Guias Atencion Enfermeria Serv Uci 2009

5/28/2018 Guias Atencion Enfermeria Serv Uci 2009

1/50

HOSPITAL SANTA ROSA

GUAS DE ATENCIN

DE ENFERMERA

EN EL


2/50

INDICE

Pg.INTRODUCCION 03

- GUA DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CON

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA.....................04

- GUA DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CONACCIDENTE CEREBRO VASCULAR...08

GUA DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CONSINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA................14

- GUIA DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CONSINDROME INFARTO MIOCARDIO AGUDO...................................20

- GUIA DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CONNEUMONIA........................................................................................28

- GUIA DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CON

SHOCK SEPTICO.......................................................33

- GUIA DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CONSHOCK HIPOVOLEMICO..................................................................44


3/50

INTRODUCCIN

Durante los aos de trabajo en la unidad los cambios y mejoras se han dado enla parte tecnolgica de recursos humanos, mas no en el ordenamiento de loslineamientos de trabajo.

Uno de los indicadores de evaluacin de la calidad de los cuidados crticos escontar con las Guas de consulta para los cuidados de enfermera de laspatologas mas comunes.

La ejecucin y aplicacin de las Guas de Atencin y de los cuidados deenfermera es una actividad continua, como es continuo el avance delconocimiento y experiencia en nuestra prctica habitual.

As lo entiende la enfermera de nuestro Servicio, es por ello que se harealizado de forma consensuada como referencia de la mejor prctica que hoypor hoy se estn aplicando, las guas como consulta de los cuidados deenfermera, considerando que esto repercutir en la mejor calidad de atencinde nuestro paciente critico.


4/50

GUIA DE ATENCIN DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

I. DEFINICIN:

Es la incapacidad del corazn para proporcionar un gasto cardiacosuficiente para cubrir las necesidades metablicas del cuerpo.

II. OBJETIVO:

1.- Mejorar el reposo para aminorar la carga del trabajo del corazn.

2.- Mejorar la fuerza y eficacia de la contraccin del miocardio mediantela administracin de frmacos.

3.- Eliminar el exceso volumtrico (tratamiento dieta).

III. RECURSOS HUMANOS:

- Enfermera- Tcnico en enfermera

IV. RECURSOS MATERIALES

A.- Equipos.

- Monitor multiparmetros- Bombas infusotas- Bomba para nutricin enteral- Electrocardigrafo- Desfibrilador


5/50

- Shock cardiognico- HTA

VI. CONTRAINDICACIONES / COMPLICACIONES

- Edema pulmonar


6/50

GUIAS DE ATENCION DE ENFERMERIAEN EL SERVICIO DE CUIDADOS CRITICOS

6

DIAGNSTCO OBJETIVO INTERVENCIN HORA RESULTADOS

Disminucin del gastocardiaco RCdisminucin de las

propiedades contrctilesdel corazn EV portaquicardia, disnea,incremento de la PA,Sat.O2 disminuido,fatiga, edema,ingurgitacin yugular,EKG alterado.

Paciente mejorar /mantendr un gastocardiaco adecuado,

- Monitoreo de funcionesvitales

- Asistencia en la

colocacin de CVC, lneaarterial y Swan Ganz.

- Administracin deoxigeno complementario.

- Administracin devasodilatadores einotrpicos

- Control de AGA- Exmenes de

laboratorio: G-U-C, E+,enzimas cardiacas.

- Rx de trax- EKG

- Paciente con PAde 120-80 mmHg.

- Paciente con FR

de 16-20 x!.- Paciente con

ausencia dedisnea

- Paciente conausencia deingurgitacinyugular.

- EKG normal.

Desequilibriohidroelectrolitico RCfalla de bomba EV poredema, crpitos,disnea, disminucin dela SatO2, ansiedad, E+alterados.

Paciente mejorar /mantendr el equilibriohidroelectrolitico.

- Colocacin de sonda

Fowley- Control de diuresis

horaria- Mantener un BH-- Vigilar volmenes

restringidos para lostratamientos

- Pacientes inedemas, sincrpitos.

- Paciente con FRde 16-20 x!.

- Paciente SatO2mayor de 90


7/50


7

- Valorar la dieta.

- Vigilar los edemas.- Administracin de

diurticos.- Exmenes de

laboratorio.- Control de Rx.

mmHg

- Na y K normales.

Intolerancia a laactividad RCdesequilibrio entre elaporte y demanda deoxigeno EV porpolipnea, taquicardia,fatiga.

Paciente presentartolerancia a la actividadfsica mnima.

- Mantener al paciente enposicin semifowler

- Valorar patrnrespiratorio.

- Auscultar los pulmonespara detectar estertoresy sibilantes.

- Administrar apoyooxigena torio de acuerdoa SatO2.

- Movilizacin pasiva.

- Paciente tolera lamovilizaronmnima

- Paciente con FRde 16-20 x!

- Pacientemantiene SatO2

mayor de90mmHg.


8/50

GUIA DE ATENCIN DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

I. DEFINICIN:

Denominado ICTUS. El ACV o apopleja a la lesin neurolgica agudaque se produce como consecuencia de los procesos patolgicos queafectan a los vasos sanguneos.

Clasificacin:

El ACV se clasifica en dos grupos: isqumico y hemorrgico, que a suvez se dividen en varios subgrupos. Dentro del ICTUS isqumico seencuentra el accidente isqumico transitorio (AIT) y el infarto cerebral.

II. OBJETIVO:

1.- Valorar frecuentemente el estado general de paciente, tanto en elaspecto neurolgico (Glasgow), fsico y psicolgico.

2.- Contribuir con el restablecimiento de las funciones neuromusculares

del paciente.

3.- Evitar posibles complicaciones en el proceso de la enfermedad.


- Enfermera- Tcnico en enfermera

IV. RECURSOS MATERIALES

A.- Equipos.


9/50

B.- Materiales

- Coche de paro- Cinta mtrica- Equipo para intubacin- Tubo de Mayo- tiles de aseo personal

V.- INDICACIONES.

- Pacientes con ACV- Pacientes con neuropatas

VI.- CONTRAINDICACIONES / COMPLICACIONES

- Neumona espirativa- lceras por presin

- Desnutricin


10/50


Alteracin de laperfusin tisularcerebral RCinsuficiencia del flujo

sanguneo cerebral,edema, isquemia EV porescala de Glasgowmenor de 13 pts.Cambios comportamentales, cambios en lareaccin pupilar,Cambios en la Tcorporal.

Paciente mejorar /mantendr buenaperfusin tisularcerebral.

- Vigilancia neurolgica.- Monitoreo de funciones

vitales- Asistencia en la

colocacin de CVC, lneaarterial.- Administracin de

oxigeno complementario.- Administracin de

anticonvulsivantes,vasodilatadores,sedantes, solucioneshiperosmolares

- Mantener l cabecera en 13ptos!.

- Pupilas isocricasreactivas a la luz

- Pacientetranquilo

- EKG normal.- T DE 36.6 C.- PAM mayor de 90

mmHg

Patrn respiratorioineficaz RC disfuncinneuromuscular EV poralteracin en laprofundidad respiratoria,disnea, aleteo nasal,taquipnea, uso de

Paciente mejorar /mantendr un patrnrespiratorio adecuado.

- Monitoreo de funcionesvitales.- Control de AGA.- Mantener la cabecera en

< 30.- Conducta expectante

para intubacin

- Paciente con FRde 16-20 x!.- Paciente sin

disnea.- Paciente sin

aleteo nasal.- Paciente SatO2


10


11/50

msculos accesorios.

Disminucin desaturacin

- Equipo para intubacin

operativo. (Coche deparo).- ventilador mecnico

mayor de 90

mmHg.

Limpieza ineficaz de lava area RC aumento yacumulacin desecreciones EV porcrpitos, sibilancias,AGA alterado, Rx traxcon infiltrado.

Paciente mejorar /mantendr la va areapermeable.

- Mantener la cama en 90mmHg

- Paciente con FRde 16-20 x!

- Ausencia decrpitos ysibilancias

- AGA normal- Rx de trax conmenos infiltrados.


11


12/50

Riesgo de alteracin delestado nutricional pordefecto R/C limitacinde la deglucin eingesta.

Paciente mantendr unadecuado estadonutricional

- Colocacin de sonda orogstrica

- Coordinar con el serviciode nutricin

- Adm. nutricin continapor SOG segnprescripcin mdica.

- Control de residuogstrico, si es igual o > a100cc suspender.

- Control de protenas yalbmina.

- Paciente tolera ladieta.

- Pacientemantienehidratacin yturgencia de lapiel.

- Paciente nopresenta residuogstrico

Riesgo de la alteracinde la integridad cutneaRC disminucin de lamovilidadValoracin y aplicacinde la escala de Norton.

Paciente se mantendrcon la piel ntegra.

- Bao diario del paciente.- Evitar arrugas en las

sbanas- Adm. ejercicios pasivos- Aplicar cremas

hidratantes yhumectantes sobre lapiel.

- Colocar aditamentos enlas prominencias seas

- Adm. masoterapia.- Revaloracin de la

escala de Norton.

- Paciente quedacon piel lubricadae ntegra, sinzonas de presin.


12


13/50


13

Riesgo de alteracin enel patrn de eliminacinintestinal por defectoRC inmovilidad yrestriccin hdrica

Paciente no presentarestreimiento.

- Registrar por turno si elpaciente ha defecado(nmero ycaractersticas)

- Revisar el aporte hdrico- Adm. dieta rica en fibra.- Administracin de

ablandadores fecalessegn indicacin mdica.

- Paciente realizo

evacuacinintestinal normal.


14/50

GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON SINDROMEDE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA

I. DEFINICION:Es un trastorno que se caracteriza por una insuficiencia respiratoriaaguda hipoxmica debida al edema pulmonar causado por el aumentoen la permeabilidad de la barrera alveolocapilar constituye lamanifestacin ms grave de una serie de respuestas al dao pulmonaragudo; estas respuestas traducen las complicaciones de una reaccin

sistmica ms extensa a la inflamacin o agresin agudas.

II. OBJETIVO:- Mantener vas areas permeables.- Favorecer el intercambio gaseoso.


Personal de Enfermera, (enfermera y tcnico), tcnico de radiologa.IV. RECURSOS MATERIALES:

- Monitor cardiaco- Camilla- porta sueros- bombas de infusin parenteral,- set de CVC,

- ropa estril- soluciones (cristaloides y coloides)- buretas,- equipo de venoclisis,- broncodilatadores- inhaladores,- antibiticos,

- sedantes y analgsicos,- jeringas descartables de diferentes medidas- ventilador mecnico,- filtro intercambiador calor humedad HME,- frascos estriles para muestras- medios para hemocultivos,


15/50

Complicaciones:

Agudas:

o Ruptura alveolar (neumotrax, neumomediastino,

enfisema intersticial)

o Infeccin sobreagregada

o Hemorragia pulmonar.

o Hemorragia intracraneana

Crnicas:

o Displasia broncopulmonar

VI. PERSONA RESPONSABLE:

Enfermera especialista asistencial.


16/50

Diagnstico de

Enfermera

Objetivos Intervenciones de

Enfermera

Hora Resultado

esperado1. Deterioro del intercambiogaseoso r/c desequilibrio de laventilacin perfusin, aumentode la permeabilidad,membranocapilar pulmonar,cortocircuito intrapulmonarevidenciado por satO2 90%, PaFi >300.

2. Limpieza ineficaz de lasvas areas r/c presencia deTET, reflejo tusgenodisminudo por efecto desedoanalgesia evidenciadopor la presencia desecreciones, taquipnea,

El pacientepresentar unava areapermeable.

-Aspire secreciones de TET y bocasegn protocolo.-Realice cambios posturales parafacilitar el drenaje de secreciones.-Vigile la humidificacin de las vasareas.-Realice terapia respiratoria.

El paciente presentauna va areapermeable evidenciaFR entre 16 20,pPico< 40,satO2>90%.


16


17/50

presin pico>40, taquicardia,

satO22.

El pacientemantendr unaadecuadaperfusin tisularpulmonar.

-Realice monitoreo hemodinmicoa horario.-Monitorice PAM con lnea arterial.-Monitorice el trazado de EKG.-Mantenga al paciente en posicinsemifowler.-Controle diuresis por hora.-Procure balance hdrico negativo.-Mantenga temperatura corporal

entre 36 -37.-Evale llenado capilar.

El paciente presentauna adecuadaperfusin tisularevidenciado porPAM>70mmHg, PVC8 -12, BH (-),T entre36 37, llenadocapilar


18/50


18

psicolgica y social

evidenciado por disnea,inquietud.

nivel de

ansiedad.

ubicacin en la unidad, su estado

de salud y brinde seguridadpsicolgica.-Facilite la visita de familiares quele brinden apoyo psicolgico.

colaborador con su

tratamiento.

6. Duelo anticipado r/c estadode salud crtico de paciente,peligro de muerte de familiarevidenciado por llanto,expresiones de sufrimiento defamiliares, ansiedad.

La familiacontrolar sunivel deansiedad.

-Brinde apoyo psicolgico a lafamilia.-Conforte a la familia.-Facilitar acceso a la informacinpor parte del mdico.-Solicitar n telefnico de familiares.

La familia se muestratranquila.

7. Alto riesgo de lesin(barotrauma) r/c peep alto.

El paciente nopresentarsignos de

barotrauma.

-Movilice al paciente slo loestrictamente necesario.-Inicie sedoanalgesia y relajacin

segn indicacin del mdico.-Coloque sonda de aspiracin decircuito cerrado.-Realice control de gasesarteriales.-Coordine control radiogrfico.

El paciente nopresenta signos debarotrauma ni

alteracin pulmonarsegn Rx.

8. Riesgo de deterioro de la

integridad cutnea r/cinmovilizacin por efecto de lasedoanalgesia, postracin.

El paciente

mantendr lapiel.

-Valore estado de la piel.

-Proteja prominencias seas.-Realice cambio postural segntolerancia.-Brinde cuidados de la piel.-Realice terapia con ejerciciospasivos para la movilidad articular.

El paciente presenta

la piel ntegra libre deescaras.


19/50

VII. BIBLIOGRAFA:Urden Linda, Lough Mary, Stacy Kathleen CUIDADOS INTENSIVOS

EN ENFERMERIA Edit. Harcourt OCEANO. Espaa, 2003.

http://apuntesenfermeria2.iespana.es/2005_b/Apuntes_SindromedeDistresRespiratorioagudo.ppt

www.intox.org/databank/documents/treat/treats/trt05_s.htm Dr. A.Jaeger, Director, Service de Reanimation Medicale et Centre Anti-Poisons, Hospital Civil de Strasbourg, Straasbourg, France.

http://db.doyma.es/cgi-in/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13088697http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1112/1/Insuficiencia-Respiratoria-Sindrome-Distress-Respiratorio-del-Adulto-SDRA-Apuntes-de-Neumologia-Apuntes-de-Medicina.html

NANDA INTERNACIONAL Diagnsticos Enfermeros: Definicin yclasificacin 2007 2008 Edit. Elsier Espaa 2007.


20/50

GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON SINDROMECORONARIO AGUDO: INFARTO MIOCARDIO AGUDO

I. DEFINICION:Es el desequilibrio entre el aporte y la demanda de O2 del miocardio,que se produce en forma brusca y por disminucin o interrupcin delflujo coronario, puede ser ANGOR (Angina de pecho) o I.M.A. (InfartoAgudo de Miocardio)

El IMA se debe a la obstruccin total de alguna de las arterias coronariaso sus ramas. Si no se acta inmediatamente, el territorio del miocardioque no es irrigado, puede sufrir necrosis lo que impedir un buenfuncionamiento del msculo cardiaco, si no se ha producido la muerte.

II. OBJETIVOS:

o Identificar las manifestaciones clnicas de enfermedadescardiovasculareso Explicar el tratamiento de enfermedades cardiovasculares.o Priorizar las intervenciones de enfermera para tratar a los pacientes

con enfermedades cardiovasculares.

III. RECURSOS HUMANOS: Enfermera y Tcnica de enfermera.

IV. RECURSOS MATERIALES:o Monitor Cardiaco.o Electrodos para monitoreo.o Estetoscopio.o Desfibrilador, gel.o Coche de paro (con stock de medicamentos amiodarona,

dobutamina, nitroglicerina, epinefrina, xilocana, dinitrato de

isosorbida, morfina, norepinefrina, alteplase, etc.)o Sets de lneas endovenosas para infusioneso Oxmetro de pulsoo Equipo de intubacino Aspiradoro Bombas de infusin


21/50

VI. CONTRAINDICACIONES/COMPLICACIONES:

Paro cardiorrespiratorio, lesin celular

VII. BIBLIOGRAFIA

Cuidados Intensivos en Enfermera - Urden, Lough y StacyEd. Ocano- Ao 2003.

Direccin Internet:

http://www.fuden.es/FICHEROS_ADMINISTRADOR/PROTOCOLO/protocolo%2010.pdf

http://www.fac.org.ar/scvc/llave/guiafac/bono2/gurfinke.htm

http://www.blog-medico.com.ar/noticias-medicina/sindrome-coronario-

agudo.htm


22/50


Dolor AgudoR/Cisquemia cardiaca,disbalance en el aportey la demanda de O2del miocardio.

Evidenciado por:-Fascie de dolor-Escala 8/10-FR=24 por minuto-Ansiedad-Referencia:Me muero-PA=80/50mmHg-FC=56 por minuto

Paciente referirdisminucin del dolor.

-Control de Funciones Vitales-Posicin antlgica.-Administracin de Morfinaindicada por mdico: 2,5 a 5 mgEV stat y valorar efecto luego de

15 minutos.- Monitorear FC y PA por efectode opioide.-Administre O2 con CBN omascarilla.-Control de pulsioximetra.-Toma de EKG 12 derivaciones-Identifique cambios

electrocardiogrficos y notifique.-Registro detallado de episodio dedolor:-Duracin-Localizacin-Profundidad-Frecuencia

-Intensidad-Tipo-Preparar insumos para realizacinde trombolisis segn protocolo.

Disminucin dolor, escala0/10.-Paciente manifiesta quedolor se redujo a un lmitetolerable o desapareci.

-PA, FR y FC retornan almites basales:PA sist. 90 y 120 mmHgPA diast. 60 y 90 mmHgFR entre 16 y 20 porminutoFC entre 60 y 90 porminuto


22


23/50


Dolor AgudoR/Cisquemia cardiaca,disbalance en el aportey la demanda de O2del miocardio.

Evidenciado por:-Fascie de dolor-Escala 8/10-FR=24 por minuto-Ansiedad-Referencia:Me muero-PA=80/50mmHg-FC=56 por minuto

Paciente referirdisminucin del dolor.

-Control de Funciones Vitales-Posicin antlgica.-Administracin de Morfinaindicada por mdico: 2,5 a 5 mgEV stat y valorar efecto luego de

15 minutos.- Monitorear FC y PA por efectode opioide.-Administre O2 con CBN omascarilla.-Control de pulsioximetra.-Toma de EKG 12 derivaciones-Identifique cambios

electrocardiogrficos y notifique.-Registro detallado de episodio dedolor:-Duracin-Localizacin-Profundidad-Frecuencia

-Intensidad-Tipo-Preparar insumos para realizacinde trombolisis segn protocolo.

Disminucin dolor, escala0/10.-Paciente manifiesta quedolor se redujo a un lmitetolerable o desapareci.

-PA, FR y FC retornan almites basales:PA sist. 90 y 120 mmHgPA diast. 60 y 90 mmHgFR entre 16 y 20 porminutoFC entre 60 y 90 porminuto


23


24/50


Al teracin de la per fusintisular cardiopulmonar R/Cisquemia del miocardio.Evidenciado por:

- CPK elevado > de 1200 U/ml--Valor de Troponina > 0.01ng/ml-Diuresis menor a 30cc/hora-Taquipnea.-alteracin del estado deconciencia

-llenado capilar mayor a 2-arritmia

Pacientemantendr unaperfusin hsticaadecuada.

-Monitoreo de Funciones Vitales:PA, FC, FR, T, PAM cada15,luego c/2h.-colocar 2 vas EV, en un mismo

brazo.-Toma de EKG de ingreso y segnprotocolo.- Monitoreo de diuresis horario.- realizar BHE-Coordinar Rx trax porttil.-Coordinar con laboratorio la toma

troponina, CPK CKMB, electrolitos,AGA.-Administracin de:

Aspirina 500 mg masticable Heparina 5000 UI va EV

bolo Isorbide 5 mg S/L, luego 5

mg ms a los 10 hasta

ceder un poco el dolor. Clopidogrel 300 mg la 1

toma. Durante terapia tromboltica:

valore PA, FC, FR, PAM yT

Paciente conciente:-CPK menor de 160 U/ml-Valor CPK-Mb condiferencia entre 5 y 10

microgramos, del anterior.-Valor de Troponina 0,01ng/ml-Diuresis mayor a 30cc/hora-Placa de trax normal.-llenado capilar menor a 2

-FC sinusal, no arritmias.- No sangrado evidente.


24


25/50

Previo toma de perfil de

coagulacin. valore signos de sangrado

interno y externo. Tener preparado y equipado

el coche de paro, porposible PCR por reperfusioncoronario.


25


26/50


Intolerancia a laactividad fisica R/Cdisbalance entre oferta ydemanda deOxigeno.

Evidenciado por:-Arritmias-Dolor-Taquipnea-Falta de aire-Cansancio

Pacientepresentaratoleranciaprogresiva a laactividad

- Mantenga al pacienteen reposo absoluto 24horas..-Suspenda dieta por24 horas, luego probar

tolerancia oral,- Administrar dieta ricaen fibra, hipograsa ehiposdica.-Administrarablandador de heces.-Mantenga el aporte deO2 suplementario.

-Disminuir factores deestrs (no ruidos, luzpoco intensa, nocarcajadas, etc).

Restablecimiento de las actividadesmnimas, no hay cansancio.No requiere apoyo de oxigenosuplementario.No dolor precordial cuando realiza

pequeas actividades fsicas.No arritmias.


26


27/50


27

DIAGNSTCO OBJETIVO INTERVENCIN HORA RESULTADOSAnsiedad, miedo deMuerte inminente R/Cdolor intenso, opresivo,falta de aire.desconocimiento a suenfermedad,

-Fascie deincertidumbre.-problemas familiares-problemas econmicos-estancia hospitalaria yexpresiones verbales deansiedad.

Paciente referir,evidenciara sentirsemenos ansioso.

-Personal debe identificarse ante elpaciente.-Implemente medidas de confort,mantener entorno tranquilo ysilencioso, as como tcnicas derelajacin.

-Oriente al paciente en cuanto alentorno y al equipo de la UCI.-Considere la administracin desedantes.-Explique de forma simple sobrelos cuidados y procedimientos.-Flexibilizar el horario de visita paravisita de familiares.

-coordinar con asistenta socialpara ingreso al SIS

Paciente Informado sobresu enfermedad, laimportancia del tratamiento,cambios en el estilo devida(no vida sedentaria, nocomidas chatarras, etc)

sereno, colaborador con sucuidado.- ingreso al SIS- recibe visita de familiaresFC= en valores casinormales.T = Afebril


28/50

GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON NEUMONIA

I. DEFINICIONEs la inflamacin aguda de los pulmones y/o su parnquima incluyendoalvolos. Pueden ser causadas por diversos agentes etiolgicos:Se clasifican en el lugar donde se adquiere: neumona adquirida en lacomunidad, neumona adquirida en el hospital.

II. OBJETIVO

Mantener permeabilidad de las vas areasMantener adecuado aporte de oxigeno

III. RECURSOS HUMANOS Licenciada en Enfermera

IV. RECURSOS MATERIALES Aspirador de secreciones Dispositivas para oxigenoterapia Dispensador de oxigeno Guantes estriles Sondas de aspiracin Material necesario para Ventilacin Mecnica

V. INDICACIONES

No aplicable

VI. CONTRAINDICACIONESInsuficiencia respiratoriaHipoxemiaParo cardiorrespiratorio


29/50

DIAGNOSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES HORA RESULTADO ESPERADO

Deterioro del

intercambio gaseosoR/C cambios en laventilacin / perfusinAGA alteradosomnolencia.

alteracionesneuroconductuales(inquietud,irritabilidad;0confusin) cianosis,disminucin en lasaturacin deoxigeno, secrecionestraqueobronquiales

Mantener adecuadointercambio gaseoso

Control de funciones vitalesfrecuencia cardiaca, frecuenciarespiratoria, saturacin deoxigeno, presin arterial,temperatura.

Administracin de oxigeno si

saturacin es menor a 90%

Si el oxigeno suplementario noes eficaz iniciar ventilacinmecnica con PEEP

Posicionar adecuadamente alpaciente: Enf. Pulmonarunilateral el pulmn sano masbaja y Enf Pulmonar bilateralcolocar pulmn derecho enposicin mas alta porquerepresenta un rea mayor de V/P

Colaborara con el medico en laadministracin de:SedantesAgentes bloqueadoresanalgsicos

Frecuencia Cardiaca : 60-80 lat x minFrecuencia Respiratoria: 16

20 x min

Ph 7.4+-0.4PO2: 80 100%

PCO2: 35 45 mmhgHCO3 : 22-24 mmol/L


29


30/50


Limpieza ineficaz de

vas areas R/Csecreciones E/Pruidos respiratorios,expectoracinineficaz, taquicardia y

aumento defrecuenciarespiratoria.

Mantener va areapermeable.

Monitoreo de estado deconciencia

Valoracin de reflejo tusgeno Mantener una hidratacin

adecuada. Valorara caractersticas de

secreciones Verificar sistema de

humidificacin en oxigenoterapiay ventilador mecnico.

Ayudar a los ejercicios deexpectoracin

Ensear a toser al paciente Colaborar con el medico en la

administracin de :Broncodilatadores y mucolticos

Aspiracin nasotraqueal Fisioterapia respiratoria Toma de muestra de secrecin

bronquial, BK y AGA Realizar nebulizaciones segn

indicacin Realizar BHE

Paciente mantiene vasareas permeables.Pulmones limpios a laauscultacin ,frecuencia respiratorianormal en cuanto a ritmo yprofundidad


30


31/50


Incapacidad para mantenerla respiracin espontneaR/C fatiga de los msculosrespiratorios y/o disminucinde la expansin pulmonarE/P disnea, falta de aire,uso de msculos

accesorios, alteraciones enel AGA, movimientostorxicos asimtricos,patrn respiratorio (hipoventilacin, hiperventilaciny taquipnea

Disminuir el trabajo delos msculosrespiratorios.

Participacin en la aplicacin depresin de apoyo en el ventiladormecnico, para ayudar a superarel trabajo respiratorio

Control de AGA Manejo nutricional para evitar el

exceso de produccin de dixido

de carbono Vigilar aspectos de comunicacin

con el paciente Coordinar acciones con

fisioterapista. Manejo del dolor y la ansiedad Promover el sueo del paciente Posicin semifowler

Paciente con frecuenciarespiratoria de 16 20 porminuto, no uso demsculos accesorios,ausencia de disnea,saturacin de oxigeno

mayor a 94%


31


32/50


32


Interrupcin de los ProcesosFamiliares R/C cambios enel estado de salud en unmiembro de la familia E/Ppreocupacin familiar,cambio de roles, falta de

apoyo familiar, pronostico,das de hospitalizacin.

Mejorar los procesosfamiliares

Informar a la familia sobreestado de salud de paciente.

Fomentar vnculo paciente familia mediante lafacilitacin de visitas.

Coordinar con servicio socialapoyo para ingreso al SIS.

Familiares se tornan mstranquilos y colaboradorespaciente manifiesta tenerapoyo familiar.Participacin activa defamiliares en larecuperacin de su

paciente.


Hipertermia R/Cenfermedad infecciosapulmonar E/P temperatura39C, taquicardia,hemograma conleucocitosis, piel enrojeciday seca

Disminuir temperaturacorporal

Control de temperatura Aplicacin de medios fsicos Administracin de antipirticos Toma de cultivos Administracin de antibiticos Vigilar hidratacin Control de hemograma

Paciente mantienetemperatura corporalnorma, frecuencia cardiacadisminuye. piel hidratada.


33/50

GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON

SHOCK SEPTICO

I. DEFINICION:

Llamamos shock al sndrome caracterizado por un estado de fallo

cardiocirculatorio, debido a una inadecuada perfusin sangunea a nivel de

los distintos tejidos, que ocasiona reduccin del flujo de sangre, oxgeno y

de nutrientes. Cuando esta reduccin es marcada y sostenida, lleva a dao

progresivo celular, debido tambin a la acumulacin de metabolitos y

productos de excrecin, lo cual se traduce finalmente en una alteracin

metablica, disfuncin, y muerte celular con destruccin de tejidos.

II. Objetivo:

- Mejorar la perfusin tisular, cardiocirculatoria.

- Evitar la alteracin metablica, disfuncin y muerte celular.


Enfermera, personal tcnico de enfermera,.

IV. RECURSOS MATERIALES:

-Monitor cardiaco,

- camilla,

-porta sueros,

-bombas de infusin parenteral,-set de lnea arterial,

-set de CVC, ropa estril,

soluciones (cristaloides y coloides)


34/50

-frascos estriles para muestras,

- medios para hemocultivos,

-sondas de aspiracin de circuito cerrado.

-frascos de agua destilada,

-gasas estriles,

-guantes estriles, guantes no estriles,

- mandilones y mascarillas,

- Hoja de registro de enfermera.

V. INDICACIONES:

La gua est indicada para uso con pacientes con sepsis, sepsis severa,

shock sptico.

VI. COMPLICACIONES

- insuficiencia respiratoria,

- insuficiencia cardaca

- CID (Coagulopata intravascular diseminada)

- Falla Multiorgnica sistmica

VII. PERSONA RESPONSABLE:

Enfermera Especialista asistencial.


35/50

DIAGNSTICO DE

ENFERMERA

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DEENFERMERA

Hora RESULTADO

ESPERADO

1. Dficit de volumen de

lquidos r/c distribucin

anormal del volumen intra-

Vascular,vaso dilatacin vascular

perifrica ,evidenciado por

hipotensin arterial, piel fra,

taquicardia,

PVC

60mmHg. piel tibia.

mucosa oral

hmeda.

flujo urinario

>0.5/Kg/hora,

2. Alteracin de la perfusin

cardiopulmonar, renal r/c

El paciente

mantendr una

Monitorice hemodinmica.

Administre fluidos.

El paciente queda

con PAM


35


36/50

Resistencia vascular sistmica

disminuida evidenciada porhipotensin arterial,

permeabilidad capilar

aumentada y prdida de

lquido extravascular, oliguria,

diuresis colrica.

adecuada

perfusin tisularcardiopulmonar

y renal.

Inicie infusin de drogas

Inotrpicas y vasopresoras. Controle PVC.

Mantenga PAM>60mmHg.

Vigile P/A invasiva.

Vigile diuresis a horario.

Realice BHE.

>60mmHg, diuresis

30cc/H.No tiene signos de

cianosis distal.

3. Patrn respiratorio ineficaz

r/c hipo- hiperventilacin

evidenciado por fatiga demsculos respiratorios, satO2

< 90mmHg.

El paciente

mantendr un

patrn

respiratorioeficaz.

Monitorice patrn

oxigenatorio.ausculte ambos

campos pulmonares para

verificar presencia de sibilantes,roncantes,

estridor,broncoespasmo, etc..

Administar oxigenoterapia de

acuerdo a requerimiento.

Vigile SatO2. Mantener al paciente posicin

semifowler

Aspiracin de secreciones de

El paciente queda

con SatO2 >90%,

frecuencia

respiratoria :20, nouso de musculos

accesorios, no

cianosis, buen

llenado capilar.


36


37/50

acuerdo a requerimiento y

segn protocolo. Colaborar en los exmenes de

control radiogrfico.

Brinde cuidados de TET segn

protocolo.

Vigile signos de hipoxemia. Preparar equipo para intubacion

y VM.

Preparar Coche paro.

4. Deterioro del intercambio

gaseoso r/c alteracin de la

V/Q evidenciado por cianosis,

gasometra arterial anormal

pH< 7.35 o >7.45,pO2


38/50

26 mmHg.

SatO2 >90%.No presenta signos

de hipoxemia.

5. Gasto cardiaco disminudo

r/c alteracin del volumen deeyeccin, VS disminuido

evidenciado por taquicardia,

aumento o disminucin de la

PVC oliguria, presencia de

crepitantes, llenado capilar>2,pulsos perifricos dbiles.

El paciente

mantendr unadecuado gasto

cardiaco.

Vigile ritmo, FC, arritmias y otros

cambios en el EKG.Control de EKG diario.

Controle diuresis horaria.

Controle PVC.

Titule inotrpicos.

Vigile llenado capilar, cambios de coloren la piel.

Detecte crepitantes.

Palpar pulsos perifricos para detectar

presencia o ausencia, as como calidad

y simetra.Valora llenado capilar.

El paciente

mantienediuresis 30cc/H, un

BH (-),

EKG normal,

llenado capilar


39/50

sistema renal. de sedimento, hematuria.

Administre diurtico prescrito.Coordine control de B.U.N. y creatinina

srica diario.

Realice balance hdrico estricto.

urinario de

0.5/Kg/h, BH (-),orina de

caractersticas

normales,

creatinina a

37.5c.

Manejo ambiental.

Monitorizacin de signos vitales.

Regulacin hemodinmica.

Hipotermia:

Brinde abrigo y calor local.Coloque vendaje de MMII.

Hipertermia:

Aplique medios fsicos si tiene fiebre.

Bao.

Administre antipirtico prescrito.Tome muestras para hemocultivo

segn prescripcin.

Administracin de antibiticos en

El paciente queda

con T 36 - 37.


39


40/50

horario

8. Alteracin en la nutricin

por defecto r/c NPO,

hipercatabolismo por stress,

motilidad intestinal alterada

evidenciado por RHAdisminuidos, absorcin

intestinal deficitaria y

utilizacin acelerada por la

situacin de estrs

El paciente

recibir un

adecuado

aporte

nutricional deacuerdo a

requerimiento y

tolerancia.

Despus de estabilizacin

hemodinmica.

Colocar SNG y/o Nasoyeyunal.

Administre dieta hipocalrica y luego

de 25 a 30 caloras por kilo de pesoEvaluar y observar tolerancia oral as

como registrarla.

si en 5 das paciente no tolera dieta

Iniciar NPT PARCIAL O TOTAL.

Realizar la Evaluacin Antropomtrica(estimacin del peso real en pacientes

inmovilizados).

Paciente mantiene

y o mejora su

estado nutricional

(peso ideal)

Conserva buenatolerancia a la

dieta.

7. Hiperglicemia r/c estado

hipercatablico y situacin de

estrsglucosa >a 150 mg/dl

El paciente

mantendr

glicemia dentrode los rangos

normales.

Comunique al mdico el resultado de

hiperglicemia.

Controle glicemia cada2 horas y/o deacuerdo a indicacin medica.

Administre insulina si lo requiere segn

El paciente queda

con glicemia >69 y

< de 120 mg/dl


40


41/50

indicacin mdica.

Administre el aporte dietticoMonitoreo de hemoglucotes

Monitoreo de diuresis.

8. Dficit del autocuidado

(higiene, alimentacin,

acicalamiento) r/c limitacinde la movilizacin por efecto

de sedantes, va area

artificial, postracin, etc.

El paciente se

mantendr

limpio y asistidoen la

alimentacin.

Valoracin inicial.

Realizar el bao de esponja,

comodidad y confort.Brinde ayuda en aseo personal segn

estado de dependencia.

Brinde cuidados y medidas preventivas

para evitar UPP.

Proteja las prominencias seas conparches hidrocoloides o guantes con

agua.

Realice cambios posturales cada 2

horas.

Mantenga postura corporal anatmica.

El paciente queda

limpio, con dieta

por SNG,Tolerando.

no manchas de

presin,

limpio bien aliado.,


41


42/50


42

9. Alteracin de la dinmica

familiar r/c llanto, ansiedad dela familia, pronostico, estancia

hospitalaria, falta de dinero,

etc.

La familia se

mostrartranquila y

colaboradora

con la

terapetica.

Presntese con la familia.

Brinde confianza y seguridad.Solicite un nmero telefnico para

comunicarse con la familia.

Oriente sobre el rea fsica y las

medidas de proteccin a usar el la UCI.

Facilite las visitas en los horariosestablecidos.

Coordine con Servicio Social para

ingreso al SIS.

Brinde apoyo emocional.

La familia se

muestracolaboradora y

tranquila.

Paciente ingresa al

SIS.

recibe apoyo de laiglesia o

parroquias.


43/50

VIII. BIBLIOGRAFA:

www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000668.htm.

http://es.geocities.com/simplex59/shockseptico.html

http://www.aibarra.org/Guias/1-13.htm.

NANDA INTERNACIONAL Diagnsticos Enfermeros: Definicin y

clasificacin 2007 2008 Edit. Elsier Espaa 2007.


44/50

GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON SHOCKHIPOVOLEMICO

I. DEFINICIONSndrome que cursa con bajo flujo sanguneo e inadecuada perfusin

tisular, que conduce a un trastorno metablico celular, disfuncinorgnica y muerte.

II. OBJETIVO

Identificar y detener la fuente de la perdida de lquidos.Reponer el volumen circulante

III. RECURSOS HUMANOSLicenciada en Enfermera

IV. RECURSOS MATERIALESo Monitor Cardiaco.

o Electrodos para monitoreo.

o Estetoscopio.

o Desfibrilador, Gel.

o Coche de paro

o Sets de lneas endovenosas para infusiones

o Oxmetro de pulso

o Equipo de intubacin

o Aspirador

o Bombas de infusin:

V. INDICACIONESNo aplicable

VI. CONTRAINDICACIONES/COMPLICACIONES


45/50

Complicaciones:

oDao RenaloDao Cerebral

VII.BIBLIOGRAFIAUrdey Lough Stacy. Cuidados intensivos de Enfermera. Ed. HaurcoutBrace 2da ed. Barcelona.NANDA I. Diagnsticos Enfermeros: Definicin y Clasificacin 2007-

2008.


46/50

DIAGNOSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES HORA RESULTADO ESPERADOAlteracin de la Perfusintisular - cerebral- cardiaca-mesentrica -renal R/Chipoperfusin hstica E/Ppiel fra, plida, oligoanuria,taquicardia, hipotensinmarcada, alteracin de

conciencia, llenado capilarlento > a 2

Paciente mejorar yMantendr unaperfusin tisular hsticaadecuada

Colocacin de 02 vas de gruesocalibre.

Administracin de grandesvolmenes de lquidos(cristaloides, coloides, sangrey hemoderivados)

Monitoreo de signos vitales y deestado neurolgico.

Colocacin de sonda foley

Control de diuresis horaria

Participacin en la colocacin decatter venoso central.

Medicin de PVC

Realizar Balance Hdrico

Control seriado de hemograma yhemoglobina

Participacin en la correccin dela causa de hipovolemia(anlisisde laboratorio prequirrgicos,

Paciente estable hemodinmicamente, con escalade Glasgow 12 -15, pieltibia normotrmica, PAMmayor a 70 mmHg Flujourinario de 35 cc/h, PVCde 8 12 cc H2O, balance

hdrico (+)Hb >7gr/dlllenado capilar 2


46


47/50

riesgo quirrgico y autorizacinpara sala de operaciones)

Posicin supina

Vigilar signos y sntomas desobrecarga hdrica y/ohipotensin.


47


48/50

DIAGNOSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES HORA RESULTADO ESPERADOPerfusin tisularcardiopulmonar inefectivaR/C hipoventilacin ,deterioro de transporte deoxigeno E/P taquicardia,taquipnea hipotensinarterial, hipotermia, llenado

capilar >2

Mantendr perfusincardiopulmonaradecuada

Control y monitoreo defunciones vitales

Toma de EKG

Administracin de oxigenosegn necesidad

Control de AGA

Vigilancia de PAM , llenadocapilar

Posicin supina

Preparacin de ventiladormecnico y coche de paro

Paciente con frecuenciarespiratoria de 18 a 24 pormin., no uso de msculosaccesorios y saturacin deoxigeno mayor a 90%.PAM: 70 mmhgPVC 8 12 cm H2O


48


49/50


Riesgo de Infeccin R/Cprocedimientos invasivos.EV CVC, Sonda NSG, Vaperifrica, Sonda Foley,Toma de muestras para ex.Auxiliares. Das depermanencia en reas

crticas.Normotrmico.Hemograma NormalLeucocitos 5.000 a 10,000mm3

Paciente no presentarasignos y sntomas deinfeccin.

Uso de medidas debioseguridad

Aplicar medidas antispticasdurante los procedimientos.

Vigilar temperatura corporal.

Realizar limpieza y curacinde insercin cada 24 horas ysegn necesidad.

Vigilar control de hemograma,hematocrito y leucocitos.

Movilizacin segn

estabilidad hemodinmica.

Vigilar vigencia de catteres. Administracin de antibiticos

segn indicacin. Toma de cultivos, segn

indicacin.

Recojo de resultados decultivos.

Paciente con temperaturacorporal de 36.5 37 c.No signos de flogosis, pielintegra, sin zonas depresin.Leucocitos de 5,000 a10,000 mm3, Hb 12.2 16

gr/dl.Hematcrito 37-48 %


49


50/50

DIAGNOSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES HORA RESULTADO ESPERADOAnsiedad R/C amenaza a la

integridad biolgica ,psicolgica y social E/P pielfra, diaforesis, taquicardia,taquipnea, inquietud,irritabilidad, no colabora contratamiento-

Paciente referir senrse

menos ansioso.

Informar al paciente sobre su

estado de salud.

Fortalecer comunicacinteraputica

Coordinar e instruir a pacientesobre estrategias de

relajacin Fomentar vnculo paciente

familia mediante lafacilitacin de visitas.

Paciente verbaliza sentirse

tranquilo, no taquicardia, notaquipnea.Paciente colaborador consu tratamiento.

DIAGNOSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES HORA RESULTADO ESPERADOInterrupcin de los

Procesos Familiares R/Ccambios en el estado desalud en un miembro de lafamilia E/P preocupacin

familiar, cambio de roles,falta de apoyo familiar,econmico, das dehospitalizacin.

Mejorar procesosfamiliares

Informar a la familia sobreestado de salud de paciente.

Fomentar vnculo paciente familia mediante la

facilitacin de visitas. Coordinar con servicio social

apoyo para mejorar situacinfamiliar

Paciente manifiesta tenerapoyo familiar y tranquilodurante su hospitalizacin yparticipacin activa de

familiares.


50

Guias Atencion Enfermeria Serv Uci 2009

Documents

Transcript of Guias Atencion Enfermeria Serv Uci 2009