PRINSIP-PRINSIP PENANGANAN TRAUMA THORAKS

Al – Afik Rahmad Safii

alf.118jogja@gmail.com0819852118/2308F207/0274-

554118

Case study

Thoracic Trauma Thoracic Trauma

Significant cause of mortality Significant cause of mortality BluntBlunt: < 10 % require operation : < 10 % require operation PenetratingPenetrating: 15 – 30% require operation : 15 – 30% require operation MajorityMajority: Require simple procedures: Require simple procedures Most life-threatening injuries identified Most life-threatening injuries identified

in in primary surveyprimary survey

3

Thoraks.

GENERAL DESCRIPTION

The thorax is an irregularly shaped cylinder with a narrow opening (superior thoracic aperture) superiorly and a relatively large opening (inferior thoracic aperture) inferiorly . The superior thoracic aperture is open, allowing continuity with the neck; the inferior thoracic aperture is closed by the diaphragm.

Thoracic wall and cavity. The musculoskeletal wall of the thorax is flexible and consists of segmentally arranged vertebrae, ribs, muscles, and the sternum.

The thoracic cavity enclosed by the thoracic wall and the diaphragm is subdivided into three major compartments: a left and a right pleural cavity, each surrounding a lung;

mediastinum.

The mediastinum is a thick, flexible soft tissue partition oriented longitudinally in a median sagittal position. It contains the heart, esophagus, trachea, major nerves, and major systemic blood vessels.

5

• terpisah dng mediatinumronngganya meluas sampai ke

akar leher......

The pleural cavities are completely separated from each other by the mediastinum. Therefore, abnormal events in one pleural cavity do not necessarily affect the other cavity. This also means that the mediastinum can be entered surgically without opening the pleural cavities.

Another important feature of the pleural cavities is that they extend above the level of rib I. The apex of each lung actually extends into the root of the neck. As a consequence, abnormal events in the root of the neck can involve adjacent pleura and lung, and events in the adjacent pleura and lung can involve the root of the neck.

PernafasanPernafasan

FUNCTIONS :1. Breathing One of the most important functions of the thorax is breathing. The thorax not only contains the lungs but also provides the machinery necessary-the diaphragm, thoracic wall, and the ribs-for effectively moving air into and out of the lungs. Up and down movements of the diaphragm and changes in the lateral and anterior dimensions of the thoracic wall, caused by movements of the ribs, alter the volume of the thoracic cavity and are key elements in breathing

7

PelindungPelindung

2.Protection of vital organs Body_ The thorax houses and protects the heart,

lungs, and great vessels. Because of the domed shape of the diaphragm, the thoracic wall also offers protection to some important abdominal viscera. Much of the liver lies under the right dome of the diaphragm, and the stomach and spleen lie under the left. The posterior aspects of the superior poles of the kidneys lie on the diaphragm and are anterior to rib XII, on the right, and to ribs XI and XII, on the left.

8

PenghubungPenghubung

3. Conduit The mediastinum acts as a conduit for structures

that pass completely through the thorax from one body region to another and for structures that connect organs in the thorax to other body regions. The esophagus, vagus nerves, and thoracic duct pass through the mediastinum as they course between the abdomen and neck. The phrenic nerves, which originate in the neck, also pass through the mediastinum to penetrate and supply the diaphragm. Other structures such as the trachea, thoracic aorta, and superior vena cava course within the mediastinum en route to and from major visceral organs in the thorax

9

Objectives thoracic traumaObjectives thoracic trauma

Identify and treat life-threatening Identify and treat life-threatening injuries found during theinjuries found during the primary primary survey.survey.

Identify and treat injuries found during Identify and treat injuries found during the the secondary survey.secondary survey.

10

11

- paru- jantung- aorta, vena cava- limpa, hati

Patah tulang iga =

perdarahan+

kerusakanorgan

dibelakangnya

Emergency cases

Major pathophysiologic Major pathophysiologic events?events?

Hypoxia Hypoxia Hypoventilation Hypoventilation Acidosis Acidosis

•RespiratoryRespiratory•Metabolic Metabolic

Inadequate Inadequate tissue perfusiontissue perfusion

Life threathening injuries

Airway obstruction Airway obstruction Tension pneumothorax Tension pneumothorax Open pneumothoraxOpen pneumothorax Flail chest Flail chest Massive hemothoraxMassive hemothorax Cardiac temponadeCardiac temponade

Macam-macam trauma thoraks.

Trauma tumpul ( blunt trauma ). Trauma tajam ( penetrating trauma). Barotrauma. Trauma inhalasi.

Trauma thoraks

Prioritas Asesment

I . Air way, Breathing, Circulation (ABC).

II. Mencari dan segera menangani kelainan-kelainan

yang potensial mengancam jiwa.

III. Mencari kelainan-kelainan yang sering terjadi.

I. Evaluasi dan pengelolaan “ A B C “

Clinical history ( Riwayat penyakit) : - Waktu terjadinya trauma. - Mekanisme trauma. Evaluasi “ ABC “ A ( airway) :- tachypnea, stridor, suara nafas seperti orang berkumur ada gangguan airway. - Pengelolaan, bila tak ada tanda2 fraktur cervical lakukan tripple maneuver. B (breathing) - gerakan dinding dada ? , otot- otot pernafasan ? suara nafas ? , dan RR ?. - Apabila RR > 30 x / menit beri analgetik & O2

nasal belum ada perbaikan(RR makin meningkat)

pasang ET & berikan O2 per ET dan segera periksa AGD, bila PO2< 60 dan PCO2 >55 segera pasang ventilator.

Tanda Distres NafasTanda Distres Nafasakibat suplai oksigen tidak cukupakibat suplai oksigen tidak cukup

Frekwensi nafas meningkat > 25 = abnormal, perlu oksigen > 35 = gagal nafas, siapkan nafas buatan

Gerak cuping hidung (flaring nostrils) Gerak otot leher (tracheal tug) Gerak cekung otot sela iga (intrekking) Sianosis (tanda lambat) Tanda-tanda lain :

nadi cepat, tekanan darah naik, aritmia gelisah atau coma

17

Lanjutan Evaluasi dan pengelolaan “ ABC”

C ( sirkulasi ) : - ada tanda-tanda preshock/ shock. - penyebabnya? perdarahan atau non perdarahan. - Beri cairan kristaloid 1000 cc/1500 cc secepatnya dan evaluasi, bila: 1. hemodinamik membaik teruskan resusitasi cairan, 2. membaik sebentar kemudian jelek lagi berarti perdarahan hebat dan masih aktif teruskan resusitasi, 3. tak membaik cari causa lain, untuk trauma thoraks penyebab paling sering adalah : tensionpneumothoraks atau tamponade cordis. - tension pneumothoraks dekompresi. tamponade kordis perikardiosintesis

II. EVALUASI DAN PENGELOLAAN KELAINAN2 AKIBAT TRAUMA THORAKS YANG BERPOTENSIAL

MENGANCAM JIWA.

Hal-hal yang potensial mengancam jiwa :1. Tension pneumothoraks.2. Hematothoraks massive.3. Tamponade kordis4. Flail chest dengan kontusi paru luas.5. Sucking chest wound lebar.6. Ruptur trachebronchial7. Ruptur diafragma8. Ruptur oesofagus9. Ruptur aorta10. Sumbatan jalan nafas.

lanjutan

Pemeriksaan-pemeriksaan yang harus dikerjakan. Inspeksi : Jejas : hematom, vulnus, gerakan dinding dada. vulnus : - lebar, luas, dan dalam. - ada udara keluar-masuk lewat

luka. gerakan dinding dada : - simetris/ ketinggalan gerak. - ada gerakan paradoksikal.

Lanjutan

Palpasi dinding thoraks : - Nyeri tekan : ada ada fraktur kosta. - Krepitasi subcutan : ada ada emphysema subcutan bila ada emphysema subcutan, berarti ada kebocoran tracheo- bronchial . Perkusi : redup/ sonor/ hipersonor. redup rongga toraks terisi cairan atau massa. hipersonor rongga toraks terisi udara Auskultasi : adakah penurunan suara paru. Lokasi trauma :Bila dibawah kosta VI kiri atau dibawah kosta V

kanan harus dievaluasi kemungkinan adanya cidera organ intra abdomen.

Adakah trauma ditempat lain.

1. TENSION PNEUMOTHORAKS

Adanya udara didalam cavum pleura yang makin lama makin banyak ,sehingga tekanan didalam cavum pleura makin lama makin tinggi.

Patofisiologi : terobeknya saluran bronchoalveoler sehingga udara keluar dari robekan tersebut, kemudian masuk ke cavum pleura dan tak bisa keluar dari cavum pleura, sehingga makin lama makin banyak.

Penyebab : Trauma Non Trauma ( Infeksi, bulla/bleb

pecah).

23

Udara masuk rongga pleura dan tidak bisa keluar lagiSetiap nafas akan memasukkan tambahan udara lagi Tek. rongga dada ( ) = mediastinum tergeser, VR dan CO Terjadi distres nafas dan hipoksia

24 Pastikan tidak ada pneumothorax

Tension pneumothoraks.

Keluhan : sesak nafas makin lama makin beratTanda: Preshock atau shock

Tekanan V. jugularis meningkat Perkusi: hipersonor

Auskultasi: suara paru hilang

Tanda Pneumotoraks tension

distres nafas nadi cepat, hipotensi vena leher distensi trachea terdorong ke sisi sehat perkusi hipersonor di sisi sakit gerak udara masuk di sisi sakit suara nafas di sisi sakit

26

Pengelolaan

Dekompresi dengan jarum secepatnya

Pasang dren thoraks/ WSD

pneumotoraks tension

Segera punksi dengan jarum besar (ukuran #14,16) untuk dekompresi

Punksi di sela iga ke dua (ICS 2) pada garis tengah selangka (mid clavicular line)

28

Jika pneu (+), gelembung udara akan keluar. Jika pneu (-), air akan terhisap nafas ke dalam. Jika (-) jarum segera ditarik sebelum air habis

29

Jarum besar > 5 cm, spuit 20 cc, air

30

* *

Posisi punksi Needle Thoracostomy

Dekompresi dengan jarum

Dren thoraks / wsd

Lanjutan Tehnik pemasangan dren thoraks

Macam-macam WSD

2.Hematothoraks Masif

Adanya darah dalam cavum pleura sebanyak > 20cc/Kg BB

Keluhan: sesak nafas Tanda: preshock/shock

Tekanan JVP menurun Perkusi: redup

Auskultasi: vesikular menurun

Pengelolaan-Beri oksigen

-Resusitasi cairan dan pertahankan MAP 60-70.

-Pasang WSD dan evaluasi.-Operasi bila perlu.

3.Tamponade cordis.

Adanya darah didalam cavum pericard, sehingga mempengaruhi end diastolic volume jantung. Akibatnya venous return turun cardiac out put turun shock.

Keluhan : sesak nafas makin lama makin berat. Tanda –tanda :- tekanan v. jugularis meningkat. - preshock/shock. - suara jantung jauh ( sayup-sayup ). Pemeriksaan penunjang :- USG atau echocardiografi. - thoraks foto AP dan Lateral Pengelolaan : perikardiosintesis segera , evaluasi bila

tidak membaik operasi.

Pericardiosintesis

4.Open pneumothoraks. ( sucking chest wound )

0102030405060708090

1stQtr

3rdQtr

EastWestNorth

Udara pernapasan dapat keluar masuk lewat luka

Akibatnya1.Paru kolap

2.Dapat terjadi mediastinal flutter

Pengelolaan

Pertolongan pertama : Tutup luka dengan plastik bersih dan plester pada 3 sisinya

Definitif : Debridement, luka dijahit dan pasang dren thoraks.

Flail Chest

Flail Chest / Pulmonary Flail Chest / Pulmonary ContusionContusion

42

Flail Chest

Fiksasi pleister lebar -mengurangi gerak paradoksal yang mengganggu ventilasi- mengurangi nyeri

Flail chestFlail chest

Karena patah tulang iga > 1 Ventilasi karena :

Nyeri Gangguan mekanik nafas

Waspada kontusio paru dibelakangnya

Beri oksigen (jika ada)

Beri analgesia cukup Kurangi gerak iga

yang patah: fiksasi pleister lebar intubasi trachea dan

nafas buatan 2 minggu

43

44

1

2

Patah tulang iga ganda + flail chestRx: Intubasi + respirator dan fiksasi pleister lebar

Lanjutan Flail chest .

Adanya gerakan paradoxical dari sebagian dinding thoraks akibat dari fraktur costae segmental tiga atau lebih yang berurutan .Hal ini menyebabkan berkurangnya vital capasity dan tak efektivnya fungsi ventilasi.

Keluhan : sesak nafas dan nyeri sewaktu bernafas.

Tanda-tanda : - adanya gerakan paradoxical - nyeri sewaktu tarik nafas. Launch Internet Explorer Browser - biasanya disertai

contusi pulmonum dengan ditandai adanya batuk darah.

Pemeriksaan penunjang : foto thoraks AP

Flail chest dengan contusi pulmonum.

Pengelolaan

Oksigenasi Analgetik yang kuat Steroid (antibiotik) Retriksi cairan Pasang ``sanbag`` Fiksasi eksterna dengan kasa + plester Atau fiksasi interna dengan orif

Tehnik pemasangan kasa + plester pada Flail Chest.

HemotoraksHemotoraks Masiv Masiv

Lebih sering pada trauma tembus daripada trauma tumpul

Sering shock hipovolemik Drain toraks besar akan mengeluarkan

darah dan mengurangi perdarahan dinding dada

Pertimbangkan torakotomi bila darah terus keluar > 200-300 ml/jam

49

50

Hemotoraks 1000 mlakibat peluru merobek vasa intercostal

Korban luka tembak

Massive HemothoraxMassive Hemothorax

Rapid volume Rapid volume restoration restoration

Chest Chest decompressiodecompression and x-rayn and x-ray

AutotransfusiAutotransfusion on

Operative Operative interventionintervention

52

UNTUK HEMOTHORAXTidak ada pompa hisap / suction

1 23

Water sealPenampung

darah

Cardiac TamponadeCardiac Tamponade

↓ ↓ Arterial pressureArterial pressure Distended neck veinsDistended neck veins Muffled heart sounds Muffled heart sounds PEAPEA

Ruptur tracheobronchial

3 mekanisme penyebab terjadinya ruptur tracheobronchial : 1. Perubahan mendadak dari diameter anteroposterior dinding thoraks. 2. Deselerasi 3. Tekanan intra tracheobronchial meningkat mendadak.

Lanjutan Ruptur Tracheobronchial.

Tanda-tanda :- Sesak nafas makin memberat, kadang2 disertai suara parau. - Timbul empysema subcutan massive. - Pneumothoraks, pneumomediastinum, kadang2

timbul hemoptisis.

Pengelolaan : - Pasang multipel abocath ditempat empysema. - Bila ada pneumotoraks, pasang dren thoraks ( harus dengan continous suction/ WSD aktif) - Observasi, bila tak membaik lakukan bronchoscopi untuk menentukan lokasi dan besarnya fistel,guna tindakan lebih lanjut: konservatif/operatif.

lanjutan Empysema subcutan

Tak tampak gambaransubcutis

-Gambaran subcutis tak homogen.-Batas jantung dua lapis pneumo

mediastinum.

Pemasangan abocath pada pasien dengan empysema subcutan

Ruptur diafragma.

Adanya jejas didaerah dinding thoraks kiri setinggi kosta VI kebawah atau setinggi kosta V kanan kebawah harus dicurigai ruptur diafragma.

Pasien akan mengeluh sesak nafas makin lama makin memberat

Ketinggalan gerak, perkusi redup, dan auskultasi ada suara usus merupakan tanda yang sering didapat.

Pemeriksaan penunjang : foto thorak AP dengan terpasang NGT, CT scan thoraks, MRI thoraks.

Pengelolaan : Operasi semi sito

lanjutan Ruptur Diafragma Sinistra.

•Sudut costophrenicus menghilang.•Tampak pleural effusi.•Tampak gambaran gaster di hemi thoraks kiri.•Tampak jantung bergeser kehemi thoraks kanan.

CT scan Thoraks pada hernia diafragma

III. Kelainan yang sering terjadi dan tidak mengancam jiwa.

Melakukan pemeriksaan lebih teliti. Keadaan-keadaan yang sering dijumpai :

- fraktur costa. - simple pneumothraks - simple hematothoraks - contusi pulmonum.

Fraktur costa

70 % dari trauma thoraks mengalami faktur costa.

Keluhan : nyeri untuk bernafas. Tanda 2 :- Palpasi : nyeri, kadang – kadang ada krepitasi. - Auskultasi : suara paru normal Pemeriksaan penunjang : foto thoraks AP/PA. Management: - analgetik. - chest fisioterapi.

Simpel pneumotoraks.

Adanya udara didalam cavum pleura tetapi tidak mengakibatkan preshock/shock.

Keluhan : sesak nafas. Tanda-tanda : -tekanan v jugularis normal. -ketinggalan gerak. -perkusi : hipersonor. -auskultasi : vesicular menurun Management :- konservatif bila jarak antara dinding dada dan tepi paru < 2cm - Thorakosintesis bila > 2cm, dan evaluasi bila tak membaik,pasang dren thoraks /

WSD

Simpel pneumothoraks

Simpel hematothoraks.

Adanya darah didalam rongga thoraks, dan tidak menimbulkan gejala preshock/shock.

Keluhan : sesak nafas. Tanda-tanda :- ketinggalan gerak. - perkusi : redup - auskultasi : vesikular menurun. Pemeriksaan penunjang : thoraks foto AP/PA. Management : pasang dren thoraks /WSD

Simple hematothoraks

Contusi pulmonum

Adanya trauma pada parenchym paru sehingga mengakibatkan perdarahan diffus atau hematom.

Insidensi : 20% dari trauma tumpul thoraks. Mortalitas : 10-25% Keluhan : sesak nafas , nyeri sewaktu bernafas. kadang-kadang disertai batuk darah. Tanda-tanda :- Kadang-kadang sulit ditemukan, bila

disertai fraktur kosta akan terasa nyeri bila ditekan. - perkusi : normal. - auskultasi :- vesicular normal atau menurun. - ada ronchi basah. - Kadang-kadang disertai hemoptisis

Lanjutan Contusi pulmonum.

Management : - Oksigenasi , analgetik kuat. - Bronchial toilet dengan chest fisiotherapi atau bila berat pasang ventilator. - Pemberian cairan harus betul-betul dibatasi jangan sampai terjadi edema pulmonum ( balance cairan 0 atau negatip). - Pasang dren thoraks bila ada hemato/ pneumothoraks. - Beri steroid. - Beri diuretik - Pemberian antibiotik masih kontroversi.

Komplikasi : ARDS , Gagal nafas , atelektasis atau pneumoni.

Contusi pulmonum

Trauma tajam (penetrating trauma) thoraks

Kelangsungan hidup pasien dengan trauma tembus thoraks tergantung dari :

- tipe senjata yang dipakai - lokasi trauma - pertolongan pertama ditempat

kejadian. 15-20% pasien trauma tembus thoraks perlu

operasi emergensi.

Inisial evaluasi.

Riwayat kejadian : - senjata yang dipakai. - kapan kejadiannya - lokasi jejas . A ….. airway B ….. breathing C …… circulasi , segera perikasa vital sign, dan jika pasien mengalami cardiac arrest, lakukan RJP dan segera bawa ke kamar operasi tanpa pemeriksaan apa-apa. Apabila shock ….. Bagaimana dengan test pemberian cairan? Bagaimana tekanan v jugularis?, bila: - kolap …. Hematothoraks masive. - distended ……. Tamponade cordis atau tensionpneumothoraks. Apabila senjata/kayu masih tertancap jangan dicabut dan segera siapkan

operasi.

Lanjutan inisial evaluasi

Indikasi operasi thorakotomi segera :

-hipotensi berat dengan suspek perdarahan massive. -hipotensi berat dengan suspek tamponade kordis. -Post injury terjadi cardiac arrest. Apabila pasien stabil CT Scan thoraks atau

angiografi bila curiga ada cidera vascular.

Indikasi operasi secepatnya :

Hipotensi berat yang tak respons dengan pemberian cairan.

Hipotensi berat dengan curiga akibat dari cidera pembuluh darah besar.

Hipotensi berat dengan suspect trauma pada jantung

Perdarahan lewat dren thoraks > 1200-1500 cc per jam atau perdarahan terus menerus sebanyak 500cc selama 2-3 jam ber-turut2.

Tamponade kordis. Luka tusuk pada saluran airway.

Indikasi operasi pada pasien pasca trauma tajam dengan hemodinamik stabil

Trauma dinding dada kontrol perdarahan

Retained hematothoraks evakuasi. Luka tusuk pada paru dan airway

kontrol perdarahan dan repair airway. Luka tusuk esophagus repair. Luka tusuk diaphragma repair.

Sekian terima kasih