HEMOSTASE PRIMAIRE

VIIIa

II

THROMBINE

fibrinogène fibrine

II

VaXa

X

XI

PK, HK

XII XIIaXIa

IX

Va

IXa

Xa

VIIIa

X

IX

IXa

FT

VII

VIIa

XIIIXIIIa

La coagulation

Trouble constitutionnel de l’hémostase primaire

Pathologies sévères: très rares (0.2 à 2/106) : consanguinité++

Maladie de Willebrand de type 3, certains type 2

Thrombopathie sévère (Glanzmann, Bernard-Soulier)

Pathologies modérées: les plus fréquentes

Maladie de Willebrand type 1 Fréquence +++ (0,5 à 1 %)

Défaut modéré des fonctions plaquettaires (DFP)

Les outils diagnostic

• Screening: NFP, PFA* 100, TS Ivy

• Dosage VWF activité, Ag, FVIII

• Test d’agrégation plaquettaire.

• Cytométrie en flux

• Biologie moléculaire

* Sensibilité proche de 100% dans déficits sévères, moindre déficits modérés.

Les déficits en facteurs de la coagulation

Facteur Synonyme Demi-vie Taux minimal nécessaire à l’hémostase

I Fibrinogène 100-150 h > 0,8 g/l

II Prothrombine 50-120 h 20 - 30 %

V Proaccélérine 12 - 36 h 10 – 15 %

VII Proconvertine 4 - 6 h 15 - 20 %

VIII Facteur AH (A ) 10 -16 h 30 – 50 %

IX Facteur AH (B ) 18 - 24 h 30 – 50 %

X Facteur Stuart 36 - 48 h 10 – 20 %

XI Facteur Rosenthal 40 - 80 h 20 - 30%

XIII Facteur de stabilisation de la fibrine

150-300 h 1 - 3 %

Le diagnostic

• Bilan d’hémostase de screening *:NFP, TP, TCA, TT, Fibrinogène, seul le FXIII non exploré

• Dosage des Facteurs, nécessité de courbe basse…

• Biologie moléculaire.

• Recherche d’inhibiteur +++

* Sensibilité proche de 100% dans déficits sévères, moindre déficits modérés.

Arguments cliniques en faveur d’une maladie constitutionnelle de l’hémostase

Symptomatique dès l’enfance

Histoire familiale

Hémorragie spontanée ou disproportionnée

Hémorragies récidivantes, retardées

Multi-sites

L’hémophilie

• L’hémophilie A (80 %) et B (20%):

– Sévère <1%, modérée 2-5 %, mineure 5-30 %.

– Hémarthroses, hématomes +++

– Prise en charge dans CTH

– Carte+++, carnet de suivi.

– Traitement habituel, dose

– Présence d’inhibiteur.

– Prise en charge multi discplinaire, kiné, psycho….

Les déficits rares

• Les « rare bleeding disorders » regroupent les déficits en FII, FV, FVII, FX, FXI

FV+VIII, déficits combinée en FVK dépendants, les afbrinogénémies.

• Incidences estimées entre 1/500000 (FVII) à 1/2 millions (FII)

• Transmission le plus souvent récessive, consanguinité+++

• Certain déficits ont une expression clinique mal corrélée au taux de facteurs (FXI, FVII)

• Certains déficit fréquents dans certaines populations (FXI, juif ashkénaze, basque)

Rare bleeding disorder

FVII: Les manifestations hémorragiques (saignements muqueux) ne sont pas corrélées à la sévérité du déficit. Chez les homozygotes ou double-hétérozygotes (taux < 2 %), ont été décrit des hémorragie SNC en néonatale et des hémarthroses.

FV : homozygotes présentent un syndrome hémorragique cutanéo-muqueux, hématomes .Des cas d'hémorragie intra-crânienne ont été rapportés, en particulier en période néonatale.

FX: Les homozygotes et les hétérozygotes composites présentent des manifestations hémorragiques :épistaxis, ménorragies, hématomes spontanés, hémarthroses, hématuries, hémorragies du cordon, hémorragies cérébroméningées

FXI: Expression clinique mal corrélée au taux de FXIc . Saignement sphère ORL, appareil uro-genital +++. Peu ou pas de saignement spontané.

FXIII: Hémorragie à la chute du cordon (80%), hémorragie SNC (30%), hématome profonds, hémarthroses, avortements spontanés (+) .

Afbrinogénémie: hémorragie à la chute du cordon, saignements muqueux, avortements spontanés.

Diagnostic

• Déficit en FVII: Seul el TP est allongé

• Déficit en FX allongement du TP et du TCA

• Déficit en FV allongement du TP et TCA

• Afibrinogénémie Allongement du TP et TCA

• Déficit combiné en FV+VIII Allongement du TP et TCA

• Déficit en facteurs vitamine K Allongement TP et TCA.

• Déficit en FXI Allongement du TCA seul

• FXIII bilan normal.+++

• Avant une intervention chirurgicale toujours exploré l’ensemble de la coagulation (anomalie associée) et éliminer un ihnibiteur++++

Prise en charge hémorragie

.

En urgence devant toute hémorragie chez un patient hémophile connu, traitement le plus tôt possible:

• Patient en prophylaxie, auto-traitement ++++

• Ecouter le patient +++

• Appel CTH +++ ou centre de référence.

• localisation dangereuse, toujours surveiller • Avis spécialisé orthopédiste (hémarthrose), pronostic articulaire.

• Devant absence de réponse au traitement, inhibiteur? Laboratoire +++

Traitements Hémostase primaire

- Willebrand sévère ou non répondeur au minrin : Wilstart (40- 50 UI/kg) puis Wilfactin. Avis CTH ++++.

- Willebrand modéré: Minirin si test +

- Thrombopathie sévère: Transfusion plaquettaire ou rFVIIa (patients immunisés).

• Hemophilie sévère: Traitement subsitutif concentrés FVIII (40-50 UI/kg ou FIX (60-80 UI/kg)

• Hémophilie A modérée ou mineure: Minirin ou concentrés selon réponse

• Si inhibiteur FEIBA, rFVIIa, avis spécialisé++++++

Traitement HA et HB

Traitement des autres déficits en facteur de coagulation

• Afibrinogénémie: Traitement par concentré de fibrinogène (0.5-0.7/10 kg), risque thrombose+++

• Déficit en FXIII: concentré de FXIII (10-20 UI/kg) ou PFC (20 ml/kg)

• Déficit en FV: PFC (20 ml/kg)

• Déficit en FVII: rFVIIa (15-20 g/kg) (risque de thrombose)

• Déficit en FXI: concentré de FXI (10-20 UI/kg) ou PFC, risque thrombose+++.

• Déficit en FII ou FX: PPSB (20 UI F/kg)

• Déficit en FV+VIII: PFC +concentré de FVIII.

• VKCFD : vitamine K per os voir IV ou PPSB si urgence ou non corection + Traitement par EXACYL…

Stratégie devant patient hémorragique

• Déficits inconnus:

– Difficulté car la grande majorité des patients hémorragiques n’ont pas de trouble de l’hémostase.

– Eliminer les cause fréquentes acquises (thrombopénie)

– Age+++, histoire, clinique évocatrice, bilan systématique.

– Laboratoire d’hémostase, bilan de screening

– Dosage spécialisé, labo+++

– Difficulté de différencier les anomalies liées aux saignements/anomalies constitutionnelles.

Contexte chirurgicale: Traitement prophylactique

• Difficulté d’établir des recommandations au vu de la rareté des déficits. Ces recommandations reposent sur peu de cas et généralement sur des cas sévères.

• Difficulté d’élargir ces recommandations au déficit sévère/modéré

• Difficulté au vu de la variabilité clinique de certains déficits.

• Difficulté d’établir un réel Bénéfice/risque en particulier Hémorragie vs Thrombose

• AU CAS PAR CAS……

1. FXIII- Prise en charge du déficit en FXIII, objectif >5% jusqu’à cicatrisation soit PFC 20ml/kg ou Concentré à 10-20 UI/kg.- Pour grossesse objectif de 10% pour conception et pendant la grossesse pour éviter avortement puis à partir de la 23 SA 500UI /7jours avec taux >30% pour accouchement.

2. Afibrinogénémie: -Objectif Fib> 0.8-1g/l pour la chirurgie avec un Taux > 0.5 jusqu’à cicatrisation. En théorie 0,5 g/10kg augmente de environ 1g la concentration plasmatique. Soit 0,5 à 0,8 g pour 10kg.- Pour grossesse objectif >0,6 voir 1g /l pour conception et pendant la grossesse pour éviter avortement, taux >1g/l pour accouchement. Risque thrombotique ++

3. FX: - Objectif: 10-20% en post-opératoire. Traitement proposé PPSB 20-30 UI/kg attention concentration en FX du PPSB variable (1UI/Kg de FX augmente d’environ 1,5% le taux de FX. puis à adapter 10-15 UI/kg /24 -48 heures . Risque thrombotique ?

4 FV+VIII. Objectif pour chirurgie mineure FVIII > 50% et FV> 15% pour chirurgie majeure FVIII>70% et FV>25%, puis maintien d’un taux de FVIII>50% et FV?

5. Déficit en facteurs vitamine k dépendants. Traitement par Vitamine K par voie orale , voir parentérale si pas de correction PPSB (risque de thrombose+)

6. Déficit en FV: Objectif >15 % pour chirurgie mineure, >20-25% pour chirurgie majeure. Dose de PFC préconisée de 15-20ml/kg puis de 3-5UI/kg toutes les 12h. Avec objectif de 25% jusqu’à cicatrisation complète. (risque inhibiteur++). Traitement par plaquettes si inhibiteur ou <1% de FV.

Chirurgie : Prise en charge

Déficit FVII:

• Déficit en FVII, mauvaise corrélation taux de FVII et clinique, variabilité.

• Risque thrombotique+++

• Pas d’objectif précis. Posologie de novoseven 15- 20 micro/kg toutes les 4 -6 heures. Taux hémostatique probablement 10-15%, ajustement sur le TQ. Si pas de Novoseven , PPSB (thrombose) voir PFC.

Déficit en FXI

• Déficit en FXI, mauvaise corrélation taux de FXI expression clinique, variabilité+++.

• Déficit sévère <15-20%.

• Risque thrombogène des concentrés. Effet dose+++. Risque inhibiteur.

• Deux écoles Israélienne et britanniques.-Israel: Pas de traitement systématique pour patient modéré et pour chirurgie non majeur et pour accouchement chez les patientes sévères. Péridurale si taux>30%Objectif: 30 % de FXI. Soit PFC 20ml:kg soit concentré 15-20 UI/kg-Britannique: Traitement systématique y compris chez modéré avec antécédents hémorragiques. Objectif chez sévères 30% (voir 70% dans chirurgie majeure) et

chez modéré 70% si antécédents hémorragiques.

Prise en charge contexte chirurgical

• Déficit connu: – Prendre contact avec le centre de suivi.– Définir un protocole pour l’intervention

• Déficit de découverte par bilan systématique– Bien évaluer les antécédents hémorragiques surtout déficit en FXI et FVII– Vérifier l’absence de déficit combiné– Prendre si besoin un avis CTH– Pour chirurgie mineur en particulier type extraction dentaire Exacyl+++

• Dans tous les cas définir un protocole de prise en charge:– Avec le type de produits– Les doses– Le suivi biologique si nécessaire– L’adaptation du traitement– Ceci est modulé par la récupération de la molécule, sa demi-vie, et le type de chirurgie.– Un numéro de téléphone en cas de besoin– Prévenir, la pharmacie, le labo…..

Ne pas oublier les rares mais possible déficits acquis

le plus fréquent étant l’hémophilie acquise auto-antiFVIII

Mais peut se voir avec tous les facteurs.

Prise en charge +++avec CTH, internistes,laboratoire…

Traitement par FEIBA ou Novoseven des accidents hémorragiques.

Traitement immunosuppresseur corticoides, endoxan, riruximab…..