicoNinguno de los siguientes aplican
Entumecimiento en las extremidades
Por favor, marque una " X" en la appropiada caja
SiSiSiSiSi
Si
Perdida de peso
Historia ocupacional
Estado de trabajo
Puesto de trabajo:
Descripcion del trabajo:
Tiempo en este trabajo:
Tiempo en trabajo previo:
levantamiento por arriba
sentado prolongado
en pie prolongado
requisitos del levantamiento:
flexion repetitiva
levantamiento repetitivo
halar repetitivo
empujando repetitivo
uso repetitivo de las manos
horas/semana horas/turno
Frecuencia
dias/semana
maquinas, herramientas, equipamiento utilizado
vehiculos o equipo movil usado:
arrodillandose repetitiva
tiempo parcialtiempo completa
ningun segundo trabajosegundo trabajo
Por favor, coloque una X en cualquiera de los cuadros que figuran a continuación que representa el tratamiento que ha recibido en el pasado
Historia anterior de accidentes de auto?
Historia anterior de las lesiones relacionadas con el trabajo anterior?Historia anterior de lesiones de deportes o lesiones personales?
NoSi
NoSiNoSi
Terapia ocupacional Tratamiento chiropractico
Acupunctura Cirugia Inyecciones
Dolor cronico restricciones laborales permanentes Resonancia magnetica o TAC cerebral En caso afirmativo, indique los detalles a continuación:
Fisioterapia
Historia anterior de accidentes de auto, trabajo o lesiones personales.
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Fecha de ultimo dia de trabajo M M D D Y Y- - Y Y
¿Modificado o regular trabajo? Trabajo modificado Deberes de trabajo regular
NoSi¿Necesita mas trabajo modificacion o incapacidad temporal?
¿Dificultad para permanacer en el trabajo modificado? Si No
¿El trabajo agravar su condición? Si No