UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ FABIANO...

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ

FABIANO INNAMI

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO

CURITIBA

2007

Reitor Profº Luiz Guilherme Rangel Santos Pró-Reitor Administrativo Sr. Carlos Eduardo Rangel Santos Pró-Reitora Acadêmica Profª Carmen Luiza da Silva Pró-Reitor de Planejamento e Avaliação Sr. Afonso Celso Rangel Santos Pró-Reitora de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão Profª Elizabeth Tereza Brunini Sbardelini Pró-Reitora de Promoção Humana Profª Ana Margarida de Leão Taborda Secretário Geral Sr. Bruno Carneiro da Cunha Diniz Diretor da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde Profº João Henrique Faryniuk Coordenador do Curso de medicina Veterinária Profª Neide Mariko Tanaka Coordenadora de Estágio Curricular do Curso de Medicina Veterinária Profª Elza Maria Galvão Ciffoni Metodologia Científica Profª Ana Laura Angeli CAMPUS CHAMPAGNAT Rua Marcelino Champagnat, 505 – Mercês Curitiba – Paraná 80215-090 Fone: 41 3331-7700

APRESENTAÇÃO

O Trabalho de Conclusão de Curso (T.C.C.) apresentado ao Curso de

Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde da

Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para a obtenção do título de

Médico Veterinário é composto de um Relatório de Estágio, no qual são descritas

as atividades realizadas durante o período de 12/02/2007 à 12/04/2007 no Centro

de Atendimento Médico Veterinário Ltda (CAMVET) e uma Monografia que versa

sobre o tema: Coagulopatias Hereditárias.

TERMO DE APROVAÇÂO

Fabiano Innami

TRABALHO DE CONCLUSÂO DE CURSO

Este trabalho de Conclusão de Curso e Monografia foi julgado e aprovado para a obtenção de título de Médico Veterinário por uma banca examinadora do curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná.

Curitiba, 31 de Maio de 2007

Medicina Veterinária Universidade Tuiuti do Paraná

Orientadora: ________________________________________ Prof. Taís Marchand Rocha Moreira Universidade Tuiuti do Paraná ________________________________________ Prof. Neide MarikoTanaka Universidade Tuiuti do Paraná _________________________________________ Prof. Michele Frehse Universidade Tuiuti do Paraná

Dedico este trabalho aos meus pais, Jorge e Rita, por vislumbrarem na educação uma porta para um futuro melhor, pelo apoio e dedicação, amo vocês.

AGRADECIMENTOS

Agradeço, primeiramente à Deus por todos os obstáculos que me fez

passar e superar, tornando-me alguém mais forte.

Juntamente, agradeço aos meus irmãos, Jorge Innami e Cláudio Innami por

todo apoio e ajuda.

Aos meus animais pelo amor incondicional.

À Guga Vinci Barranqueiros pela confiança e pelos cães maravilhosos que

me manda.

Às amigas Paula, Luciana, Pauline, Irinéia, Silvana, Valdinéia, Renata,

Karina e Silmara que deram todo o apoio e ajuda em qualquer hora que foi

preciso.

A todos os professores da UTP, especialmente às professoras Silvana,

Maria Inês, Dirnei, Taís e Elza pela paciência, força e incentivo.

A toda equipe da CAMVET, em especial às Médicas Veterinárias Jesimara

Rasera e Rosiléia, e também a Andréia Pavani (UVD) por todo apoio, incentivo e o

mais importante pela amizade.

Chegará o dia em que o Homem conhecerá

o íntimo dos animais e nesse dia, todo crime

contra um animal será um crime contra a

Humanidade. Leonardo da Vinci.

SUMÁRIO

LISTA DE ABREVIATURAS...................................................................................6 LISTA DE TABELAS...............................................................................................7

1 INTRODUÇÃO......................................................................................................8 2 DESCRIÇÃO.......................................................................................................10

2.1 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NA CLÍNICA VETERINÁRIA CAMVET.......11

3 DESCRIÇÃO DE CASOS CLÍNICOS.................................................................15

3.1 Adenocarcinoma Gástrico................................................................................15

3.2 Fibrossarcoma..................................................................................................26

3.3 Hipotireoidismo/Ceratoconjuntivite Seca..........................................................34

3.4 Urolitíase Vesical por Oxalato de Cálcio..........................................................48

3.5 Pielonefrite.......................................................................................................56

3.6 Enterocolite Eosinofílica...................................................................................62

4 CONCLUSÃO.....................................................................................................71 5 REFERÊNCIAS..................................................................................................72

LISTA DE ABREVIATURAS

T3: Triiodotironina T4: Tiroxina TSH: Hormônio Tireotrófico TRH: Hormônio Liberador de Tireotrofina CCS: Ceratoconjuntivite Seca TLS: Teste Lacrimal de Schirmer DIIC: Doença Inflamatória Intestinal Crônica EEP: Enteropatia Espoliadora de Proteínas mg/kg: miligramas por kilograma BID: A cada 12 horas PO: Administração por via oral TPC: Tempo de Preenchimento Capilar

LISTA DE TABELAS

TABELA 01 - CASOS ATENDIDOS NO PERÍODO DE 12 DE FEVEREIRO À 12

DE ABRIL........................................................................................................... 12

TABELA 02 - PROTOCOLO DE QUIMIOTERAPIA PARA SARCOMAS DE

TECIDOS MOLES..............................................................................................29

TABELA 03 – PROTOCOLO DE QUIMIOTERAPIA PARA FIBROSSARCOMA

PÓS-VACINAL...................................................................................................30

1 INTRODUÇÃO

O presente relatório, refere-se ao período de estágio curricular

supervisionado realizado no Centro de Atendimento Médico Veterinário Ltda

(CAMVET) no período de 12 de fevereiro à 12 de abril de 2007, nas áreas de

Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais; o estágio tem por finalidade

proporcionar a experiência prática do funcionamento de uma Clínica Veterinária e

vivenciar os conhecimentos adquiridos durante o curso sendo fundamental para

certificar-se de que a escolha da área de atuação tenha sido certa.

A Clínica Veterinária CAMVET é conveniada ao curso de Medicina

Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná, e está localizada na Rua Raquel

Prado 203, no bairro Mercês, Curitiba – Paraná. A Clínica Veterinária é dividida

em Clínica Médica dividida em áreas distintas para consultas, fluidoterapia,

emergências e isolamento para cães e gatos separados e Clínica Cirúrgica. O

horário de atendimento é feito de segunda à sábado das 9:00 às 19:00 horas.

Antes do atendimento, os animais que vêm à clínica pela primeira vez são

cadastrados e então encaminhados ao médico veterinário para a consulta. Os

filhotes que vêm para primeira consulta são cadastrados e recebem as

informações básicas necessárias desde alimentação, higiene, vacinação/saúde,

educação.

A clínica tem três médicos veterinários e dois auxiliares de enfermagem que

se revezam em turnos. O objetivo do relatório em questão é descrever as

atividades exercidas pelo acadêmico durante o citado período, assim como discutir

a importância desta experiência e o que ela acrescentou na formação profissional

acadêmica.

No estágio curricular supervisionado foi cumprida uma carga horária de 320

horas sob a orientação da Médica Veterinária Jesimara Rasera e supervisão

acadêmica da Professora MSc Taís Marchand Rocha Moreira.

2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO

O setor de Clínica Médica de Pequenos Animais é separado em

salas/setores distintos , são eles: sala para as consultas, ambulatório/enfermaria

(fluidoterapia e curativos), sala de emergências que conta com todas as

medicações e equipamentos necessários para pronto atendimento, área de

internamento para cães, que tem um total de dez canis (3 isolamentos para

Doenças Infecciosas e 7 canis normais para doenças não transmissíveis) e por fim

uma área de internamento para gatos que pode acomodar até 6 gatos separados

de uma vez.

O setor de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais é composto atualmente

pela sala de paramentação cirúrgica e a sala cirúrgica. A prestação de serviços é

realizado em horário comercial para consultas, reconsultas, exames e

procedimentos médicos e cirúrgicos.

Exames complementares como: hemograma, bioquímica sérica, urinálise,

coproparasitológico, histopatológicos, biópsias, são terceirizados por laboratórios

conceituados. Para Radiografia o paciente é encaminhado para centros

diagnósticos; para Eletrocardiografia, ou vem um especialista até a clínica, ou o

paciente é encaminhado para centro diagnóstico; e para o Ultra-som, a clínica

conta com a prestação de serviços de uma Médica Veterinária que vem até a

clínica.

São também encaminhados para especialistas: cirurgias ortopédicas,

fisioterapia e acupuntura, cirurgias cardíacas e homeopatia.

Para desenvolver suas atividades, a Clínica Veterinária CAMVET Ltda

possui além da equipe médica, mais 4 funcionários: um responsável pela limpeza

e desinfecção da clínica, uma secretária, um motorista que faz o serviço de

entrega para os clientes do banho e tosa e ambulância para pacientes

emergenciais, e um funcionário responsável pela parte do banho e tosa.

2.1 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NA CLÍNICA VETERINÁRIA CAMVET

As atividades desenvolvidas foram: acompanhamento e auxílio nas

consultas médicas, auxílio para coletas de materiais biológicos para exames

complementares, fluidoterapia, auxílio para acasalamentos e partos, curativos e

avaliação diária dos animais internados, acompanhamento e auxílio nas cirurgias,

vacinações e desverminações, e contenção dos animais.

Os casos atendidos durante o período do Estágio Curricular Supervisionado

em Medicina Veterinária somaram um total de 95 casos, abrangendo diversos

sistemas. Os casos atendidos estão separados por sistemas/especialidades;

casos em que existe mais de uma doença envolvida, serão colocados no sistema/

especialidade em que a doença principal afeta. A tabela 01 na página seguinte

mostra os casos atendidos no Centro de Atendimento Médico Veterinário Ltda,

separados por sistema/especialidade médico veterinária.

TABELA 01 – CASOS ATENDIDOS NO PERÍODO DE 12 DE FEVEREIRO

A 12 DE ABRIL

Afecções/Achados Clínicos no de casos %

Dermatologia 27 28,42

Atopia 02 2,10

Acantose Nigricante 01 1,05

DAPP 02 2,10

Demodicose 03 3,15

Ferimento por Ouriço 02 2,10

Hiperplasia de Glândula Supra-Caudal 03 3,15

Pioderma 05 5,26

Pododermatite Parasitária 02 2,10

Otite por Otodectes cynotis 04 4,21

Otite por Malassezia sp. 01 1,05

Otite 02 2,10

Picada por Aranha-Marrom 01 1,05

Nefrologia/Urologia 04 4,21

Cistite 01 1,05

Pionefrose infecciosa 01 1,05

Urolitíase Renal e Vesical 01 1,05

Urolitíase Vesical 01 1,05

Sistema Reprodutivo 13 13,68

Parto Distócico 02 2,10

Criptorquidismo 01 1,05

Piometra 02 2,10

Orquiectomia 05 5,26

Ovariohisterectomia 03 3,15

Oftalmologia 05 5,26

Catarata 01 1,05

Entrópio 02 2,10

Lesão corneana linear 01 1,05

Prolapso da Glândula da 3a Pálpebra 01 1,05

Endocrinologia 02 2,10

Hipotireoidismo Primário 02 2,10

Músculo-Esquelética 04 4,21

Displasia Coxo-Femoral 02 2,10

Fraturas Pélvicas 01 1,05

Discopatia 01 1,05

Gastrenterologia 11 11,57

Alergia Alimentar 01 1,05

Gastroenterite 02 2,10

Toxocara X Isospora X E.coli 05 5,26

Enterocolite Eosinofílica 01 1,05

Êmese a esclarecer 02 2,10

Cardiologia 03 3,15

Odontologia 08 8,42

Extração de Pré-Molar 01 1,05

Limpeza de Cálculo Dentário 07 7,36

Oncologia 05 5,26

Adenocarcinoma Gástrico 01 1,05

Fibrossarcoma 01 1,05

Linfossarcoma 01 1,05

Lipoma 02 2,10

Doenças Infecciosas 03 3,15

Traqueobronquite Infecciosa Canina 03 3,15

por Bordetella bronchiseptica

Doenças parasitárias 08 8,42

Miíase por Dermatobia hominis 04 4,21

Miíase por Cochliomiya hominivorax 02 2,10

Dipylidium caninum 02 2,10

Toxicologia 02 2,10

Intoxicação por Fenotiazínico 01 1,05

Intoxicação por Chumbinho 01 1,05

TOTAL 95 100%

3 DESCRICÃO DE CASOS CLÍNICOS

3.1 Adenocarcinoma Gástrico

Revisão Bibliográfica

A apresentação clínica de neoplasias gástricas em cães e gatos é

influenciada pelo tamanho e pela localização do tumor, seja ele benigno ou

maligno, e se ele se encontra associado com obstrução, alteração da motilidade

gástrica ou ulceração e sangramento da mucosa. (JOHNSON, 2003).

Quase todas as neoplasias gástricas são primárias. O tumor maligno

gástrico canino mais comum é o carcinoma, do qual os adenocarcinomas são o

principal tipo. Os carcinomas são detectados principalmente em animais mais

idosos. Recentemente, foi sugerida a associação racial com o Pastor-Belga,

Rough Collie, e Staffordshire-Bull-Terrier. (WILLARD, 1997).

Em cães, o adenocarcinoma gástrico ocorre mais comumente nas regiões

antral e pilórica e pode aparecer como uma placa ou massa saliente com uma

área ulcerada central ou como uma infiltração difusa da parede gástrica. São

comuns metástases nos linfonodos regionais, no fígado, nas adrenais e nos

pulmões. O adenocarcinoma gástrico é raro em gatos. (JOHNSON, 2003).

A incidência de neoplasia gástrica em cães e gatos é baixa e os sinais

clínicos são insidiosos no início. Geralmente sinais clínicos observados são

inapetência, que pode estar presente meses antes dos sinais clínicos se

desenvolverem, perda de peso súbita. O vômito, é freqüentemente crônico por 2

semanas a 18 meses antes da apresentação, e raramente associado com a

alimentação; a média de duração é de 2 meses. A obstrução parcial do fluxo

pilórico e a motilidade anormal causam piora progressiva do vômito, anorexia e

perda de peso. A ulceração e a perda crônica de sangue causam hematêmese e

melena. Outros sinais incluem a polidipsia, a dor abdominal, e a anemia

(JOHNSON, 2003).

Os achados físicos incluem freqüentemente perda de peso e caquexia.

Anormalidades palpáveis no estômago encontram-se geralmente ausentes,

embora raramente uma massa gástrica possa ficar palpável. Os achados

adicionais (tais como ascite, icterícia e dispnéia) refletem uma doença metastática.

A avaliação laboratorial é variável e depende de complicações secundárias

(tais como perda sangüínea, perfuração, doença metastática e complicações

metabólicas do vômito (JOHNSON, 2003).

Existem relatos de cães que se apresentam com o adenocarcinoma

testicular metastático, com o tumor primário se originando do estômago

(JOHNSON, 2003).

Os adenocarcinomas gástricos freqüentemente envolvem uma grande área

da parede do estômago, o que impossibilita a sua ressecção. Esses tumores

invadem a mucosa, mas muitos se estendem para ou através da serosa. A

radiografia contrastada, particularmente com a fluoroscopia, pode dar indicações

do tumor gástrico, mas essas indicações são raramente definitivas. As radiografias

contrastadas podem revelar uma parede gástrica espessada e ulcerada. A

endoscopia pode determinar a localização de muitos tumores, exceto quando a

neoplasia é difusamente infiltrativa e pode revelar a ulceração do tumor. Embora a

endoscopia possa ser definitiva, também pode ser inconclusiva. Os achados

endoscópicos revelam mucosa espessada e descorada, placas aumentadas com

uma grande ulceração central e margens elevadas e espessadas. O

espessamento difuso da parede gástrica, referida como scirrhous carcinoma,

também ocorre. A endoscopia é ideal para avaliar o próprio estômago, mas a ultra-

sonografia deve ser usada para acessar os linfonodos epigástricos e outros

órgaos abdominais para a evidência de metástases. A ultra-sonografia ou a

laparoscopia pode também ser usada para definir as bordas dos tumores

localizados e identificar as ulcerações e a infiltração difusa. Quando as

modalidades afora mencionadas são inadequadas, a laparotomia exploratória

pode ser usada para se obter amostras dos locais afetados (LEIBMAN, 2005).

O diagnóstico da neoplasia gástrica requer exame citológico ou

histopatológico de massa da mucosa, uma área espessada da parede gástrica,

e/ou uma úlcera. Geralmente é satisfatória a biópsia endoscópica, mas este

procedimento não diagnostica o tumor em alguns animais. Os pacientes com

carcinoma cirroso podem necessitar de biópsia de toda a espessura do órgão,

para que seja obtido tecido suficiente para o diagnóstico. A biópsia deverá incluir a

submucosa, pois muitos carcinomas principalmente envolvem as camadas mais

profundas e fazem com que a mucosa normal superjacente seja lançada em

pregas que se assemelham a crescimento neoplásico (WILLARD, 1997).

A histologia do adenocarcinoma gástrico varia e tumores do tipo “intestinal”

(por exemplo, papilar, acinar ou sólido) são menos comuns que os do tipo difuso

(por exemplo, não diferenciado ou glandular). Não foram relacionadas diferenças

no comportamento biológico desses diferentes tipos de tumores. Todos os

adenocarcinomas gástricos são neoplasias agressivas (LEIBMAN, 2005).

O tratamento de escolha de neoplasias gástricas é uma ressecção cirúrgica

do tumor por meio de gastrectomia parcial. Como se envolvem freqüentemente as

regiões antral e pilórica, poderá ser necessária uma gastroduodenostomia ou uma

gastrojejunostomia (JOHNSON, 2003).

Úlceras e extravasamento no local da gastrojejunostomia são complicações

possíveis (WILLARD, 1997).

O diagnóstico mais precoce, às vezes, permite a ressecção cirúrgica com

sucesso e livre da recorrência e da metástase por um longo período. Existe um

relato de sobrevida por um longo período após a gastrectomia total para o

adenocarcinoma gástrico em um cão. Nesse cão, o esôfago foi anastomosado ao

antro remanescente, deixando o piloro intacto e uma esplenopexia foi realizada.

A terapia fotodinâmica com corante rodamina não obteve sucesso no

tratamento de um tumor de ressecção impossível. Os resultados da quimioterapia

para o adenocarcinoma não foram relatados (LEIBMAN, 2005).

Caso Clínico

Nome: Ruana

Espécie: canina

Raça: Husky-Siberiano

Sexo: fêmea

Idade: 10 anos

Peso: 21 kg

Anamnese

Relata-se o caso de um animal com a queixa de anorexia por mais de 5

dias (antes disso, começou a ficar com o apetite seletivo) e vinha apresentando

episódios freqüentes de vômito (3 a 4 vezes ao dia). A proprietária relatou também

que o animal não estava defecando a pelo menos 4 dias, estava apática e sem

disposição para as brincadeiras de costume. A paciente está com todas as

vacinações em dia, e é desverminada regularmente.

Exame físico

Ao exame físico verificou-se que a paciente estava deprimida, com uma

evidente perda de peso, mucosas hipocoradas, dor abdominal à palpação na

região epigástrica, desidratação moderada, e temperatura 37.9O C. Foi sugerido à

proprietária que a paciente ficasse internada para ser hidratada, e ser feita a

coleta de material para realização de exames complementares.

Exames complementares

- Hemograma: anemia normocítica e normocrômica, leucocitose,

neutrofilia, pecilocitose 2+, e 3% de metarrubrócitos, e ht 37%.

- Bioquímica sérica: Fosfatase Alcalina (FA), Alanina Aminotransferase

(ALT), Gama Glutamiltransferase (GGT) aumentadas, bilirrubinas

(direta, indireta e total) todas aumentadas; glicose e uréia com valores

dentro da referência.

Tratamento

Para início da terapia, foi instituído a fluidoterapia (Solução fisiológica). A

solução fisiológica serviu como veículo para as medicações que foram feitas; e

foram elas:

• Complexo Vitamínico (Mercepton);

• Vitamina C (Monovin C);

• Aminoácidos (Bionew);

• Metoclopramida 0,3mg/kg;

• Bicarbonato de sódio;

• Ranitidina 0,5 mg/kg; e

• Omeprazol 0,7 mg/kg.

Após o primeiro dia de fluidoterapia, a paciente estava mais ativa menos

apática, mas ainda continuou apresentando perda progressiva de peso, e

episódios de êmese. O vômito tinha um aspecto espumoso e amarelado.

No terceiro dia de terapia, foram solicitados novos exames complementares

(hemograma e bioquímica sérica), e os resultados mostraram as mesmas

alterações do primeiro hemograma e também: anisocitose 2+, policromatofilia 2+,

e presença de macroplaquetas.

Um enema foi feito devido a ausência de defecação; não obteve resposta.

Após os novos resultados laboratoriais, foi apresentado à proprietária a

possibilidade ou a necessidade de se fazer exames de diagnóstico por imagem

para auxiliar no diagnóstico. A Ultra-sonografia foi o exame solicitado.

Nos dias que seguiram até a realização do ultra-som, a terapia

medicamentosa continuou igual à descrita acima. No sétimo dia do internamento

foi realizado a ultra-sonografia.

Ultra-sonografia

Diagnóstico: Estômago com paredes espessadas (1,41 cm), sem distinção de

limites, hipoecogênicas, heterogêneas.

Conclusão: Sugestivo de processo inflamatório ou neoplasia; sugere-se

endoscopia para diagnóstico definitivo.

Após o laudo ultrassonográfico, foi sugerido à proprietária uma endoscopia,

ou uma Laparotomia Exploratória. A laparotomia exploratória foi escolhida tanto

pela proprietária quanto pelos médicos veterinários.

A paciente foi preparada para a cirurgia no mesmo dia após Ultra-som. O

protocolo anestésico utilizado foi Atropina e Telazol com Xilazina.

Durante a cirurgia ocorreu uma parada respiratória que foi revertida com

sucesso. Quando o estômago foi visualizado, observou-se um espessamento da

parede, e este espessamento atingia mais de 60% do estômago. Optou-se na

hora então por fazer a gastrectomia parcial, uma vez que o objetivo principal era

retirar amostras de tecidos para exame histopatológico. Quando o estômago foi

aberto, pode-se observar uma área ulcerada, a qual foi retirada para posterior

envio ao laboratório.

Seis amostras de tecido foram enviadas para laboratório de histopatologia.

Ainda durante a cirurgia observou-se esplenomegalia e pontos de necrose

no fígado que podem sugerir metástase.

Histopatológico

Microscopia: Fragmentos de estômago. Atingindo mucosa, submucosa, camada

muscular e tecido adiposo observa-se proliferação neoplásica infiltrativa, sem

limites definidos e não revestida por cápsula fibrosa. As células tumorais são

pouco diferenciadas. Elas propagam-se de maneira compacta desorganizada.

Presença de grupos de células neoplásicas que se tornam mais alongadas e que

apresentam produção de matriz osteóide com formação de trabéculas ósseas

irregulares. Existe anisocariose, atipia nuclear, atipia nucleolar e desmoplasia

severa. O índice mitótico é relativamente baixo, porém algumas figuras mitóticas

são atípicas. Evidenciam-se êmbolos neoplásicos no interior de vasos linfáticos e

sangüíneos.

Diagnóstico ou conclusões: Adenocarcinoma Gástrico Pouco Diferenciado.

Tratamento

O tratamento clínico foi feito todos os dias e não houveram regressão dos

sinais clínicos.

Com os achados histopatológicos, a evidenciação de pontos de necrose

que podem sugerir metástase no fígado e com a piora progressiva da qualidade

de vida da paciente (anorexia, perda de peso/caquexia (15kg)), prostração, não

defecava) sem melhora às medicações, o corpo clínico propôs então a eutanásia,

após o laudo histopatológico.

Discussão

Avanços têm ocorrido no diagnóstico e no tratamento de neoplasias do trato

gastrintestinal. Sem dúvida, o conhecimento básico se expande quanto às

técnicas diagnósticas e ao comportamento biológico da doença neoplásica, assim

como em relação ao modo de fazer opções para métodos diagnósticos e

tratamento. O conhecimento geral é tão importante que a oncologia tem um

impacto emocional sobre qualquer envolvido, incluindo os donos e toda equipe de

saúde veterinária. Quando da abordagem do cão ou gato com câncer, devemos

estar cientes de que mitos e impressões equivocadas que os clientes e a equipe

de saúde veterinária carregam consigo podem alterar o julgamento e nos levar a

conclusões falsas sobre o tratamento da doença. Os mitos associados com o

câncer devem primeiro ser dispersos por meio de educação apropriada, então a

equipe de saúde veterinária pode prosseguir para encontrar as necessidades, não

médicas, do cliente junto com as necessidades médicas do paciente. O próximo

passo, que é afirmado sobre o sucesso desses primeiros dois passos, é prover a

compaixão para intensificar primeiro a qualidade de vida e, depois, o tempo de

vida (TAMS, 2005)

O tumor de estômago mais comum nos cães é o Adenocarcinoma Gástrico.

Muitos carcinomas ocorrem na região do piloro. Muitos cães afetados são idosos e

parece haver uma predominância no macho.

Segundo alguns autores, os cães Pastor-Belga-Groenendael e Collie de

pêlo longo têm, aparentemente, um alto risco para o adenocarcinoma gástrico. O

caso relatado ocorreu em uma fêmea idosa de Husky-Siberiano.

Embora os carcinomas gástricos possam ser experimentalmente induzidos

nos cães por vários compostos, não existem estudos epidemiológicos para

sustentar a importância desses compostos que ocorrem de modo natural na

doença.

Os sinais clínicos se apresentam com vômito crônico, hematêmese,

melena, anorexia, perda de peso; se ocorre obstrução de escoamento, os sinais

clínicos refletirão retardamento de esvaziamento gástrico. Metástases ocorrem em

outros órgãos, linfonodos epigástricos, e se tem até relatos de cães que

apresentaram o adenocarcinoma testicular metastático com o tumor primário se

originando no estômago.

Durante a cirurgia foi constatada além da alteração gástrica, uma

esplenomegalia, e pontos de necrose no fígado. Esses pontos podem indicar

metástase.

O ultra-som foi importante para exclusão dos diagnósticos diferenciais

(corpo estranho, intussuscepção) e também decisivo na hora de optar pela

laparotomia exploratória.

Na laparotomia exploratória pôde-se escolher a técnica cirúrgica mais

adequada, que nesse caso foi a gastrectomia parcial; não foi retirada toda a área

afetada uma vez que mais de 60% do estômago estava afetado. Foram retiradas

apenas amostras de tecido suficiente para enviar para laboratório de

Histopatologia.

A histopatologia deu o diagnóstico definitivo, e assim houve a certeza de

que este animal não teria condições de ter uma qualidade de vida satisfatória.

O prognóstico para o Adenocarcinoma Gástrico varia, dependendo de

quanto avançado está o tumor. Normalmente o prognóstico para este tipo de

neoplasia é ruim. Ainda hoje os resultados de quimioterapia para o

adenocarcinoma não foram relatados.

3.2 Fibrossarcoma


O Fibrossarcoma, é um tumor dos fibrócitos comum em cães e gatos,

invasivo localmente e de crescimento lento, sem nenhuma predileção por local, e

as metástases são raras (GRAHAM, 2003).

Os sarcomas do tecido mole são um grupo de tumores histologicamente

diferentes, mas de comportamento similar, que se originam das estruturas de

sustentação do tecido mole. Este grupo inclui os fibrossarcomas,

hemangiopericitomas, neurofibrossarcomas, e histiocitomas fibrosos malignos.

Estes tumores se caracterizam pela invasão local, recidiva e baixas taxas de

metástases (MAULDIN,1997).

Os sarcomas de tecido mole são tumores que surgem a partir de tecidos

mesodérmicos. Eles constituem 14-17% de todas as malignidades nos cães e

aproximadamente 7-9% nos gatos. Esses tumores são não-epiteliais e extra

esqueléticos e podem surgir a partir dos tecidos fibroso, adiposo, muscular e

sinovial, bem como a partir dos vasos sangüíneos e linfáticos (GRAHAM, 2003).

Os sarcomas de tecido mole são classificados histologicamente de acordo

com o tecido de origem específico. No entanto, alguns tumores são tão

indiferenciados que essa classificação fica difícil. Esses tumores são chamados

apropriadamente de sarcomas indiferenciados (GRAHAM, 2003).

A etiologia da maior parte dos sarcomas de tecido mole permanece

desconhecida. Têm-se sugerido várias causas e fatores predisponentes. Esses

fatores incluem: predisposição genética, agentes virais, carcinógenos químicos,

radiação ionizante, implante de corpo estranho, traumatismo e vacinação

(GRAHAM, 2003).

Tem-se implicado vírus como causa do desenvolvimento de sarcomas em

roedores, aves domésticas, primatas não-humanos e gatos. Os vírus do sarcoma

felino (FeSV) são variantes defeituosas na replicação do vírus da leucemia felina

(FeLV). Esses retrovírus induzem a formação de fibrossarcomas multicêntricos em

gatos jovens. Contrariamente, os fibrossarcomas solitários encontrados em gatos

idosos geralmente não se associam com o FeSV (GRAHAM, 2003).

Já se demonstrou que carcinógenos químicos e contaminantes ambientais

induzem sarcomas em roedores e seres humanos. Embora ainda não se tenha

registrado isso nos cães e gatos, é provável que também ocorra. Raios X, raios

gama e radiação particulada causam desenvolvimento de sarcoma (GRAHAM,

2003).

Sabe-se que implantes (particularmente implantes ortopédicos metálicos)

causam desenvolvimento de sarcoma no local de implantação. Acredita-se que

isso resulte de uma reação de corpo estranho nos tecidos em vez de um efeito

carcinogênico direto do implante. A maior parte desses tumores corresponde a

osteossarcomas, embora também já se tenha descrito fibrossarcomas e sarcomas

indiferenciados (GRAHAM, 2003).

Nos gatos, tanto episódios traumáticos únicos quanto crônicos têm se

associado com sarcomas intra-oculares (GRAHAM, 2003).

Recentemente, associou-se o desenvolvimento de determinados sarcomas

de tecido mole em gatos com a administração de vacinas mortas (FeLV e raiva).

Desconhece-se a incidência exata, mas ela pode ser maior que 1 em 10.000 gatos

vacinados. O mecanismo por trás do desenvolvimento de sarcoma associado com

vacinas está sob investigação (GRAHAM, 2003).

Em geral, os sarcomas de tecido mole são invasivos localmente e

infiltrativos ao longo dos planos fasciais, resultando em margens tumorais

fracamente definidas. Eles são freqüentemente lentos para metastatizar mas,

quando o fazem, é por meio de um alastramento hematógeno para pulmões e

fígado. Os fibrossarcomas multicêntricos de gatos jovens (com menos de 5 anos

de idade) podem ser causados pelo FeSV. Esses gatos são sempre FeLV-

positivos (GRAHAM, 2003).

Dos sarcomas associados com vacina, a maior parte corresponde a

fibrossarcomas, mas também se descrevem rabdomiossarcomas,

condrossarcomas, osteossarcomas, histiocitomas fibrosos malignos e sarcomas

indiferenciados. Ocorre somente em gatos; são tumores agressivos; a área

cervical/interescapular e os membros posteriores constituem os locais mais

comuns; metástases são possíveis (GRAHAM, 2003)

Os sinais clínicos dependem da localização, do tamanho e do grau de

invasividade do tumor, bem como da presença e do grau de doença metastática.

Os tumores podem ficar bastante grandes antes de qualquer sinal clínico ficar

aparente. Eles são notados freqüentemente pela primeira vez pelo proprietário,

seja por meio de observação ou enquanto se manipula o animal (GRAHAM, 2003).

Os objetivos do diagnóstico são identificar o tipo histológico do tumor

primário, delinear a extensão do tumor e determinar se está presente uma doença

metastática. Embora a anamnese, o exame físico, a avaliação laboratorial e a

obtenção de imagens diagnósticas proporcionem informações valiosas, a única

maneira de obter um diagnóstico definitivo é por meio de biópsia e avaliação

histopatológica do tumor(GRAHAM, 2003).

A combinação da agressão local e metástases raras tornam ideal a

combinação da radiação e cirurgia para o tratamento destes tumores. Protocolos

de radiação em que animais com sarcomas de tecido mole são tratados com

doses cumulativas mais elevadas com intervalos mais prolongados entre

tratamentos, resultam num melhor controle a longo prazo. O tratamento de

animais com sarcomas de tecido mole, com dose total de 63 Gy em 21 frações ao

longo de 7 semanas resulta numa percentagem de 75% para o controle após 5

anos, com mínimas complicações agudas ou tardias (MAULDIN,1997).

Protocolos de Quimioterapia para Sarcomas de Tecidos Moles

Tabela 02

Protocolo 1

• Doxorrubicina: 25 mg/m2 (IV), administrada em 15 a 30 minutos, após

aplicação de difenidramina

• Difenidramina: 1 mg/kg

Repetir a terapia do 1o dia, a cada 4 semanas, num total de 4 sessões.

FONTE: RODARSKI (2006)

Tabela 03

Protocolo 2

• Carboplatina: 210 a 240 mg/m2 (IV)

Repetir a administração de carboplatina, a cada 21 ou 28 dias, durante mais

4 ou 5 vezes.

FONTE: RODARSKI (2006).

Caso clínico

Nome: Xuxa

Espécie: felina

Raça: Persa

Sexo: fêmea

Idade: 11 anos

Peso: 3 kg

Anamnese

Relata-se o caso de um animal com a queixa de que o nódulo que apareceu

em dezembro de 2006 na região supra-escapular triplicou de tamanho até

fevereiro de 2007. A gata é cliente da clínica desde filhote e nunca foi vacinada

contra FeLV. As únicas vacinas feitas na gata são a quádrupla felina e a anti-

rábica anualmente e a gata nunca apresentou lesão cutânea anteriormente por

aplicação de vacinas. A última vacina feita na gata foi em maio de 2006 com a

quádrupla felina.

Exame físico

Ao exame físico, observou-se um nódulo consistente, de forma

arredondada, fixo à musculatura na região supra-escapular. Os parâmetros vitais

(freqüência cardíaca e respiratória, temperatura, TPC, coloração de mucosas)

estavam normais.


- Hemograma, Bioquímica Sérica e Urinálise, estavam dentro da

normalidade.

Tratamento

• Excisão cirúrgica com margem de segurança de 2cm.

Após os resultados dos exames complementares, a paciente retornou e foi

internada para cirurgia. A cirurgia foi feita com anestesia inalatória (Isoflurano) e

foi realizada com margem de segurança de 2 cm e não foram evidenciadas

angiogênese nem outras alterações macroscópicas. Após cirurgia, foram

mandadas amostras para exame histopatológico.

Histopatológico

Microscopia: Pele. Atingindo derme profunda e todo o panículo adiposo; observa-

se proliferação neoplásica nodular, expansiva, infiltrativa, moderadamente bem

delimitada e não revestida por cápsula fibrosa. As células tumorais são alongadas

e exibem núcleo oval e citoplasma pouco delimitado. Elas propagam-se de

maneira compacta formando feixes entrelaçados e produzindo moderada

quantidade de matriz mucinosa e colagenosa. Existe anisocariose intensa, atipia

nuclear severa e atipia nucleolar. Figuras mitóticas são freqüentemente

observadas, algumas delas sendo aberrantes. A região central da lesão exibe

necrose tecidual. Observam-se células tumorais bastante próximas à borda inferior

da amostra.

Diagnóstico: Fibrossarcoma.

Tratamento

Após diagnóstico histopatológico, foi sugerido radiografia para se certificar

de que não haviam metástases; foram também sugerido quimioterapia para se

evitar recidivas. A proprietária foi contra e disse que se o tumor crescesse de novo

ela traria o animal para outra cirurgia.

Radiografia

Foram pedidos 4 exposições: 2 torácicas (ventro-dorsal e latero-lateral) e 2

abdominais (ventro-dorsal e latero-lateral).

Não foram evidenciadas alterações que sugerissem metástase (pulmões e

fígado).

Discussão

O fibrossarcoma felino é visto com moderada freqüência em gatos, inclui 5

a 12% de todos os tumores em gatos.

O fibrossarcoma felino existe em duas formas clínicas: solitário e múltiplo

(THEILEN,1987 citado por LÜTZ,1994). A maior parte dos fibrossarcomas

solitários tem sua causa desconhecida. É freqüente encontrar o vírus do sarcoma

felino em fibrossarcomas múltiplos; geralmente existe uma associação com o

FeLV.

O caso relatado mostra a presença de um tumor solitário na região supra-

escapular e que não tem nenhuma associação com a vacinação.

Conforme a literatura cita, os fibrossarcomas são lentos para metastizar,

sendo assim, quanto mais rápido se fizer a excisão cirúrgica menores serão as

chances ocorrerem metástases.

O diagnóstico definitivo só é confiável após um exame histopatológico do

tecido envolvido. Exames complementares como o raio X são importantes para se

evidenciar a presença de metástases.

Como tratamento pós-cirúrgico, recomenda-se quimioterapia ou

radioterapia (esta última ainda não disponível no Brasil para os animais de

estimação). Como agente quimioterápico, a carboplatina é um agente citostático

ativo para sarcoma pós-vacinal em gatos.

Para o caso relatado, o protocolo de quimioterapia sugerido seria

Doxorrubicina e Difenidramina; a proprietária prefere arriscar a recidiva do tumor

na paciente a fazer quimioterapia.

3.3 Hipotireoidismo / Cerato Conjuntivite Seca (CCS)


Hipotireoidismo é a endocrinopatia mais comumente diagnosticada no cão.

Atualmente, alguns cães com afecções que mimetizam os sinais clínicos ou

achados laboratoriais do hipotireoidismo são erroneamente diagnosticados como

estando hipotireóideos. Outros apresentam formas ocultas de hipotireoidismo, e

permanecem não diagnosticados (CHASTAIN, 1997).

A tiroxina (T4) e a triiodotironina (T3) são sintetizadas nas células epiteliais

foliculares da tireóide, a partir do estímulo proveniente do hormônio tireotrófico

(TSH) e da disponibilidade do iodeto. Estes hormônios apresentam grande

importância para o crescimento, regulação do metabolismo e da temperatura

corporal. A secreção desses hormônios em condições normais depende da idade,

da necessidade de consumo de energia pelo organismo (ex. crescimento), da

alimentação, do clima e da quantidade de iodo ingerido. A deficiência de iodo é

raramente encontrada em cães, mesmo em condições experimentais de

diminuição da oferta dietética (MENEGHELO, 2000).

A captação do iodeto pelas células epiteliais foliculares se dá pelo

transporte ativo, sendo transformado em íons de iodo por meio de uma enzima

denominada iodeto-peroxidase. Existe um mecanismo de preservação e

reciclagem do iodo através do processo de deiodização, principalmente no fígado

e no rim e a reiodização na tireóide. A excreção da tiroxina e triiodotironina e seus

produtos de degradação é feita através da bile e da urina (MENEGHELO, 2000).

A T3 e T4 estimulam a combustão de substâncias nutritivas e seus

metabólitos dentro das mitocôndrias, aumentando a oferta de ATP às células. Este

mecanismo é regulado pela tireoliberina produzida no hipotálamo. Se ocorrer a

diminuição da produção desses hormônios, haverá uma diminuição da quantidade

de mitocôndrias nas células e de enzimas necessárias à oxidação biológica

(MENEGHELO,2000).

A manutenção da secreção tireóidea normal é estabelecida por meio da

hipófise-anterior por meio do TSH e do sistema de retroalimentação de T3-T4

livres. O controle de produção do TSH também é regulado pelo hipotálamo por

meio da produção de hormônio liberador de tireotrofina (TRH) (BISTNER, 2002).

A secreção do TRH é estimulada pela dopamina, norepinefrina, histamina e

serotonina. A presença do hormônio tireoideano bloqueia a liberação do TRH.

Este controle de hormônio tireoideano por retroalimentação negativa e os efeitos

estimuladores do TRH são os principais reguladores da secreção do TSH

(CHASTAIN, 1997).

A deficiência de hormônios tireoideanos afeta virtualmente todos os

sistemas corporais, resultando em variedade ampla de sinais clínicos. Ela ocorre

mais predominantemente em cães de raça pura de meia-idade, incluindo

dobermanns, setters-irlandeses, boxers, schnauzers-miniatura, dachshunds e

cocker-spaniels. Não existe nenhuma predileção sexual forte (PANCIERA, 2003).

Nos cães, a maior parte dos casos de hipotireoidismo é de origem primária,

resultando de atrofia folicular idiopática ou de uma entidade que está sendo

reconhecida mais comumente: a tireoidite linfocitária imunologicamente mediada.

Hipotireoidismo também pode ser secundário à deficiência de TSH

hipofisário ou deficiências de iodo (BISTNER, 2002).

O hipotireoidismo primário, resultante de uma destruição gradual da

glândula tireóide, é responsável por mais de 95% dos casos. Tireoidite linfocitária

(destruição imunomediada; na maior parte dos casos, encontram-se presentes

anticorpos antitireoglobulinas circulantes; infiltrado linfocitário na glândula tireóide).

Atrofia tireoideana idiopática (substituição do parênquima tireoideano por tecido

adiposo sem inflamação; desconhece-se sua causa; não se associa com

anticorpos antitireoglobulinas). As causas incomuns de hipotireoidismo primário

incluem tipos congênitos ( por exemplo, disormogênese, disgenesia tireoideana),

substituição do parênquima tireoideano por um tecido neoplásico não-funcional,

tireoidectomia cirúrgica iatrogênica e radioiodoterpia (PANCIERA, 2003).

O hipotireoidismo secundário (hipofisário) é causado por um prejuízo na

secreção de hormônio tireóide-estimulante (TSH). Essa etiologia responde por

menos de 5% dos casos. Tumores hipofisários (Destruição das células

tireotróficas hipofisárias normais por meio de invasão neoplásica); Bolsa de

Rathke cística (Essa forma ocorre em pastores-alemães anões hipofisários e se

associa com deficiências hormonais intercorrentes, incluindo deficiência de

hormônio do crescimento, hipoadrenocorticismo e hipogonadismo).

O hipotireoidismo terciário (hipotalâmico) resultante de uma deficiência de

produção e/ou liberação de hormônio liberador de tireotrofina (TRH) ainda não foi

documentado nos cães (PANCIERA, 2003).

A incidência de hipotireoidismo em gatos é evidentemente baixa. A causa

mais comum de hipotireoidismo adquirido em gatos é a tiroidectomia bilateral

realizada como tratamento para o hipertireoidismo (CHASTAIN, 1997).

Os sinais clínicos mais comuns em cães hipotireóideos são: alopecia

bilateral, com ou sem hiperpigmentação, e pelagem ressecada, ou seborréia. As

áreas primeiramente afetadas são, geralmente, a extremidade da cauda, a área

das glândulas da cauda, a base das orelhas, e a região lombar lateral

(CHASTAIN, 1997).

Vários sintomas cutâneos podem ser observados. Em alguns cães há

alopecia nasal. Os pêlos podem se apresentar sem brilho, secos e quebradiços.

Pode haver alopecia bilateral simétrica. A pele alopécica pode apresentar

hiperpigmentação, espessamento e/ou fria à palpação (MENDLEAU, 2003).

Otite externa ou piodermatite recorrentes; mixedema: espessamento da

pele (especialmente facial), secundário a um acúmulo de glicosaminoglicanas,

levando a uma expressão facial trágica (PANCIERA, 2003).

Outros sinais clínicos são: letargia física, embotamento mental, intolerância

ao frio, freqüência cardíaca baixa, infertilidade em machos e fêmeas, constipação

e ganho de peso (CHASTAIN, 1997).

Uma neuropatia generalizada pode causar fraqueza, ataxia e propriocepção

anormal. Neuropatia vestibular; neuropatia facial, freqüentemente intercorrente

com sinais vestibulares; claudicação de membro anterior unilateral, com dor na

articulação glenoumeral; têm-se descrito anormalidades comportamentais,

incluindo agressão, junto com hipotireoidismo. As manifestações oculares de

hipotireoidismo são raras e parecem se associar com hiperlipidemia. Evidências

recentes sugerem que o hipotireoidismo não altera a concentração de fator de von

Willebrand ou os tempos de sangramento nos cães (PANCIERA, 2003).

Embora se tenha afirmado que 60% dos cães hipotireóideos apresentam-se

com ganho de peso ou obesidade, estas ocorrências não são sinônimos.

Obesidade é o peso corporal que excede 15% da faixa ótima. Com base em

registros mais antigos do peso corporal em pacientes, realmente ocorrem ganhos

de peso em casos de hipotireoidismo. Entretanto, o hipotireoidismo não é causa

comum de obesidade. A incidência da obesidade na população geral de cães de

companhia nas sociedades afluentes é de 24 a 44%, enquanto que a incidência do

hipotireoidismo é inferior a 1%. Além disto, a incidência da obesidade em cães

hipotireóideos não excede a incidência da obesidade na população geral. É muito

persistente, o mito de que a obesidade é freqüentemente causada pelo

hipotireoidismo (CHASTAIN, 1997).

Devido aos sinais clínicos diversos e à dificuldade de interpretação dos

testes de função tireoideana, o hipotireoidismo é freqüentemente diagnosticado

inapropriadamente. O diagnóstico depende tanto de sinais clínicos compatíveis

quanto de testes de função tireoideana anormais com nenhum destes sozinhos

(PANCIERA, 2003).

O teste de função da tireóide deverá ser executado somente nos cães que

apresentarem sinais clínicos consistentes com o hipotireoidismo. A mensuração

da concentração da tiroxina (T4) total sérica é inicialmente vantajosa no controle

dos cães com níveis abaixo dos valores de referência (MENEGHELLO, 2000).

Muitas doenças não tireoideanas como o hiperadrenocorticismo, diabetes

mellitus, hipoadrenocorticismo, insuficiência renal crônica, hepatopatias, entre

outras, e certas drogas como glicocorticóides exógenos, anticonvulsivantes

fenitoína e fenobarbital, podem também reduzir falsamente as concentrações

séricas basais de T4 no cão.

O teste de estimulação da tirotropina (TSH) é um teste não invasivo e

definitivo para o diagnóstico (MENEGHELLO, 2000).

O tratamento de cães com hipotireoidismo consiste em uma administração

diária de hormônios tireoideanos. Observa-se uma resposta ao tratamento

geralmente dentro de 1-2 semanas, com aumento na atividade e melhora na

atitude. A perda de peso e as anormalidades neurológicas começam a se resolver

geralmente dentro de 1-4 semanas após o início do tratamento, enquanto as

alterações dermatológicas podem exigir 4-6 semanas para melhorar e meses para

se resolver completamente. Uma falha em responder dentro de 6-8 semanas após

o início do tratamento deve estimular uma reavaliação do diagnóstico e razões

para uma falha terapêutica possível (PANCIERA, 2003).

Ceratoconjuntivite Seca (CCS)

A ceratoconjuntivite seca é uma doença ocular comum no cão,

caracterizada pela deficiência da lágrima aquosa, a qual resulta em ressecamento

e inflamação da conjuntiva e da córnea, dor ocular, doença corneana progressiva

e visão reduzida (GELATT,2003).

A deficiência de lágrima aquosa leva a acúmulo de muco excessivo,

conjuntivite bacteriana secundária, úlceras corneanas recorrentes, pigmentação,

vascularização e queratinização corneanas e cicatrizes corneanas densas

(KASWAN, 2003).

A incidência de CCS, mais recentemente relatada, em pacientes caninos é

de aproximadamente 1% (isto é, 9-12 casos a cada 1000 admissões). Ausência ou

redução das secreções lacrimais pode resultar de uma única doença ou de uma

combinação de condições afetando tanto a glândula lacrimal orbitária quanto a da

terceira pálpebra (GELATT,2003).

Foi relatada a predileção racial pelo miniatura Schnauzer, Cocker Spaniel, e

West Highland White Terrier. Entretanto, a moléstia pode ser observada em

qualquer raça e idade (CLERC,1997).

Existem muitas causas conhecidas de CCS: sendo que pode ser congênita

e, possivelmente, hereditária; lesões traumáticas das glândulas lacrimais ou na

área de inervação perto da base da orelha podem resultar em inflamação e/ou

atrofia das próprias glândulas ou em um distúrbio de sua inervação; trauma

cirúrgico do suprimento nervoso ou das glândulas lacrimais ou seus ductos podem

causar CCS. Também, a retirada das glândulas da membrana nictitante pode

resultar em CCS; deficiências nutricionais como hipovitaminose A; intoxicações

como astrágalo, beladona e botulismo podem causar CCS; medicações como

fenazopiridina e derivados de sulfa; inflamação, especialmente devido à infecções

das glândulas lacrimais; doenças auto-imunes e degenerativas como síndrome de

Sjögren e síndrome de disautonomia (STADES, 1999).

Outras causas como o hipotireoidismo, cinomose e neoplasias são citadas

por Kaswan (2003).

Sinais clínicos de CCS variam dependendo do tempo decorrido do

surgimento e extensão do ressecamento. Uma forma de CCS muito aguda e

severa é algumas vezes vista, na qual o olho torna-se agudamente doloroso em

associação com ulceração corneana axial. Nestes casos, inflamação supurativa

pode resultar em doença corneana progressiva com malácia estromal,

descemetocele com resultante estafiloma e prolapso de íris. Na maioria dos casos,

no entanto, o aparecimento é mais gradual, com a gravidade aumentando durante

o período de várias semanas (GELATT, 2003).

A córnea e a conjuntiva perdem seu brilho natural e têm aparência opaca. A

imagem refletida pode não mais ser vista na córnea. Há sinais de conjuntivite

mucopurulenta, como hiperemia, edema, leve blefaroespasmo e secreção

mucopurulenta, apesar de não haver a esperada superprodução de lágrimas e/ou

pêlo molhado ao redor dos olhos. Se houve CCS por algum tempo, sinais de

ceratite crônica superficial são esperados, geralmente começando na parte centro-

lateral da córnea, a qual é a parte mais exposta à secura. Estes sinais incluem

edema, injeção dos vasos, defeitos epiteliais, e no gato seqüestro da córnea. Além

disso, a metade ipsilateral da superfície nasal e a cavidade oral tem aparência

seca. Algumas vezes, a superfície nasal seca é o único sinal de CCS que chamou

a atenção do dono (STADES, 1999).

O diagnóstico de CCS é estabelecido com base nos sinais clínicos típicos,

coloração ocular positiva com corantes vitais e resultado do teste de lágrima de

Schirmer (TLS) reduzido. Corante Rosa de Bengala detecta células desvitalizadas,

defeitos epiteliais agudos, e filamentos de muco aderidos. O corante fluoresceína

detecta ulceração corneana atual e também pode ser usado para avaliar o tempo

de ruptura do filme lacrimal. O teste de lágrima de Schirmer pode ser feito sem

(TSL I) ou com (TSL II) o uso de anestesia tópica. Flutuações nos valores do TSL

podem ocorrer diária ou semanalmente; contudo, somente flutuações semanais

são consideradas biologicamente significantes (GELATT, 2003).

Terapia medicamentosa é o meio primário de tratamento de doença da

superfície corneana por deficiência lacrimal e deve ser ajustada para cada

paciente com CCS (GELATT, 2003).

A doença pode ser controlada durante toda a vida do animal, mas também

pode-se recorrer em casos mais severos a técnica cirúrgica na qual é feita a

transposição do ducto da glândula parotídea no interior do fórnice inferior.

3.2.1.2 Caso clínico

Nome: Hollyfield

Espécie: canina

Raça: Beagle

Idade: 5 anos

Peso: 28 kg

Anamnese

Relata-se o caso de um animal com a queixa de obesidade, letargia,

intolerância a exercícios e secreção ocular mucopurulenta bilateral. O proprietário

relatou que o animal nunca tinha sido levado a um médico veterinário, mas trouxe

agora porque os sinais apresentados pioraram. O proprietário também relatou que

apesar da obesidade, o animal apresenta intolerância ao frio.

Exame físico

No exame físico, os parâmetros vitais ( temperatura, freqüência cardíaca e

respiratória, e TPC) estavam normais. O peso do animal (28 kg) estava acima do

limite esperado para a raça Beagle. Verificou-se expressão facial triste.

A secreção ocular era bilateral e tinha um aspecto mucopurulento.

Blefaroespasmo e hiperemia conjuntival foram outros sinais observados.

Diagnóstico diferencial de hipotireoidismo com ceratoconjuntivite seca

associada.

Foi feito o teste de lágrima de Schirmer, e fluoresceína, e em seguida foram

coletados materiais biológicos (sangue) para envio de exames laboratoriais.

Diagnóstico para Ceratoconjuntivite Seca

No teste lacrimal de Schirmer, o resultado foi positivo para

ceratoconjuntivite seca, apresentando o valor de 7 mm/min no olho esquerdo, e 6

mm/min no olho direito, sendo os valores normais de 15 a 25 mm/min em cães. O

animal não apresentou evidências de úlceras com a fluoresceína.

Diagnóstico para Hipotireoidismo


- Bioquímica sérica: hipercolesterolemia; triglicerídeos e glicose normais;

- Hormônios da tireóide: T3 e T4 total normais, TSH normal, e T4 livre

diminuído.

Tratamento para Ceratoconjuntivite Seca

O tratamento para Ceratoconjuntivite Seca foi iniciado no mesmo dia da

consulta pela proprietária com:

• Sulfato de Condroitina (Tears) 2 gotas em cada olho, BID, até novas

recomendações;

• Ciclosporina A 0,2%: (Optimune), 1cm no saco conjuntival, BID;

Recomendou-se ao proprietário que fizesse a limpeza de ambos os olhos

do animal com solução fisiológica antes de fazer as medicações.

Tratamento/conduta para Hipotireoidismo

• L-tiroxina sintética: (Puran T4), 0,022 mg/kg, PO, BID, até novas

recomendações.

Foi recomendado ao proprietário para que fizesse caminhadas curtas de

início com o cão, e aumentasse o percurso progressivamente. Ainda foi

recomendado uma ração menos calórica (Light), ou diminuísse a quantidade de

ração que estava sendo dada.

Retorno do paciente 2 semanas após iniciar tratamento do hipotireoidismo.

O paciente retornou após 2 semanas apresentando uma redução de peso (

de 28kg para 26kg). O proprietário ainda relatou uma maior disposição do cão ao

fazer os passeios. E os sinais oculares continuavam mas já haviam respondido à

medicação.

Mais 2 semanas se passaram, e a regressão dos sinais continuaram. O

peso havia diminuído de novo de 26kg para 23,5kg; a hiperemia ocular cessou e a

secreção mucopurulenta diminuiu bastante.

Na terceira reconsulta o animal já estava pesando 20kg. O proprietário

agora relatava que o cão pedia para fazer as caminhadas, não sentia mais frio

como antes. Os olhos estavam melhores, e demorava mais tempo para acumular

a secreção.

Discussão

O hipotireoidismo primário no cão é um distúrbio endócrino muito comum

em praticamente todas as raças e em todas as idades, mas é freqüentemente

diagnosticado nos cães de meia-idade e nas raças de médio a grande porte.

Caracteriza-se por degeneração da tireóide, com diminuição da produção dos

hormônios T3 e T4.

O hipotireoidismo pode ser também secundário, ou terciário. O distúrbio

secundário ocorre devido a alguma falha da hipófise em secretar o (TSH); já o

hipotireoidismo terciário ocorre devido a alguma falha do hipotálamo em secretar

(TRH). Ambas são mais raras.

Diz-se que 95% dos casos são de hipotireoidismo primário. O caso relatado

está dentro dos 95%.

Segundo a literarura, o hipotireoidismo acomete cães de meia-idade de

raça pura, sem predisposição sexual.

Muitas vezes o diagnóstico para hipotireoidismo não se faz já no primeiro

exame; ocorrem muitos casos em que só se confirma a suspeita após a repetição

de 4 a 5 exames. No caso descrito os resultados laboratoriais confirmaram a

suspeita logo de início.

A Ceratoconjuntivite Seca pode ser um distúrbio secundário ao

Hipotireoidismo, e ela está associada com hipossecreção da glândula lacrimal.

Anormalidades ou deficiências dos componentes lacrimais, além do fluído aquoso

(normalmente, a camada de mucina) são consideradas desordens qualitativas.

O paciente obteve uma significativa resposta no seu tratamento devido aos

esforços dos proprietários que se empenharam e se dedicaram inteiramente para

o sucesso do tratamento.

3.4 Urolitíases Vesicais (por Oxalato de Cálcio)

Revisão bibliográfica

Urolitíase é a formação de cálculos no sistema urinário e seus efeitos

patológicos. É uma enfermidade que acomete cerca de 3% dos cães recebidos

para atendimento médico-veterinário, afetando, na sua maioria, machos (63%).

Nas últimas décadas o tratamento indicado para as urolitíases caninas tem sido

cirúrgico. Hoje, sabe-se que, com dietas específicas associadas a drogas, pode-se

terapeuticamente promover a dissolução ou, pelo menos, a prevenção de alguns

tipos de urólitos (BELONE, 2002).

Formam-se urólitos quando a urina fica supersaturada com minerais. A

supersaturação ocorre quando a quantidade e a concentração de minerais

calculogênicos aumentam, fatores tais como o pH urinário favorecem a diminuição

na solubilidade dos minerais calculogênicos e há promotores ou falta de inibores

de cristalização. Os urólitos podem ser compostos de tipos de minerais diferentes

(BARTGES, 2003)

O fato que a formação de um urólito é errática e imprevisível enfatiza que

freqüentemente estão envolvidos vários fatores fisiológicos e patológicos.

Portanto, a detecção da urolitíase é apenas o início do processo diagnóstico

(LULICH, 1997).

A primeira etapa no desenvolvimento de um urólito é a formação de núcleo

cristalino (embrião cristalino). Esta fase denominada nucleação, depende da

hipersaturação da urina com cristalóides litogênicos. A continuação do

crescimento do núcleo cristalino depende de sua capacidade em permanecer no

trato urinário, do grau e duração da hipersaturação da urina com cristalóides

idênticos ou diferentes do material do núcleo, e as características físicas do núcleo

do cristal (LULICH, 1997).

Várias teorias foram propostas, objetivando explicar o início dos urólitos;

estas teorias são: teoria da precipitação-cristalização, teoria da nucleação pela

matriz, e teoria da cristalização-inibição. Cada uma destas teorias enfatiza um

único fator; entretanto, elas não são mutuamente exclusivas (LULICH, 1997).

O ácido oxálico é o produto final do metabolismo do ácido ascórbico e dos

aminoácidos (glicina e serina) derivados de fontes endógenas e alimentares. O

ácido oxálico forma sais solúveis com os íons sódio e potássio, mas forma sal

relativamente insolúvel com os íons cálcio. Aumentos na concentração urinária de

oxalato promovem a formação de urólitos de oxalato de cálcio em grau superior a

aumentos comparáveis na concentração urinária de cálcio (LULICH, 1997).

A presença de substâncias minerais na urina pode ser amorfa ou cristalina,

mas é identificada genericamente pelo nome de cristalúria. A formação dos cristais

pode ocorrer in vivo (na bexiga), ou in vitro (no frasco) e depende de uma série de

variáveis. A identificação visual dos cristais é, às vezes, difícil por três motivos:

primeiro, há vários cristais que têm morfologia parecida; segundo, outros cristais

podem modificar-se por vários motivos, principalmente tempo e pH; e terceiro,

pode haver a formação in vitro, já citada, de cristais no interior do recipiente, após

a micção. Outros itens a levar em conta na interpretação dos cristais são dieta e

medicação do paciente, a densidade específica da urina, a solubilidade dos

cristalóides eventualmente presentes, o tempo e as condições de armazenamento

da amostra, e principalmente, o pH urinário. Este último é um regulador da

formação de cristais, havendo os chamados cristais ácidos (uratos menos o de

amônia, ácido úrico e ácido hipúrico), os neutros e os alcalinos (fosfato de cálcio,

fosfato triplo, urato de amônia, carbonato de cálcio). Alguns cristais podem

aparecer em qualquer pH, mas são mais numerosos num deles, como os de

oxalato de cálcio, que predominam nas urinas ácidas, mas podem também

aparecer nas outras. Essa característica pode diferenciar o tipo de cristal, uma vez

que os alcalinos dissolvem-se facilmente ao acidificar-se a mostra (NAVARRO,

1996).

Algumas doenças metabólicas, de ocorrência infreqüente, no entanto,

podem manifestar-se pela presença de cristais na urina. Os de leucina e tirosina

podem ser vistos em doenças hepáticas e os de cistina podem indicar uma

alteração do metabolismo das proteínas (NAVARRO,1996).

Os cristais de oxalato de cálcio são fáceis de identificar, pela sua forma

clássica de “envelope de carta” ou “balão de São João”, de diversos tamanhos,

podendo aparecer, eventualmente, nas urinas alcalinas ou neutras. São

considerados um achado normal, principalmente após a ingestão de tomates,

alho, ruibarbo, laranjas ou aspargos, embora possam estar aumentados na

diabetes mellitus, nas doenças do fígado, do coração ou dos pulmões. Em casos

de insuficiência renal aguda oligúrica, a presença desses cristais é altamente

sugestiva de intoxicação por etilenoglicol (NAVARRO,1996).

Os animais afetados com urocistólitos se apresentam devido a sinais de

doença no trato urinário inferior, incluindo disúria, estrangúria, polaciúria e

hematúria. Se os urólitos forem suficientemente pequenos para sair da bexiga,

mas demasiadamente grandes para passar pela uretra, ocorrerá uma obstrução

uretral. Como uma ITU bacteriana pode se associar com urocistólitos, a urina pode

ficar turva ou apresentar um odor anormal (BARTGES, 2003).

A mera presença de urólitos no sistema urinário nem sempre implica na

necessidade de sua remoção; contudo, os urólitos resultando em sinais clínicos

devem ser apropriadamente tratados (LULICH, 1997).

O diagnóstico se dá através da anamnese, exame físico, urinálise, cultura

urinária, hemograma e bioquímica sérica, radiografia e ultra-sonografia e

estimativa da composição do urólito.

Considere os riscos e benefícios de uma terapia médica versus cirúrgica

contra urocistólitos. Urocistólitos menores que o menor diâmetro da uretra podem

ser removidos usando-se técnicas de uroidropropulsão de evacuação ou remoção

assistida por catéter (BARTGES, 2003).

Ao contrário dos urólitos de estruvita, até hoje, não se conseguiu um

protocolo médico capaz de dissolver os urólitos de oxalato de cálcio, sendo a

cirurgia o método mais efetivo para a sua remoção. Para minimizar a recorrência

de urólitos de oxalato de cálcio, o ideal é uma dieta com baixas quantidades de

proteínas e sódio e com quantidades adequadas de fósforo, magnésio e potássio.

O uso de citrato de potássio tem-se mostrado efetivo na prevenção da

recorrência dos urólitos de oxalato de cálcio em humanos; entretanto, não há

estudos que comprovem sua eficácia em cães (BELONE, 2002).

Em seguida à remoção dos urólitos, devemos considerar o uso de

protocolos clínicos objetivando minimizar a recidiva dos urólitos, ou o crescimento

subseqüente dos urólitos que ainda restaram no trato urinário. Em geral, o

tratamento clínico deve ser formulado em etapas, com a meta inicial da redução

da concentração urinária das substâncias calculogênicas (LULICH, 1997).

Em cães o oferecimento de uma dieta alcalinizante restrita em proteínas e

sódio tem demonstrado retardar recorrências. Se não se obtiver um pH urinário

neutro a ligeiramente alcalino por meio da dieta, administre citrato de potássio

(dose inicial: 75 mg/kg, VO, a cada 12h; ajuste para induzir um pH urinário de 7-

7,5). Outros tratamentos que têm sido propostos incluem vitamina B6 (2 mg/kg,

VO, a cada 24h) e cloridrotiazida (2-4 mg/kg, VO, a cada 12h. Como os urólitos e

oxalato de cálcio são altamente recorrentes, realize uma monitoração seriada de

urinálises e radiografias de pesquisa abdominais. (BARTGES, 2003).

3.3.1.2 Caso clínico

Nome: Chulla Jully

Espécie: canina

Raça: Schnauzer-Miniatura

Sexo: fêmea

Idade: 5,5 anos

Peso: 7 kg

Anamnese

Relata-se o caso de um animal com a queixa da proprietária de que o

animal não estava se alimentando, apresentava ainda estrangúria, disúria, e dor

abdominal.

Exame físico

No exame físico observou-se dor abdominal em região hipogástrica,

estrangúria, disúria, polaciúria, hematúria, e temperatura de 39,7o C. Os outros

parâmetros vitais se encontravam normais (TPC, freqüência cardíaca e

respiratória). Optou-se em deixar a paciente internada para observação e para a

realização de exames complementares (hemograma, bioquímica sérica, e

urinálise).


- Hemograma: macrocitose e hipocromia, policromatofilia e anisocitose

2+, poiquilocitose 2+, dacriócitos 2+. Plaquetas aparentemente normais.

- Bioquímica sérica: uremia, diminuição da FA, e soro levemente

fibrosado.

As alterações laboratoriais sugerem uma perda sangüínea com intensa

reposição. Em inflamações crônicas estacionadas o leucograma pode parecer

normal. Sugestão para aguardar a urinálise para auxiliar no diagnóstico. A urina foi

coletada por cistocentese.

- Urinálise: cor amarelo âmbar, de aspecto levemente turvo, e densidade

de 1049; ao exame químico, pH 7,5 e sangue 4+; e na sedimentoscopia,

cristais em forma de envelope (oxalato de cálcio 3+), hemáceas 4+, e

flora bacteriana moderada.

Após os achados laboratoriais, foi realizada a Ultra-sonografia.

Laudo ultra-sonográfico

Bexiga: média repleção, conteúdo anecóico com sedimento, observado

imagens hiperecogênicas com 1,19 cm x 1,05 cm e outras menores, compatível

com cálculo. Paredes espessadas e irregulares > 0,643 cm; rins bilateralmente:

topografia, morfologia preservada, boa diferenciação cortico-medular.

Conclusões: presença de cálculos vesicais de tamanhos variados.

Tratamento

A indução anestésica foi com Propofol e manutenção com Isoflurano. As

suturas usadas foram Cushing e Lembert.

Remoção cirúrgica dos cálculos através de cistotomia ventral e envio dos

mesmos para análise, com os seguintes resultados:

Análise de cálculo

Exame físico: peso 3g, dimensões 11 x 11 mm, forma arredondada e pontiaguda,

cor marrom, superfície rugosa e afiada, consistência dura.

Exame químico: oxalato e cistina presentes, com maior reação do oxalato de

cálcio.

Antibioticoterapia com Ciprofloxacina (Cipro 250 mg, 10 mg/kg, PO, BID)

após resultadode urocultura e antibiograma; a antibioticoterapia se fará necessária

até pelo menos uma urocultura negativa. A proprietária foi orientada para que a

dieta do animal fosse alterada, sugerindo-se ração específica para pacientes com

afecções do trato urinário inferior (Urinary LP 18 da Royal Canin) para prevenir

recidivas dos cálculos. Banamine e Azium antiinflamatório e analgesia.

Discussão

Urólitos e cálculos são concreções de minerais que se formam no trato

urinário, sendo a vesícula urinária como o local mais comum para sua formação.

Alguns fatores podem influenciar na formação de cálculos como o pH da

urina, que se for mais alcalino contribui para a formação de certos tipos de

cálculos; o conteúdo mineral da urina que é influenciado pela composição da dieta

(alto nível de magnésio favorece o aparecimento de alguns tipos de cálculos); a

cistite que aumenta o pH da urina; idade, sexo e raça (o Schnauzer-Miniatura é

uma raça predisposta); consumo de água (pouco consumo de água aumenta a

concentração urinária favorecendo a formação de cálculos).

A urinálise é um exame complementar que auxilia no diagnóstico das

urolitíases. Com ele podemos saber entre tantos outros achados, quais os tipos de

cristais presentes e assim avaliar qual a melhor forma de combatê-los.

De acordo com a literatura, os urólitos de oxalato de cálcio não se

dissolvem com uma terapia medicamentosa, sendo assim se faz necessária a

intervenção cirúrgica para a remoção desse tipo de cálculo.

A urinálise revela muitos parâmetros, mas infelizmente não revela se os

cálculos estão somente na vesícula urinária ou se estão também nos rins; sendo

assim os exames de diagnóstico por imagem como raio X e ultra-sonografia são

definitivos para mostrar o(s) local(is) exato(s) que está(ão) sendo afetado(s).

A análise do cálculo se faz de extrema importância para confirmar

diagnóstico laboratorial (urinálise), e para se fazer as recomendações necessárias

ao proprietário do animal.

3.5 Pielonefrite (Pionefrose)


Pielonefrite é a inflamação da pelve e do parênquima renal, geralmente

resultante de infecção urinária ascendente. Caracteriza-se por inflamação,

necrose e, eventualmente, deformação dos cálices, associadas a áreas de

inflamação túbulo-intersticiais e necrose do parênquima renal. Geralmente está

associada a cistite e uretrite. Quando a pielonefrite é severa, onde o rim torna-se

completamente deformado e transformado numa bolsa de pus, emprega-se o

termo pionefrose (WERNER, 2002).

Visto ser improvável que as infecções bacterianas fiquem confinadas ao

parênquima e pelve renais sem que sejam afetadas partes dos ureteres, pode ser

mais apropriado utilizar a terminologia de “infecção do trato urinário superior”, ao

invés de pielonefrite (LULICH, 1997).

Alterações nos mecanismos de defesa do hospedeiro (diabetes mellitus,

hiperadrenocorticismo, hidroureter, ureteres ectópicos, nefrolitíase) predispõem a

um desenvolvimento de pielonefrite, embora nem todos os pacientes apresentem

uma causa identificável. Em geral, as infecções no trato urinário (incluindo a

pielonefrite) ocorrem mais freqüentemente em cães do que em gatos. Uma

infecção ascendente a partir do trato urinário inferior constitui a via mais comum

de infecção renal (FORRESTER, 2003).

Os organismos que causam infecção no trato urinário mais freqüentemente

em cães e gatos incluem Escherichia coli, Staphylococcus, Streptococcus,

Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus e Enterobacter spp.

(FORRESTER, 2003).

A estase de urina predispõe o rim a infecções, sendo que a pielonefrite

pode se sobrepor a hidronefrose (ou vice-versa). Se uma obstrução é bilateral, o

animal pode morrer devido a uremia antes que lesões extensas ocorram.

Obstruções unilaterais, ao contrário, produzem hidronefroses muito severas pois o

paciente sobrevive por mais tempo (WERNER,2002)

A pielonefrite aguda se associa freqüentemente com letargia, depressão,

desidratação, febre e dor abdominal. A pielonefrite crônica é geralmente subclínica

ou se caracteriza por sinais vagos (tais como perda de peso, inapetência e poliúria

ou polidipsia). Pacientes com pielonefrite podem apresentar sinais intercorrentes

de infecção no trato urinário (tais como polaciúria, estrangúria e disúria).

Como não existe nenhum teste específico que seja diagnóstico de

pielonefrite, deve-se fazer um diagnóstico presuntivo geralmente com base nos

achados clínicos e nos resultados de avaliação laboratorial e obtenção de imagens

diagnósticas (FORRESTER, 2003).

O tratamento de pacientes com pielonefrite deverá incluir a correção das

defesas do hospedeiro anormais, se for possível, e a administração de

antimicrobianos apropriados.

Monitore a efetividade do tratamento por meio da realização de culturas

urinárias 7-10 dias após iniciar o tratamento e 5-7 dias após terminar o tratamento.

Para detectar infecções recidivantes ou recorrentes, repita culturas urinárias a

cada 4-8 semanas, até que se obtenham achados negativos a partir de três

culturas consecutivas (FORRESTER, 2003).

Se uma pionefrose estiver afetando apenas um dos rins, uma nefrectomia

poderá estar indicada. O prognóstico para este tipo de afecção é geralmente ruim.

Caso clínico

Nome: Nina

Espécie: canina

Raça: mestiça de Shih-Tzú

Sexo: fêmea

Idade: 7 anos

Peso: 7,4 kg

Anamnese

Relata-se o caso de um animal com a queixa de que o mesmo ficou sem

comer por dois dias, mas a proprietária é enfermeira e fez aplicações subcutâneas

de enrofloxacina por três dias e glicopan oral por conta própria sem consultar

previamente um médico-veterinário, com boa resposta segundo ela. Passados

cinco dias os sinais de inapetência voltaram, e agora ela também apresentava

fortes dores abdominais, dor ao urinar (disúria), e episódios esporádicos de

vômito. Sabe que a paciente havia sido castrada há 1 ano atrás devido a uma

piometra.

Exame físico

Ao exame físico constatou-se desidratação, temperatura de 40,3o C, apatia,

fortes dores abdominais em região mesogástrica.

A paciente foi imediatamente levada para fazer exame de ultra-sonografia

com o consentimento da proprietária uma vez que a médica veterinária

responsável pelo ultra-som se encontrava na clínica naquele exato momento.

Durante a ultra-sonografia, foi coletada urina da paciente por cistocentese, e foi

realizada uma punção renal guiada pelo ultra-som. No líquido renal observou-se

um conteúdo purulento.

Foi sugerido à proprietária envio para laboratório do material coletado para

cultura. Não foi aceito.

Laudo ultra-sonográfico

Diagnóstico: Rim direito em topografia habitual, dimensões aumentadas (7,79 x

5,49), perda total da relação corticomedular, córtex extremamente delgada,

apresentando em região medular acentuada quantidade de conteúdo

hipoecogênico. Sugestivo: Pionefrose; Obs: Ureter dilatado 1,05, paredes

preservadas, percurso irregular, sem imagens sugestivas de processos

obstrutivos.

Rim esquerdo em topografia habitual, formato e contorno preservados, relacao

corticomedular mantida, córtex levemente hiperecóica de aspecto granuloso.

Medula hipoecóica. Sugestivo: Nefrite/Pielonefrite.

Tratamento

Uma Nefrectomia do rim direito poderia estar indicada caso o outro rim se

apresentasse sem muitas alterações. Uma vez que ambos os rins estavam

afetados (apesar de que o direito estava pior que o esquerdo) o corpo clínico

ofereceu à proprietária a possibilidade de se fazer a eutanásia, uma vez que a

nefrectomia não traria nenhuma melhora na qualidade de vida do animal e seria

apenas uma questão de tempo até que o outro rim entrasse em falência. A

eutanásia foi realizada na clínica com T-61.

Discussão

A cadela foi castrada a 1 ano atrás devido a uma piometra. Pode-se pensar

que através da via hematógena ou linfática algumas bactérias que estavam no

útero chegaram até os rins.

Em uma nefrectomia, o funcionamento do rim remanescente deve ser

suficiente para sustentar a vida; uma vez que ambos os rins do animal estavam

afetados (embora o direito estivesse muito pior que o esquerdo), seria apenas

uma questão de tempo até que o outro rim entrasse em falência e fosse

necessária de qualquer forma se fazer a eutanásia. Dessa forma não estaríamos

contribuindo para a qualidade de vida do animal, e sim extendendo o seu

sofrimento.

Se o outro rim não apresentasse nenhuma alteração, com certeza a

Nefrectomia poderia ser realizada dando uma boa margem de sobrevida para a

paciente e trazer ainda algum conforto para ela e seus proprietários.

3.6 Enterocolite Eosinofílica


As doenças crônicas do intestino delgado em cães e gatos são

freqüentemente encontradas na rotina clínica. Faz-se obrigatório, entretanto, que o

clínico busque um diagnóstico significativo precocemente em pacientes que

apresentarem sinais clínicos crônicos (existentes há mais de 2-4 semanas) porque

algumas doenças, se não forem tratadas adequadamente, podem resultar em má

absorção grave e morte (TAMS, 2005)

O termo doença intestinal inflamatória descreve um grupo de doenças

intestinais crônicas que são caracterizadas por uma infiltração difusa dentro da

lâmina própria por várias populações de células inflamatórias, incluindo linfócitos,

plasmócitos, eosinófilos, neutrófilos e macrófagos (TAMS, 2005).

Algumas causas comuns doença intestinal inflamatória crônica (DIIC)

incluem (enterite linfocítico-plasmocítica, enterite eosinofílica, enterite

granulomatosa), linfangiectasia, linfossarcoma, atrofia vilosa idiopática e

histoplasmose. A má absorção ocorre secundariamente a supercrescimento

bacteriano, infecções parasitárias, como a giardíase, e ressecção intestinal maciça

(SHERDING, 2005).

A enterite eosinofílica é uma moléstia inflamatória idiopática crônica do

intestino, já bem descrita em cães e gatos; entretanto esta afecção é menos

comum que a enterite linfocítico-plasmocítica. A enterite eosinofílica se caracteriza

por infiltrado inflamatório misto na mucosa, em que há predomínio de eosinófilos,

mas geralmente com mínima ou nenhuma atrofia vilosa (LEIB,1997).

Têm-se proposto alergias e parasitismos como causas, mas ainda faltam

evidências para isso na maior parte dos pacientes (SHERDING, 2003).

O infiltrado pode ser indicativo de hipersensibilidade imediata do tipo I, que

induz à degranulação dos mastócitos e, portanto, libera determinados mediadores

inflamatórios, alguns dos quais atraem eosinófilos (LEIB,1997).

Podem-se afetar uma ou mais camadas do estômago, do intestino delgado

ou do cólon resultando em síndromes clínicas de vômito crônico (gastrite

eosinofílica), diarréia do tipo de intestino delgado crônica (enterite eosinofílica),

diarréia do tipo de intestino grosso crônica (colite eosinofílica) ou qualquer

combinação desses quadros. A infiltração difusa do trato intestinal com eosinófilos

pode resultar em má absorção (diarréia aquosa e perda de peso) ou enteropatia

desperdiçadora de proteínas (SHERDING, 2003).

O diagnóstico deve seguir as mesmas etapas percorridas para outras

enteropatias crônicas suspeitadas (história clínica e investigações basais; análise

de fezes, urina, sangue; radiografia, ultra-sonografia; excluir insuficiência

pancreática exócrina; endoscopia ou laparotomia; histologia de biópsias) (LEIB,

1997).

Como a alergia alimentar constitui uma causa potencial em alguns animais,

pode se considerar inicialmente um experimento alimentar usando uma dieta de

eliminação ou hipoalergênica; no entanto, uma terapia dietética sozinha raramente

é efetiva. A prednisona oral constitui geralmente o tratamento mais efetivo.

Quando a remissão se mantém por 2 semanas, reduza gradualmente a dosagem

por 2-4 semanas adicionais até a dose de manutenção efetiva mais baixa. Em

alguns pacientes, pode se tornar necessário acrescentar a azatioprina ao regime

de corticosteróides, para facilitar a redução da dosagem e dos efeitos colaterais,

ou proporcionar um controle mais efetivo da doença. Os granulomas eosinofílicos

transmurais obstruintes que envolvem um segmento localizado da parede

intestinal requerem ocasionalmente excisão cirúrgica, seguida por terapia com

corticosteróides (SHERDING, 2003).

A linfangiectasia intestinal é uma enteropatia crônica espoliadora de

proteína de cães que resulta em má absorção (TAMS,2005).

É caracterizada por dilatação e disfunção acentuada da rede linfática

intestinal. Ela leva a uma estase do quilo dentro dos vasos lacteais e linfáticos

dilatados da parede intestinal e do mesentério.

Os sinais de linfangiectasia apresentados são atribuíveis geralmente a

enteropatia desperdiçadora de proteínas (SHERDING, 2003).

As manifestações clínicas mais comuns são diarréia e perda de peso. É

importante observar, entretanto, que alguns cães não têm diarréia até que o

processo patológico esteja avançado ou pode não haver incidência de diarréia em

absoluto (TAMS,2005).

Os achados laboratoriais típicos na linfangiectasia intestinal incluem

hipoalbuminemia, hipoglobulinemia, linfocitopenia, hipocolesterolemia e

hipocalcemia (SHERDING, 2003).

Um diagnóstico definitivo é feito somente com análise de amostras de

biópsia intestinal (TAMS,2005).

O objetivo principal no tratamento da linfangiectasia intestinal é reduzir a

perda intestinal de proteínas plasmáticas, demaneira que se consiga restaurar os

níveis protéicos plasmáticos normais e controlar o edema e os derrames. Isso é

conseguido com manipulação dietética e terapia com antiinflamatórios

(SHERDING, 2003).

Quando presente, a diarréia é geralmente aquosa a semi-sólida em

consistência. Ela pode ser persistente ou intermitente. Os vômitos podem ser

observados em cães com linfangiectasia.

A síndrome da má absorção inclui enteropatias crônicas que causam uma

insuficiência generalizada de digestão e absorção, resultando em diarréia e perda

de peso (TAMS, 2005). A enteropatia espoliadora de proteínas (EEP) se refere a

um grupo de doenças caracterizadas por perda excessiva de proteínas séricas no

trato intestinal (SHERDING, 2005).

Caso clínico

Nome: Chico

Espécie: canina

Raca: Weimaraner

Sexo: macho

Idade: 4 anos

Peso: 26 kg

Anamnese

Relata-se o caso de um animal com a queixa de que o mesmo estava há

mais de um mês com diarréia pastosa e melena, vômito, e perda de peso

progressiva (seu peso normal era de 38 kg segundo os donos) mesmo se

alimentando bem, sendo tratado em outra clínica sem resultados satisfatórios

segundo relatavam os proprietários. O animal vinha recebendo tratamento com

sulfassalazina, metoclopramida, omeprazol e ranitidina, com leve melhora dos

sinais, e recidiva dos mesmos quando cessava-se o tratamento. Os exames

realizados pela outra clínica tinham os seguintes resultados: hemograma

(hipocromia, hipoprteinemia, policromatofilia, e eosinofilia; coproparasitológico e

coprocultura negativos; e os valores da bioquímica sérica dentro da normalidade.

O animal estava em dia com as vacinas e vermífugos.

Exame físico

Ao exame físico se constatou (escore corporal – 2); o animal que pesava

antes 38kg, estava com 26kg; desidratado e mucosas hipocoradas; os outros

parâmetros (freqüências cardíaca e respiratória, temperatura) estavam dentro da

normalidade.

Tratamento

Foram coletados materiais para exames complementares (sangue para

hemograma e bioquímica sérica, e fezes), e então o animal foi encaminhado para

um Centro de Diagnóstico por Imagem para se fazer uma radiografia abdominal.

Laudo do Raio X: A radiografia contrastada do abdômen revelou partes do

intestino delgado e grosso com constrições e mucosa espessada e irregular, além

de presença de gases, sugestivo de uma enterocolite crônica.

O animal retornou à clínica, e foi instituída fluidoterapia (Ringer Lactato)

enquanto se esperavam pelos resultados laboratoriais.


- Hemograma: Anemia normocítica e hipocrômica, hipoproteinemia,

policromatofilia e anisocitose 2+, e eosinofilia.

- Amilase e lipase veterinária: dentro dos valores de referência;

- Gastrina: dentro dos valores de referência;

- Bioquímica sérica: valores dentro da normalidade;

- Pesquisa de gordura fecal: positivo;

- Pesquisa de sangue oculto: positivo;

- Coprológico funcional veterinário: exame microscópico (fibras

musculares mal digeridas 1+, amido cru 2+, amido amorfo 1+, celulose

mal digerida 1+, gorduras 2+, muco 1+, eritrócitos 1+, células epiteliais

3+. Observação: resultado consistente com má absorção.

Foi sugerida aos proprietários uma laparotomia exploratória para retirada de

fragmentos do intestino para se fazer um exame histopatológico.

Na laparotomia notou-se espessamento de alças intestinais (delgado e

grosso); através do primeiro punch – a vilosidade intestinal interna toda alterada,

com muitos pontos brancos e muito friável. Foram coletadas 2 porções do intestino

delgado, e 2 do intestino grosso.

Diagnóstico histopatológico

Microscopia: Examinados fragmentos de intestino grosso e delgado, com

características histológicas de cólon e íleo respectivamente. Nestes as vilosidades

são mais curtas e espessas que o esperado. Chama atenção a dilatação, muitas

vezes severa, dos vasos linfáticos das vilosidades e da lâmina própria e, em

menor intensidade da submucosa. Muitos desses vasos linfáticos contêm material

protéico e alguns estão rompidos. Na camada muscular de um dos fragmentos

observam-se vasos linfáticos severamente dilatados e contendo células

inflamatórias, com destaque para eosinófilos. São freqüentes também pequenas

coleções de mastócitos na submucosa. Não se observam sinais de transformação

neoplásica.

Diagnóstico ou conclusões: Enterocolite Eosinofílica com Linfangiectasia

Moderada Severa.

Comentários: O padrão histopatológico sugere quadro de mal-absorção/perda

protéica.

Tratamento

• Prednisona (Meticorten) dose inicial - 2,2 mg/kg/dia, PO, por 2 a 4

semanas, antes de iniciar a redução da dose;

• Maneja dietético com a ração Hypoallergenic DR21 da Royal Canin;

• Probiótico.

O animal cessou com os sinais na metade da segunda semana de

tratamento. O tratamento continua , e os proprietários estão satisfeitos com os

resultados.

Discussão

A DIIC hoje é reconhecida como uma das causas mais comuns de vômitos

e diarréia crônicos em cães e gatos. Uma vez que ficou aparente que alterações

intestinais inflamatórias significativas estavam presentes em vários pacientes com

sintomas de doença gastrointestinal (especialmente vômito e/ou diarréia),

concluiu-se que a obtenção de amostras de biópsia do estômago e do intestino

são muito recomendadas em qualquer paciente com sinais crônicos (existentes a

4 semanas, no mínimo) e inexplicáveis. (TAMS,2005).

A frustração dos proprietários em resolver o problema do animal quase

resultou na eutanásia do mesmo.

A dificuldade em se fechar o diagnóstico no caso descrito acima foi devido a

associação das doenças envolvidas (enterocolite eosinofílica, e linfangiectasia

levando a má absorção e a EEP). O caso só pode ser concluído após exame

histopatológico, mas os exames complementares foram fundamentais para dar um

caminho em busca do diagnóstico.

O longo prazo do tratamento (meses a anos) irá requerer dedicação total

dos proprietários, com retornos à clínica para ajuste de doses de Prednisona e

reavaliações. O uso isolado da prednisona nesse caso está se mostrando muito

eficaz; o paciente não mostrou nenhum efeito colateral com o uso da prednisona e

o tratamento continua.

4 CONCLUSÃO

Ao acompanhar os casos no estágio curricular obrigatório em uma Clínica

Veterinária, permitiu que os conhecimentos teóricos adquiridos durante os cinco

anos de graduação fossem colocados em prática.

O estágio que foi realizado na Clínica Veterinária CAMVET Ltda

proporcionou a chance de aprimorar conceitos básicos, diagnósticos, diagnósticos

diferenciais, terapias, e cirurgias. A grande quantidade de atendimentos se dá pela

qualidade profissional dos Médicos Veterinários e de toda a equipe; desse modo

foi possível acompanhar diversos casos interessantes não vistos usualmente.

O período de estágio curricular foi de fundamental importância não só como

aprendizado da rotina clínica, mas também foi importante para aprender e

aprimorar a dinâmica das relações interpessoais com os profissionais clínicos,

proprietários dos animais, permitindo assim a certeza de que a área de Clínica de

Pequenos Animais é a área onde me sinto mais à vontade para atuar.

5 REFERÊNCIAS

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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ

Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde

Curso De Medicina Veterinária

COAGULOPATIAS HEREDITÁRIAS

CURITIBA

2007

Fabiano Innami

COAGULOPATIAS HEREDITÁRIAS

CURITIBA 2007

Monografia apresentada ao Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do título de MédicoVeterinário. Professora Orientadora: Taís Marchand Rocha Moreira, M.V;MSc. Orientadora Profissional: Jesimara Rasera, M.V.

RESUMO

Coagulopatias Hereditárias

Para a seleção de cães de raça pura, muitos criadores reproduzem seus cães com

parentesco muito próximo acentuando e perpetuando as características desejáveis

e infelizmente as más características também. Se uma combinação errada de

genes ocorrer indivíduos afetados por doenças podem nascer, ou pior, pode ser

fatal. Nas doenças genéticas o genótipo está sempre alterado, mas o fenótipo nem

sempre é afetado. Essas doenças podem afetar todos os sistemas do organismo.

Existem mais de 350 doenças genéticas caninas que são conhecidas; algumas

delas são as deficiências dos fatores de coagulação. Todas elas são raramente

vistas, entretanto a Doença de von Willebrand é a mais prevalente.

ABSTRACT

Hereditary Coagulopathies

For the pure breed dogs selection, a lot of breeders reproduce their dogs

very closer related, emphasizing and perpetuating the desirable characteristics and

unfortunately the bad characteristics as well. If a wrong genes combination to

occur individuals affected by diseases can be born, or worse, it may be fatal. In the

genetic diseases the genotype is always altered, but the fenotype not always is

affected. This diseases can affect all systems from the organism. There is more

than 350 canine genetic diseases that are known; some of them are the deficiency

coagulation factors. All of them are rarely seen, however the von Willebrand

Disease is the most prevalent.

SUMÁRIO

LISTA DE ABREVIATURAS....................................................................................1 1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................2

1.1 Etiologia..............................................................................................................2

1.2 Epidemiologia.....................................................................................................4

1.3 Fisiopatologia.....................................................................................................5

1.4 Sinais Clínicos....................................................................................................6

1.5 Diagnóstico.........................................................................................................7

1.6 Tratamento.........................................................................................................8

1.7 Prognóstico........................................................................................................8

2 FISIOLOGIA DA HEMOSTASIA..........................................................................9

3 COAGULOPATIAS HEREDITÁRIAS.................................................................11 4 CONCLUSÃO.....................................................................................................23 5 REFERÊNCIAS..................................................................................................24

LISTA DE ABREVIATURAS

TTPA: Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado TPEU: Tempo de Protombina de Estagio Único TP: Tempo de Protrombina TF: Fator Tecidual PK: Pré-Calicreína HMWK: Cininogênio de Alto Peso Molecular DvW: Doença de von Willebrand FvW: Fator de von Willebrand FvW:Ag: Antígeno do Fator de von Willebrand

1 INTRODUÇÃO

A maioria das doenças genéticas são raras e, conseqüentemente, não é

causa de grande preocupação por parte dos criadores de animais.

Ocasionalmente, entretanto uma anomalia ou doença genética atinge uma

freqüência alta entre os animais de uma ou algumas linhagens ou, às vezes de

toda uma raça.

As coagulopatias hereditárias são doenças incomuns, algumas delas até

raras, que afetam os animais. De todas as coagulopatias hereditárias, a Doença

de von Willebrand (DvW) é a mais conhecida e a mais freqüente na Clínica Médica

de Pequenos Animais.

1.1 Etiologia

Os distúrbios hereditários da coagulação resultam da produção anormal de

um ou mais fatores da coagulação, devido à produção deficiente ou à produção de

fatores não funcionais (GREEN, 1997). As deficiências de fatores herdadas são

causadas por mutações nos genes que codificam proteínas de coagulação

individuais específicas (BROOKS, 2003). Na maioria dos casos, o distúrbio

envolve defeito de um único fator; contudo, deficiências hereditárias de vários

fatores foram reportadas em cães e gatos (GREEN, 1997).

Em cães e/ou gatos, foram identificadas deficiências hereditárias dos fatores I

(fibrinogênio), II, VII, VIII, IX, X, XI e XII, bem como de Pré-Calicreína (PK). Não

foram ainda publicadas deficiências dos fatores V e XIII, Cininogênio de Alto Peso

Molecular (HMWK), e Fator Tecidual (TF) em espécies de interesse do veterinário

(GREEN, 1997). O padrão de herança varia quanto às deficiências de fator

individuais diferentes. (BROOKS, 2003).

NOMENCLATURA INTERNACIONAL DOS FATORES DE COAGULACÃO Nome do Fator Função na Coagulação

I – Fibrinogênio Convertido em fibrina

II – Protrombina Convertido em trombina

III – Tromboplastina tecidual Ativa o fator VII

IV – Cálcio Cofator ; acelera ação do fator X

V – Fator lábil; AC-Globulina; Liga o fator Xa às plaquetas; receptor

Proacelerina de células endoteliais

VII – Proconvertina; Fator estável Ativa o fator X

VIII – Fator Anti-Hemolítico; Cofator na ativação do fator X

Tromboplastinogênio

IX – Componente plasmático da trom- Cofator na ativação do fator X

boplastina; ( Fator Christmas )

X – Fator Stuart – Prower Formação de trombina

XI – Antecedente plasmático da trom- Ativa o fator IX; liga-se ao endotélio

boplastina danificado

XII – Fator de Hageman; Fator de Ativa o fator XI; formação de calicreína

Contato

XIII – Fator estabilizador de fibrina; Facilita as ligações da fibrina e impede a

Fibrinase; Fator de Laki – Lorand degradação da plasmina

Fonte: Meyer, 1995

1.2 Epidemiologia

Estas deficiências são mais comuns em cães de raça pura, embora cães

mestiços, gatos, e outras espécies também sejam afetados (GREEN, 1997).

Esses defeitos são perpetuados geralmente quando se acasalam portadores

assintomáticos. Também podem surgir por meio de mutações espontâneas e

novas em famílias de animais de raça pura ou mestiços anteriormente não

afetadas (BROOKS, 2003).

A deficiência do fator VIII (hemofilia A) é um defeito comum, ocorrendo na

maioria dos animais das raças caninas e em várias raças felinas. Esta deficiência

é herdada como distúrbio recessivo ligado ao cromossomo X. A moléstia ocorre

quase que exclusivamente em machos homozigotos; contudo, foi relatada a

ocorrência natural da moléstia numa cadela. As fêmeas heterozigotas são

portadoras assintomáticas. A deficiência do fator IX (hemofilia B) é outro distúrbio

recessivo ligado ao cromossomo X, que é menos comum, embora tenha sido

descrito em 15 raças caninas e 3 raças felinas. O distúrbio hemorrágico hereditário

mais comum é a DvW, que afeta sabidamente mais de 50 raças caninas. Em

algumas raças, a incidência do traço de von Willebrand é elevada. São raras as

deficiências dos fatores X, II e I (GREEN, 1997).

1.3 Fisiopatologia

A transmissão da informação genética de geração para geração é

perfeitamente fiel, mas, às vezes, ocorrem erros ou modificações no material

genético. Estas modificações ou erros, são chamadas “mutações”. A mutação é a

fonte básica de toda a variabilidade genética. Sem a mutação, todos os genes

existiriam apenas em uma forma, sem alelos alternativos (OTTO, 2000).

A mutação pode ocorrer também ao nível dos cromossomos, tanto pela

alteração do seu número quanto da sua estrutura. No caso das mutações gênicas,

a incorporação de nucleotídeos errados na fase de duplicação, bem como erros de

transcrição ou mesmo quebras do DNA, estão sempre ocorrendo ao acaso. As

células têm mecanismos de ‘’reparo de DNA’’ : um conjunto de enzimas que atua

em seqüência para remover bases erradas, inserir as corretas e reunir

extremidades quebradas. Os vários mecanismos de reparo dependem, todos, da

existência de duas cópias da informação genética, uma em cada cadeia de dupla

hélice de DNA. Quando estes mecanismos de reparo falham, aí sim a informação

genética fica alterada, isto é mutada (OTTO, 2000).

As mutações podem ser letais, resultando na morte dos indivíduos que as

recebem. As mutações podem ser dominantes ou recessivas. Estas últimas só

serão reconhecidas quando estiverem presentes em homozigose; logo, a maioria

das mutações recessivas em organismos diplóides não será reconhecida na

época de sua ocorrência (uma vez que estarão presentes em heterozigose). As

mutações recessivas ligadas ao sexo são exceção, uma vez que elas se

expressam nos hemizigotos (machos de mamíferos e fêmeas de aves).

As mutações podem ser espontâneas ou induzidas. Espontâneas são

aquelas que ocorrem ao acaso. Verificou-se que cada gene tem uma taxa de

mutação característica, isto é, em cada n cópias, uma sairá errada por acaso

(OTTO, 2000).

As induzidas podem ocorrer por alguns agentes ambientais como radiação

ionizante penetrante e nêutrons de reatores nucleares entre os agentes físicos, e

gás mostarda, formaldeído e ácido nitroso entre os químicos. Estes agentes

mutagênicos, na verdade, elevam a freqüência dos fenômenos que ocorrem

naturalmente, ou seja, aumentam a taxa de mutações espontâneas. (OTTO,

2000).

1.4 Sinais Clínicos

Os sinais clínicos exibidos por animais com coagulopatias hereditárias são

influenciados por muitos fatores, inclusive a gravidade da deficiência e o papel que

o fator deficiente desempenha na hemostasia normal. Anormalidades

hemostáticas graves (hemofilia A ou B grave) estão geralmente associadas a

episódios de hemorragia espontânea no início da vida e podem, em alguns casos,

levar a elevada taxa de mortalidade neonatal. Anormalidades menos intensas

(deficiência do fator VII ou XI) podem não expressar-se até que o animal seja

provocado/desafiado (cirurgia). As coagulopatias levam ao reforço inadequado,

pela fibrina, do tampão hemostático primário, produzindo em geral hemorragia

localizada, em forma de hematomas, hemorragia nas cavidades corporais, ou

hemartrose. Em grande parte, os sinais clínicos dependem do impacto da

hemorragia para as cavidades corporais ou órgãos e do concomitante prejuízo

causado às funções fisiológicas. Hemorragia grave na cavidade pleural pode

prejudicar a respiração. A hemartrose ou hematomas musculares podem provocar

claudicação, particularmente em animais pertencentes a raças de grande porte. O

sangramento em órgãos, como o cérebro por exemplo, pode causar morte súbita

(GREEN, 1997).

1.5 Diagnóstico

Em pacientes com suspeita de coagulopatias hereditárias, os testes de

triagem da coagulação Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA) e Tempo

de Protrombina em Estágio Único (TPEU) ajudam a localizar a deficiência na via

intrínseca, extrínseca, ou comum (GREEN, 1997).

Assim que o defeito foi localizado num ramo da cascata da coagulação, há

necessidade da realização de estudos envolvendo a mistura de plasma dos

pacientes com plasma sabidamente deficiente num único fator específico, para

que sejam confirmadas a identidade e gravidade de deficiência de fator específico.

Em geral, as faixas normais de atividade dos fatores da coagulação são amplas,

de 50 a 150% do grupamento de plasmas normais. Exceto para a DvW, os níveis

dos fatores da coagulação em portadores são normais baixos, em geral variando

entre 40 e 60% do grupamento de plasmas normais. Erros na coleta,

processamento, ou remessa de amostra podem fazer com que haja necessidade

de reteste dos animais com resultado dos testes em níveis limítrofes,

particularmente com relação aos fatores da coagulação mais lábeis (GREEN,

1997).

1.6 Tratamento

O tratamento de animais com defeitos da coagulação graves está em

grande parte restrito à transfusão periódica com sangue integral ou plasma

durante os episódios hemorrágicos. A menos que o paciente esteja anêmico, é

preferível a transfusão de plasma, e não de sangue integral, para que fique

reduzido o risco de reação transfusional. Plasma ou sangue integral fresco deve

ser administrado com a maior brevidade possível, porque muitos dos fatores da

coagulação são lábeis. O plasma pode ser congelado imediatamente após a

coleta, sendo guardado a (-20oC) por até 3 meses. Se for utilizado sangue

integral, o sangue deverá ser cuidadosamente tipado por reação cruzada, para

que sejam evitados episódios de incompatibilidade durante transfusões

subsequentes. Devido à meia-vida relativamente breve dos fatores transfundidos,

talvez se tenha que transfundir o plasma a cada 8-12 horas, até que cesse o

sangramento. O paciente hemorrágico deve ser manipulado delicadamente,

ficando confinado a pequena área, com mínima excitação. Sempre que possível,

deverão ser evitadas injeções intramusculares e intravasculares. Medicamentos

que sabidamente afetam a hemostasia (aspirina) também devem ser evitados.

(GREEN, 1997).

1.7 Prognóstico

Como regra geral, as deficiências dos fatores de ativação por contato (fator

XII, PK) são subclínicas, sendo apenas detectadas no plasma de diversas

espécies: mamíferos marinhos, aves, répteis e alguns peixes. As deficiências do

fator VII ou XI tendem a causar distúrbios leves, e os problemas do sangramento

geralmente ocorrem apenas quando algum estado de tensão adicional é aplicado

ao sistema hemostático (cirurgia, traumatismo grave). Freqüentemente a

hemorragia persistente ocorre em pacientes com deficiência do fator XI, logo após

o procedimento cirúrgico (GREEN, 1997).

Pacientes com deficiências hereditárias dos fatores IX e VIII da via

intrínseca, bem como dos fatores X, II e I da via comum, sofrem as coagulopatias

mais graves. O grau de hemorragia varia desde leve até grave, dependendo de

uma série de mecanismos hemostáticos compensatórios, além da própria

gravidade da deficiência de fator funcional (GREEN, 1997).

A gravidade das tendências hemorrágicas associadas à DvW depende da

concentração e tipos de vWF presentes (GREEN, 1997).

2 FISIOLOGIA DA HEMOSTASIA

A hemostasia é o mecanismo de defesa do organismo para controlar a

perda sangüínea pelo dano nos vasos sangüíneos. O processo hemostático

envolve interações complexas entre células endoteliais, plaquetas, leucócitos, e

proteínas plasmáticas no local do dano vascular. Essas interações resultam na

formação de um agregado plaquetário, na geração de um coágulo de fibrina e na

iniciacao do trajeto inflamatório e fibrinolítico que culmina no reparo vascular e

tecidual. A hemostasia efetiva deve ser rápida e localizada; a hemostasia

excessiva causa trombose e pouca hemostasia causa sangramento persistente. A

manutenção de um equilíbrio apropriado depende da integração dos inibidores e

ativadores da hemostasia. (BROOKS, 2000).

A fase inicial da hemostasia consiste de uma série de interações entre as

plaquetas e o local de rompimento celular endotelial, culminando na reunião de um

agregado plaquetário. A exposição subendotelial causa mudanças na

conformação do FvW, uma proteína plasmática adesiva que liga as plaquetas ao

local da injúria vascular. (BROOKS, 2000). Em seguida à aderência, as plaquetas

disseminam-se, tornam-se ativadas, e liberam uma série de substâncias, que

recrutam novas plaquetas. (GREEN, 1997).

A cascata de coagulação consiste de duas vias interconectadas, as vias

intrínseca e extrínseca, que, de acordo com o esquema clássico, convergem ao

nível da ativação do fator X numa via comum, que termina na formação de

trombina. A trombina, cujo papel principal consiste na conversão do fibrinogênio

solúvel até fibrina insolúvel, desempenha uma série de outros papéis na ativação

das plaquetas e na coagulação. (GREEN, 1997).

Após a formação do coágulo, a hemorragia pára e ocorre a regeneração do

tecido. Há necessidade então, de remover esse mesmo coágulo para que se

restabeleça o fluxo normal de sangue. Sendo a fibrina insolúvel, o organismo

dispõe então de um sistema de fibrinólise. Este mecanismo faz o

desmembramento da rede de fibrina em pequenos fragmentos, os produtos de

degradação da fibrina, que são eliminados da circulação por fagocitose

(NAVARRO, 1998).

O processo de fibrinólise se dá pela ativação, feita por ativadores liberados

pelos tecidos, de uma proenzima circulante chamada plasminogênio, que é

transformada em plasmina. O plasminogênio é uma proteína monomérica

circulante, produzida no fígado, Seu nível sangüíneo aumenta na inflamação e

diminui nas doenças hepáticas. A plasmina, forma ativada do plasminogênio, é

uma enzima do tipo protease, que digere os polímeros da fibrina estabilizada por

meio de digestão das ligações arginil e lisil. (NAVARRO, 1998).

3 COAGULOPATIAS HEREDITÁRIAS

O padrão de herança varia quanto às deficiências de fator individuais

diferentes. As características se manifestam de forma dominante ou recessiva, e

podem ser ligadas ao cromossomo X ou serem autossômicas.

Para as características ligadas ao cromossomo X, os machos que herdam

um gene anormal a partir de sua mãe expressam a característica, enquanto as

fêmeas que herdam um gene anormal a partir de um dos pais, tornam-se

portadoras assintomáticas. Já as características autossômicas, são expressadas

em machos e fêmeas com freqüência equivalente (BISTNER, 2002).

3.1 Deficiência do Fator II (Protrombina)

Este é um raro distúrbio de coagulação que tem sido encontrado numa

família de cães Boxer, e num Cocker Spaniel. Os animais atingidos apresentam

epistaxe, sangramento umbilical em recém-nascidos e sangramento das mucosas

em adultos. O TTPA e o Tempo de Protrombina (TP) estão prolongados

(BISTNER, 2002).

3.2 Deficiência do Fator VII

Esta doença ocorre nos cães. As deficiências congênitas de Fator VII já

foram descritas nos Beagles, embora as tendências hemorrágicas sejam muito

leves. A deficiência parece ser herdada como característica autossômica

incompletamente dominante; os heterozigotos têm deficiência de Fator VII de

50%. O TP e o tempo de consumo de protrombina sérica ficam prolongados.

(BISTNER, 2002).

Os animais afetados não apresentam, normalmente, tendências a

sangramento evidente, mas podem ocorrer hemorragias intensas durante

cirurgias. Devido ao fator VII ser um produto da vitamina K dependente do fígado e

possuir meia-vida curta (6h), ele pode se tornar deficiente em fases avançadas de

distúrbios hepáticos ou na deficiência de vitamina K como aquelas associadas à

intoxicação por varfarin ou pela má absorção. (MEYER, 1995).

3.3 Deficiência do Fator VIII (Hemofilia A)

Essa doença corresponde a uma característica recessiva ligada ao

cromossomo X que é transmitida pelas fêmeas e manifestada nos machos. Pode-

se produzir hemofílicos femininos por meio do cruzamento de machos hemofílicos

com fêmeas portadoras. A doença já foi descrita em larga variedade de raças

caninas e em gatos, incluindo Pastores-de-Shetland, Beagles, Setter-Inglês,

Setter-Irlandês, Retriever-do-Labrador, Pastor-Alemão, Collie, Greyhound,

Weimaraner, Chihuahua, Samoieda, Vizsla, Bulldog-Inglês, Poodle-Miniatura,

Schnauzer-Miniatura, e São-Bernardo. A doença clínica pode ser leve, moderada

ou grave e pode produzir sangramentos internos e externos. Os sinais podem ser

observados imediatamente após o desmame e podem incluir sangramento de

cordão umbilical, sangramento gengival, hemorragia gastrointestinal, hemoartrose

e desenvolvimento de hematoma. Os testes laboratoriais revelam TTPA

prolongado; enquanto o TP, o tempo de sangramento e o tempo de trombina

permanecem normais. Os animais afetados apresentam atividade coagulante de

fator VIII muito baixa, mas níveis normais ou elevados do antígeno relacionado

com o fator VIII. As fêmeas portadoras podem ser detectadas por meio da baixa

atividade de fator VIII (30 a 60% do normal) e nível normal ou elevado do antígeno

do Fator VIII (BISTNER, 2002).

3.4 Deficiência de Fator IX (Fator de Christmas) (Hemofilia B)

Trata-se de uma característica recessiva ligada ao cromossomo X que

ocorre em menos freqüência que a hemofilia A. A doença já foi descrita nos

Scottish-Terriers, nos Pastores de Shetland, São-Bernardos, Cocker Spaniels

Americanos, Buldogues Franceses, Old English Sheepdogs, Malamutes do

Alaska, Retriever do Labrador, Bichón-Frisé, Airedale-Terrier e em uma família de

gatos pêlo-curto britânicos. Os sinais clínicos são mais graves que os observados

no caso de uma hemofilia A. As fêmeas portadoras possuem uma atividade de

Fator IX baixa (40 a 60% do normal). (BISTNER, 2002).

Como na Hemofilia A, a Hemofilia B resulta num TTPA prolongado e TP e

tempo de sangramento normais. O distúrbio pode ser algumas vezes diferenciado

da Hemofilia A pela adição de soro normal fresco ao plasma e repetição do TTPA.

O soro fresco contém o fator IX mas não o fator VIII. Se houver uma deficiência de

fator IX, o soro fresco corrigirá o TTPA prolongado do plasma do paciente. O TP

se mantém normal. (MEYER,1995).

3.5 Deficiência de Fator X

Esta deficiência já foi encontrada nos cocker spaniels americanos. A

doença lembra muito a síndrome do cãozinho debilitado em cães recém-nascidos.

O sangramento pode ser interno ou por meio do umbigo e os cães afetados

freqüentemente morrem. Nos cães adultos, o sangramento pode ser leve.

(BISTNER,2002). Em adultos jovens, têm sido relatados hematúria, hemorragias

gengivais, sangramento prolongado durante o estro e hemorragias intratorácicas.

Tanto o TP quanto o TTPA estão prolongados. (MEYER,1995). Nos casos graves,

os níveis de Fator X ficam reduzidos a 20% do normal; os níveis nos casos leves

ficam em 20 a 70% do normal (BISTNER, 2002).

3.6.Deficiência de Fator XI

A deficiência de Fator XI é uma doença autossômica dos Springer Spaniels

Ingleses, dos Grande Pirineus e dos Kerry Blue Terriers. Pode-se observar

sangramento prolongado após a cirurgia. Os homozigotos apresentam uma

atividade de Fator XI baixa ( < 20% do normal ); os heterozigotos apresentam 40 a

60% da atividade normal de Fator XI (BISTNER, 2002).

3.7 Deficiência de Fator XII (Fator de Hageman)

Descobriu-se que a deficiência de Fator XII é uma característica recessiva

autossômica herdada nos gatos domésticos. Pode-se detectar os heterozigotos

por apresentarem uma deficiência de Fator XII parcial, com uma média de 50%

dos níveis de atividade normais. Os gatos homozigóticos com deficiência do Fator

XII apresentam menos de 2% de atividade. A deficiência do Fator de Hageman,

geralmente, não resulta em sangramento ou outros distúrbios importantes.

(BISTNER, 2002).

3.8 Doença de von Willebrand (DvW)

A Doença de von Willebrand ( DvW ) constitui o distúrbio hemorrágico

herdado mais comum nos cães. O sangramento nos animais afetados é causado

por deficiência ou disfunção do Fator de von Willebrand ( FvW ), uma proteína

plasmática crítica para a função plaquetária normal na fase primária da

hemostasia (BROOKS, 2003).

O FvW se compõe de muitas subunidades repetidas, que se interconectam

formando cadeias de comprimentos variáveis, conhecidas como multímeros. Os

multímeros de peso molecular mais elevado são hemostaticamente mais ativos,

graças ao maior número de locais de ligação das plaquetas. Portanto, a variação

na tendência hemorrágica entre os tipos de DvW em cães é principalmente

determinada por diferenças quantitativas na deficiência de multímeros de elevado

peso molecular. Estes multímeros são críticos para a aderência da plaqueta à

superfície subendotelial de um vaso lesionado, e também contribuem para a

agregação plaquetária. Outra função do FvW consiste na estabilização do fator

VIII da coagulação. Portanto, caso esteja ocorrendo deficiência considerável do

FvW, poderá surgir igualmente uma deficiência concomitante do fator VIII, e

prolongamento do teste TTPA. Nas plaquetas de animais da espécie canina,

pouco FvW poderá ser detectado. Supõe-se que FvW seja sintetizado no

megacariócito e nas células endoteliais, podendo ser encontrado no plasma,

megacariócitos, plaquetas, e células subendoteliais (GREEN, 1997).

Podem ser detectadas 3 variações da doença. Os cães do tipo I têm todos

os multímeros de comprimentos diferentes normalmente presentes, mas suas

quantidades totais estão diminuídas. Em geral, estes cães apresentam

anormalidades hemorrágicas leves a moderadas. Esta moléstia é herdada por

dominância incompleta autossômica. Os heterozigotos, que transportam o traço da

DvW, são assintomáticos, ou apresentam tendências hemorrágicas leves ou

moderadas. Freqüentemente, os homozigotos nascem mortos, ou morrem logo

após o nascimento. Os cães do tipo II demonstram decréscimo nos multímeros

maiores, que são hemostaticamente mais ativos, e as anormalidades

hemorrágicas são mais graves. A DvW do tipo III é a deficiência muito mais grave

de todos os multímeros do FvW, sem FvW:Ag detectável. Esta variante é herdada

como traço recessivo autossômico em Scottish-Terriers e Cheasapeake Bay

Retrievers. Os heterozigotos são assintomáticos, enquanto os homozigotos

apresentam tendências hemorrágicas de moderadas a graves. Os cães do tipo III

não possuem o FvW presente, ou possuem apenas traços do fator, e as

anormalidades hemorrágicas são graves. (REAGAN, 1997).

Há duas formas de expressão genética : doença recessiva autossômica, na

qual os indivíduos DvW-homozigóticos apresentam um distúrbio hemorrágico e os

indivíduos heterozigóticos são portadores normais; e doença dominante

autossômica com expressão incompleta, na qual os indivíduos heterozigóticos

tornam-se portadores afetados e os indivíduos homozigóticos ficam gravemente

afetados. A doença possui alta morbidade e baixa mortalidade. (BISTNER; 2002).

3.8.1 Sinais Clínicos

O problema pode ser inicialmente identificado durante procedimento

diagnóstico ou cirúrgico (ovario-histerectomia, extrações de dentes, corte da veia

ungueal, otoplastia) seguido de sangramento excessivo (GREEN, 1997).

Pacientes com DvW apresentam sinais clínicos que se assemelham a

defeito plaquetário, decorrente de inadequada aderência plaquetária mediada pelo

FvW, durante a formação do tampão hemostático primário. Geralmente, os sinais

clínicos são : epistaxe, prolongado sangramento estral ou no pós-parto, e

hematúria ou melena, decorrente de sangramento pelas superfícies mucosas

(GREEN,1997).

O aumento das tendências hemorrágicas em cães com DvW pode dever-se

à tensão, desequilíbrios hormonais, ou a afecções concomitantes (infecções virais

ou bacterianas), que afetam o mecanismo hemostático. O hipotiroidismo em cães

foi associado a baixas concentrações plasmáticas de FvW:Ag, que aumentaram

em seguida à suplementação de tiróide. Entretanto, um estudo recente não

detectou qualquer correlação entre o hipotiroidismo e as concentrações

plasmáticas de FvW:Ag (REAGAN, 1997).

3.8.2 Diagnóstico e Diagnóstico Diferencial :

Uma história clínica/exame físico minuciosos de pacientes hemorrágicos

deve buscar resolver se o defeito envolve a formação do tampão hemostático

primário, ou secundário. São distúrbios da formação do tampão hemostático

primário : disfunção plaquetária (quantitativa ou qualitativa), moléstia de von

Willebrand, e distúrbios vasculares ocasionais. O tempo de sangramento pelas

mucosas, a plaquetometria e função plaquetária, e também os níveis do FvW são

testes apropriados para a avaliação destes distúrbios. Os distúrbios da formação

do tampão hemostático secundário geralmente envolvem deficiência(s) de

fator(es) da coagulação, de origem hereditária ou adquirida (GREEN, 1997).

Em pacientes com suspeita de coagulopatias hereditárias, os testes de

triagem da coagulação TTPA e TPEU ajudam a localizar a deficiência na via

intrínseca, extrínseca, ou comum. Os testes da coagulação têm utilidade na

identificação de defeitos específicos da coagulação, mas não predizem

necessariamente o risco de hemorragia (GREEN, 1997).

O teste mais comum para o diagnóstico da Doença de von Willebrand

(DvW) baseia-se na determinação do nível de antígeno do fator de von Willebrand

(FvW:Ag) no paciente, por imunoeletroforese em “foguete”. Um padrão de

precipitina em forma de foguete se forma ao longo do eixo de migração, e sua

altura é proporcional à concentração de FvW:Ag no plasma do paciente. Os níveis

normais de FvW:Ag em cães variam entre 60 e 172%. A redução em FvW:Ag é

observada em casos de DvW. Foi publicada uma faixa de referência entre 48

168% para o FvW:Ag, por meio da técnica de eletroimunoteste (REAGAN, 1997).

Recentemente, foi desenvolvido um teste imunosorvente por ligação

enzimática (ELISA) específico para FvW:Ag em cães e outras espécies. O teste

possui baixo limite de detecção, que é particularmente útil para a diferenciação

entre pacientes com DvW do tipo III (não tendo FvW detectável) e os com outro

tipo de DvW. O teste de ELISA é apropriado para programas de triagem em

grande escala, mas até o momento não existe um tipo de ELISA para triagem

(adequado para uso em consultórios veterinários). A avaliação multimérica do

FvW é ocasionalmente solicitada, para que seja definido o tipo de DvW,

particularmente em pacientes com sangramento grave. A avaliação multimérica é

conseguida por imunoeletroforese cruzada, ou por eletroforese em sulfato de

dodecila sódica ( SDS )-agarose. (GREEN, 1997).

Encontra-se disponível teste de DNA para detectar portadores do gene da

doença de von Willebrand por meio da VetGen em Ann Arbor, MI (BISTNER,

2002). Existem 3 possíveis resultados para o teste: Clear, Carrier, e Affected.

Normalmente o FvW circula complexado ao fator VIII, o que prolonga a

meia-vida deste fator. Portanto, pode haver necessidade da ocorrência de baixos

níveis de FvW, para que seja feita a diferenciação entre a DvW (caracterizada por

níveis reduzidos) e a Hemofilia A (caracterizada por níveis normais a

aumentados). Hemofilia B e fragilidade capilar, seriam outros possíveis

diagnósticos diferenciais (BROOKS, 2003).

O diagnóstico da DvW depende da determinação das concentrações

plasmáticas de FvW:Ag por eletroimunoteste ou por ELISA. O teste de animais

para DvW devem ser efetuados em tenra idade, visto que o distúrbio

freqüentemente diminui de intensidade com o passar do tempo, e provocando

resultados falso-negativos para os testes nos animais mais idosos. Os testes

funcionais para o FvW, como o tempo de sangramento ou a aglutinação

plaquetária, são menos precisos, mas os resultados são obtidos com maior

rapidez, tornando-os benéficos como procedimentos de triagem (BROOKS, 2003).

3.8.3 Tratamento

Um tratamento bem-sucedido de pacientes com distúrbios de coagulação

requer o estabelecimento de um diagnóstico preciso e depois uma administração

de transfusão e de suporte não-transfusional apropriados. As amostras pré-

tratamento são valiosas para estabelecer um diagnóstico definitivo no início do

curso da doença (BROOKS, 2003).

Quando o tratamento clínico de cães com DvW se faz necessário, deverá

ser reposto o FvW. De modo ideal, este procedimento é levado a cabo na forma

de crioprecipitado, mas com freqüência isto não é possível. Também é aceitável a

transfusao com plasma ou sangue integral (REAGAN, 1997).

Uma transfusão de sangue completo, administrada dentro de 4-6h após a

coleta, supre fatores de coagulação ativos e FvW, bem como eritrócitos.

Uma transfusão de produtos plasmáticos (plasma fresco, plasma fresco

congelado, concentrado plasmático) em vez de sangue completo reduz o risco de

reações transfusionais imunológicas, principalmente de sensibilização eritrocitária.

Também pode transfundir componentes plasmáticos pré-operatória e

repetidamente em 1 dia sem causar sobrecarga de volume (BROOKS, 2003).

Não se recomenda um pré-tratamento rotineiro com anti-histamínico ou

corticosteróides antes de uma transfusão de qualquer produto sangüíneo. Nos

gatos, pode-se eliminar reações imunes agudas orientadas contra eritrócitos

através de um uso de doadores compatíveis com o receptor em tipo sangüíneo e

comparação cruzada. Evitam-se reações antieritrocitárias em cães usando-se

cães compatíveis em tipo sangüíneo ou “ doadores universais “ (BROOKS,2003).

Sangue completo fresco (12-20 ml/kg) a cada 24h ; ou Plasma fresco

congelado (6-12 ml/kg) a cada 8-12h ; ou Crioprecipitado plasmático (1

unidade/10kg) a cada 4-12h . Transfunda em uma velocidade de 1-2ml/min para

gatos e cãezinhos, e 3-6ml/min para cães adultos (BROOKS, 2003).

Uma terapia hormonal pode reverter sangramento resultante de DvW

adquirida em associação com endocrinopatias. A insuficiência tiroidiana é comum

em muitas raças que apresentam prevalência alta de característica de DvW.

Trate os animais responsivos com L-tireoxina em uma dosagem de

0,02mg/kg, a cada 12h, VO. A hemostasia melhora dentro de 24-48h após o início

da terapia. Uma manutenção de terapia com hormônios tireoideanos pode evitar

episódios hemorrágicos subseqüentes (BROOKS, 2003).

Como nem todos os pacientes respondem, avalie o tempo de sangramento

e o estado clínico após uma suplementacão com hormônios tireoideanos para

determinar se a hemostasia melhorou (BROOKS, 2003).

O acetato de desmopressina (DDAVP; USV Pharmaceutical), um análogo

da vasopressina, demonstra eficácia em uma melhora transitória da hemostasia

em alguns cães afetados com DvW (BROOKS, 2003).

Sua atividade resulta provavelmente de uma liberação de FvW a partir de

depósitos intracelulares e sua efetividade depende da capacidade do paciente em

produzir proteínas de FvW funcionais (BROOKS, 2003).

A duração de sua ação, após uma dose de 1µg/kg, SC, é de 3-4h; uma

dosagem repetida dentro de 24h não prolonga o tempo da resposta (BROOKS,

2003).

Devido aos resultados conflitantes, há necessidade de novos estudos,

antes que este tratamento possa ser universalmente recomendado

(REAGAN,1997).

4 CONCLUSÃO Cruzamentos seletivos entre canídeos resultaram no surgimento de uma

grande variedade de raças. Os cruzamentos seletivos produziram, em muitos

casos, extremos anatômicos e fisiológicos. Várias anomalias com provável origem

genética foram descritas. É possível que estas anomalias ocorram com mais

freqüência quando aumenta a popularidade da raça com cruzamentos mais

freqüentes para atender à demanda, aumentando a freqüência do aparecimento

das anomalias hereditárias.

Como as coagulopatias hereditárias são doenças transmitidas

geneticamente e não afetam o fenótipo dos animais, os donos devem ser

exaustivamente alertados para que evitem utilizar estes animais em programas de

reprodução.

5 REFERÊNCIAS

REAGAN, William J.; REBAR, A.H. Distúrbios Plaquetários. In__: ETTINGER, Stephen.; FELDMAN, Edward C. Tratado de Medicina Interna Veterinária. 4 ed. São Paulo: Manole, 1997. p. 2728, 2729, 2730. GREEN, Robert A.; THOMAS, Jennifer S. Distúrbios Hemostáticos: Coagulopatias e Trombose. In__: ETTINGER, Stephen J.; FELDMAN, Edward C. Tratado de Medicina Interna Veterinária. 4 ed. São Paulo: Manole, 1997. p. 2690, 2691, 2698, 2706, 2707, 2708. BROOKS, Marjory. Distúrbios da Coagulação. In__: BIRCHARD, Stephen J.; SHERDING, Robert G. Manual Saunders Clínica de Pequenos Animais. 2 ed. São Paulo: Roca, 2003. p. 192, 193, 194. BISTNER, Stephen I.; FORD, Richard B.; RAFFE, Mark R. Manual de Procedimentos Veterinários e Tratamento Emergencial. 7 ed. São Paulo: Roca, 2002. p. 669, 670. MEYER, D.J.; COLES, Embert H.; RICH, Lon J. Medicina de Laboratório Veterinária. São Paulo: Roca,1995. p. 38, 42, 43, 44. OTTO, Priscila G. Genética Básica para Veterinária. 3 ed. São Paulo: Roca, 2000. BROOKS, Marjory. Coagulopathies and Thrombosis. In__: ETTINGER, Stephen J.; FELDMAN, Edward C. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 5 ed. California: Manole, 2000. p. 1829. GARCIA-NAVARRO, Carlos E.K.; PACHALY, José R. Manual de Hematologia Veterinária. São Paulo: Varela, 1994. p. 55, 57.

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