LIC. LUIS MARTIN RIVAS OLIVARES.

El paciente con traumatismo craneoencefálico grave se caracteriza

por una alta complejidad que requiere una importante especialización

en los cuidados. La familiarización con la monitorización así como

con la fisiopatología, son fundamentales para proporcionar una

asistencia de calidad y la seguridad del paciente, pudiendo minimizar

efectos adversos de consecuencias fatales en este tipo de pacientes.

Por ello, es imprescindible la realización de medidas generales así

como también los cuidados básicos que se emplean con cualquier

tipo de pacientes. El control neurológico incluye una valoración inicial

de los niveles de conciencia y un examen de las pupilas; así como la

monitorización de la presión intracraneal, presión tisular de oxígeno,

saturación yugular, sistemas de monitorización. . El personal de

enfermería debe estar formado para cuidar a este tipo de pacientes,

siendo recomendable la realización de un plan de cuidados

estandarizados.

Objetivos General:

Conocer el manejo inmediato de atención a pacientes con traumacraneoencefálico.

Objetivos Especifico:

Conocer signos, síntomas y manejo clínico de los TCE.

Implementar los cuidados de enfermería de atención inmediato en laatención de pacientes con TCE

Son la lesión directa de las estructuras craneales, encefálicas o

meníngeas que se presentan como consecuencia de un agente

mecánico externo y puede originar un deterioro funcional del

contenido craneal.

EPIDEMIOLOGIA:

Los accidentes de tráfico son una causa reconocida de TCE.

ETIOLOGIA:

La mayoría de TCE son causados por accidentes de vehículos

de motor , automóvil accidentes de motocicleta , atropellados.

Otras causas importantes son los accidentes laborales, Las

lesiones en eventos deportivos , las agresiones por arma de

fuego.

PATOGENIA:

El rebote del cerebro dentro del cráneo puede explicar el

fenómeno de golpe-contragolpe.

El TCE es causado por fuerzas externas a la cabeza que puedenclasificarse como fuerzas de contacto y de inercia. Las fuerzas decontacto suelen causar lesiones focales como fracturas decráneo, contusiones y hematomas epidurales o subdurales.

Cuando la inercia actúa sobre la cabeza causa aceleraciónpor traslación o rotación con o sin una fuerza de contacto. Este es elcaso de los «latigazos» que se producen cuando se frenabruscamente un vehículo. Dado que el cerebro no está rígidamenteunido al cráneo, el movimiento de traslación por inercia del cerebroen la cavidad craneal puede causar contusiones, hematomasintracerebrales y hematomas subdurales.

FISIOPATOLOGIA:

Los TCE se divide en dos fases:

En la primera fase, el daño inicial ocurre como resultado directo delevento traumático.

La segunda fase se da por múltiples procesos neuropatológicos quepueden seguir de días a semanas después del traumatismo inicial.Uno de los objetivos del tratamiento neurocrítico es intervenir demanera oportuna para evitar el daño secundario.

CLASIFICACION DE TCE:

LEVE:

En el TCE leve: los pacientes han experimentado una pérdida de laconciencia menor a treinta minutos y las quejas que se presentanincluyen dolor de cabeza, confusión y amnesia. Existe unarecuperación neurológica completa a pesar de que algunos de estospacientes tienen dificultades de concentración o memoria pasajeras.

MODERADO:

En el TCE moderado el paciente seencuentra letárgico o estuporoso. Clínicamente, los pacientes conTCE moderado requieren hospitalización y pueden necesitar unaintervención neuroquirúrgica además están asociados con una mayorprobabilidad de hallazgos anormales. Estos pacientes tambiénpueden desarrollar un síndrome posconmoción. El síndromeposconmoción se refiere a un estado de inestabilidad nerviosadespués de un TCE leve o moderado. Las características principalesson fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la concentración.

GRAVE:

En el TCE grave o severo el paciente tiene un estado comatoso, no

puede abrir sus ojos, seguir órdenes y sufre de lesiones neurológicas

significativas.

Estos pacientes requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos

(UCI) y la toma de medidas urgentes para el control de la vía

aérea, ventilación mecánica, evaluación o intervenció

neuroquirúrgica y monitorización de la presión intracraneal . La

recuperación es prolongada y generalmente incompleta. Un

porcentaje significativo de pacientes con TCE grave no sobrevive

más de un año.

DAÑO PRIMARIO:

Las lesiones causadas por un TCE pueden ser clasificadas como

focales o difusas. Las lesiones focales se producen en el lugar del

impacto y los déficits neurológicos son atribuibles a estas áreas. Las

áreas más propensas a recibir lesiones de este tipo son las

lesiones orbitofrontales y en la región anterior dellóbulo temporal ya

que se encuentran sobre la superficie rugosa en la base del cráneo.

Debido a la tendencia de que un trauma en la cabeza se produzca en

una dirección antero-posterior, el cerebro se mueve de manera

similar y se lesiona a medida que se desliza sobre la base del

cráneo.

La lesión difusa se circunscribe básicamente a la lesión axonal

difusa (LAD) y a algunos casos de tumefacción cerebral difusa Una

LAD es el corte de los axones en la sustancia blanca cerebral lo que

causa la aparición déficits neurológicos no lateralizados como la

encefalopatía. Las consecuencias de este tipo de lesión pueden

tener un retraso de aparición de hasta 12 horas después del trauma.

DAÑO SECUNDARIO.Esta fase de la lesión comienza rápidamente después de la fase

primaria y puede continuar durante un período prolongado. La lesióncerebral secundaria es la principal causa de muerte hospitalaria trasun TCE; la mayoría son causadas por la inflamación del cerebro, conun aumento de la presión intracraneal y la consiguiente disminuciónde la perfusión cerebral que conduce a isquemia. Involucra disfuncióny muerte de las neuronas y la glíay de estructuras de soporte. Lesióncerebral traumática pero ninguno ha demostrado ser eficaz.

La hipoxia y la hipoperfusión son reconocidas como los principalesfactores que contribuyen a la lesión cerebral secundaria. El dañocerebral es más susceptible a estados hipóxico-isquémicos, porquelos estados de alteración de la autorregulación vascular cerebral. Lasáreas más susceptibles son el hipocampo y las regiones distales dela corteza. La fiebre, los estados sépticos y las crisis comicialesaumentan el metabolismo cerebral por lo que los efectos de laisquemia serían, teóricamente, aún más devastadores.

ANATOMIA PATOLOGICA.

Las lesiones más comunes secundarias a un TCE, incluyen lesionesintracraneales, craneales y extracraneales.

Lesiones intracraneales son constantes los hematomas, contusionesy lesiones cerebrales difusas. Las lesiones craneales incluyenfracturas, comunicaciones anormales y desplazamientos del cráneo.

Las lesiones extracraneales se encuentran las lesiones al cuerocabelludo , una lesión de varios centímetros cúbicos de parénquimacerebral puede ser clínicamente silente (p. ej. en el lóbulo frontal),gravemente discapacitante (como en la médula espinal) o mortal (porejemplo, en el tronco encefálico).

El cuero cabelludo es un tejido delgado, compresible, altamentevascularizado y, al ser la estructura más externa de la cabeza, essusceptible a dañarse. Si se pierde la continuidad del mismo, seríacapaz de originar infecciones intracerebrales.

CLASIFICACION DE FRACTURAS DE CRANEO.

Las fracturas de cráneo lineales:

Son grietas sin desplazamiento de estructuras óseas a través del

cráneo. Si el trauma es muy intenso puede causar un hueco

o diastasis entre los bordes de la fractura.

La fractura craneal desplazada:

Con fragmentos de cráneo empujados hacia la bóveda craneal es

más común en un traumatismo craneoencefálico causado por un

objeto con una superficie de contacto pequeña como un martillo.

CLASIFICACION DE HEMATOMAS.

Los hematomas intracraneales se clasifican de acuerdo a sulocalización en epidurales, subdurales e intraparenquimales.

Los hematomas epidurales:

Son los que se localizan entre la lámina interna craneal yla duramadre. Como se ha mencionado están asociados confracturas de cráneo y ruptura de la arteria meníngea media osus ramas. Son más comunes en lasregiones parietales y temporales y son raros en lasregiones frontales y occipitales.

Los hematomas subdurales se clasifican:

Hematomas subdurales agudos: se observan a los pocos días de la

lesión y en una TAC su aspecto es de manchas con color blanco

brillante

Hematomas subdurales subagudos: se observan dentro de las

primeras semanas de la lesión y su aspecto es isodenso con relación

al tejido cerebral, usualmente se confunden y son pasados por alto.

Hematomas subdurales crónicos: se producen entre semanas y

meses después de la lesión y su aspecto es hipodenso con relación

al tejido cerebral.

DETERIORO FUNCIONAL DEL CONTENIDO CRANEAL SIGNOS

CLINICOS:

Periodo de pérdida o disminución del nivel de conciencia.

Pérdida de la memoria de eventos inmediatamente anteriores —

amnesia retrógrada o inmediatamente posteriores del traumatismo —

amnesia anterógrada

Déficits neurológicos (astenia, pérdida del equilibrio, trastornos

visuales, dispraxia, paresia/plejía, pérdida sensitiva, afasia, etc.)

Alteración del estado mental al momento del traumatismo (confusión,

desorientación, pensamiento ralentizado, etc.).

SINTOMAS DEL TCE LEVE.

Cefalea, Vómitos, Náuseas.

Falta de coordinación motora.

Mareos, dificultad para el equilibrio.

Visión borrosa.

Ojos cansados, acufenos.

Mal sabor en la boca.

Fatiga, Letargo.

Los cambios en los patrones de sueño.

Los síntomas cognitivos y emocionales incluyen:

Cambios de comportamiento o estado de ánimo.

Confusión y problemas de memoria.

SINTOMAS DEL TCE MODERADO O GRAVE.

Cefalea permanente.

vómitos repetidos, náuseas.

Convulsiones.

Incapacidad para despertar.

Dilatación de una o ambas pupilas.

Dificultad para hablar, afasia(dificultad para encontrar palabras).

Disartria (debilidad muscular que causa trastornos del habla).

Debilidad o entumecimiento en las extremidades.

Pérdida de coordinación, confusión, inquietud o agitación.

Los síntomas comunes a largo plazo de un TCE

moderado a grave son los cambios cognitivos:

En la conducta social apropiada.

Las deficiencias en el juicio social y sobre todo problemas de

atención sostenida, velocidad de procesamiento, y el funcionamiento

ejecutivo.

La alexitimia (una deficiencia en la identificación, comprensión,

transformación y las emociones que expresa).

MEDIOS DIAGNOSTICOS:

El laboratorio inicial debe incluir:

Conteos hematológicos.

Química sanguínea, tiempo de coagulación.

Gasometría yanálisis de orina.

Radiografía simple de cráneo: que es de utilidad para localizar

fracturas en el cráneo que pudiesen generar un hematoma epidural.

Radiografía de columna cervical: que es de utilidad para verificar la

continuidad del canal vertebral y sirve como punto de partida para

revelar algunas alteraciones de la médula espinal o tronco encefálico.

Tomografía computerizada de cráneo (TAC): Este estudio es

preferible a otros porque es sensible a las lesiones traumáticas que

requieren intervención neuroquirúrgica. incluyendo hemorragia

aguda, aumento de la presión intracraneal y fractura de cráneo.

Resonancia magnética nuclear (RMN): Suele ser un poco más

sensible que la TAC en detectar alteraciones pero tiene un costo

demasiado elevado.

CUIDADOS DE ENFERMERIA INMEDIATOS.

Organizar con el equipo médico la atención de urgencia del paciente

con TCE.

Evaluar la situación critica del paciente con TCE.

Utilizar las medidas de bioseguridad.

Preparación de equipos de urgencia, equipo de aspiración, equipo de

ventilación manual y mecánica, equipo de intubación orotraqueal.

Colocar al paciente en posición adecuada dependiendo la condición

crítica en que llega a la sala de urgencia.

Colocar collarín cervical.

Administrar oxigenoterapia si es necesario.

Toma de signos vitales.

Vigilar frecuencia respiratoria, presión arterial y saturación deoxigeno.

Observar estado de conciencia y comunicación verbal.

Canalizar dos vías periféricas permeables con branula de mayorcalibre para pasar volumen de líquido.

Toma de muestras de laboratorio.

Realizar en conjunto con el médico examen físico para observarhallazgo que no son visibles a simple vista.

Colocación de catéter vesical y observar, color, consistencia ycantidad de la orina.

Colocación de sonda naso gástrica y observar contenidogástrico.

Administración de tratamiento stat , cumpliendo con los exactos.

Acompañar al paciente en toma de medios diagnósticos.

Cumplir con cuidados de enfermería al momento de intubación

orotraqueal.

Cumplimiento de cuidados de enfermería si el paciente es llevado

urgente al área quirúrgica.

Cumplimiento estricto de las anotaciones de enfermería.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN TCE

Recepción de paciente: la recepción del paciente comienza con elanuncio de su ingreso a su sala. A su llegada debe estar preparada lacama, equipo de ventilación mecánica, monitor, catéteres de infusiónvenosa y otros accesorios que fueran necesarios.

Movilización del paciente hacia la cama: se hará con sumo cuidado,para evitar la exacerbación del dolor o lo que es más frecuente elcompromiso medular.

Monitoreo electrocardiográfico y permiabilización de las vías aéreas:se realizará para posterior ventilación mecánica si procediera.

Medición estricta de signos vitales (temperatura, frecuencia cardíacay respiratoria y presión arterial). Los signos vitales pueden alertarsobre complicaciones como la insuficiencia respiratoria, shock osépsis. La disminución de la diurésis puede ser consecuencia de lahipovolemia, incluida la deshidratación severa, insuficiencia renal oshock de cualquier etiología.

Anotación estricta de los líquidos eliminados y administrados. Se

anotan tantos los que se administran por infusión venosa como por

vía oral; permite realizar balance hidromineral diario del paciente y

planificar los volúmenes a administrar.

Observación de la coloración de piel y mucosas: palidez, cianosis,

ictericia o la aparición de petequias que pueden indicar generalmente

complicaciones graves.

Si existe herida quirúrgica y punciones venosas se deben observar

los sitios de estas, si existieran se debe reportar de inmediato al

médico.

Vigilancia periódica de la permeabilidad de las vías aéreas y del

funcionamiento del ventilador, de sus sistemas de alarma y de otros

parámetros de la mecánica respiratoria y susceptibilidad de medición,

auscultación de ambos campos pulmonares.

Aliviar el dolor: es de vital importancia al permitir las inspiracionesprofundas y la tos lo que evita el cierre de las vías aéreas, el drenajeinadecuado de las secreciones del árbol bronquial, atelectacias ycomo consecuencias la aparición de insuficiencias respiratorias .

Cuidado estricto en la administración de las soluciones por víaparenteral en cuanto a dosificación de las concentraciones de lassoluciones de acuerdo con la superficie corporal y edad del niño.

Vigilancia estricta del goteo de la hidratación.

Realizar en la medida de las posibilidades y disponibilidades, el bañode aseo diario y la movilización en el lecho. Su objetivo es mantenerla buena higiene y evitar úlceras por decúbito (escaras) ycomplicaciones del tipo respiratorias como neumonías del tipohipostáticas.