Healthline Medical Group Historial del Paciente ... · Dedo/Pie. Codo Costillas. Muñeca Mano....

v1.10

Nombre del paciente:

Fecha de nacimiento:Sexo:

Médico: MRN:

Página 1 de 5

Historial del Paciente Occupational Injury

Fecha de cita:

Healthline Medical Group 15211 Vanowen St. suite 105 Van Nuys, CA 91405 818-997-7711

Leve

Derecho BilateralIzquierda

Locacion del Dolor 1 Utilice una línea separada, 1-6, para cada parte del cuerpo lesionadaCabezaCadera Rodilla

CuelloPiernaMitad/Espalda

PieHombro

DedoBrazo

Dedo/PieCodo

CostillasMuñeca Mano

TobilloBaja/Espalda

Minutos

Duracion # Escala de dolor en reposo 1-10 1=Leve 5=Moderado 10=Grave

Horas Dias Semanas Meses Constante

Frecuencia

Frecuente OcasionalIntermitente

Variacion del dolor con el movimiento/actividad 1-10 1=Leve 5=Moderado 10=Grave

Gravedad:Ningún dolor?

-

-

-

-

-

-

NoSi

Derecho

Derecho

Moderado Grave

ManoCostillasMuñeca

Dedo/PieCodo

DedoBrazo

TobilloBaja/Espalda

PieHombro

PiernaMitad/Espalda

RodillaCuello

CaderaCabeza

BilateralIzquierda


Dedo/PieCodo

DedoBrazo

TobilloBaja/Espalda

PieHombro

PiernaMitad/Espalda

RodillaCuello

CaderaCabeza

BilateralIzquierda


Dedo/PieCodo

DedoBrazo

TobilloBaja/Espalda

PieHombro

PiernaMitad/Espalda

RodillaCuello

CaderaCabeza

BilateralIzquierda


Dedo/PieCodo

DedoBrazo

TobilloBaja/Espalda

PieHombro

PiernaMitad/Espalda

RodillaCuello

CaderaCabeza

BilateralIzquierda


Dedo/PieCodo

DedoBrazo

TobilloBaja/Espalda

PieHombro

PiernaMitad/Espalda

RodillaCuello

CaderaCabezaBilateralIzquierda

MesesSemanasDiasHorasMinutos





Escala de dolor en reposo 1-10 1=Leve 5=Moderado 10=Grave




Escala de dolor en reposo 1-10 1=Leve 5=Moderado 10=GraveDuracion #

Duracion #

Duracion #

Duracion #

Duracion #

Locacion del Dolor 2





Frecuencia

Frecuencia

Frecuencia

Frecuencia

Frecuencia






OcasionalIntermitenteFrecuenteConstante




Derecho

Derecho

Derecho


Ojo

Ojo

Ojo

Ojo

Ojo

Ojo

Otra dolor

Otra dolor

Otra dolor

Otra dolor

Otra dolor

Otra dolor

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Por favor, marque una "X" en la appropiada caja.

Alergias

Hipertrofia prostática benignaFibrilación auricular Asma

ArtritisAnsiedadAnginaAnemia

GERD

MigrañaEnfermedad del hígadoIntestino irritable

HipertensiónHiperlipidemiaHepatitis CEnfermedad de la vesícula

Infarto del miocardio

Enfermedad de la tiroideÚlcera estomacal/duodenalTrastorno convulsivo

Enfermedad renalÚlcera pépticaOsteoporosisOsteoartritis

Coágulos de sangre

DiábetesDepresiónEnfermedad de Crohn's

Enfermedad de las arterias coronarias

Accidente cerebrovascularCancerCOPD

Historia Médica Anterior

Baja de la Espalda

Tomar medicamentos de venta libre? NoSiMarque las casillas de las medicinas tomadas Tylenol Advil Aleve Nuprin Aspirin Ibuprofen

Beneficioso

No beneficioso

Tylenol Advil Aleve Nuprin Aspirin Ibuprofen

Tylenol Advil Aleve Nuprin Aspirin Ibuprofen

¿El dolor le corre?

Hielo Calor Descanso Medicamentos Reforzar Fisioterapia Acupunctura Modificaciones deberes de trabajo

Uso repetitivo de manosSentadoCaminarParadoLevantarAgacharseTrabajando

Si es asi, ¿donde?Derecho Izquierda Bilateral Extremidad superior Extremidades superiores Lomo Media/espalda

a la Hombro Brazo Codo Antebrazo Mano, Muñeca, Dedos

Extremidades inferiores

Muslo Rodilla Chamorro Piea la

Extremidad inferior

Parte superior

¿El dolor le corre?Parte inferior

Si es asi, ¿donde?

Factores agravantes

Factores de alivio

NoSi

NoSi

BilateralIzquierdaDerecho

¿Problemas con los intestinos? ¿Fiebre/Escalofrios? ¿Problemas de dormir?NoSi NoSi NoYes

¿Dolor cronico antes del accidente?Gravedad Leve antes del dolor Moderato Grave Frequencia Ocasional Intermitente Frecuente ConstanteSi No

¿Se siente debilidad, ya sea en la parte superior o extremidades inferiores?

En caso afirmativo, ¿dónde se siente la debilidad?

Derecho extremidad superior Izquierda extremidad superior De dos lados extremidades superiores

Derecho extremidad inferior Izquierda extremidad inferior De dos lados extremidades inferiores

¿Adormecimiento de las extremidades superiores?Entumecimiento se encuentra en

¿Adormecimiento de las extremidades inferiores?

¿Hormigueo en las extremidades superiores?Sensacion de hormigueo en

Entumecimento se encuentra en¿Hormigueo en las extremidades inferiores?

Sensacion de hormigueo en

Si No

Si No

Si No

Si No

Si No

De dos lados extremidades superiores

De dos lados extremidades superiores

Izquierda extremidad superiorDerecho extremidad superior

Izquierda extremidad superiorDerecho extremidad superior

Derecho extremidad inferior

Derecho extremidad inferior

Izquierda extremidad inferior

Izquierda extremidad inferior

De dos lados extremidades inferiores

De dos lados extremidades inferiores

v1.1 Por favor, continue en el otro lado Página 3 de 5

Historia Social Por favor, marque una "X" en la appropiada caja

¿Cuál es su historia de uso de tabaquismo?

Fumador pasivo: NoSí

Estado del Fumador:

Actualmente Fuma todos los dias Actualmente fuma algunos dias

Nunca fuma Era un fumador

Fumador, no sabe estado actual

No sabe si alguna vez fumo

Cigarrillos

Pipa

Puro

NuncaEn el pasado

Número de años:

Cantidad por día:

Pipas

Puros

Actualmente

Paquetes

Tabaco

Tabaco masticable

Onzas

Onzas

Número de años:

Cigarrillos sin humo (electrónico)

Unidades

NuncaEn el pasadoActualmente

Cantidad por día:

¿Alguien en su familia inmediata ha padecido alguna de las siguientes enfermedades? Si la respuesta es sí, por favor seleccione las enfermedades de la siguiente lista:

Otras historias familiares

Historia Familiar Adicional

ADD/ADHD CADCAD - prematuraCáncerACV (accidente cerebrovascular)DepresiónAsma

AlzheimerAlergiasAlcoholismo

Diábetes Problemas de aprendizajeEnfermedad mentalMigrañaObesidad

Intestino irritableHipertensión

HiperlipidemiaDeficiencia auditivaEczema

PVDEnfermedad renalTrastorno convulsivo

Retraso del desarrolloEnfermedad de la sangre

OsteoartritisOsteoporosis

Para pacientes de sexo femenino

La ligadura de trompas bilateral

histerectomía

biopsia de mama

mastectomía

cesárea

D&C

Otras cirugías no mencionados anteriormente:

¿Bebe alcohol? NoSí, ¿Cuántos al día?

Historia de abuso de alcohol / drogas? NoYes

Cirugía ACL, año:Angioplastia, año:

Artroscopia, tobillo, año:Artroscopia, codo, año:Artroscopia, cadera, años:Artroscopia, rodilla, año:Artroscopia, hombro, año:Cirugía de la espalda, año:CABG, año:Del túnel carpiano, año:

Extracción de Catarata, año:Colecistectomía, año:Colectomía, año:Colostomía, año:Bypass gástrico, año:Reparación de la Hernia, año:Reemplazo de cadera, año:Reemplazo de rodilla, año:Laminectomía, año:LASIK, año:La cirugía de menisco, año:

RAFI, año:Marcapasos, año:Rep manguito rotador, año:La tiroidectomía, añoAmigdalectomía, año:

Angio con stent, año:

Cirugía Miscelánea # 1 año Cirugía Miscelánea # 1 tipo

Cirugía Miscelánea # 2 año

Cirugía Miscelánea # 2 tipo

Cirugía Miscelánea # 3 año

Cirugía Miscelánea # 3 tipo

Antecedentes Quirúrgicos

¿Está embarazada? NoSi

sin cirugías previas

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No

NoNoNo NoDebiudadNoSueno no reparador

Dificultad para dormirse

Constitucional Respiratorio

Examen de los Sistemas Por favor, marque una " X" en la appropiada caja

Fiebre

NoSi

No

No

NoSiSi

SiSiSi

NoNo

Ronca NoSiNoSiNoSiNoSi

NoSiNoSi

Fatiga

Sudor nocturno

Ronquido en el pechoCorto de respiracion

Escalofrio

Subir de peso

Parar de respirar mientras durmer

Ninguno de los siguentes aplican Ninguno de los siguentes aplican

Tos

Tose con sangre

HEENT:

Cambios en la vision

Mareo

Perdida de la audicion NoSi

SiNo

Si NoSi

NoSi No

Si NoSi No

NoSi

Dolor en los oidosVertigoNo

SiNo

Si No

Si

NoSi

No

SiNo

NoSi

Si NoSi

Ulceras en la bocaRonquera Zumbido en el oido

vision dobleDesague del oido

Attlagantarse con solidosAttlagantarse con liquidos

Dificultad al tragarBabear

Vision borrosa

Faringitis

Ninguno de los siguentes aplican

Metabolic/Endocrine:Cardiovascular:Ninguno de los sigiuientes aplican Ninguno de los siguientes aplican

Intolerancia al frioIntolerancia al calor

Dolor en el pecho NoSiNoSiNoSi

Latidos cardiacos irregularerSoplo en el corazon

NoSiNoSiNoSiAuimento de sed

Gastrointestinal: Genitourinary:

Cambio en el color de la orinaDolor al orinar NoSi

NoSi

NoSi

Frequencia Urinaria

Vomito NoSiNo

Si NoSi

NoSiNo

SiDiarreaEstrenimiento

Dolor abdominalAgruras

Ninguno de los siguientes aplican Ninguno de los siguientes aplican

Immnologia Skin:Ninguno de los siguientes aplcan Ninguno de los siguientes aplican

Allergico a comidasAllergias al medio ambiente

SarpullidoInfeccion de la piel

NoSiNoSi

NoSiNoSi

Psychiatric:

Ansiedad NoSiNoSiNoSi

Depresion Alucinaciones

Ninguno de los siguientos aplicanHematologia

Ninguno de los siguientes aplican

MoretonesHemorragia

NoSiNoSi

Sueno de dia excesivoDificultad para permanecer dormido NoSi

NoSiNoSiTemblorDesmayio

Hormigueo

NeurologicoNinguno de los siguientes aplican

Entumecimiento en las extremidades

Por favor, marque una " X" en la appropiada caja

SiSiSiSiSi

Si

Perdida de peso

Historia ocupacional

Estado de trabajo

Puesto de trabajo:

Descripcion del trabajo:

Tiempo en este trabajo:

Tiempo en trabajo previo:

levantamiento por arriba

sentado prolongado

en pie prolongado

requisitos del levantamiento:

flexion repetitiva

levantamiento repetitivo

halar repetitivo

empujando repetitivo

uso repetitivo de las manos

horas/semana horas/turno

Frecuencia

dias/semana

maquinas, herramientas, equipamiento utilizado

vehiculos o equipo movil usado:

arrodillandose repetitiva

tiempo parcialtiempo completa

ningun segundo trabajosegundo trabajo

Por favor, coloque una X en cualquiera de los cuadros que figuran a continuación que representa el tratamiento que ha recibido en el pasado

Historia anterior de accidentes de auto?

Historia anterior de las lesiones relacionadas con el trabajo anterior?Historia anterior de lesiones de deportes o lesiones personales?

NoSi

NoSiNoSi

Terapia ocupacional Tratamiento chiropractico

Acupunctura Cirugia Inyecciones

Dolor cronico restricciones laborales permanentes Resonancia magnetica o TAC cerebral En caso afirmativo, indique los detalles a continuación:

Fisioterapia

Historia anterior de accidentes de auto, trabajo o lesiones personales.

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Fecha de ultimo dia de trabajo M M D D Y Y- - Y Y

¿Modificado o regular trabajo? Trabajo modificado Deberes de trabajo regular

NoSi¿Necesita mas trabajo modificacion o incapacidad temporal?

¿Dificultad para permanacer en el trabajo modificado? Si No

¿El trabajo agravar su condición? Si No

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