Paciente con PCR¿Cuándo comenzar?¿Cuando terminar?Carlos Bibiano GuillenServicio de Urgencias .Hospital de la Moraleja. Madrid

Recomendaciones 2010

RCP de calidad

Magnitud del ProblemaPCR Extrahospitalaria

*Roger VL,et al.heart disease and stroke statistics 2011 uptodate:A report from tehe American heart Association.Circulation 2011;123:e18-e201**Atwood C,et al .Incidence of EMS-treated out-of-hospital cardiac arrest in Europe.Resuscitation 2005;67:75-80

Consideraciones éticasConsideraciones éticas

BioéticaLa bioética médica se ha definido como la aplicación de los

principios éticos a la toma de decisiones asistenciales, con el objeto último de mejorar la calidad de esa asistencia.

HUMANIZAR LA CIENCIA

BIOETICA = CALIDAD ASISTENCIAL

RESPETO

RESPONSABLE

¿Bioética y RCP? ¿Asociación fácil?

Objetivos RCP:

Preservar la vida

Restablecer la salud

Limitar las secuelas y discapacidades

Respetar las decisiones individuales,

derechos y privacidad.

FACTORES DETERMINANTES

Situación extrema. Inmediatez

Desconocimiento: ¿paciente? ¿morbilidad?¿circustancias?

Cese de actividad cardiaca ¿Reversible?

No aceptación individual y social de la muerte ¿Fracaso de la medicina?

Resultados de RCP con bajas tasas de Supervivencia

Carácter excepcional de la RCP No es necesario consentimiento No es necesario orden médica para iniciarla pero si para suspenderla Implicación máxima del personal lego.

¿Bioética y RCP?

Principios de BioéticaAutonomía

Capacidad para decidir

No-Maleficencia No hacer daño

Beneficencia Hacer el bien

Justicia No discriminar

Dignidad y honestidad

Principio de Autonomía

Personas toman decisiones respecto a su salud y su vida

Aceptar o rechazar cualquier tratamiento

Competente

Informado adecuadamente

Libre de presiones externas

Principio de AutonomíaDocumentos de Instrucciones previas

Las Instrucciones Previas son los deseos que una persona manifiesta anticipadamente sobre el cuidado y tratamiento de su salud o el destino de su cuerpo, para que esa voluntad se cumpla en el momento en que esa persona llegue a determinadas situaciones clínicas, al final de su vida, que le impidan expresar su voluntad personalmente. 

Principio de Justicia

Reparto equitativo de los recursos

Disponibilidad de la RCP

No discriminación

Principio de Beneficencia.

Buscar el mayor beneficio para el paciente

Equilibrio entre riesgo –beneficio.

Principio de Maleficencia

No hacer más daño

No iniciar o prolongar la RCP en casos inútiles.

De forma general:

Los médicos no están obligados a realizar un tratamiento si existe un amplio consenso científico y social respecto a que el tratamiento no es efectivo ,es inútil .

A pesar de que los pacientes o representantes lo soliciten Jama.1992;268:2282-88

Am J Emerg Med.2002;20:207-211Circulation.2010;122:S665-S675

Objetivo de Tratamiento

Restaurar su salud en la medida de lo posible

Maximizar el beneficio

Minimizar el daño

Principio de Futilidad

Futilidad Médica.

Intervenciones que probablemente no producen ningún beneficio significativo para el paciente.

No tiene propósito útil (Tratamiento inefectivo)

Cuantitativa

Supervivencia, , fisiológica, duración

Cualitativa

Calidad de vida

Principio de Futilidad. RCP

0

20

40

60

80

100

1 3 6 10

Supervivencia

Supervivencia

Tiempo

Circulation.2010;122:S665-S675Ann Intern Med.1990;112:949-954

Calidad

Principio de Futilidad. RCPLa RCP no es apropiada si no se espera que el paciente sobreviva

No hay obligación de ofrecer tratamientos que no benefician al paciente.

Futilidad terapéutica debe de ser compatible con una buena práctica clínica

Proceso de Deliberación

FamiliasPacientes

Médico

Información

Principio de Futilidad. RCP

La autoridad ética para emitir Juicios de Futilidad corresponde al personal médico

ATENCION PROFESIONALPREFERENCIAS

MORAL

• Demencia senil avanzada• Estado vegetativo permanente• Fallo multiorgánico >60 años y• puntuación SOFA >10 >5 días

PROBLEMA

Indicaciones de RCP

Indicaciones de RCP¿cuándo comenzar?

Inesperada

Potencialmente reversible

Equilibrio beneficio-riesgo

Med intensiva 2010;34(8):534-549

Indicaciones de RCP¿Cuándo no se debe iniciar?

LA RCP DEBE INICIARSE SIEMPRE DE FORMA PRECOZ

RCP inmediata puede duplicar o triplicar la supervivencia

RCP sólo con compresiones torácicas mejor que no realizar nada

Si RCP previa a la desfibrilación la supervivencia disminuye un 3-4%/min

EXCEPCIONES

Derecho de autonomía del paciente: ¿Testamento vital? ¿Ordenes de no RCP?

La aplicación de RCP no este acorde con los principios de beneficencia y no maleficencia:

Signos indiscutibles de muerte biológica (rigidez, livideces declives, decapitación )

Ordenes de no reanimación: No existen posibilidades razonables de detener el proceso de muerte al ser el PCR consecuencia de la evolución final e indiscutible de una enfermedad (orden de no reanimar por médico o equipo tratante)

La aplicación conlleva riesgos de:(Principio de Justicia) Riesgos graves objetivos para el reanimador Perjudicar a otros afectados con más posibilidades de

supervivencia (ej. accidente con múltiples víctimas)

Indicaciones de RCP¿cuándo comenzar?

Circulation.2010;122:S665-S675

Indicaciones de RCP¿Cuándo no se debe iniciar?

Med intensiva 2010;34(8):534-549

Ordenes de no Resucitación(ONIR)

Pacientes cuyas posibilidades de sobrevivir o mantener una calidad de vida aceptable son escasa

Limitación del esfuerzo terapéutico

Documento legal vinculante

ONIR = NO TRATAMIENTO MÉDICO

Implementar de forma temprana Carga asistencial Preparación sobre ética/final de la

vida

Médico responsable(equipo)

Revaloración periódica.

Ordenes de no Resucitación(ONIR)

Indicaciones de RCP¿Cuándo suspender ?

La gran mayoría de los intentos de RCP no tiene éxito

Resuscitation 2010;81:1445-1451Circulation.2010;122:S665-S675

Médico o el responsable del equipo de Resucitación

Suspender RCP

Indicaciones de RCP¿Cuándo suspender ?

Med intensiva 2010;34(8):534-549Resuscitation 2010;81:302-11

Indicaciones de RCP¿Cuándo suspender ?

FV o TV sin pulso

Causa desencadenante con posibilidad de tratamiento inmediato Med intensiva 2010;34(8):534-549

Resuscitatio2010;81:1445-1451

Indicaciones de RCP¿Cuándo suspender ?

Indicaciones de RCP¿Cuándo suspender ?

Indicaciones de RCPRegla para finalizar el SVB/BLS en PCEH

Circulation 2010,122;S665-S667

Indicaciones de RCPRegla para finalizar el SVCA/ACLS en PCEH

Circulation 2010,122;S665-S667

NO RECUPERACIÓN DE LA CIRCULACIÓN ESPONTANEA TRAS AL MENOS 20 MINUTOS DE ACLS

Indicaciones de RCPRegla para finalizar el SVCA/SVB en PCEH

Conclusiones

“Tan importante como conocer las posibilidades de la medicina actual es ser conscientes de sus limitaciones , y tan primordial como el intento de curar es evitar el sufrimiento innecesario”

J. A. Gómez Rubí

RCP de Calidad

LO IMPORTANTE ES LO IMPORTANTE

GRACIAS