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HOSPITAL SANTA ROSA
GUAS DE ATENCIN
DE ENFERMERA
EN EL
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INDICE
Pg.INTRODUCCION 03
- GUA DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CON
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA.....................04
- GUA DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CONACCIDENTE CEREBRO VASCULAR...08
GUA DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CONSINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA................14
- GUIA DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CONSINDROME INFARTO MIOCARDIO AGUDO...................................20
- GUIA DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CONNEUMONIA........................................................................................28
- GUIA DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CON
SHOCK SEPTICO.......................................................33
- GUIA DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CONSHOCK HIPOVOLEMICO..................................................................44
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INTRODUCCIN
Durante los aos de trabajo en la unidad los cambios y mejoras se han dado enla parte tecnolgica de recursos humanos, mas no en el ordenamiento de loslineamientos de trabajo.
Uno de los indicadores de evaluacin de la calidad de los cuidados crticos escontar con las Guas de consulta para los cuidados de enfermera de laspatologas mas comunes.
La ejecucin y aplicacin de las Guas de Atencin y de los cuidados deenfermera es una actividad continua, como es continuo el avance delconocimiento y experiencia en nuestra prctica habitual.
As lo entiende la enfermera de nuestro Servicio, es por ello que se harealizado de forma consensuada como referencia de la mejor prctica que hoypor hoy se estn aplicando, las guas como consulta de los cuidados deenfermera, considerando que esto repercutir en la mejor calidad de atencinde nuestro paciente critico.
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GUIA DE ATENCIN DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
I. DEFINICIN:
Es la incapacidad del corazn para proporcionar un gasto cardiacosuficiente para cubrir las necesidades metablicas del cuerpo.
II. OBJETIVO:
1.- Mejorar el reposo para aminorar la carga del trabajo del corazn.
2.- Mejorar la fuerza y eficacia de la contraccin del miocardio mediantela administracin de frmacos.
3.- Eliminar el exceso volumtrico (tratamiento dieta).
III. RECURSOS HUMANOS:
- Enfermera- Tcnico en enfermera
IV. RECURSOS MATERIALES
A.- Equipos.
- Monitor multiparmetros- Bombas infusotas- Bomba para nutricin enteral- Electrocardigrafo- Desfibrilador
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- Shock cardiognico- HTA
VI. CONTRAINDICACIONES / COMPLICACIONES
- Edema pulmonar
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DIAGNSTCO OBJETIVO INTERVENCIN HORA RESULTADOS
Disminucin del gastocardiaco RCdisminucin de las
propiedades contrctilesdel corazn EV portaquicardia, disnea,incremento de la PA,Sat.O2 disminuido,fatiga, edema,ingurgitacin yugular,EKG alterado.
Paciente mejorar /mantendr un gastocardiaco adecuado,
- Monitoreo de funcionesvitales
- Asistencia en la
colocacin de CVC, lneaarterial y Swan Ganz.
- Administracin deoxigeno complementario.
- Administracin devasodilatadores einotrpicos
- Control de AGA- Exmenes de
laboratorio: G-U-C, E+,enzimas cardiacas.
- Rx de trax- EKG
- Paciente con PAde 120-80 mmHg.
- Paciente con FR
de 16-20 x!.- Paciente con
ausencia dedisnea
- Paciente conausencia deingurgitacinyugular.
- EKG normal.
Desequilibriohidroelectrolitico RCfalla de bomba EV poredema, crpitos,disnea, disminucin dela SatO2, ansiedad, E+alterados.
Paciente mejorar /mantendr el equilibriohidroelectrolitico.
- Colocacin de sonda
Fowley- Control de diuresis
horaria- Mantener un BH-- Vigilar volmenes
restringidos para lostratamientos
- Pacientes inedemas, sincrpitos.
- Paciente con FRde 16-20 x!.
- Paciente SatO2mayor de 90
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- Valorar la dieta.
- Vigilar los edemas.- Administracin de
diurticos.- Exmenes de
laboratorio.- Control de Rx.
mmHg
- Na y K normales.
Intolerancia a laactividad RCdesequilibrio entre elaporte y demanda deoxigeno EV porpolipnea, taquicardia,fatiga.
Paciente presentartolerancia a la actividadfsica mnima.
- Mantener al paciente enposicin semifowler
- Valorar patrnrespiratorio.
- Auscultar los pulmonespara detectar estertoresy sibilantes.
- Administrar apoyooxigena torio de acuerdoa SatO2.
- Movilizacin pasiva.
- Paciente tolera lamovilizaronmnima
- Paciente con FRde 16-20 x!
- Pacientemantiene SatO2
mayor de90mmHg.
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GUIA DE ATENCIN DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON
ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR
I. DEFINICIN:
Denominado ICTUS. El ACV o apopleja a la lesin neurolgica agudaque se produce como consecuencia de los procesos patolgicos queafectan a los vasos sanguneos.
Clasificacin:
El ACV se clasifica en dos grupos: isqumico y hemorrgico, que a suvez se dividen en varios subgrupos. Dentro del ICTUS isqumico seencuentra el accidente isqumico transitorio (AIT) y el infarto cerebral.
II. OBJETIVO:
1.- Valorar frecuentemente el estado general de paciente, tanto en elaspecto neurolgico (Glasgow), fsico y psicolgico.
2.- Contribuir con el restablecimiento de las funciones neuromusculares
del paciente.
3.- Evitar posibles complicaciones en el proceso de la enfermedad.
III. RECURSOS HUMANOS:
- Enfermera- Tcnico en enfermera
IV. RECURSOS MATERIALES
A.- Equipos.
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B.- Materiales
- Coche de paro- Cinta mtrica- Equipo para intubacin- Tubo de Mayo- tiles de aseo personal
V.- INDICACIONES.
- Pacientes con ACV- Pacientes con neuropatas
VI.- CONTRAINDICACIONES / COMPLICACIONES
- Neumona espirativa- lceras por presin
- Desnutricin
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DIAGNSTCO OBJETIVO INTERVENCIN HORA RESULTADOS
Alteracin de laperfusin tisularcerebral RCinsuficiencia del flujo
sanguneo cerebral,edema, isquemia EV porescala de Glasgowmenor de 13 pts.Cambios comportamentales, cambios en lareaccin pupilar,Cambios en la Tcorporal.
Paciente mejorar /mantendr buenaperfusin tisularcerebral.
- Vigilancia neurolgica.- Monitoreo de funciones
vitales- Asistencia en la
colocacin de CVC, lneaarterial.- Administracin de
oxigeno complementario.- Administracin de
anticonvulsivantes,vasodilatadores,sedantes, solucioneshiperosmolares
- Mantener l cabecera en 13ptos!.
- Pupilas isocricasreactivas a la luz
- Pacientetranquilo
- EKG normal.- T DE 36.6 C.- PAM mayor de 90
mmHg
Patrn respiratorioineficaz RC disfuncinneuromuscular EV poralteracin en laprofundidad respiratoria,disnea, aleteo nasal,taquipnea, uso de
Paciente mejorar /mantendr un patrnrespiratorio adecuado.
- Monitoreo de funcionesvitales.- Control de AGA.- Mantener la cabecera en
< 30.- Conducta expectante
para intubacin
- Paciente con FRde 16-20 x!.- Paciente sin
disnea.- Paciente sin
aleteo nasal.- Paciente SatO2
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msculos accesorios.
Disminucin desaturacin
- Equipo para intubacin
operativo. (Coche deparo).- ventilador mecnico
mayor de 90
mmHg.
Limpieza ineficaz de lava area RC aumento yacumulacin desecreciones EV porcrpitos, sibilancias,AGA alterado, Rx traxcon infiltrado.
Paciente mejorar /mantendr la va areapermeable.
- Mantener la cama en 90mmHg
- Paciente con FRde 16-20 x!
- Ausencia decrpitos ysibilancias
- AGA normal- Rx de trax conmenos infiltrados.
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Riesgo de alteracin delestado nutricional pordefecto R/C limitacinde la deglucin eingesta.
Paciente mantendr unadecuado estadonutricional
- Colocacin de sonda orogstrica
- Coordinar con el serviciode nutricin
- Adm. nutricin continapor SOG segnprescripcin mdica.
- Control de residuogstrico, si es igual o > a100cc suspender.
- Control de protenas yalbmina.
- Paciente tolera ladieta.
- Pacientemantienehidratacin yturgencia de lapiel.
- Paciente nopresenta residuogstrico
Riesgo de la alteracinde la integridad cutneaRC disminucin de lamovilidadValoracin y aplicacinde la escala de Norton.
Paciente se mantendrcon la piel ntegra.
- Bao diario del paciente.- Evitar arrugas en las
sbanas- Adm. ejercicios pasivos- Aplicar cremas
hidratantes yhumectantes sobre lapiel.
- Colocar aditamentos enlas prominencias seas
- Adm. masoterapia.- Revaloracin de la
escala de Norton.
- Paciente quedacon piel lubricadae ntegra, sinzonas de presin.
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Riesgo de alteracin enel patrn de eliminacinintestinal por defectoRC inmovilidad yrestriccin hdrica
Paciente no presentarestreimiento.
- Registrar por turno si elpaciente ha defecado(nmero ycaractersticas)
- Revisar el aporte hdrico- Adm. dieta rica en fibra.- Administracin de
ablandadores fecalessegn indicacin mdica.
- Paciente realizo
evacuacinintestinal normal.
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GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON SINDROMEDE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA
I. DEFINICION:Es un trastorno que se caracteriza por una insuficiencia respiratoriaaguda hipoxmica debida al edema pulmonar causado por el aumentoen la permeabilidad de la barrera alveolocapilar constituye lamanifestacin ms grave de una serie de respuestas al dao pulmonaragudo; estas respuestas traducen las complicaciones de una reaccin
sistmica ms extensa a la inflamacin o agresin agudas.
II. OBJETIVO:- Mantener vas areas permeables.- Favorecer el intercambio gaseoso.
III. RECURSOS HUMANOS:
Personal de Enfermera, (enfermera y tcnico), tcnico de radiologa.IV. RECURSOS MATERIALES:
- Monitor cardiaco- Camilla- porta sueros- bombas de infusin parenteral,- set de CVC,
- ropa estril- soluciones (cristaloides y coloides)- buretas,- equipo de venoclisis,- broncodilatadores- inhaladores,- antibiticos,
- sedantes y analgsicos,- jeringas descartables de diferentes medidas- ventilador mecnico,- filtro intercambiador calor humedad HME,- frascos estriles para muestras- medios para hemocultivos,
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Complicaciones:
Agudas:
o Ruptura alveolar (neumotrax, neumomediastino,
enfisema intersticial)
o Infeccin sobreagregada
o Hemorragia pulmonar.
o Hemorragia intracraneana
Crnicas:
o Displasia broncopulmonar
VI. PERSONA RESPONSABLE:
Enfermera especialista asistencial.
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Diagnstico de
Enfermera
Objetivos Intervenciones de
Enfermera
Hora Resultado
esperado1. Deterioro del intercambiogaseoso r/c desequilibrio de laventilacin perfusin, aumentode la permeabilidad,membranocapilar pulmonar,cortocircuito intrapulmonarevidenciado por satO2 90%, PaFi >300.
2. Limpieza ineficaz de lasvas areas r/c presencia deTET, reflejo tusgenodisminudo por efecto desedoanalgesia evidenciadopor la presencia desecreciones, taquipnea,
El pacientepresentar unava areapermeable.
-Aspire secreciones de TET y bocasegn protocolo.-Realice cambios posturales parafacilitar el drenaje de secreciones.-Vigile la humidificacin de las vasareas.-Realice terapia respiratoria.
El paciente presentauna va areapermeable evidenciaFR entre 16 20,pPico< 40,satO2>90%.
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presin pico>40, taquicardia,
satO22.
El pacientemantendr unaadecuadaperfusin tisularpulmonar.
-Realice monitoreo hemodinmicoa horario.-Monitorice PAM con lnea arterial.-Monitorice el trazado de EKG.-Mantenga al paciente en posicinsemifowler.-Controle diuresis por hora.-Procure balance hdrico negativo.-Mantenga temperatura corporal
entre 36 -37.-Evale llenado capilar.
El paciente presentauna adecuadaperfusin tisularevidenciado porPAM>70mmHg, PVC8 -12, BH (-),T entre36 37, llenadocapilar
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psicolgica y social
evidenciado por disnea,inquietud.
nivel de
ansiedad.
ubicacin en la unidad, su estado
de salud y brinde seguridadpsicolgica.-Facilite la visita de familiares quele brinden apoyo psicolgico.
colaborador con su
tratamiento.
6. Duelo anticipado r/c estadode salud crtico de paciente,peligro de muerte de familiarevidenciado por llanto,expresiones de sufrimiento defamiliares, ansiedad.
La familiacontrolar sunivel deansiedad.
-Brinde apoyo psicolgico a lafamilia.-Conforte a la familia.-Facilitar acceso a la informacinpor parte del mdico.-Solicitar n telefnico de familiares.
La familia se muestratranquila.
7. Alto riesgo de lesin(barotrauma) r/c peep alto.
El paciente nopresentarsignos de
barotrauma.
-Movilice al paciente slo loestrictamente necesario.-Inicie sedoanalgesia y relajacin
segn indicacin del mdico.-Coloque sonda de aspiracin decircuito cerrado.-Realice control de gasesarteriales.-Coordine control radiogrfico.
El paciente nopresenta signos debarotrauma ni
alteracin pulmonarsegn Rx.
8. Riesgo de deterioro de la
integridad cutnea r/cinmovilizacin por efecto de lasedoanalgesia, postracin.
El paciente
mantendr lapiel.
-Valore estado de la piel.
-Proteja prominencias seas.-Realice cambio postural segntolerancia.-Brinde cuidados de la piel.-Realice terapia con ejerciciospasivos para la movilidad articular.
El paciente presenta
la piel ntegra libre deescaras.
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VII. BIBLIOGRAFA:Urden Linda, Lough Mary, Stacy Kathleen CUIDADOS INTENSIVOS
EN ENFERMERIA Edit. Harcourt OCEANO. Espaa, 2003.
http://apuntesenfermeria2.iespana.es/2005_b/Apuntes_SindromedeDistresRespiratorioagudo.ppt
www.intox.org/databank/documents/treat/treats/trt05_s.htm Dr. A.Jaeger, Director, Service de Reanimation Medicale et Centre Anti-Poisons, Hospital Civil de Strasbourg, Straasbourg, France.
http://db.doyma.es/cgi-in/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13088697http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1112/1/Insuficiencia-Respiratoria-Sindrome-Distress-Respiratorio-del-Adulto-SDRA-Apuntes-de-Neumologia-Apuntes-de-Medicina.html
NANDA INTERNACIONAL Diagnsticos Enfermeros: Definicin yclasificacin 2007 2008 Edit. Elsier Espaa 2007.
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GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON SINDROMECORONARIO AGUDO: INFARTO MIOCARDIO AGUDO
I. DEFINICION:Es el desequilibrio entre el aporte y la demanda de O2 del miocardio,que se produce en forma brusca y por disminucin o interrupcin delflujo coronario, puede ser ANGOR (Angina de pecho) o I.M.A. (InfartoAgudo de Miocardio)
El IMA se debe a la obstruccin total de alguna de las arterias coronariaso sus ramas. Si no se acta inmediatamente, el territorio del miocardioque no es irrigado, puede sufrir necrosis lo que impedir un buenfuncionamiento del msculo cardiaco, si no se ha producido la muerte.
II. OBJETIVOS:
o Identificar las manifestaciones clnicas de enfermedadescardiovasculareso Explicar el tratamiento de enfermedades cardiovasculares.o Priorizar las intervenciones de enfermera para tratar a los pacientes
con enfermedades cardiovasculares.
III. RECURSOS HUMANOS: Enfermera y Tcnica de enfermera.
IV. RECURSOS MATERIALES:o Monitor Cardiaco.o Electrodos para monitoreo.o Estetoscopio.o Desfibrilador, gel.o Coche de paro (con stock de medicamentos amiodarona,
dobutamina, nitroglicerina, epinefrina, xilocana, dinitrato de
isosorbida, morfina, norepinefrina, alteplase, etc.)o Sets de lneas endovenosas para infusioneso Oxmetro de pulsoo Equipo de intubacino Aspiradoro Bombas de infusin
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VI. CONTRAINDICACIONES/COMPLICACIONES:
Paro cardiorrespiratorio, lesin celular
VII. BIBLIOGRAFIA
Cuidados Intensivos en Enfermera - Urden, Lough y StacyEd. Ocano- Ao 2003.
Direccin Internet:
http://www.fuden.es/FICHEROS_ADMINISTRADOR/PROTOCOLO/protocolo%2010.pdf
http://www.fac.org.ar/scvc/llave/guiafac/bono2/gurfinke.htm
http://www.blog-medico.com.ar/noticias-medicina/sindrome-coronario-
agudo.htm
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DIAGNSTCO OBJETIVO INTERVENCIN HORA RESULTADOS
Dolor AgudoR/Cisquemia cardiaca,disbalance en el aportey la demanda de O2del miocardio.
Evidenciado por:-Fascie de dolor-Escala 8/10-FR=24 por minuto-Ansiedad-Referencia:Me muero-PA=80/50mmHg-FC=56 por minuto
Paciente referirdisminucin del dolor.
-Control de Funciones Vitales-Posicin antlgica.-Administracin de Morfinaindicada por mdico: 2,5 a 5 mgEV stat y valorar efecto luego de
15 minutos.- Monitorear FC y PA por efectode opioide.-Administre O2 con CBN omascarilla.-Control de pulsioximetra.-Toma de EKG 12 derivaciones-Identifique cambios
electrocardiogrficos y notifique.-Registro detallado de episodio dedolor:-Duracin-Localizacin-Profundidad-Frecuencia
-Intensidad-Tipo-Preparar insumos para realizacinde trombolisis segn protocolo.
Disminucin dolor, escala0/10.-Paciente manifiesta quedolor se redujo a un lmitetolerable o desapareci.
-PA, FR y FC retornan almites basales:PA sist. 90 y 120 mmHgPA diast. 60 y 90 mmHgFR entre 16 y 20 porminutoFC entre 60 y 90 porminuto
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DIAGNSTCO OBJETIVO INTERVENCIN HORA RESULTADOS
Dolor AgudoR/Cisquemia cardiaca,disbalance en el aportey la demanda de O2del miocardio.
Evidenciado por:-Fascie de dolor-Escala 8/10-FR=24 por minuto-Ansiedad-Referencia:Me muero-PA=80/50mmHg-FC=56 por minuto
Paciente referirdisminucin del dolor.
-Control de Funciones Vitales-Posicin antlgica.-Administracin de Morfinaindicada por mdico: 2,5 a 5 mgEV stat y valorar efecto luego de
15 minutos.- Monitorear FC y PA por efectode opioide.-Administre O2 con CBN omascarilla.-Control de pulsioximetra.-Toma de EKG 12 derivaciones-Identifique cambios
electrocardiogrficos y notifique.-Registro detallado de episodio dedolor:-Duracin-Localizacin-Profundidad-Frecuencia
-Intensidad-Tipo-Preparar insumos para realizacinde trombolisis segn protocolo.
Disminucin dolor, escala0/10.-Paciente manifiesta quedolor se redujo a un lmitetolerable o desapareci.
-PA, FR y FC retornan almites basales:PA sist. 90 y 120 mmHgPA diast. 60 y 90 mmHgFR entre 16 y 20 porminutoFC entre 60 y 90 porminuto
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DIAGNSTCO OBJETIVO INTERVENCIN HORA RESULTADOS
Al teracin de la per fusintisular cardiopulmonar R/Cisquemia del miocardio.Evidenciado por:
- CPK elevado > de 1200 U/ml--Valor de Troponina > 0.01ng/ml-Diuresis menor a 30cc/hora-Taquipnea.-alteracin del estado deconciencia
-llenado capilar mayor a 2-arritmia
Pacientemantendr unaperfusin hsticaadecuada.
-Monitoreo de Funciones Vitales:PA, FC, FR, T, PAM cada15,luego c/2h.-colocar 2 vas EV, en un mismo
brazo.-Toma de EKG de ingreso y segnprotocolo.- Monitoreo de diuresis horario.- realizar BHE-Coordinar Rx trax porttil.-Coordinar con laboratorio la toma
troponina, CPK CKMB, electrolitos,AGA.-Administracin de:
Aspirina 500 mg masticable Heparina 5000 UI va EV
bolo Isorbide 5 mg S/L, luego 5
mg ms a los 10 hasta
ceder un poco el dolor. Clopidogrel 300 mg la 1
toma. Durante terapia tromboltica:
valore PA, FC, FR, PAM yT
Paciente conciente:-CPK menor de 160 U/ml-Valor CPK-Mb condiferencia entre 5 y 10
microgramos, del anterior.-Valor de Troponina 0,01ng/ml-Diuresis mayor a 30cc/hora-Placa de trax normal.-llenado capilar menor a 2
-FC sinusal, no arritmias.- No sangrado evidente.
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Previo toma de perfil de
coagulacin. valore signos de sangrado
interno y externo. Tener preparado y equipado
el coche de paro, porposible PCR por reperfusioncoronario.
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DIAGNSTCO OBJETIVO INTERVENCIN HORA RESULTADOS
Intolerancia a laactividad fisica R/Cdisbalance entre oferta ydemanda deOxigeno.
Evidenciado por:-Arritmias-Dolor-Taquipnea-Falta de aire-Cansancio
Pacientepresentaratoleranciaprogresiva a laactividad
- Mantenga al pacienteen reposo absoluto 24horas..-Suspenda dieta por24 horas, luego probar
tolerancia oral,- Administrar dieta ricaen fibra, hipograsa ehiposdica.-Administrarablandador de heces.-Mantenga el aporte deO2 suplementario.
-Disminuir factores deestrs (no ruidos, luzpoco intensa, nocarcajadas, etc).
Restablecimiento de las actividadesmnimas, no hay cansancio.No requiere apoyo de oxigenosuplementario.No dolor precordial cuando realiza
pequeas actividades fsicas.No arritmias.
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DIAGNSTCO OBJETIVO INTERVENCIN HORA RESULTADOSAnsiedad, miedo deMuerte inminente R/Cdolor intenso, opresivo,falta de aire.desconocimiento a suenfermedad,
-Fascie deincertidumbre.-problemas familiares-problemas econmicos-estancia hospitalaria yexpresiones verbales deansiedad.
Paciente referir,evidenciara sentirsemenos ansioso.
-Personal debe identificarse ante elpaciente.-Implemente medidas de confort,mantener entorno tranquilo ysilencioso, as como tcnicas derelajacin.
-Oriente al paciente en cuanto alentorno y al equipo de la UCI.-Considere la administracin desedantes.-Explique de forma simple sobrelos cuidados y procedimientos.-Flexibilizar el horario de visita paravisita de familiares.
-coordinar con asistenta socialpara ingreso al SIS
Paciente Informado sobresu enfermedad, laimportancia del tratamiento,cambios en el estilo devida(no vida sedentaria, nocomidas chatarras, etc)
sereno, colaborador con sucuidado.- ingreso al SIS- recibe visita de familiaresFC= en valores casinormales.T = Afebril
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GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON NEUMONIA
I. DEFINICIONEs la inflamacin aguda de los pulmones y/o su parnquima incluyendoalvolos. Pueden ser causadas por diversos agentes etiolgicos:Se clasifican en el lugar donde se adquiere: neumona adquirida en lacomunidad, neumona adquirida en el hospital.
II. OBJETIVO
Mantener permeabilidad de las vas areasMantener adecuado aporte de oxigeno
III. RECURSOS HUMANOS Licenciada en Enfermera
IV. RECURSOS MATERIALES Aspirador de secreciones Dispositivas para oxigenoterapia Dispensador de oxigeno Guantes estriles Sondas de aspiracin Material necesario para Ventilacin Mecnica
V. INDICACIONES
No aplicable
VI. CONTRAINDICACIONESInsuficiencia respiratoriaHipoxemiaParo cardiorrespiratorio
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DIAGNOSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES HORA RESULTADO ESPERADO
Deterioro del
intercambio gaseosoR/C cambios en laventilacin / perfusinAGA alteradosomnolencia.
alteracionesneuroconductuales(inquietud,irritabilidad;0confusin) cianosis,disminucin en lasaturacin deoxigeno, secrecionestraqueobronquiales
Mantener adecuadointercambio gaseoso
Control de funciones vitalesfrecuencia cardiaca, frecuenciarespiratoria, saturacin deoxigeno, presin arterial,temperatura.
Administracin de oxigeno si
saturacin es menor a 90%
Si el oxigeno suplementario noes eficaz iniciar ventilacinmecnica con PEEP
Posicionar adecuadamente alpaciente: Enf. Pulmonarunilateral el pulmn sano masbaja y Enf Pulmonar bilateralcolocar pulmn derecho enposicin mas alta porquerepresenta un rea mayor de V/P
Colaborara con el medico en laadministracin de:SedantesAgentes bloqueadoresanalgsicos
Frecuencia Cardiaca : 60-80 lat x minFrecuencia Respiratoria: 16
20 x min
Ph 7.4+-0.4PO2: 80 100%
PCO2: 35 45 mmhgHCO3 : 22-24 mmol/L
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DIAGNOSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES HORA RESULTADO ESPERADO
Limpieza ineficaz de
vas areas R/Csecreciones E/Pruidos respiratorios,expectoracinineficaz, taquicardia y
aumento defrecuenciarespiratoria.
Mantener va areapermeable.
Monitoreo de estado deconciencia
Valoracin de reflejo tusgeno Mantener una hidratacin
adecuada. Valorara caractersticas de
secreciones Verificar sistema de
humidificacin en oxigenoterapiay ventilador mecnico.
Ayudar a los ejercicios deexpectoracin
Ensear a toser al paciente Colaborar con el medico en la
administracin de :Broncodilatadores y mucolticos
Aspiracin nasotraqueal Fisioterapia respiratoria Toma de muestra de secrecin
bronquial, BK y AGA Realizar nebulizaciones segn
indicacin Realizar BHE
Paciente mantiene vasareas permeables.Pulmones limpios a laauscultacin ,frecuencia respiratorianormal en cuanto a ritmo yprofundidad
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DIAGNOSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES HORA RESULTADO ESPERADO
Incapacidad para mantenerla respiracin espontneaR/C fatiga de los msculosrespiratorios y/o disminucinde la expansin pulmonarE/P disnea, falta de aire,uso de msculos
accesorios, alteraciones enel AGA, movimientostorxicos asimtricos,patrn respiratorio (hipoventilacin, hiperventilaciny taquipnea
Disminuir el trabajo delos msculosrespiratorios.
Participacin en la aplicacin depresin de apoyo en el ventiladormecnico, para ayudar a superarel trabajo respiratorio
Control de AGA Manejo nutricional para evitar el
exceso de produccin de dixido
de carbono Vigilar aspectos de comunicacin
con el paciente Coordinar acciones con
fisioterapista. Manejo del dolor y la ansiedad Promover el sueo del paciente Posicin semifowler
Paciente con frecuenciarespiratoria de 16 20 porminuto, no uso demsculos accesorios,ausencia de disnea,saturacin de oxigeno
mayor a 94%
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DIAGNOSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES HORA RESULTADO ESPERADO
Interrupcin de los ProcesosFamiliares R/C cambios enel estado de salud en unmiembro de la familia E/Ppreocupacin familiar,cambio de roles, falta de
apoyo familiar, pronostico,das de hospitalizacin.
Mejorar los procesosfamiliares
Informar a la familia sobreestado de salud de paciente.
Fomentar vnculo paciente familia mediante lafacilitacin de visitas.
Coordinar con servicio socialapoyo para ingreso al SIS.
Familiares se tornan mstranquilos y colaboradorespaciente manifiesta tenerapoyo familiar.Participacin activa defamiliares en larecuperacin de su
paciente.
DIAGNOSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES HORA RESULTADO ESPERADO
Hipertermia R/Cenfermedad infecciosapulmonar E/P temperatura39C, taquicardia,hemograma conleucocitosis, piel enrojeciday seca
Disminuir temperaturacorporal
Control de temperatura Aplicacin de medios fsicos Administracin de antipirticos Toma de cultivos Administracin de antibiticos Vigilar hidratacin Control de hemograma
Paciente mantienetemperatura corporalnorma, frecuencia cardiacadisminuye. piel hidratada.
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GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON
SHOCK SEPTICO
I. DEFINICION:
Llamamos shock al sndrome caracterizado por un estado de fallo
cardiocirculatorio, debido a una inadecuada perfusin sangunea a nivel de
los distintos tejidos, que ocasiona reduccin del flujo de sangre, oxgeno y
de nutrientes. Cuando esta reduccin es marcada y sostenida, lleva a dao
progresivo celular, debido tambin a la acumulacin de metabolitos y
productos de excrecin, lo cual se traduce finalmente en una alteracin
metablica, disfuncin, y muerte celular con destruccin de tejidos.
II. Objetivo:
- Mejorar la perfusin tisular, cardiocirculatoria.
- Evitar la alteracin metablica, disfuncin y muerte celular.
III. RECURSOS HUMANOS:
Enfermera, personal tcnico de enfermera,.
IV. RECURSOS MATERIALES:
-Monitor cardiaco,
- camilla,
-porta sueros,
-bombas de infusin parenteral,-set de lnea arterial,
-set de CVC, ropa estril,
soluciones (cristaloides y coloides)
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-frascos estriles para muestras,
- medios para hemocultivos,
-sondas de aspiracin de circuito cerrado.
-frascos de agua destilada,
-gasas estriles,
-guantes estriles, guantes no estriles,
- mandilones y mascarillas,
- Hoja de registro de enfermera.
V. INDICACIONES:
La gua est indicada para uso con pacientes con sepsis, sepsis severa,
shock sptico.
VI. COMPLICACIONES
- insuficiencia respiratoria,
- insuficiencia cardaca
- CID (Coagulopata intravascular diseminada)
- Falla Multiorgnica sistmica
VII. PERSONA RESPONSABLE:
Enfermera Especialista asistencial.
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DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
OBJETIVOS
INTERVENCIONES DEENFERMERA
Hora RESULTADO
ESPERADO
1. Dficit de volumen de
lquidos r/c distribucin
anormal del volumen intra-
Vascular,vaso dilatacin vascular
perifrica ,evidenciado por
hipotensin arterial, piel fra,
taquicardia,
PVC
60mmHg. piel tibia.
mucosa oral
hmeda.
flujo urinario
>0.5/Kg/hora,
2. Alteracin de la perfusin
cardiopulmonar, renal r/c
El paciente
mantendr una
Monitorice hemodinmica.
Administre fluidos.
El paciente queda
con PAM
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Resistencia vascular sistmica
disminuida evidenciada porhipotensin arterial,
permeabilidad capilar
aumentada y prdida de
lquido extravascular, oliguria,
diuresis colrica.
adecuada
perfusin tisularcardiopulmonar
y renal.
Inicie infusin de drogas
Inotrpicas y vasopresoras. Controle PVC.
Mantenga PAM>60mmHg.
Vigile P/A invasiva.
Vigile diuresis a horario.
Realice BHE.
>60mmHg, diuresis
30cc/H.No tiene signos de
cianosis distal.
3. Patrn respiratorio ineficaz
r/c hipo- hiperventilacin
evidenciado por fatiga demsculos respiratorios, satO2
< 90mmHg.
El paciente
mantendr un
patrn
respiratorioeficaz.
Monitorice patrn
oxigenatorio.ausculte ambos
campos pulmonares para
verificar presencia de sibilantes,roncantes,
estridor,broncoespasmo, etc..
Administar oxigenoterapia de
acuerdo a requerimiento.
Vigile SatO2. Mantener al paciente posicin
semifowler
Aspiracin de secreciones de
El paciente queda
con SatO2 >90%,
frecuencia
respiratoria :20, nouso de musculos
accesorios, no
cianosis, buen
llenado capilar.
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acuerdo a requerimiento y
segn protocolo. Colaborar en los exmenes de
control radiogrfico.
Brinde cuidados de TET segn
protocolo.
Vigile signos de hipoxemia. Preparar equipo para intubacion
y VM.
Preparar Coche paro.
4. Deterioro del intercambio
gaseoso r/c alteracin de la
V/Q evidenciado por cianosis,
gasometra arterial anormal
pH< 7.35 o >7.45,pO2
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26 mmHg.
SatO2 >90%.No presenta signos
de hipoxemia.
5. Gasto cardiaco disminudo
r/c alteracin del volumen deeyeccin, VS disminuido
evidenciado por taquicardia,
aumento o disminucin de la
PVC oliguria, presencia de
crepitantes, llenado capilar>2,pulsos perifricos dbiles.
El paciente
mantendr unadecuado gasto
cardiaco.
Vigile ritmo, FC, arritmias y otros
cambios en el EKG.Control de EKG diario.
Controle diuresis horaria.
Controle PVC.
Titule inotrpicos.
Vigile llenado capilar, cambios de coloren la piel.
Detecte crepitantes.
Palpar pulsos perifricos para detectar
presencia o ausencia, as como calidad
y simetra.Valora llenado capilar.
El paciente
mantienediuresis 30cc/H, un
BH (-),
EKG normal,
llenado capilar
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sistema renal. de sedimento, hematuria.
Administre diurtico prescrito.Coordine control de B.U.N. y creatinina
srica diario.
Realice balance hdrico estricto.
urinario de
0.5/Kg/h, BH (-),orina de
caractersticas
normales,
creatinina a
37.5c.
Manejo ambiental.
Monitorizacin de signos vitales.
Regulacin hemodinmica.
Hipotermia:
Brinde abrigo y calor local.Coloque vendaje de MMII.
Hipertermia:
Aplique medios fsicos si tiene fiebre.
Bao.
Administre antipirtico prescrito.Tome muestras para hemocultivo
segn prescripcin.
Administracin de antibiticos en
El paciente queda
con T 36 - 37.
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horario
8. Alteracin en la nutricin
por defecto r/c NPO,
hipercatabolismo por stress,
motilidad intestinal alterada
evidenciado por RHAdisminuidos, absorcin
intestinal deficitaria y
utilizacin acelerada por la
situacin de estrs
El paciente
recibir un
adecuado
aporte
nutricional deacuerdo a
requerimiento y
tolerancia.
Despus de estabilizacin
hemodinmica.
Colocar SNG y/o Nasoyeyunal.
Administre dieta hipocalrica y luego
de 25 a 30 caloras por kilo de pesoEvaluar y observar tolerancia oral as
como registrarla.
si en 5 das paciente no tolera dieta
Iniciar NPT PARCIAL O TOTAL.
Realizar la Evaluacin Antropomtrica(estimacin del peso real en pacientes
inmovilizados).
Paciente mantiene
y o mejora su
estado nutricional
(peso ideal)
Conserva buenatolerancia a la
dieta.
7. Hiperglicemia r/c estado
hipercatablico y situacin de
estrsglucosa >a 150 mg/dl
El paciente
mantendr
glicemia dentrode los rangos
normales.
Comunique al mdico el resultado de
hiperglicemia.
Controle glicemia cada2 horas y/o deacuerdo a indicacin medica.
Administre insulina si lo requiere segn
El paciente queda
con glicemia >69 y
< de 120 mg/dl
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indicacin mdica.
Administre el aporte dietticoMonitoreo de hemoglucotes
Monitoreo de diuresis.
8. Dficit del autocuidado
(higiene, alimentacin,
acicalamiento) r/c limitacinde la movilizacin por efecto
de sedantes, va area
artificial, postracin, etc.
El paciente se
mantendr
limpio y asistidoen la
alimentacin.
Valoracin inicial.
Realizar el bao de esponja,
comodidad y confort.Brinde ayuda en aseo personal segn
estado de dependencia.
Brinde cuidados y medidas preventivas
para evitar UPP.
Proteja las prominencias seas conparches hidrocoloides o guantes con
agua.
Realice cambios posturales cada 2
horas.
Mantenga postura corporal anatmica.
El paciente queda
limpio, con dieta
por SNG,Tolerando.
no manchas de
presin,
limpio bien aliado.,
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9. Alteracin de la dinmica
familiar r/c llanto, ansiedad dela familia, pronostico, estancia
hospitalaria, falta de dinero,
etc.
La familia se
mostrartranquila y
colaboradora
con la
terapetica.
Presntese con la familia.
Brinde confianza y seguridad.Solicite un nmero telefnico para
comunicarse con la familia.
Oriente sobre el rea fsica y las
medidas de proteccin a usar el la UCI.
Facilite las visitas en los horariosestablecidos.
Coordine con Servicio Social para
ingreso al SIS.
Brinde apoyo emocional.
La familia se
muestracolaboradora y
tranquila.
Paciente ingresa al
SIS.
recibe apoyo de laiglesia o
parroquias.
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VIII. BIBLIOGRAFA:
www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000668.htm.
http://es.geocities.com/simplex59/shockseptico.html
http://www.aibarra.org/Guias/1-13.htm.
NANDA INTERNACIONAL Diagnsticos Enfermeros: Definicin y
clasificacin 2007 2008 Edit. Elsier Espaa 2007.
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GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON SHOCKHIPOVOLEMICO
I. DEFINICIONSndrome que cursa con bajo flujo sanguneo e inadecuada perfusin
tisular, que conduce a un trastorno metablico celular, disfuncinorgnica y muerte.
II. OBJETIVO
Identificar y detener la fuente de la perdida de lquidos.Reponer el volumen circulante
III. RECURSOS HUMANOSLicenciada en Enfermera
IV. RECURSOS MATERIALESo Monitor Cardiaco.
o Electrodos para monitoreo.
o Estetoscopio.
o Desfibrilador, Gel.
o Coche de paro
o Sets de lneas endovenosas para infusiones
o Oxmetro de pulso
o Equipo de intubacin
o Aspirador
o Bombas de infusin:
V. INDICACIONESNo aplicable
VI. CONTRAINDICACIONES/COMPLICACIONES
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Complicaciones:
oDao RenaloDao Cerebral
VII.BIBLIOGRAFIAUrdey Lough Stacy. Cuidados intensivos de Enfermera. Ed. HaurcoutBrace 2da ed. Barcelona.NANDA I. Diagnsticos Enfermeros: Definicin y Clasificacin 2007-
2008.
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DIAGNOSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES HORA RESULTADO ESPERADOAlteracin de la Perfusintisular - cerebral- cardiaca-mesentrica -renal R/Chipoperfusin hstica E/Ppiel fra, plida, oligoanuria,taquicardia, hipotensinmarcada, alteracin de
conciencia, llenado capilarlento > a 2
Paciente mejorar yMantendr unaperfusin tisular hsticaadecuada
Colocacin de 02 vas de gruesocalibre.
Administracin de grandesvolmenes de lquidos(cristaloides, coloides, sangrey hemoderivados)
Monitoreo de signos vitales y deestado neurolgico.
Colocacin de sonda foley
Control de diuresis horaria
Participacin en la colocacin decatter venoso central.
Medicin de PVC
Realizar Balance Hdrico
Control seriado de hemograma yhemoglobina
Participacin en la correccin dela causa de hipovolemia(anlisisde laboratorio prequirrgicos,
Paciente estable hemodinmicamente, con escalade Glasgow 12 -15, pieltibia normotrmica, PAMmayor a 70 mmHg Flujourinario de 35 cc/h, PVCde 8 12 cc H2O, balance
hdrico (+)Hb >7gr/dlllenado capilar 2
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riesgo quirrgico y autorizacinpara sala de operaciones)
Posicin supina
Vigilar signos y sntomas desobrecarga hdrica y/ohipotensin.
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DIAGNOSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES HORA RESULTADO ESPERADOPerfusin tisularcardiopulmonar inefectivaR/C hipoventilacin ,deterioro de transporte deoxigeno E/P taquicardia,taquipnea hipotensinarterial, hipotermia, llenado
capilar >2
Mantendr perfusincardiopulmonaradecuada
Control y monitoreo defunciones vitales
Toma de EKG
Administracin de oxigenosegn necesidad
Control de AGA
Vigilancia de PAM , llenadocapilar
Posicin supina
Preparacin de ventiladormecnico y coche de paro
Paciente con frecuenciarespiratoria de 18 a 24 pormin., no uso de msculosaccesorios y saturacin deoxigeno mayor a 90%.PAM: 70 mmhgPVC 8 12 cm H2O
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DIAGNOSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES HORA RESULTADO ESPERADO
Riesgo de Infeccin R/Cprocedimientos invasivos.EV CVC, Sonda NSG, Vaperifrica, Sonda Foley,Toma de muestras para ex.Auxiliares. Das depermanencia en reas
crticas.Normotrmico.Hemograma NormalLeucocitos 5.000 a 10,000mm3
Paciente no presentarasignos y sntomas deinfeccin.
Uso de medidas debioseguridad
Aplicar medidas antispticasdurante los procedimientos.
Vigilar temperatura corporal.
Realizar limpieza y curacinde insercin cada 24 horas ysegn necesidad.
Vigilar control de hemograma,hematocrito y leucocitos.
Movilizacin segn
estabilidad hemodinmica.
Vigilar vigencia de catteres. Administracin de antibiticos
segn indicacin. Toma de cultivos, segn
indicacin.
Recojo de resultados decultivos.
Paciente con temperaturacorporal de 36.5 37 c.No signos de flogosis, pielintegra, sin zonas depresin.Leucocitos de 5,000 a10,000 mm3, Hb 12.2 16
gr/dl.Hematcrito 37-48 %
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DIAGNOSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES HORA RESULTADO ESPERADOAnsiedad R/C amenaza a la
integridad biolgica ,psicolgica y social E/P pielfra, diaforesis, taquicardia,taquipnea, inquietud,irritabilidad, no colabora contratamiento-
Paciente referir senrse
menos ansioso.
Informar al paciente sobre su
estado de salud.
Fortalecer comunicacinteraputica
Coordinar e instruir a pacientesobre estrategias de
relajacin Fomentar vnculo paciente
familia mediante lafacilitacin de visitas.
Paciente verbaliza sentirse
tranquilo, no taquicardia, notaquipnea.Paciente colaborador consu tratamiento.
DIAGNOSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES HORA RESULTADO ESPERADOInterrupcin de los
Procesos Familiares R/Ccambios en el estado desalud en un miembro de lafamilia E/P preocupacin
familiar, cambio de roles,falta de apoyo familiar,econmico, das dehospitalizacin.
Mejorar procesosfamiliares
Informar a la familia sobreestado de salud de paciente.
Fomentar vnculo paciente familia mediante la
facilitacin de visitas. Coordinar con servicio social
apoyo para mejorar situacinfamiliar
Paciente manifiesta tenerapoyo familiar y tranquilodurante su hospitalizacin yparticipacin activa de
familiares.
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