ผลของโปรแกรมการจดการอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง ตออาการปวดหลงผาตดและอาการทองอด ทโรงพยาบาลระดบตตยภมแหงหนง

ในจงหวดสพรรณบร The Effects of Symptom Management Program of Gynecological Patients after

Abdominal Surgery on Postoperative Pain and Abdominal Distention at a Tertiary Level Hospital in Suphanburi Province

วรยา ศลา

วทยานพนธนเปนสวนหนงของการศกษาตามหลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ

คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยครสเตยน พ.ศ. 2560

ลขสทธของมหาวทยาลยครสเตยน

วทยานพนธ เรอง

ผลของโปรแกรมการจดการอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทองตออาการปวดหลงผาตด และอาการทองอด ทโรงพยาบาลระดบตตยภมแหงหนง ในจงหวดสพรรณบร

ไดรบการพจารณาอนมต ใหเปนสวนหนงของการศกษาตามหลกสตร พยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ

วนท 24 ธนวาคม พ.ศ. 2560 นางวรยา ศลา ผวจย รองศาสตราจารย ดร. สพร ดนยดษฎกล พย.ด. วท.ม. (สาธารณสขศาสตร) วท.บ. (พยาบาลและผดงครรภ) ประธานกรรมการสอบวทยานพนธ ผชวยศาสตราจารย ดร.ทพา ตอสกลแกว ปร.ด. (ประสาทวทยาศาสตร) วท.ม. (สรรวทยา) วท.บ. (พยาบาล) กรรมการสอบวทยานพนธ รองศาสตราจารย ดร.วนส ลฬหกล วท.ด. (โภชนศาสตร) วท.ม. (โภชนศาสตร) วท.บ. (พยาบาลและผดงครรภ) กรรมการสอบวทยานพนธ

อาจารย ดร. เบญจวรรณ พทธองกร อาจารย ดร. เบญจวรรณ พทธองกร ปร.ด. (การจดการการพยาบาล) ปร.ด. (การจดการการพยาบาล) ค.ม. (การบรหารการพยาบาล) ค.ม. (การบรหารการพยาบาล) วท.บ. (พยาบาลและผดงครรภ) วท.บ. (พยาบาลและผดงครรภ) คณบดคณะพยาบาลศาสตร ประธานกรรมการบรหารหลกสตร

พยาบาลศาสตรมหาบณฑต

วทยานพนธ เรอง

ผลของโปรแกรมการจดการอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทองตออาการปวดหลงผาตด และอาการทองอด ทโรงพยาบาลระดบตตยภมแหงหนง ในจงหวดสพรรณบร

นางวรยา ศลา ผวจย

ผชวยศาสตราจารย ดร.ทพา ตอสกลแกว ปร.ด. (ประสาทวทยาศาสตร) วท.ม. (สรรวทยา) วท.บ. (พยาบาล) อาจารยทปรกษาวทยานพนธหลก

รองศาสตราจารย ดร.วนส ลฬหกล วท.ด. (โภชนศาสตร) วท.ม. (โภชนศาสตร) วท.บ. (พยาบาลและผดงครรภ) อาจารยทปรกษาวทยานพนธรวม

อาจารย ดร. เบญจวรรณ พทธองกร อาจารย ดร. เบญจวรรณ พทธองกร ปร.ด. (การจดการการพยาบาล) ปร.ด. (การจดการการพยาบาล) ค.ม. (การบรหารการพยาบาล) ค.ม. (การบรหารการพยาบาล) วท.บ. (พยาบาลและผดงครรภ) วท.บ. (พยาบาลและผดงครรภ) คณบดคณะพยาบาลศาสตร ประธานกรรมการบรหารหลกสตร

พยาบาลศาสตรมหาบณฑต

ค

กตตกรรมประกาศ

วทยานพนธฉนบนส าเรจลลวงไปไดดวยความชวยเหลอและก าลงใจจากหลายๆ ทาน ขอกราบขอบพระคณในความกรณาและความชวยเหลอจากอาจารยทปรกษาวทยานพนธหลก คอ ผชวยศาสตราจารย ดร.ทพา ตอสกลแกว และอาจารยทปรกษารวม คอ รองศาสตราจารย ดร. วนส ลฬหกล ทไดชวยเหลอใหค าปรกษา ชแนะแนวทาง ตลอดจนขอเสนอแนะทเปนประโยชนและชวยตรวจสอบแกไขขอบกพรองตางๆ มาโดยตลอด ผวจยรสกซาบซงและขอกราบขอบพระคณมา ณ โอกาสน

ขอกราบขอบพระคณรองศาสตราจารย ดร.สพร ดนยดษฎกล ประธานกรรมการสอบวทยานพนธ ทไดกรณาใหค าแนะน า ขอคดเหน ขอเสนอแนะทเปนประโยชน จนท าใหวทยานพนธส าเรจลลวงไปไดดวยด และขอกราบขอบพระคณผทรงคณวฒทกทานทใหความกรณาตรวจสอบความเทยงตรงของเครองมอส าหรบการวจยและใหค าชแนะตาง ๆ ทเปนประโยชน

ขอกราบขอบพระคณ ผชวยศาตราจารย ดร.ศากล ชางไม และผชวยศาสตราจารยสปราณ แตงวงษ อาจารยทปรกษา ประจ าหลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ มหาวทยาลยครสเตยน ทใหค าแนะน า การสนบสนนและคอยชวยเหลอท าใหงานส าเรจลลวงตามวตถประสงค

สดทายน ผวจ ยขอกราบขอบพระคณ คณพอ คณแม และครอบครว รวมท งเพอนนกศกษา กลยาณมตรทกคนทคอยสนบสนน คอยใหค าปรกษา คอยชวยเหลอและใหก าลงใจซงกนและกนตลอดมา ท าใหผวจยมความมงมนทจะศกษาจนส าเรจการศกษาในครงน

ง

582004 : สาขาวชา: การพยาบาลผใหญ; พย.ม. (การพยาบาลผใหญ) ค าส าคญ : อาการปวดหลงผาตด/อาการทองอด/การผาตดทางหนาทอง

วรยา ศลา : ผลของโปรแกรมการจดการอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทองตออาการปวดหลงผาตดและอาการทองอด ทโรงพยาบาลระดบตตยภมแหงหนง ในจงหวดสพรรณบร (The Effects of Symptom Management Program of Gynecological Patients after Abdominal Surgery on Postoperative Pain and Abdominal Distention at a Tertiary Level Hospital in Suphanburi Province) คณะกรรมการทปรกษาวทยานพนธ: ผชวยศาสตราจารย ดร. ทพา ตอสกลแกว, ปร.ด., รองศาสตราจารย ดร. วนส ลฬหกล, วท.ด.; 125 หนา

การวจยครงนเปนการวจยแบบกงทดลอง เพอศกษาผลของโปรแกรมการจดการอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทองตออาการปวดหลงผาตดและอาการทองอด ตามทฤษฎการจดการอาการของดอดดและคณะ กลมตวอยางทใชในการศกษาครงน ไดแก ผปวยนรเวชทไดรบการรกษาดวยการผาตดทางหนาทอง ในโรงพยาบาลเจาพระยายมราช จงหวดสพรรณบร จ านวน 52 ราย แบงเปนกลมควบคม 26 ราย และกลมทดลอง 26 ราย กลมควบคมไดรบการพยาบาลตามปกต กลมทดลองไดรบโปรแกรมฯ โดยการฟงเพลงบรรเลงและการเคยวหมากฝรง ในวนท 1 ถงวนท 3 หลงผาตด เวลาเชา กลางวน เยน เครองมอทใชด าเนนการวจย ไดแก โปรแกรมการจดการอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง แบบบนทกขอมลสวนบคคล แบบประเมนความรนแรงของความปวด และแบบประเมนอาการทองอด วเคราะหขอมลดวยสถตเชงพรรณนา Chi-Square test, Repeated measures ANOVA, ANCOVA, Paired t-test และ Independent t-test ผลการวจยพบวา ผปวยกลมทดลองหลงไดรบโปรแกรมฯ ในวนท 1 ถงวนท 3 หลงผาตดมคะแนนเฉลยความปวดต ากวากลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถต (p<.05) ผปวยกลมทดลองหลงไดรบโปรแกรมฯ ในวนท 1 ถงวนท 3 หลงผาตดมคะแนนเฉลยอาการทองอดต ากวากลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถต (p<.05) การวจยครงนแสดงใหเหนวา พยาบาลควรน าโปรแกรมการจดการอาการมาใชเพอชวยบรรเทาอาการปวดหลงผาตดและอาการทองอดในผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง

จ

582004 : MAJOR: Adult Nursing ; M.S.N. (Adult Nursing) KEYWORDS : Postoperative Pain/Abdominal Distention/Abdominal Surgery

Wiriya Sila : The Effects of Symptom Management Program of Gynecological Patients after Abdominal Surgery on Postoperative Pain and Abdominal Distention at a Tertiary Level Hospital in Suphanburi Province. Thesis Advisors; Assistant Professor Dr.Tipa Tosakulkeaw, D.Sc., Associate Professor Dr.Venus Leelahakul, Ph.D.; 125 pages.

The purpose of this Quasi -experimental study was to examine the effects of symptom management program for gynecological patients after abdominal surgery on postoperative pain and abdominal distention. This program was developed based on the symptom management theory of Dodd, et al. The sample was 52 gynecological patients who had undergone abdominal surgery at Chaophraya Yommaraj Hospital, Suphanburi Province. They were divided into a control and an experimental group with 26 cases in each group. The control group received routine nursing care. The experimental group received a program that consisted of listening to music and chewing gum on the first three days after surgery in the morning, at noon and in the evening. The research instruments included a symptom management program of gynecological patients after abdominal surgery, the demographic data, the pain intensity score and abdominal distention assessment. The data were analyzed by using descriptive statistics, Chi-Square test, Repeated measures ANOVA, ANCOVA, Paired t-test and Independent t-test The results of the research study revealed that the mean score of pain after receiving the program on the first three days after surgery for the experimental group was significantly lower than the control group (p<.05). The mean score of abdominal distention after receiving the program on the first three days after surgery for the experimental group was significantly lower than the control group (p<.05). Based on the results, it is suggested that nurses should apply the symptom management program to help reduce postoperative pain and abdominal distention after abdominal surgery.

ฉ

สารบญ

หนา กตตกรรมประกาศ.................................................................................................................... ค บทคดยอภาษาไทย................................................................................................................... ง บทคดยอภาษาองกฤษ.............................................................................................................. จ สารบญ..................................................................................................................................... ฉ สารบญตาราง............................................................................................................................. ช สารบญแผนภาพ......................................................................................................................... ฌ บทท 1 บทน า............................................................................................................................ 1 ความส าคญของปญหา.............................................................................................. 1 ค าถามของการวจย...................................................................................................... 6 วตถประสงคของการวจย........................................................................................... 7 สมมตฐานของการวจย.............................................................................................. 7 กรอบแนวคดของการวจย........................................................................................... 7 ขอบเขตของการวจย................................................................................................. 9 ขอจ ากดของการวจย.................................................................................................... 10 นยามตวแปร............................................................................................................ 10 บทท 2 วรรณกรรมและงานวจยทเกยวของ................................................................................ 12 การดแลผปวยนรเวชทไดรบการผาตดทางหนาทอง................................................. 13 อาการปวดหลงผาตด................................................................................................ 23 อาการทองอดหลงผาตด.............................................................................................. 30 ทฤษฎการจดการอาการของดอดดและคณะ............................................................. 39 โปรแกรมการจดการอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง.......................... 43 สรปการทบทวนวรรณกรรม....................................................................................... 44 บทท 3 ระเบยบวธวจย............................................................................................................... 45 รปแบบการวจย.................................................................................................. 45 วธการด าเนนการวจย................................................................................................ 46 เครองมอทใชในการวจย............................................................................................ 47 การหาคณภาพของเครองมอ....................................................................................... 50 การพทกษสทธผเขารวมการวจย.............................................................................. 51 การเกบรวบรวมขอมล................................................................................................ 52

ช

สารบญ (ตอ)

หนา การวเคราะหขอมล..................................................................................................... 56

เอกสารอางอง............................................................................................................................ 80 ภาคผนวก.................................................................................................................................. 88 ก รายนามผทรงคณวฒ.............................................................................................. 89 ข เอกสารพทกษสทธกลมตวอยาง........................................................................... 91 ค เอกสารรบรองจรยธรรมการวจยในมนษย.............................................................. 99 ง หนงสอขออนญาตในการด าเนนการวจย................................................................. 102 จ แผนการจดกจกรรมตามโปรแกรมการจดการอาการของผปวยนรเวช

หลงผาตดทางหนาทอง............................................................................................

111 ฉ เครองมอทใชในการด าเนนการวจย...................................................................... 113 ช ตารางวเคราะหขอมล.............................................................................................. 120 ประวตผวจย............................................................................................................................. 125

บทท 4 ผลการวจย..................................................................................................................... 58 บทท 5 สรปผลการวจย อภปรายผล และขอเสนอแนะ.............................................................. 71 สรปผลการวจย.......................................................................................................... 71 อภปรายผลการวจย.................................................................................................... 73 ขอเสนอแนะ.............................................................................................................. 78

ซ

สารบญตาราง

ตารางท หนา 1 แสดงผลการเปรยบเทยบจ านวนและรอยละของขอมลทวไป ระหวางกลมทดลอง

และกลมควบคมดวยสถตไคสแควร......................................................................

59 2 แสดงผลการเปรยบเทยบจ านวนและรอยละของขอมลเกยวกบความเจบปวยและ

การรกษาพยาบาลของผปวย ระหวางกลมทดลองและกลมควบคมดวยสถตไคสแควร......................................................................................................................

60 3 แสดงผลเปรยบเทยบความแตกตางของคะแนนเฉลยความปวดกอนและหลงการ

ทดลองภายในกลมทดลอง ดวยสถต Repeated measures ANOVA........................

64 4 แสดงผลเปรยบเทยบความแตกตางรายคของคะแนนเฉลยความปวดกอนและ

หลงการทดลอง ภายในกลมทดลอง ดวยวธ Bonferroni..................................

65 5 แสดงผลเปรยบเทยบความแตกตางของคะแนนเฉลยความปวดกอนและหลงการ

ทดลองภายในกลมควบคม ดวยสถต Repeated measures ANOVA........................

66 6 แสดงผลเปรยบเทยบความแตกตางรายคของคะแนนเฉลยความปวดกอนและ

หลงการทดลอง ภายในกลมควบคม ดวยวธ Bonferroni..................................

67 7 เปรยบเทยบความแตกตางของคะแนนเฉลยความปวดหลงทดลองระหวางกลม

ทดลองและกลมควบคม ดวยสถต ANCOVA...........................................................

68 8 เปรยบเทยบคะแนนเฉลยอาการทองอดกอนและหลงการทดลอง ภายในกลม

ทดลองดวยสถต Paired sample t-test.........................................................................

69 9 เปรยบเทยบคะแนนเฉลยอาการทองอดกอนและหลงการทดลอง ภายในกลม

ควบคม ดวยสถต Paired sample t-test. .....................................................................

69 10 แสดงผลเปรยบเทยบคะแนนเฉลยอาการทองอดระหวางกลมทดลองและกลม

ควบคม ดวยสถต Independent sample t-test.............................................................

70

ฌ

สารบญแผนภาพ แผนภาพท หนา

1 แสดงกรอบแนวคดของการวจย............................................................................. 9 2 แสดงรปแบบจ าลองการจดการอาการ................................................................... 42 3 แสดงขนตอนการท าวจย....................................................................................... 55

1

บทท 1

บทน า ความส าคญของปญหา การผาตดทางหนาทองทพบมากทสดทางนรเวชวทยา คอ การผาตดมดลกและรงไข เพอรกษาโรคทางนรเวช เชน เนองอกในกลามเนอมดลก (Myoma uteri) ภาวะเลอดออกผดปกตจากโพรงมดลก (Abnormal uterine bleeding) ภาวะกระบงลมหยอน (Pelvic organ prolapse) และเยอบโพรงมดลกเจรญผดท (Endometriosis) (Domingo & Pellicer, 2009) สตรรอยละ 40-60 ทตองผาตดมดลกจะมสาเหตมาจากเนองอกในกลามเนอมดลก (Alkatout & Mettler, 2017) จากขอมลของเครอขายสขภาพสตรแหงชาต (National Women’s Health Network) รายงานวาในแตละปประเทศสหรฐอเมรกามการผาตดมดลกออกประมาณปละ 600,000 ราย และมจานวนเพมสงขนทกป อตราการผาตดมดลก ของสตรวยเจรญพนธมมากเปนอนดบ 2 รองจากการผาตดคลอด ในป 2006-2010 ศนยควบคมและปองกนโรคประเทศสหรฐอเมรกา (Centers for Disease Control and Prevention) พบวา สตรทมอายระหวาง 40-44 ป ไดรบการผาตดมดลกรอยละ 11.7 และคาดวาหนงในสามของสตรในประเทศสหรฐอเมรกามโอกาสถกผาตดมดลกเมออาย 60 ป (National Women's Health Network, 2015) ในประเทศไทยพบวาการผาตดมดลกและรงไขทางหนาทองมประมาณ 32,000 รายตอป ในจานวนนมรอยละ 55 ของผทรบการตดมดลกจะไดรบการตดรงไขไปพรอมกน ชวงอายทตดรงไขสวนใหญอยระหวาง 45–65 ป คดเปนรอยละ 72 (สนธา ศรสภาพ, 2553) จากสถตผปวยของโรงพยาบาลเจาพระยายมราช จงหวดสพรรณบร ป 2558 พบวามผปวยทางนรเวชทไดรบการรกษาโดยการผาตดทงหมด 221 ราย เปนการผาตดทางหนาทอง 205 ราย คดเปนรอยละ 92.76 (งานเวชระเบยนโรงพยาบาลเจาพระยายมราช, 2558) และในป 2559 มผปวยทางนรเวช ทไดรบการรกษาโดยการผาตดทงหมด 193 ราย เปนการผาตดทางหนาทอง 171 ราย คดเปนรอยละ 88.60 โดยเปนผ ทมอายอยในชวง 40-65 ป ขอบงชของการผาตดทางหนาทอง ไดแก เนองอก

2 ในกลามเนอมดลก ถงน ารงไข และเนองอกรงไข (งานเวชระเบยนโรงพยาบาลเจาพระยายมราช , 2559) ในปจจบนมการพฒนาวธการผาตดมดลกหลายชองทาง ไดแก การผาตดมดลกทางหนาทอง (Abdominal hysterectomy) การผาตดมดลกทางชองคลอด (Vaginal hysterectomy) และการผาตดมดลกผานกลอง (Laparoscopic hysterectomy) (DeLancey & Skinner, 2013) จากการเปรยบเทยบขอด ขอเสย และขอบงชของวธการผาตดมดลก พบวา วธทเหมาะสมในการผาตดมดลกและรงไข คอ การผาตดทางหนาทอง และการผาตดผานกลอง แตการผาตดผานกลองยงมขอจากด เชน ไมเหมาะสมกบผปวยทมเนองอกมดลกขนาดใหญ มพงผดจานวนมาก แพทยตองมความชานาญในการผาตด และคาใชจายในการผาตดสง (ญาดา ตงธนาธกล และชาตชาย ศรสมบต, 2550) จงทาใหการผาตดมดลกและรงไขสวนใหญยงเปนการผาตดทางหนาทอง (ปทมา เชาวโพธทอง, ปวตร สจรตพงศ, และประสงค ตนมหาสมทร, 2554) การผาตดทางหนาทองเปนการผาตดใหญ ใชเวลาผาตดประมาณ 45 นาท จนถง 3 ชวโมง ขนอยกบความยากงายขณะผาตด (ดารง ตรสโกศล, 2551) การทเนอเยอรางกายและเสนประสาทในชองทองไดรบบาดเจบ จะมการหลงสารเคมทเกยวของกบปฏกรยาของการอกเสบ (Inflammatory mediators) ไดแก แบรดดไคนน (Bradykinin) สารพ (Substance P) ฮสตามน (Histamine) พลอสตาแกลนดน (Protaglandin) และซโรโตนน (Serotonin) ซงสารเหลานจะกระตนปลายประสาทรบความรสกเจบปวด (Nociceptors) ทาใหผปวยมความปวด (Rao, 2006)โดยเฉพาะใน 3 วนแรกหลงผาตด (ขวญจตร ปนโพธ, 2550) นอกจากนเทคนคการผาตดมดลกและรงไข จะใชเครองมอเฉพาะ เชน Retractor และ Kocher clamps ในการถางขยายชองทองและจบโยกมดลก ทาใหลาไสไดรบความกระทบกระเทอนจากการสมผสในระหวางผาตด (ศศวมล ศรสโข, 2557) รวมกบการไดรบยาระงบความรสกแบบทวรางกายทาใหกระเพาะอาหารและลาไสสญเสยการเคลอนไหวแบบบบรด และการใชยาแกปวดกลม Opioid มผลทาใหการบบตวของกระเพาะอาหารและการเคลอนไหวของลาไสลดลง สงผลใหเกดอาการทองอด (กษยา ตนตผลาชวะ, 2549) อาการปวดหลงผาตดและอาการทองอดเปนปจจยหนงทมผลตอการฟนตวหลงผาตด (พรรณทพย เกยรตสน, สายพณ เกษมกจวฒนา, และปรางทพย ฉายพทธ, 2553) ผปวยฟนตนดหลงการผาตดรอยละ 100 มอาการปวดหลงผาตดในระดบมากถงมากทสด (เอมอร เอยมสาอาง, 2556) และลดลงอยในระดบปานกลางและนอยในวนท 2 และ 3 ตามลาดบ (ภคธดา มหาแกว, ลพณา กจรงโรจน และหทยรตน แสงจนทร, 2559) สวนอาการทองอดพบมากในวนท 1 หลงผาตด รอยละ 98.7 วนท 2 หลงผาตด รอยละ 93.6 และวนท 3 หลงผาตด รอยละ 67.9 (มาล งามประเสรฐ และคณะ, 2548) อาการดงกลาวอาจทาใหผปวยเกดความเครยด รางกายหลงฮอรโมนคอรตโคสเตยรอยด (Corticosteroids) และแคทโคลามน (Catecholamine) เพมขน ซงมผลยบย งการสะสมพลงงานและการสงเคราะหโปรตน ทาใหกระบวนการหายของแผลลดลง และกดภมตานทานของรางกาย นอกจากนผปวยจะมขอจากดในการปฏบตกจกรรมตางๆ ทสาคญคอ กจกรรมเพอการฟนฟสภาพหลงผาตด อาจทาให

3 เกดภาวะแทรกซอนหลงผาตด การฟนหายลาชา ผปวยอาจตองอยรกษาในโรงพยาบาลนานขน เกดผลเสยตอผปวยทงทางรางกาย จตใจ เศรษฐกจ ครอบครวและสงคม (ตะวน แสงสวรรณ, สภาภรณ ดวงแพง, และจฬาลกษณ บารม, 2552) ดงนน การชวยเหลอผปวยในการจดการอาการทเกดขนภายหลงผาตดทางหนาทอง ไดแก อาการปวดหลงผาตด และอาการทองอด สามารถทาไดโดยใชแบบจาลองการจดการอาการของดอดดและคณะ (Dodd et al., 2001) ซงไดกลาวถงแนวคดทมความสมพนธกน ไดแก ประสบการณการมอาการ กลวธการจดการอาการ และผลจากการจดการอาการ จากการศกษาวธการจดการกบความปวดของผปวยหลงผาตดมดลกออกทางหนาทอง โดยใชแบบจาลองการจดการอาการของดอดดและคณะของ สมพร ชนโนรส, มยร จรภญโญ, และขวญจตร ปนโพธ (2552) พบวา วธการจดการอาการปวดทผปวยใชมากทสด คอ พลกตวใหอยในทาทสบาย รองลงมาคอ การหายใจลกๆ ชาๆ อยางสมาเสมอ วธจดการความปวดทพยาบาลใชมากทสด คอ การใหความสนใจและถามถงอาการปวด รองลงมาคอ การแนะนาใหผปวยขอยาบรรเทาอาการปวดเมอรสกปวด แนะนาวธเปลยนอรยาบถและวธไอ โดยการหายใจลกๆ แลวใชมอพยงแผลไวขณะไอ วธจดการความปวดทแพทยใชมากทสดคอ การใหความสนใจและถามถงอาการปวด รองลงมาคอ การแนะนาใหพลกตวเปลยนทา และการใหขอยาบรรเทาอาการปวดเมอรสกปวด นอกจากนยงมผศกษาเกยวกบวธการตางๆ ทชวยการจดการอาการปวดหลงผาตดโดยไมใชยา เชน การทาสมาธ (Meditation) การสมผส (Touch) การใชเทคนคการผอนคลาย (Relaxation Technique) และการใชดนตรบาบด (Music Therapy) (รงกานต เรองโรจน, 2556) จากการศกษาของเพญประภา อมเอบ, วรวรรณ คงชม, กรณศ หรมสบ และคณะ (2556) ทศกษาผลของดนตรตอระดบความปวดในผปวยหลงผาตดศลยกรรมทวไป พบวา หลงผาตด 48 ชวโมง ผปวยทไดรบการฟงดนตรบรรเลงมคะแนนเฉลยความรสกปวดตากวากลมทไมไดฟงดนตรอยางมนยสาคญทางสถต (p=.05) เชนเดยวกบ ภารด ทองนพคณ, สมพร ชนโนรส, มยร แกวจนทร, และสมพนธ หญชระนนทน (2551) ไดศกษาผลของดนตรตอความปวด และความทกขทรมานในผปวยหลงผาตดชองทอง พบวา เมอครบ 24 ชวโมง 48 ชวโมง และ 72 ชวโมงหลงผาตด ผปวยทฟงดนตรเสยงธรรมชาตมคะแนนเฉลยความปวดและความทกขทรมานนอยกวากลมทไมไดรบการฟงดนตรอยางมนยสาคญทางสถต (p<.001, <.01 และ <.01 ตามลาดบ) อกทง อจฉราพร โชตพนง และอวยพร ภทรภกดกล (2559) ไดศกษาผลของการฟงดนตรตามความชอบตอความปวดและสญญาณชพในผปวยนรเวชหลงผาตดชองทอง ในระยะ 24 ชวโมงแรกหลงผาตด พบวา กลมทดลองมคะแนนความปวดเฉลยหลงผาตดใน 24 ชวโมงแรกหลงผาตด ตากวากลมควบคมอยางมนยสาคญทางสถตทระดบ 0.01 และ 0.05 นอกจากนยงมงานวจยในตางประเทศ ไดแก Sin and Chow (2015) ไดทบทวนวรรณกรรม (Literature review) เกยวกบผลของดนตรบาบดในการจดการความปวดในผปวยนรเวช พบวา ดนตรบาบด

4 สามารถบรรเทาอาการปวด ความเหนอยลา และความวตกกงวลได เชนเดยวกบ Hole, Hirsch, Ball, and Meads (2015) ไดทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ (Systematic review) และวเคราะหอภมาน (Meta-analysis) เกยวกบการใชดนตรสาหรบการฟนตวหลงผาตดในผใหญ พบวา ดนตรสามารถลดอาการปวดหลงผาตด และความวตกกงวล ไดอยางมนยสาคญทางสถต (p<0.05) สอดคลองกบการศกษาผลของการฟงเพลงตอความระดบความปวดและความทกขทรมานหลงผาตดชองทองของ Vaajoki, Pietila, and Kankkunen (2012) พบวา ผปวยกลมทไดฟงเพลงมระดบความปวดและความทกขทรมานในวนท 1 และ 2 หลงผาตดตากวากลมควบคมอยางมนยสาคญทางสถต (p=.05) แตในวนท 3 หลงผาตดระดบความปวดและความทกขทรมานไมแตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต (p<0.05) นอกจากน Hook, Songwathana, and Petpichetchian (2008)ไดศกษาผลของดนตรตอการลดความปวดหลงผาตดในระยะเวลาตางๆ พบวา ในระยะเวลา 6-54 ชวโมงหลงผาตด พบวาผปวยกลมทไดรบการฟงดนตรทเลอกดวยตนเอง มระดบความปวดลดลงมากกวากลมทไมไดฟงดนตรอยางมนยสาคญทางสถต (p<.001) จากการศกษางานวจยทผานมา พบวา วธการบรรเทาอาการปวดหลงผาตดโดยไมใชยาสวนใหญ คอ การใชดนตรบาบด โดยใหผปวยฟงดนตรเสยงธรรมชาต หรอฟงเพลงบรรเลง เนองจากเสยงดนตรมกลไกกระตนใหเกดการหลงสาร Endorphins, Dopamine และ Cortisol ทาใหผปวยเกดความรสกเพลดเพลน และเบยงเบนความสนใจจากอาการปวด (Montgomery, 2016) ผวจยจงสนใจศกษาเพมเตมเกยวกบการใชเพลงบรรเลง เพอบรรเทาอาการปวดหลงผาตด สาหรบวธการบรรเทาอาการทองอด มณฑนา ปรเลศ (2555) ไดศกษาการจดการกบภาวะทองอดของผปวยและหรอรงไขออกทางหนาทองโดยใชแบบจาลองการจดการอาการของดอดดและคณะ พบวา วธการจดการกบภาวะทองอดทผปวยใชมากทสดคอการพลกตวบนเตยงบอยๆ สอดคลองกบการศกษาของศรรตน มนใจประเสรฐ (2552) เกยวกบภาวะทองอด การจดการกบภาวะทองอด และความพงพอใจตอการจดการกบภาวะทองอดของผปวยหลงผาตดมดลกและรงไขทางหนาทองโดยผปวยและพยาบาล พบวา วธการจดการกบภาวะทองอดทผปวยใชมากทสด คอ การใหผปวยลกเดนบอยๆ รองลงมา คอ การพลกตวบอยๆ วธการจดการกบภาวะทองอดทพยาบาลใชมากทสด คอ การกระตนใหเดนหรอเคลอนไหวบอยๆ รองลงมาคอ ชวยเหลอกระตนใหพลกตะแคงตว เชนเดยวกบ นนทาวด ศรจนทรา, สมพร ชนโนรส, มยร แกวจนทร, และสมพนธ หญชระนนทน (2551) ไดศกษาอาการทองอด การจดการอาการทองอดในผปวยหลงผาตดชองทอง พบวาในวนท 2 และ 3 หลงผาตดชองทอง ผปวยมคะแนนเฉลยอาการทองอดสงสดในระดบปานกลาง วธการจดการอาการทองอดทผปวยเลอกใชมากทสด คอ การพลกตวบอยๆ รองลงมา คอ การลกเดนบอยๆ วธการจดการอาการทองอดทพยาบาลเลอกใชมากทสด คอ การดแลใหงดนาและอาหาร รองลงมา คอ การกระตนใหลกเดนบอยๆ เชนกน

5 นอกจากนยงมผศกษาเกยวกบวธการตางๆ ทชวยเพมการเคลอนไหวของลาไสและบรรเทาอาการทองอดโดยไมใชยา เชน การนวดจดสะทอนฝาเทา (ศศวมล เพงแกว, 2557) และการฝงเขม (Takahashi, 2006) แตวธดงกลาวมขอจากดในทางปฏบตเนองจากตองกระทาโดยผทไดรบการอบรมมาเปนอยางด การเคยวหมากฝรงเปนอกวธหนงทสามารถกระตนการเคลอนไหวของลาไสหลงผาตดไดดวยกลไกการหลงสารสอประสาทในระยะทอาหารยงไมเขาสกระเพาะอาหาร (Cephalic phase) (Basaran & Pitkin, 2009) ในประเทศไทยมผทาการศกษาผลของการเคยวหมากฝรงตอการเคลอนไหวของลาไสในผปวยมะเรงลาไสใหญและทวารหนกหลงผาตดชองทองแบบเปด (เชดศกด ดวงจนทร, ทพา ตอสกลแกว, สพร ดนยดษฎกล, และเชดศกด ไอรมณรตน, 2559) ผลการศกษาพบวา กลมทดลองมอตราการเคลอนไหวของลาไสหลงเคยวหมากฝรงมากกวากลมควบคมอยางมนยสาคญทางสถต (p=0.00) ระยะเวลาทเรมผายลมและถายอจจาระครงแรกหลงผาตดสนกวากลมควบคมอยางมนยสาคญทางสถต (p=0.04 และ p=0.02) และหนเพยร ชาทองยศ (2550) ไดศกษาผลของการเคยวหมากฝรงเพอลดอาการทองอดในผปวยผาตดนวในไต โรงพยาบาลขอนแกน พบวา ผปวยทไดรบการเคยวหมากฝรงหลงผาตดมอาการทองอดลงลง ในตางประเทศมผทาการศกษาผลของการเคยวหมากฝรงเปนจานวนมาก ดงเชนการศกษาของ Nimarta, Singh, Shruti, and Gupta (2013) ศกษาผลของการเคยวหมากฝรงตอการเคลอนไหวของลาไสในผปวยทไดรบการผาตดชองทอง พบวา ผปวยทเคยวหมากฝรงมระยะเวลาทไดยนเสยงการเคลอนไหวของลาไสและการผายลมครงแรกสนกวาผปวยทไมไดเคยวหมากฝรง อยางมนยสาคญทางสถต (p<0.05) สอดคลองกบ Shang, Yang, Tong, Zhang, Fang, and Hong, (2010) ทศกษาผลของการเคยวหมากฝรงตอภาวะทองอดในผปวยหลงผาตดคลอด พบวา กลมทดลองมระยะเวลาในการเคลอนไหวของลาไสครงแรกและการผายลมครงแรกหลงผาตดส นกวากลมควบคมอยางมนยสาคญทางสถต (p<0.01) และจากการศกษาของ Ertas, Gungorduk, Ozdemir, Solmaz, Dogan, and Yildirim (2013) ทไดศกษาถงผลของการเคยวหมากฝรงตอการเคลอนไหวของลาไสหลงผาตดในผปวยมะเรงนรเวช พบวา ผปวยทไดรบการเคยวหมากฝรงในระยะแรกหลงผาตดมดลกออกทางหนาทองและการผาตดเลาะตอมนาเหลอง เรมมการเคลอนไหวของลาไสเรวขน และเรมรบประทานอาหารไดเรวขนมากกวากลมควบคมอยางมนยสาคญทางสถต (p<0.001) นอกจากนจากการวเคราะหอภมาน (Meta-analysis) ของ Li et al. (2013) เกยวกบผลของการเคยวหมากฝรงเพอลดภาวะลาไสหยดการเคลอนไหวหลงการผาตดทางหนาทอง พบวา ผปวยทไดรบการเคยวหมากฝรงหลงผาตด มระยะเวลาทไดยนเสยงการเคลอนไหวของลาไสและการผายลมครงแรกเรวกวาผปวยทไมไดเคยวหมากฝรง อยางมนยสาคญทางสถต (p=0.000)

6 จากการปฏบตงานทหอผปวยนรเวช โรงพยาบาลเจาพระยายมราช พบวา ยงไมมแนวทางในการจดการอาการทเกดขนหลงผาตดทางหนาทอง แตเปนการใหการพยาบาลตามอาการทเกดขนแตละอาการ การพยาบาลเพอบรรเทาอาการปวดหลงผาตด ไดแก การจดใหอยในทาทสบาย และการใหยาบรรเทาอาการปวดหลงผาตด สวนการบรรเทาอาการทองอด ไดแก การกระตนใหลกจากเตยงภายหลงผาตดโดยเรวทสด (Early Ambulation) และการใหยาบรรเทาอาการทองอด แตอาการปวดหลงผาตด เปนปจจยหนงทมผลตอการลกจากเตยงภายหลงผาตด เนองจากผปวยทไดรบการผาตดทางหนาทองจะมการบาดเจบของเนอเยอ ทาใหเกดความทกขทรมานจากอาการปวดหลงผาตด การกระตนใหผปวยลกเดนเรวจะเปนการกระตนใหผปวยมอาการปวดมากขน ผปวยจงไมใหความรวมมอและจากดการเคลอนไหวรางกายดวยการนอนนงๆ บนเตยง ทาใหกระเพาะอาหารและลาไสฟนตวชาลง เกดอาการทองอดตามมา (ศรพรรณ ภมรพล, 2559) ซงอาการทองอดเปนปจจยหนงทสงผลใหเกดอาการปวดหลงผาตดเพมขน (พรรณทพย เกยรตสน และคณะ, 2553) อาการดงกลาวสงผลกระทบตอผปวยทางดานรางกายและจตใจ คอ การทางานระบบทางเดนอาหารไมมประสทธภาพ มความทกขทรมานจากอาการปวดหลงผาตดและอาการทองอด งานวจยทผานมาเกยวกบการจดการอาการหลงผาตดจะเนนเพยงอาการใดอาการหนงเทานน แตอาการทเกดขนหลงผาตดมกเกดขนหลายอาการรวมกนและสงผลซงกนและกน อาการทเกดขนอาการหนงอาจนาไปสอกอาการหนงได (Barsevick, Whitmer, Nail, Beck, & Dudley, 2006) ผวจยจงสนใจทจะพฒนาโปรแกรมการจดการอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง ดวยการใชเพลงบรรเลงและการเคยวหมากฝรง รวมกบการใหการพยาบาลตามปกต เพอจดการกบอาการปวดหลงผาตดและอาการทองอด โดยใชทฤษฎการจดการอาการของดอดดและคณะ (Dodd et al., 2001) เกยวกบประสบการณการมอาการ กลวธการจดการอาการ และผลจากการจดการอาการ มาเปนแนวทางในการทาวจย ซงขอมลทไดจากงานวจยนจะเปนแนวทางในการปฏบตการพยาบาลอยางมประสทธภาพและเหมาะสมในผปวยกลมนตอไป ค าถามของการวจย 1. โปรแกรมการจดการอาการสามารถลดอาการปวดหลงผาตดของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทองหรอไมอยางไร 2. โปรแกรมการจดการอาการสามารถลดอาการทองอดของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทองหรอไมอยางไร

7 วตถประสงคของการวจย 1. เพอวเคราะหเปรยบเทยบอาการปวดหลงผาตดและอาการทองอดของผปวยนรเวช หลงผาตดทางหนาทองกอนและหลงไดรบโปรแกรมการจดการอาการ 2. เพอวเคราะหเปรยบเทยบอาการปวดหลงผาตดและอาการทองอดของผปวยนรเวช หลงผาตดทางหนาทองทไดรบโปรแกรมการจดการอาการกบผปวยทไดรบการพยาบาลตามปกต สมมตฐานของการวจย 1. ผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทองหลงไดรบโปรแกรมการจดการอาการมคะแนนเฉลยความปวดตากวากอนไดรบโปรแกรมฯ 2. ผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทองกลมทไดรบโปรแกรมการจดการอาการมคะแนนเฉลยความปวดตากวากลมทไดรบการพยาบาลตามปกต 3. ผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทองหลงไดรบโปรแกรมการจดการอาการมคะแนนเฉลยอาการทองอดตากวากอนไดรบโปรแกรมฯ 4. ผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทองกลมทไดรบโปรแกรมการจดการอาการมคะแนนเฉลยอาการทองอดตากวากลมทไดรบการพยาบาลตามปกต กรอบแนวคดของการวจย ในการวจยครงน ผวจยใชกรอบแนวคดทฤษฎการจดการอาการของดอดดและคณะ (Dodd et al., 2001) เพอศกษาประสบการณการมอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง ไดแก อาการปวดหลงผาตดและอาการทองอด กลวธการจดการอาการ ไดแก การฟงเพลงบรรเลงรวมกบการเคยวหมากฝรง และผลจากการจดการอาการ โดยประเมนจากสภาพของอาการทงสองวาภายหลงจากการจดการอาการแลวอาการทงสองควรลดลง ทฤษฎการจดการอาการของดอดดและคณะ (Dodd et al., 2001) กลาววา การรบรของแตละบคคลนนมความแตกตางกนขนอยกบปจจยสวนบคคล ภาวะสขภาพ ความเจบปวย และสภาพแวดลอม ในการศกษาครงนปจจยทตองควบคมใหมความใกลเคยงกน คอ ผปวยเปนโรคทางนรเวชทตองไดรบการผาตดทางหนาทอง ไมเคยมประสบการณในการผาตดทางหนาทอง และอยในสภาพแวดลอม สงคมเดยวกน คอ โรงพยาบาลเจาพระยายมราช จงหวดสพรรณบร โดยแบบจาลองการจดการอาการประกอบดวย 3 มโนทศนหลกทมความสมพนธกน ไดแก ประสบการณการมอาการ (Symptom

8 experience) กลวธการจดการอาการ (Symptom management strategies) และผลจากการจดการอาการ (Outcomes) ดงน 1. ประสบการณการมอาการ (Symptom experience) เปนการรบรตออาการของแตละบคคล การรสกวารางกายมความผดปกตในการทาหนาทไปจากเดม โดยผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทองรบรการมอาการ (Perception of symptoms) ภายหลงผาตดวาตนเองมอาการปวดและอาการทองอด แลวประเมนอาการ (Evaluation of symptoms) ของอาการปวดและอาการทองอดวามระดบความรนแรงอยางไร และมการตอบสนองตออาการ (Response to symptoms) ทเกดขนทงทางดานรางกายและจตใจอยางไร 2. กลวธการจดการอาการ (Symptom management strategies) เปนกระบวนการการจดการโดยพยาบาล (Who) ใชโปรแกรมการจดการอาการ (What) ในผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง (To Whom) ทหอผปวยนรเวช โรงพยาบาลเจาพระยายมราช (Where) โดยการใหผปวยฟงเพลงบรรเลงและเคยวหมากฝรงรวมกบการใหการพยาบาลตามปกต (How) วนละ 3 ครง (How much) ในวนท 1 ถง 3 หลงผาตด (When) เพอจดการกบอาการปวดหลงผาตดและอาการทองอด (Why) 3. ผลจากการจดการอาการ (Outcomes) เปนผลทเกดจากกลวธการจดการอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง โดยประเมนจากสภาพของอาการ (Symptom status) ไดแก อาการปวดหลงผาตดประเมนโดยการรบรความรนแรงของความปวด และอาการทองอดประเมนโดยใชแบบประเมนอาการทองอด

9

แผนภาพท 1 แสดงกรอบแนวคดของการวจย ประยกตมาจากแบบจาลองการจดการอาการของ ดอดดและคณะ (Dodd et al., 2001) ขอบเขตของการวจย การวจยครงนเปนการวจยกงทดลอง (Quasi-experimental) แบบ 2 กลม มการทดสอบ วดผลกอนและหลงการทดลอง (Two group pre-post test research design) เพอศกษาผลของโปรแกรมการจดการอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทองตออาการปวดหลงผาตดและอาการทองอด ประชากรเปนผปวยโรคทางนรเวช ทมพยาธสภาพของมดลกและทอนาไข ไดรบการรกษาโดยการผาตดเอามดลกออกเพยงอยางเดยว หรอการตดรงไข 1 ขาง หรอทง 2 ขาง หรอการผาตดเอามดลกออกหมดรวมทงรงไข 1 ขาง หรอทง 2 ขางออกทางหนาทอง ไดรบยาระงบความรสกทวรางกาย หลงผาตดพกอยหอผปวยนรเวช โรงพยาบาลเจาพระยายมราช จงหวดสพรรณบร จานวน 52 ราย แบงเปนกลมควบคมจานวน 26 ราย และกลมทดลองจานวน 26 ราย โดยใหกลมควบคมไดรบการพยาบาล

ผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง

1) อาการปวดหลงผาตด 2) อาการทองอด

โปรแกรมการจดการอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง 1) การเตรยมผปวย 1 วนกอนผาตด 1.1) ใหค าแนะน าเรองการปฏบตตวกอนและหลงการผาตด 1.2) อธบายเกยวกบอาการทอาจเกดขนหลงผาตด 1.3) อธบายกจกรรมในการจดการอาการปวดและอาการทองอดหลงผาตด 2) ใหการพยาบาลในวนท 1 ถงวนท 3 หลงผาตด ดงน 2.1) ใหการพยาบาลตามปกต 2.2) ใหผปวยเคยวหมากฝรงแบบแผนชนดปราศจากน าตาล (Sugar free) รสผลไม 1 ชน เคยวตดตอกนครงละ 30 นาท วนละ 3 ครง เชา กลางวน เยน 2.3) หลงการเคยวหมากฝรงใหเรมฟงเพลงบรรเลง ครงละ 30 นาท วนละ 3 ครง เชา กลางวน เยน 2.4) ประเมนความรนแรงของความปวดและอาการทองอดกอนและหลงใหโปรแกรมฯ

10 ตามปกต สวนกลมทดลองไดรบการพยาบาลตามปกตรวมกบการฟงเพลงบรรเลงและเคยวหมากฝรง วนละ 3 ครง เปนเวลา 3 วนหลงผาตด เกบขอมลระหวางเดอนกรกฎาคม ถงเดอนกนยายน พ.ศ. 2560 ขอจ ากดของการวจย เนองจากการประเมนอาการทองอดของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทองมหลายมต หลายชวงเวลา และหลายวน ในการวเคราะหขอมลจงตองมการหาคาเฉลยรวมทงหมดในแตละวนของคะแนนกอนและหลงการทดลอง นยามตวแปร โปรแกรมการจดการอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง หมายถง กจกรรมการพยาบาลทจดเตรยมขนเพมเตมจากการใหการพยาบาลตามปกต โดยประยกตจากแบบจาลองการจดการอาการของดอดดและคณะ (Dodd et al., 2001) เพอจดการอาการ ไดแก อาการปวดหลงผาตดและอาการทองอด ของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง โดยการใหฟงเพลงบรรเลงและเคยวหมากฝรง วนละ 3 ครง ในวนท 1 ถงวนท 3 หลงผาตด เพลงบรรเลง หมายถง เพลงทใชดนตรบรรเลงไมมผขบรอง มจงหวะ 60-80 ครง/นาท โดยใหผปวยฟงเพลงบรรเลง ครงละ 30 นาท วนละ 3 ครง เชา กลางวน เยน ในวนท 1 ถงวนท 3 หลงผาตด การเคยวหมากฝรง หมายถง การรบประทานอาหารหลอก (Sham feeding) โดยใชการเคยวหมากฝรง เพอกระตนประสาทวากสในระยะทอาหารยงไมเขาสกระเพาะอาหาร (Cephalic phase) ทาใหเกดการหลงสารสอประสาทเพปไทดและฮอรโมนตางๆ ของระบบทางเดนอาหาร กระตนใหกลามเนอเรยบของระบบทางเดนอาหารเกดการบบตวและคลายตวอยางสมพนธกน ทาใหลาไสเกดการเคลอนไหว โดยใหผปวยเคยวหมากฝรงแบบแผน ชนดปราศจากน าตาล เคยวครงละ 1 ชน เปนเวลา 30 นาท วนละ 3 ครง เชา กลางวน เยน ในวนท 1 ถงวนท 3 หลงผาตด อาการปวดหลงผาตด หมายถง ความปวดทเกดขนจากการไดรบการผาตด บางครงเกยวของกบการเคลอนไหวหลงการผาตดและการกลบมาท ากจวตรประจ าวน (ราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย และสมาคมศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทย, 2554) ทงนสมาคมการศกษาเรองความเจบปวดนานาชาต (IASP) ไดใหความหมายของความปวดไววา ความปวดเปนประสบการณทไมสบายทงทางดานความรสกและอารมณ ซงเกดรวมกบการทเนอเยอถกท าลายหรออาจถกท าลาย หรอถกบรรยายประหนงวามศกยะในการท าลายของเนอเยอนน (สระ บณยะรตเวช, 2534) ใชวธประเมน

11 ความปวด โดยผปวยใหคะแนนความปวดดวยมาตรวดความปวดแบบตวเลข (Numeric Rating Scale) (DeLoach, Higgins, Caplan, & Stiff, 1998) อาการทองอด หมายถง ความรสกไมสขสบาย เกดอาการอดอด และหายใจลาบาก จากการทมแรงดนในชองทองเพมขน ซงมสาเหตจากกระเพาะอาหารและลาไสเคลอนไหวลดลง ทาใหมการสะสมของน า อาหาร และแกสในระบบทางเดนอาหาร (กษยา ตนตผลาชวะ, 2549) ประเมนอาการทองอด โดยใชแบบประเมนอาการทองอด ดดแปลงจากการศกษาของ หนเพยร ชาทองยศ (2550) การพยาบาลตามปกต หมายถง กจกรรมการพยาบาลทพยาบาลประจาหอผปวยจดขนเพอดแลผปวยหลงผาตดทางหนาทอง โดยการกระตนใหลกจากเตยงภายหลงผาตดโดยเรวทสด (Early Ambulation) เพอสงเสรมการเคลอนไหวของลาไส การหายใจลก และการไออยางมประสทธภาพ (องคณา ฉตรวไลลกษณ, 2550) การใหยาบรรเทาอาการปวด ไดแก Pethidine และ Paracetamol การใหยาบรรเทาอาการทองอด ไดแก Air-X ซงเปนไปตามแผนการรกษาของแพทย

1

บทท 2

วรรณกรรมและงานวจยทเกยวของ การวจยเรอง ผลของโปรแกรมการจดการอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทองตออาการปวดหลงผาตดและอาการทองอด ทโรงพยาบาลระดบตตยภมแหงหนง ในจงหวดสพรรณบร ผวจยไดทบทวนวรรณกรรมและงานวจยทเกยวของ ดงน 1. การดแลผปวยนรเวชทไดรบการผาตดทางหนาทอง 1.1 การผาตดทางหนาทอง 1.2 โรคทางนรเวชทตองผาตดทางหนาทอง

1.3 การพยาบาลผปวยหลงผาตดทางหนาทอง 2. อาการปวดหลงผาตด 2.1 ความหมายของอาการปวดหลงผาตด 2.2 ทฤษฎทเกยวของกบอาการปวดหลงผาตด 2.3 กลไกการเกดอาการปวดหลงผาตด 2.4 การประเมนความปวดและเครองมอประเมนความปวด 2.5 การระงบปวดหลงผาตดแบบผสมผสาน 2.6 การบรรเทาอาการปวดหลงผาตดดวยการฟงเพลงบรรเลง 3. อาการทองอดหลงผาตด 3.1 ความหมายของอาการทองอด 3.1 สาเหตและปจจยการเกดอาการทองอด 3.3 การประเมนอาการทองอด 3.4 การจดการอาการทองอด 3.5 การบรรเทาอาการทองอดดวยการเคยวหมากฝรง 4. ทฤษฎการจดการอาการของดอดดและคณะ 5. โปรแกรมการจดการอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง 6. สรปการทบทวนวรรณกรรม

13

1. การดแลผปวยนรเวชทไดรบการผาตดทางหนาทอง การผาตดทางนรเวชวทยาทพบมากทสด คอ การผาตดทางหนาทอง ไดแก การผาตดเอามดลกออกเพยงอยางเดยว (Total Abdominal Hysterectomy) การตดรงไข 1 ขาง (Salpingo-Oophorectomy) การตดรงไข 2 ขาง (Bilateral Salpingo-Oophorectomy) การผาตดเอามดลกออกหมดรวมทงรงไข 1 ขาง (Total Abdominal Hysterectomy with Salpingo-Oophorectomy) และการผาตดเอามดลกออกหมดรวมทงรงไข 2 ขาง (Total Abdominal Hysterectomy with Bilateral Salpingo-Oophorectomy) (Wells, 2016) เปนการผาตดเพอรกษาโรคทางนรเวช เชน เนองอกในกลามเนอมดลก (Myoma uteri) เนองอกรงไขชนดธรรมดา (Benign ovarian tumor) ภาวะเลอดออกผดปกตจากโพรงมดลก (Abnormal uterine bleeding) ภาวะกระบงลมหยอน (Pelvic organ prolapse) และเยอบโพรงมดลกเจรญผดท (Endometriosis) เปนตน (Domingo & Pellicer, 2009) สตรรอยละ 40-60 ทตองผาตดมดลกจะมสาเหตมาจากเนองอกในกลามเนอมดลก (Alkatout & Mettler, 2017) จากขอมลของเครอขายสขภาพสตรแหงชาต (National Women’s Health Network) รายงานวาในแตละปประเทศสหรฐอเมรกามการผาตดมดลกออกประมาณปละ 600,000 ราย และมจานวนเพมสงขนทกป อตราการผาตดมดลกของสตรวยเจรญพนธมมากเปนอนดบ 2 รองจากการผาตดคลอด ในป 2006-2010 ศนยควบคมและปองกนโรคประเทศสหรฐอเมรกา (Centers for Disease Control and Prevention) พบวาสตรทมอายระหวาง 40-44 ป ไดรบการผาตดมดลกรอยละ 11.7 และคาดวาหนงในสามของสตรในประเทศสหรฐอเมรกามโอกาสถกผาตดมดลกเมออาย 60 ป (National Women's Health Network, 2015)ในประเทศไทยพบวาการผาตดมดลกและรงไขทางหนาทองมประมาณ 32,000 รายตอป รอยละ 55 ของผทรบการตดมดลกจะไดรบการตดรงไขไปพรอมกน ชวงอายทตดรงไข สวนใหญอยระหวาง 45–65 ป คดเปนรอยละ 72 (สนธา ศรสภาพ, 2553) การผาตดมดลกม 3 วธ ไดแก การผาตดมดลกทางหนาทอง (Abdominal hysterectomy) การผาตดมดลกทางชองคลอด (Vaginal hysterectomy) และการผาตดมดลกผานกลอง (Laparoscopic hysterectomy) (DeLancey & Skinner, 2013) จากการเปรยบเทยบขอด ขอเสย และขอบงชของวธการผาตดมดลก พบวา วธทเหมาะสมในการผาตดมดลกและรงไข คอ การผาตดทางหนาทอง และการผาตดผานกลอง แตการผาตดผานกลองยงมขอจากด เชน ไมเหมาะสมกบผปวยทมเนองอกมดลกขนาดใหญ มพงผดจานวนมาก แพทยตองมความชานาญในการผาตด และคาใชจายในการผาตดสง (ญาดา ตงธนาธกล และชาตชาย ศรสมบต, 2550) จากสถตของหนวยเวชสถต ภาควชาสตศาสตร- นรเวชวทยา คณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล ในป พ.ศ.2551 พบวามการผาตดมดลกทงหมดจานวน 1,503 ราย รอยละ 79 ไดรบการผาตดมดลกแบบเปดหนาทอง (ปทมา เชาวโพธทอง, ปวตร สจรตพงศ, และประสงค ตนมหาสมทร, 2556)

14

1.1 การผาตดทางหนาทอง เปนวธการผาตดททากนเปนสวนใหญ เพอรกษาโรคทางนรเวช โดยการกรดแผลทหนาทองยาว 6-8 นว แบบแผลแนวตง (Low midline incision) หรอแบบแผลแนวนอน (Bikini incision) และใชเครองมอถางขยายเปดหนาทองแลวทาการผาตดเอามดลกออกทางหนาทอง หรอการตดชนเนอสงตรวจหาความผดปกตแลวจงเยบปดแผล มกทาในรายทมดลกมขนาดมากกวาอายครรภ 12 สปดาห มกอนทปกมดลก มพงผดมากในองเชงกราน หรอสงสยมะเรง เปนตน การผาตดทางหนาทองมขอดคอ ทาไดงาย ขอเสยคอ เนอเยอไดรบการกระทบกระเทอนมาก เกดความเจบปวดมาก เสยเลอด เสยงตอการตดเชอบรเวณแผลผาตด ตองพกฟนรางกายนาน 1-2 สปดาหกวาจะเรมทางานเบาๆ ได และรอยแผลจากการผาตดมขนาดใหญ ไมสวยงาม (ญาดา ตงธนาธกล และชาตชาย ศรสมบต, 2550) 1.2 โรคทางนรเวชทตองผาตดทางหนาทอง เพอรกษาอาการผดปกตทเกดขนจากสาเหต ดงน 1.2.1 เนองอกในกลามเนอมดลก (Leiomyoma or Fibromyoma or Fibroid or Myoma uteri) เปนเนองอกชนดไมรายแรงของกลามเนอมดลก (Benign tumor) พบไดบอยในสตรชวงอาย 35-50 ป (Parker, 2007) พยาธสภาพ กอนเนองอกจะมลกษณะคอนขางกลม ขอบเขตชดเจน ประกอบดวยเซลลกลามเนอเรยบมการแบงตวมากผดปกต เรยงตวเปนวง หรอเปนเสนใยไขวไปมา และมกจะเปนหลายๆ กอน มลกษณะคลายแคปซลลอมรอบ ซงเกดจากกลามเนอมดลกทถกเบยดโดยกอนเนองอกจนแบนคลายแคปซลลอมรอบเนองอกเอาไว สวนมากคอนขางแขง ยกเวนรายทมการเสอมสภาพหรอมเลอดออกภายใน สของเนองอกอาจเปนสเทาออนหรอสชมพขาว ขนอยกบจานวนเลอดทมาเลยง แบงออกเปน 3 ชนด ตามตาแหนงของผนงมดลก ดงน (Donnez & Jadoul, 2002 อางถงในธนยารตน วงศวนานรกษ และสธ สงขรตน, 2554) 1) Submucous myoma ตาแหนงของเนองอกอยใตผวเยอบโพรงมดลก(Endometrium) อาจทาใหโพรงมดลกบดเบยวไปจากเดม บางครงกอนเนองอกยนออกจากโพรงมดลกจนพนปากมดลกและยนเขาสชองคลอด เรยกวา Prolapsed submucous myoma หรอ Pedunculated เนองอกมดลกชนดนพบนอยทสดประมาณรอยละ 5-10 ของเนองอกมดลกทงหมด แตเปนสาเหตของการมเลอดออกผดปกตทางชองคลอด การมบตรยาก และการแทงได 2) Intramural myoma เปนชนดทพบบอยมากทสดถงรอยละ 70 เนองอกชนดนเกดทชนกลามเนอมดลก (Myometrium) อาจทาใหโพรงมดลก หรอรปรางภายนอกของมดลก บดเบยว

15

3) Subserous myoma เปนกอนทเกดใตชน Serosa ของผนงมดลกชนนอก (Perimetrium) พบประมาณรอยละ 20 หากเนองอกมขนาดใหญอาจคลาไดชดเจนทางหนาทองและกดเบยดอวยวะขางเคยง เชน กระเพาะปสสาวะ ทาใหมอาการปสสาวะบอย ปวดหลง หรอทองผก ถากอนเนองอกโตเขาไปอยใน Broad ligament เรยกวา Intraligamentous myoma

สาเหต ยงไมทราบแนชด สนนษฐานวาฮอรโมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนจากรงไข

เปนตวเรงการเตบโตของเนองอกกลามเนอมดลก พบปจจยทเกยวของ ไดแก สมาชกในครอบครวมประวตเปนเนองอกมดลก ความอวน การรบประทานอาหารประเภทเนอสตวมากเกนไป สตรทไมมบตร หรอมบตรนอย (Novak, 2007)

อาการและอาการแสดง สวนใหญมกไมแสดงอาการของโรค ประมาณรอยละ 20-30 ของเนองอกเทานนทมอาการ อาการสาคญทพบไดแก (Parker, 2007) 1) ประจาเดอนออกมาก (Hypermenorrhea) และนานกวาปกต (Menorrhagia) มลมเลอดปนเปนกอน มกพบในเนองอกกลามเนอมดลกชนดเนองมาจากพนทผวของมดลกมมากกวาปกตจากการทมกอนเนองอกไปเพมพนทผวภายในของเยอบโพรงมดลก บางครงเลอดอาจออกไมตรงกบรอบระด อาจออกนานตดตอกน หรอออกๆ หยดๆ สลบกบอาการตกขาว อาจเกดจากมการเปลยนแปลงเปนเนอรายหรอมแผลทผวนอกของกอนเนองอก มมะเรงของเยอบมดลก หรอม Endometrial polyp รวมดวยสาเหตของการเกดนาจะเกดจากกอนเนองอกกดทบการไหลเวยนของหลอดเลอด โดยเฉพาะหลอดเลอดดาทาใหมการขยายตวของเสนเลอดดาใน Myometrium และ Endometrium 2) อาการถกกดเบยดจากเนองอก กอนเนองอกทกดเบยดกระเพาะปสสาวะ อาจทาใหรสกไมสบายทบรเวณหวหนาว ปสสาวะบอย ปสสาวะคางหรอไหลโดยไมรสกตว ทองผก บางครงขาบวมหรอมอาการหลอดเลอดขอดไดถากอนใหญพอ บางครงมการกดทเสนประสาทภายในองเชงกราน อาจจะเจบปวดมากซงสวนใหญพบในกลมทเปนเนอราย ถาเนองอกโตออกไปทางดานขางขององเชงกรานกอาจจะกดเบยดทอไต ทาใหเกดไตบวม 3) กอนในทอง อาจจะไมมอาการอะไรเลยนอกจากคลาไดกอนบรเวณทองนอยโดยบงเอญ หรอรสกวาทองโตขน 4) การเจบปวด โดยทวไปกอนเนองอกนมกไมมอาการปวด ถามอาการปวดมกเกดจาก 4.1) การบดของกอนชนด Subserous 4.2) มการเสอมสภาพของกอน มเลอดออกในกอน หรอมการอกเสบ

16

4.3) มการเปลยนแปลงของกอนไปเปนมะเรง 4.4) มการบบตวของมดลกเพอขบเอากอนเนองอกชนด Submucous 5) ตกขาว เกดจากมการคงของเลอดในองเชงกรานพรอมๆ กบมการหนาตวของเยอบคอมดลก ทาใหมตกขาวเปนมก รายทมการเสอมสภาพของกอนทยนเขาในโพรงมดลก ตกขาวจะมลกษณะมกปนหนองหรออาจจะปนเลอดจางๆ การวนจฉย (Parker, 2007) 1) จากประวต อาการ และการตรวจหนาทอง มกคลาพบกอนลกษณะกลมเรยบคอนขางแขงบรเวณทองนอยตรงแนวกลางเหนอหวเหนา 2) การตรวจภายใน เพอตรวจหาขนาดของกอนโดยเทยบเคยงกบขนาดของมดลกทมการตงครรภคดเปนสปดาห 3) การตรวจดวยคลนเสยงความถสงชวยใหการวนจฉยโรคแมนยามากขนโดยทวไปมกพบมดลกโต เหนขอบเขตของเนองอกชดเจนและเปน Hyperechoic lesion การรกษา (Parker, 2007) 1) ถากอนเนองอกมขนาดเลกไมโตกวาขนาดอายครรภ 8 สปดาห และยงไมมอาการผดปกตใดๆ ไมจาเปนตองใหการรกษา เพยงแตเฝาตดตามดการเปลยนแปลงกอนเนองอกมกจะโตชาหรอคงท และอาจฝอลงไดหลงวยหมดประจาเดอน 2) รกษาดวยยา 2.1) ยาบรรเทาอาการอกเสบ เพอลดปรมาณเลอดทออกใหนอยลง 2.2) GnRH analogue ทาใหเกดภาวะหมดประจาเดอนเทยม (Pseudomenopause) 3) ถากอนเนองอกมขนาดโตมาก มเลอดออกมาก ซด ปวดทองรนแรง รกษาโดยการผาตดเฉพาะกอนเนองอกออกไป หรอผาตดเอามดลกออกทงหมด 1.2.2 เนองอกรงไขชนดธรรมดา (Benign ovarian tumor) หมายถง เนองอกรงไขทมการเจรญเตบโตผดปกตเนองจากการเสยสมดลระหวางการแบงตวใหมและการตายของเซลล (พชย ลระศร, 2554) พยาธสภาพของเนองอกรงไขธรรมดา แบงออกเปน 2 ชนด ดงน 1) Non-neoplastic tumor เปนถงนาทไมถอวาเปนเนองอกเนองจากไมไดเกดจากเซลลทมการแบงตวผดปกต แบงออกเปน 3 ชนด ไดแก (Nordqvist, 2017)

1.1) Follicular ovarian cyst เปนชนดทพบไดบอยทสด สาเหตเกดจาก Follicle ไมแตกออกเมอถงเวลาตกไข ทาใหมการสะสมของของเหลวใน Follicle เกดเปนถงนารงไขในขนาดทแตกตางกนระหวาง 3-8 เซนตเมตร สวนใหญไมมอาการผดปกต อาการผดปกตทพบ ไดแก ขาดระด

17

ระดผดปกต ปวดทองจากการบดของขว (Torsion) หรอการแตก (Rupture) ของถงน า การดาเนนโรคสวนใหญมกจะหายไปไดเองภายในระยะเวลา 60 วน 1.2) Corpus luteum cyst เปนชนดทพบไดบอยรองลงมา เกดจากการทมเลอด ออกภายในถงนา หรอ Corpus luteum ไมสลายตวเองตามธรรมชาตโดยไมทราบสาเหต สวนใหญไมมอาการผดปกต ถงนามกสลายไปไดเองในระยะเวลา 90 วน อาการผดปกตทพบ ไดแก ระดมาชากวากาหนด ปวดทองนอยเนองจากการแตกของถงนา 1.3) Theca lutein cyst เปนชนดทพบไดนอย เกดจาก Theca cell ของรงไขถกกระตนดวยฮอรโมน Beta Human Chorionic Gonadotropin ในปรมาณสง พบภาวะนรวมกบบางโรค เชน Molar pregnancy, Choriocarcinoma หรอการใชยากระตนการตกไข รงไขจะมลกษณะเปนถงน าหลายใบในรงไขขางเดยวกนหรอทง 2 ขาง สวนใหญไมมอาการผดปกต อาการผดปกตทพบ ไดแก คลาพบกอน แนนทอง ปวดทองนอยเนองจากการบดหรอแตกของถงนา 2) Neoplastic tumor เนองอกชนดนสามารถลกลามกลายเปนมะเรงได 2.1) Serous cystadenoma มลกษณะเปนถงน าเดยว ผนงบางเรยบ ภายในมของเหลวใสหรอขนเลกนอย พบมากในสตรอาย 30-50 ป เนองอกชนดนกลายเปนมะเรงได รอยละ 2 2.2) Mucinous cystadenoma กอนมลกษณะเปนผวเรยบ มผนงหนาและขน ภายในบรรจนาเมอกเหนยว สามารถกลายเปนมะเรงไดรอยละ 5-10 2.3) Dermoid cyst พบไดรอยละ 20 ของเนองอกรงไข ลกษณะเปนถงน าผวเรยบเปนมน มผนงหนา บดวยเยอบชนด squamous ภายในถงน าจะเปนของเหลวทขบออกมาจากตอมเหงอและตอมไขมน มลกษณะเปนไขมนขนเหนยวสเหลอง อาจพบเสนผม ฟน กระดกออนรวมกนใน ถงนา เนองอกชนดนกลายเปนมะเรงไดรอยละ 5 ทเรยกวา Squamous cell carcinoma อาการและอาการแสดง 1) สวนใหญไมแสดงอาการใดๆ แพทยอาจคลาพบกอนเนองอกโดยบงเอญจากการตรวจภายในหรอการตรวจดวยคลนเสยงความถสง 2) อาการทเกดจากการกดเบยดอวยวะในองเชงกราน เชน ปสสาวะบอย ทองผก หรอรสกถวงบรเวณทองนอย 3) ทองโตขน เนองจากเนองอกมขนาดใหญหรอมนาในชองทองเพมขน 4) อาการปวดทองเฉยบพลน เปนภาวะแทรกซอนทสาคญ มสาเหตมาจาก 4.1) การบดของขว (Torsion) พบไดประมาณรอยละ 16 ของเนองอก โดยเฉพาะเนองอกรงไขทมกานยาว เชน Dermoid cyst การบดขวในระยะแรกจะทาใหมเลอดคงและเนอเยอบวม เปนสาเหตใหเกดอาการปวด หากการบดของขวยงดาเนนตอไป จะทาใหเกดการขาดเลอด

18

4.2) การแตก (Rupture) พบมากใน Corpus luteum cyst ทาใหเกดการอกเสบของเยอบชองทองและมอาการปวดทองอยางรนแรง 4.3) มเลอดออกผดปกตทางชองคลอด สาเหตจาก Hormone-producing ovarian tumor 4.4) การตดเชอ (Infection) ในกรณทมการบดของขวจนขาดเลอด จะทาใหมการตายของเนอเยอ (Gangrene) และการตดเชอในองเชงกรานอยางรนแรง ผปวยมกจะมไข ชพจรเตนเรว และปวดทองนอย 4.5) การตกเลอดภายในกอนหรอภายในชองทอง (Hemoperitoneum) จากการแตกของ Cyst เลกๆ ทาใหขนาดของกอนโตขนและกดเจบทกอนมาก 4.6) การอดตนของลาไสใหญและหลอดไต เพราะมการขยายลกลามของ เนองอกจนทาใหลาไสตดกน

การวนจฉย 1) จากประวต อาการ และการตรวจหนาทอง สวนใหญผปวยมกไมมอาการผดปกต อาการรวมทพบได เชน ปวดทองนอยซงสมพนธกบการแตก เลอดออกในถงน า หรอการบดของขว ระดออกผดปกต เปนตน 2) การตรวจดวยคลนเสยงความถสง (Ultrasonography) Follicular ovarian cyst ลกษณะทพบเปนถงน าขอบเรยบ ผวบาง ภายในเปนน าใส Corpus luteum cyst ลกษณะทพบเปนถงน าคลาย Follicular ovarian cyst แตมผนงทหนากวา สารน าภายในจะขนกวาหรอปนเลอด สวน Theca lutein cyst ลกษณะเปนถงนาหลายถงในรงไขขางเดยวกนหรอทง 2 ขาง ผวบาง ภายในมนาใส 3) การสองกลองตรวจทางหนาทอง ชวยในการวนจฉยและรกษาโรค 4) การตรวจหา Tumor markers ในรายทสงสยวาเปนมะเรงรงไขหรอไม การรกษา 1) สวนใหญสามารถหายไดเองภายในระยะเวลา 3 เดอน 2) การรกษาโดยการผาตดจะใชเมอเกดภาวะแทรกซอน เชน การบดหรอการแตก ของขว สามารถทาไดหลายวธ เชน การตดเฉพาะถงน าออกเทานน (Ovarian cystectomy) การตดรงไขและทอนาไขขางทมพยาธสภาพ (Salpingo-Oophorectomy) และการตดมดลกและรงไขทง 2 ขาง (Total Abdominal Hysterectomy with Salpingo-Oophorectomy) 1.2.3 กระบงลมหยอน (Genital prolapse) หมายถง ภาวะทมการออนแรงของกลามเนอและเนอเยอเกยวพน (Connective tissue) รวมทงเอนตางๆ ทชวยพยงอวยวะในองเชงกรานสตร ทาใหมการหยอน ยน หรอเคลอนตาลงของอวยวะในองเชงกราน ไดแก มดลก กระเพาะปสสาวะ ทอปสสาวะ ลาไสใหญสวนปลาย และผนงชองคลอด (Gleason, Richter & Varner, 2007)

19

ความรนแรงของโรคกระบงลมหยอน (Baden & Walker, 1952 อางถงในพชย ลระศร, 2554) ขนท 1 มดลกกจะเลอนลงตากวาตาแหนงปกต แตยงไมถงปากชองคลอด ขนท 2 ปากมดลกเลอนลงมาตามากขน จนถงระดบปากชองคลอด ขนท 3 มดลกตาจนปากมดลกโผลออกมานอกชองคลอด ขนท 4 มดลกหลดออกมาขางนอกชองคลอด สาเหต 1) การคลอดบตรหลายคน การคลอดยาก 2) อายมาก สตรวยหมดประจาเดอน มการขาดฮอรโมนเอสโตรเจน ทาใหความยดหยนเสยไป 3) การไอเรอรง จะทาใหเกดการเพมความดนในชองทอง 4) ภาวะทองผกเรอรง ตองเบงถายมากๆ จะทาใหเกดการเพมความดนในชองทอง พยาธสภาพ การหยอนของอวยวะในองเชงกรานทาใหเกดการเปลยนแปลงท งรปรางตาแหนง และหนาทของอวยวะตางๆ ทเกยวของท งทอยในองเชงกรานและทอยต าลงมานอก องเชงกราน ทาใหเกดความไมสขสบาย (Gleason, Richter & Varner, 2007)

อาการและอาการแสดง 1) ปวดหนวงทองนอย 2) มกอนโผลชองคลอด โดยเฉพาเวลาไอ จาม เบงปสสาวะหรออจจาระ 3) ปวดหลง จากการดงรงของอวยวะภายในองเชงกราน 4) มเลอดออกทางชองคลอดจากการเสยดสระหวางกอนทยนออกมากบกางเกง หรอตนขาทาใหเกดแผลบรเวณปากมดลก 5) ปสสาวะบอยหรอปสสาวะขด 6) ทองผกหรอกลนอจจาระลาบาก การวนจฉย 1) จากการซกประวตและการตรวจรางกายทวไป 2) การตรวจภายในพรอมกบการตรวจทางทวารหนก เพอตรวจดความลกและ Axis ของชองคลอด ขนาด รปราง ตาแหนงของอวยวะสบพนธภายใน การรกษา 1) การรกษาทไมตองผาตด ในรายทมอาการไมมากหรอไมมอาการใดๆ ไมจาเปน

20

ตองผาตด ควรแนะนาใหหลกเลยงสาเหตและปจจยเสยง เชน การยกของหนก อาการไอเรอรง ควบคมน าหนกไมใหอวน รบประทานอาหารทมกากใยสงเพอปองกนอาการทองผก การบรหารกลามเนอองเชงกรานดวยการฝกขมบชองคลอด และใหฮอรโมนเอสโตรเจนชนดทาเฉพาะทหรอชนดรบประทาน เปนตน 2) การรกษาดวยการผาตดมดลก ขนอยกบลกษณะและระดบของการหยอน เพอแกไขอาการและอาการแสดงทเกดขน 1.2.4 เยอบโพรงมดลกเจรญผดท (Endometriosis) หมายถง ภาวะทเยอบโพรงมดลกมการเจรญเตบโตในตาแหนงอนๆ นอกเหนอจากภายในโพรงมดลก เชน รงไข เยอบชองทอง กระเพาะปสสาวะ ลาไสใหญและทวารหนก เปนตน (Honda & Katabuchi, 2014) สาเหต ยงไมทราบแนชด มหลายทฤษฎทพยายามจะอธบายกลไกการเกดโรค แตทฤษฎทไดรบการยอมรบมากทสดจนถงปจจบน คอ ทฤษฎการไหลยอนกลบ (Retrograde tubal theory or Transplantation theory) โดยในป ค.ศ.1927 John Sampson ไดอธบายวาเยอบโพรงมดลกเจรญผดทเกดจากการไหลยอนกลบของเลอดประจาเดอนไปตามทอนาไขเขาไปในชองทองและ องเชงกราน (Honda & Katabuchi, 2014) พยาธสภาพ ลกษณะของพยาธสภาพทพบตามทตางๆ อาจแบงไดเปน 3 แบบ ไดแก (Oral & Arici, 1997 อางถงในวชาญ โชคธนะศร, 2550) 1) Superficial implant หมายถง การท Endometrial tissue แทรกตวอยตามผวของเยอบชองทองหรอตามผวหนงของอวยวะอนในองเชงกราน ลกษณะทมองเหนดวยตาเปลามกจะเปนจดสนาตาลกระจายอยท วไปภายในองเชงกราน 2) Ovarian endometrioma หมายถง ถงน ารงไข ภายในมของเหลวสน าตาลเขม เรยกวา Chocolate cyst 3) Deep infiltration หมายถง พยาธสภาพฝงลกเขาไปใน Tissue อาจมองไมเหนจากภายนอก พบบอยบรเวณ Rectovaginal septum อาการและอาการแสดง อาการทพบไดบอยคอ อาการปวดประจาเดอน ปวดในองเชงกราน มเลอดออก กะปรบกะปรอย ถายปสสาวะลาบาก หรอปวดเวลาถายปสสาวะ ถายอจจาระ มอาการปวดขณะรวมเพศ การวนจฉย 1) จากประวต อาการและอาการแสดง

21

2) การตรวจภายใน 2.1) อาจไมพบความผดปกตในรายทเปนระยะแรกๆ 2.2) ในรายทเปนมากจะพบกอนตม (Nodularity) และเจบบรเวณ Uterosacral ligament หรอใน Cul-de-sac 2.3) มดลกคว าหลงและตดแนนใน Cul-de-sac รวมกบกอนรงไขโตและกดเจบ 2.4) พบ Endometriotic spots หรอ Nodules ในชองคลอด โดยเฉพาะทบรเวณ Posterior fornix 2.5) พบกอนบรเวณปกมดลก โยกเคลอนไหวไดนอยและกดเจบ 3) การตรวจดวยคลนเสยงความถสง (Ultrasonography) 4) การตรวจดวยการสองกลองทางหนาทอง (Diagnostic laparoscopy) การรกษา 1) การเฝาสงเกตอาการ ในกรณทผปวยอายนอย มพยาธสภาพไมมาก 2) การรกษาดวยยาโดยการใหฮอรโมนเอสโตรเจน โปรเจสเตอโรน และแอน-โดรเจน เพอลดการเจรญของเยอบมดลก 3) รกษาดวยการผาตดมดลกพรอมทอนาไข หรอตดรงไขทง 2 ขาง ในรายทมอาการปวดประจาเดอนหรอปวดองเชงกรานมาก ไมตอบสนองตอการรกษา หรอมถงน าทรงไขขนาดใหญ 1.3 การพยาบาลผปวยหลงผาตดทางหนาทอง สงสาคญคอ การทาใหผปวยไดรบการดแลเรองอาการทอาจเกดขนหลงผาตดและไดรบการดแลเพอปองกนผลขางเคยงจากการผาตด เชน ภาวะเสยเลอด ภาวะชอค เปนตน ทงนมขนตอนการดแลทสาคญดงน

1.3.1 จดใหผปวยอยในทา Semi fowler’s position โดยใหศรษะสง 30 องศา เพอลดแรงดนและความตงเครยดของกลามเนอบรเวณแผลผาตดและบรรเทาความเจบปวด ประเมนความรสกตว ในกรณทผปวยไดรบยาระงบความรสกทวรางกาย ควรจดใหนอนราบไมหนนหมอน ตะแคงหนาไปดานใดดานหนง แตถารสกตวด อาจใหหนนหมอนได ในกรณทไดรบยาชาทางชองนาไขสนหลง ควรจดใหนอนราบ 12-24 ชวโมง (นนทนา ธนาโนวรรณ, 2553) 1.3.2 ประเมนและบนทกสญญาณชพ โดยประเมนอณหภมทก 4 ชวโมง ประเมนความดนโลหต ชพจร และการหายใจทก 15 นาท จานวน 4 ครง ทก 30 นาท จานวน 4 ครง ทก 1 ชวโมง จนกวาจะปกต และทก 4 ชวโมง (สมบรณ บณยเกยรต, 2552) 1.3.3 ประเมนเลอดจากแผลผาตดหรอเลอดทออกทางชองคลอดวามเพมขนหรอไม พรอมกบประเมนอาการแสดงของการตกเลอดภายในชองทอง หากพบความผดปกต เชน ชพจรเบาเรว

22

หายใจชา ความดนโลหตตา ซด เหงอออก ตวเยน กระสบกระสาย อาจเกดภาวะชอคจากการตกเลอด ควรใหการชวยเหลอ และรบรายงานแพทยทนท (นนทนา ธนาโนวรรณ, 2553) 1.3.4 ประเมนและบนทกระดบความเจบปวด (Level of pain score) ภายใน 24 ชวโมงแรกหลงผาตด ใหประเมนทก 1 ชวโมง จากนนประเมนทก 4 ชวโมง จนครบ 72 ชวโมงหลงผาตด หาก พบระดบความเจบปวดมากกวาหรอเทากบ 3 ดแลใหไดรบยาแกปวด เชน Pethidine ทก 4-6 ชวโมง ตามแผนการรกษา พรอมทงตดตามประเมนอาการหลงไดรบยา รวมทงผลขางเคยงของยา (นนทนา ธนาโนวรรณ, 2553) 1.3.5 ดแลความสมดลของสารน าและ Electrolytes รวมทงสงเกตสและบนทกปรมาณปสสาวะหลงผาตดทก 4 ชวโมง ผปวยควรมปสสาวะออกไมนอยกวา 30 cc/hr หากพบปรมาณนอยกวานตดตอกน 2-4 ชวโมง ควรรายงานแพทยทราบทนท (นนทนา ธนาโนวรรณ, 2553) 1.3.6 ดแลเรองความสขสบายหลงผาตด ชวยเหลอกจวตรประจาวนของผปวยตามความเหมาะสม เชน การเชดตวทาความสะอาดรางกายและอวยวะสบพนธ เปนตน (นนทนา ธนา-โนวรรณ, 2553) 1.3.7 หลงผาตด 24 ชวโมง กระตนใหผปวยลกจากเตยงภายหลงผาตดโดยเรวทสด (Early Ambulation) เพอสงเสรมการเคลอนไหวของลาไส (องคณา ฉตรวไลลกษณ, 2550) ทาใหปอดขยายตวด ระบบการไหลเวยนเลอดด ไมเกดลมเลอด (Deep vein thrombosis) โดยขณะอยบนเตยงใหพลกตะแคงตวบอยๆ ทก 2 ชวโมง คอยๆ ลกนงบนเตยง ลงจากเตยงเดนรอบๆ เตยง ถามอาการเวยนศรษะจะเปนลมใหรบนงทนท (สมบรณ บณยเกยรต, 2552) 1.3.8 แนะนาการหายใจลก เนองจากผปวยหลงผาตดสวนใหญจะหายใจตนๆ ซงเปนผลจากการไดรบยาระงบความรสกแบบทวไป การไดรบยาแกปวด การเจบปวดแผลผาตด ทาใหปอดขยายตวไดไมเตมทเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนทางระบบทางเดนหายใจ ไดแก ภาวะถงลมปอดแฟบ ปอดบวมเฉพาะท การหายใจลกชวยใหมการขยายตวของชองทรวงอก ปอดขยายตวไดดขน ขนตอน การหายใจลกมดงน (องคณา ฉตรวไลลกษณ, 2550) 1.3.8.1 ใหผปวยนอนศรษะสงเลกนอยประมาณ 30 องศา หรอนอนศรษะสง ประมาณ 45-60 องศา งอเขาเลกนอย หรอใหลกนงบนเตยง ซงจะชวยใหปอดขยายตวไดเตมท 1.3.8.2 ใหผปวยใชมอทงสองขางวางหรอประสานกนบนบรเวณแผลผาตด อาจใชหมอนหรอ ผาสะอาดพบเปนสเหลยมขนาดกวางกวาแผลผาตดวางบนแผลผาตดพรอมทงใชมอสองขางวางบนหมอนหรอผาอกครงหนง จะชวยลดการสนสะเทอนบรเวณแผลผาตด ทาใหลดความเจบปวดทจะเกดขน 1.3.8.3 ใหผปวยหายใจเขาลกๆ ชาๆ ทางจมก และคางไวประมาณ 3 วนาท 1.3.8.4 ใหผปวยหอรมฝปากเหมอนจะผวปาก แลวผอนลมหายใจออกชาๆ 1.3.8.5 ใหผปวยหายใจเขาออกลกๆ จานวน 5 ครง ทก 1 ชวโมง

23

1.3.9 แนะนาการไออยางมประสทธภาพ เนองจากผปวยหลงผาตดทไดรบยาระงบความรสกแบบทวไป บางครงจะมเสมหะคางอยในระบบทางเดนหายใจ การไอภายหลงผาตดอยางมประสทธภาพควรจะทาใหเสมหะทคางอยนนหลดออกมาดวย ขนตอนการไออยางมประสทธภาพ มดงน (องคณา ฉตรวไลลกษณ, 2550) 1.3.9.1 ใหผปวยนอนศรษะสงเลกนอยประมาณ 30 องศา งอเขาเลกนอย หรอนอนศรษะสง ประมาณ 45-60 องศา งอเขาเลกนอย หรอใหลกนงบนเตยง ซงจะชวยใหปอดขยายตวไดเตมท 1.3.9.2 ใหผปวยใชมอทงสองขางวางหรอประสานกนบนบรเวณแผลผาตด อาจใชหมอนหรอผาสะอาดพบเปนสเหลยมขนาดกวางกวาแผลผาตด วางบนแผลผาตดพรอมทงใชมอสองขางวางบนหมอนหรอผาอกครงหนง จะชวยลดการสนสะเทอนบรเวณแผลผาตด ทาใหลดความเจบปวดทจะเกดขน

1.3.9.3 ใหผปวยหายใจเขาลกๆ ชาๆ ทางจมก และคางไวประมาณ 3 วนาท 1.3.9.4 ใหผปวยหอรมฝปากเหมอนจะผวปาก แลวผอนลมหายใจออกชาๆ

1.3.9.5 ใหผปวยหายใจเขาออกลกๆ ประมาณ 4 ครง ครงสดทายหายใจเขา ลกๆ กลนไวประมาณ 3 วนาท โดยนบ หนง สอง สาม ในใจ ใชผาหรอกระดาษนมๆ ปดปาก แลวไอออกจากสวนลกของลาคอ 1-2 ครง 2. อาการปวดหลงผาตด

ในปจจบนความปวดไดรบการยอมรบวามความสาคญ โดยองคการอนามยโลกไดถอความปวดเปนสญญาณชพท 5 (ราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย และสมาคมการศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทย, 2554) 2.1 ความหมายของอาการปวดหลงผาตด อาการปวดหลงผาตด (Postoperative pain) หมายถง ความปวดทเกดขนหลงจากไดรบการผาตด บางครงเกยวของกบการเคลอนไหวหลงการผาตดและการกลบมาท ากจวตรประจ าวน (ราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย และสมาคมศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทย, 2554) สมาคมการศกษาเรองความเจบปวดนานาชาต (IASP) ไดใหความหมายของความเจบปวดไววา “Pain is an unpleasant sensory or emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in term of such damage” ความปวดเปนประสบการณทไมสบายทงทาง ดานความรสกและอารมณ ซงเกดรวมกบการทเนอเยอถกท าลายหรออาจถกท าลาย หรอถกบรรยาย ประหนงวามศกยะในการท าลายของเนอเยอนน (สระ บณยะรตเวช, 2534) ความปวดจงเปนสญญาณเตอนวาไดมอนตรายเกดขนในรางกาย และรางกายมปฏกรยาเพอขจดสงททาใหเกดความปวด ความปวดเปนความรสกสวนตว บคคลทกาลงประสบ

24

ความเจบปวดอยเทานนทจะรสกถงความเจบปวดของตนเอง การรบรความเจบปวดขนกบปจจยทางดานอารมณ และจตใจ (ลวรรณ อนนาภรกษ, 2558) 2.2 ทฤษฎทเกยวของกบอาการปวดหลงผาตด มหลายทฤษฎ แตทฤษฎทนาเชอถอ และสามารถอธบายกลไกการเกดความปวดไดครอบคลมทงรางกายและจตใจ คอ ทฤษฎควบคมประต (Gate control theory) และทฤษฎควบคมความปวดภายใน (Endogenous pain control theory) 2.2.1 ทฤษฎควบคมประต (Gate control theory) ของแมลแซค และวอลล (Melzack & Wall, 1967) กลาวถงลกษณะเฉพาะในการนาสงขอมล อทธพลดานจตใจและอารมณตอการรบรและการตอบสนองตอความเจบปวด และอทธพลจากระบบประสาทสวนกลาง เชอวาสญญาณประสาทนาเขาจากสวนตางๆ ของรางกายถกปรบในไขสนหลงกอนสงไปแปลผลการรบรอาการปวดในสมอง ขนาดของสญญาณประสาทรบความรสกอาการปวดขนอยกบการทางานของใยประสาทขนาดใหญ ใยประสาทขนาดเลก และอทธพลทสงลงจากสมอง โดยทฤษฎควบคมประตสามารถอธบายกลไกอาการปวดไดดงน เมอมการกระตนใยประสาทขนาดใหญจะไปกระตนการทางานของ Substantia gelatinous (SG cell) ซงอยใน Dorsal horn ของไขสนหลง ซงเปนเซลลประสาทยบย ง (Inhibitory neuron) จะยบย งการทางานของเซลลประสาทสงตอ Transmission cell (T cell) ทาใหไมมกระแสประสาทขนไปยงสมองทาใหปดประตความปวด แตเมอมการกระตนเสนใยประสาทขนาดเลก เชน การผาตด การจะไปยบย งการทางานของ SG cell ทาใหไมมตวยบย งการทางานของสารพ (Substance P) ไป กระตนทเซลล (T cell) ใหสงกระแสประสาทไปสสมอง ทาใหเปดประตความปวด เกดการรบรความปวดขน (Rao, 2006)

2.2.2 ทฤษฎควบคมความปวดภายใน (Endogenous pain control theory) กลาววา กลไก การปรบสญญาณนาเขาในระดบไขสนหลงตามทฤษฎควบคมประตใหเปดหรอปดนน เกดจากการทางานของสารเคม 2 กลม คอ สารพ (Substance P) และสารเคมทมคณสมบตคลายมอรฟนทอยในรางกาย (Endogenous opiate) ไดแก Enkephalin, Endorphin และ Dynorphin ซงมฤทธในการบรรเทาอาการปวด เมอรางกายไดรบสารกระตนใยประสาทขนาดเลก จะปลอยสารพทบรเวณ Dorsal horn ของไขสนหลง ขณะเดยวกนใยประสาทขนาดใหญบรเวณผวหนงและใยประสาทนาลงจากสมองจะปลอยสารเคมไปกระตนบรเวณ Substantia gelatinosa (SG) cell ใหปลอยสาร Enkephalin ซงมฤทธยบย งการทางานของสารพ ทาใหไมมสารพไปกระตนทเซลลใหสงสญญาณประสาทไปยงสมอง ทาใหไมเกดอาการปวด แตถา Enkephalin ยบย งการทางานของสารพไมหมด สารพจะกระตนทเซลล ใหสง สญญาณประสาทไปยงสมองและเกดการรบรความปวดขน (Aronson, 2002) 2.3 กลไกการเกดอาการปวดหลงผาตด กลไกการเกดอาการปวดหลงผาตดทางหนาทอง เกดจากการทจะมการหลงสารเคมท

25

เกยวของกบปฏกรยาของการอกเสบ (Inflammatory mediators) ไดแก แบรดดไคนน (Bradykinin) สารพ (Substance P) ฮสตามน (Histamine) พลอสตาแกลนดน (Protaglandin) และซโรโตนน (Serotonin) ซงสารเหลานจะกระตนปลายประสาทรบความรสกเจบปวด (Nociceptors) (Rao, 2006) สอสญญาณประสาทไปยงเซลล ท (T-cell) เพอสงสญญาณไปยงสมองรบรความเจบปวด (ลวรรณ อนนาภรกษ, 2558)

2.4 การประเมนความปวดและเครองมอประเมนความปวด (Pain assessment and pain assessment tools) เปนการประเมนสภาพของผปวยทมความปวด เปนขนตอนทมความสาคญในกระบวนการพยาบาล สามารถวเคราะหปญหาหรอความตองการของผปวยอยางแทจรง เพอจดการกบความปวดอยางมประสทธภาพ (กนตา โกสมภ, 2557) ดวยการใชเครองมอในการประเมนความปวด (Pain Measurement)ไดแก

2.4.1 มาตรวดเปรยบเทยบดวยสายตา (Visual Analogue Scales: VAS) โดยใช เสนตรงทมความยาว 10 เซนตเมตร เรมจาก 0 หมายถง ไมปวด ถง 10 หมายถง ปวดรนแรงทสด ใหผปวยทาเครองหมายลงบนเสนทขดไวให ความยาวมากหรอนอยตามปรมาณความปวดทเขามอยจรงแลววดออกมาเปนมลลเมตร (Deloach et al.,1998)

2.4.2 มาตรวดความปวดแบบเสนตรงเรยงลาดบตวเลข (Numeric Rating Scale: NRS) เปนเครองมอทนยมใชในทางคลนกเพราะสะดวก โดย 0 คะแนน หมายถง ไมปวดเลย 1-9 คะแนน หมายถง ความปวดทเพมขน จนถง 10 คะแนน หมายถง ปวดมากทสด (ราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย และสมาคมศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทย, 2554) แบงระดบความปวดเปน 4 ระดบ คอ 0 คะแนน หมายถง ไมปวดเลย 1-4 คะแนน หมายถง ปวดเลกนอย 5-6 คะแนน หมายถง ปวดปานกลาง 7-10 คะแนน หมายถง ปวดมาก (DeLoach et al., 1998)

2.4.3 มาตรวดความเจบปวดโดยใชรปภาพแสดงสหนาบอกความรสกปวด (Facial scales) เรมตงแตไมปวด แทนดวยภาพสหนายมรามความสข ปวดพอทน แทนดวยภาพหนานวควขมวดจนถงปวดมากทสด แทนดวยภาพใบหนาทมนาตาไหล นยมใชในผปวยเดกเลกคนชราหรอคนทไมสามารถสอสารไดดวยคาพด พยาบาลจะใหผปวยดรปดงกลาวอธบายแลวใหผปวยชภาพหนาทตรงกบความรสกขณะนน (ราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย และสมาคมศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทย, 2554)

2.5 การระงบปวดหลงผาตดแบบผสมผสาน การระงบปวดหลงผาตดแบบผสมผสาน (Multimodal analgesia) หมายถง การใชยา

หลายขนาน หรอเทคนคการระงบปวดหลายชนดรวมกน แบงออกเปน 2 วธ คอ การระงบปวดโดยใชยา และการระงบปวดโดยไมใชยา (ราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย และสมาคมการศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทย, 2554)

26

2.5.1 การระงบปวดโดยใชยา (Pharmacological therapy) อาการปวดหลงผาตดมกลไกการเกดเปนแบบ Nociceptive ทตอบสนองดตอยาในกลม Paracetamol, NSAID, Coxibs และ Opioids ควรใช Paracetamol เปนยาพนฐานในการระงบอาการปวดทกระดบปวด โดยขนาดยาทแนะนาคอ ครงละ 500-1,000 มลลกรม (ไมเกน 4,000 มลลกรมตอวน) ในผปวยทวไป แตอาจให NSAID หรอ Coxibs รวมไดถาไมมขอหาม ถาผปวยมความปวดในระดบปานกลางถงรนแรง จงพจารณาใช Opioid รวมดวย

2.5.2 การระงบปวดโดยไมใชยา (Nonpharmacological therapy) เปนวธการสนบสนนใหการรกษาอาการปวดโดยการใชยาใหไดผลดขน แตไมใชเพอทดแทนการใชยาระงบปวด โดยยดหลกดงน (ลวรรณ อนนาภรกษ, 2558)

2.5.2.1 เปลยนแปลงการรบรในระดบสมอง ดวยการบ าบดทางจต โดยเพมการรบรทถกตองและลดการเราทางอารมณอนกอใหเกดความทกขทรมาน ไดแก

1) การใหความรและขอมลแกผปวยและญาต เชน ความรเกยวกบความเจบปวดทผปวยจะตองประสบ หรอก าลงประสบ วธการรกษาและการปฏบตตนทถกตอง

2) การใหยาเทยม ซงเปนยาทไมมฤทธระงบปวดในทางเภสชวทยา เชอวามผลทางดานจตใจ โดยไปลดความวตกกงวล ความกระวนกระวาย และเกดความสบายใจขน มผลใหรางกายมการหลงสารคลายมอรฟน

3) การเบยงเบนความสนใจจากความเจบปวดไปสสงอน ซงเชอวาจะกระตน Hypothalamus ไปกระตนตอมใตสมองใหหลงสารคลายมอรฟน การเบยงเบนความสนใจ ท าไดโดยการหาสงทท าใหผปวยเพลดเพลน เชน รองเพลง ฟงดนตร ดโทรทศน สวดมนต ท าสมาธ และอานหนงสอ

4) การจนตนาการ เปนการใหผปวยนกถงสงทท าใหเกดความสข เชน การดรปภาพในอดต เพอใหนกถงชวงเวลาทมความสข

5) การผอนคลาย เปนการลดความตงเครยดของรางกายและจตใจ เปนการลดการเราทางอารมณ เบยงเบนความสนใจจากความเจบปวด รวมกบการผอนคลายกลามเนอ ทาให การรบรตอความปวดลดลง

2.5.2.2 ขดขวางการสงกระแสประสาทความเจบปวดจากเครองรบความเจบปวด ไดแก

1) ลดการกระตนใยประสาทขนาดเลก เชน การใหการพยาบาลดวยความนมนวล การประคบดวยความรอนหรอความเยน และการใหยาระงบความปวด

2) เพมการกระตนใยประสาทขนาดใหญ เชนการออกก าลงกาย การนวดหรอการลบ การบ าบดดวยการกระตนไฟฟาผานผวหนง และการฝงเขม

27

ขวญจตร ปนโพธ (2550) ศกษาความปวดใน 3 วนแรกหลงผาตดมดลกออกทาง หนาทอง วธจดการกบความปวด ผลของความปวดตอการปฏบตกจวตรประจาวน และความพงพอใจของผปวยตอการจดการกบความปวดทไดรบ กลมตวอยางเปนผปวยทเขารบการรกษาหอผปวยนรเวชและหอผปวยสตกรรมพเศษโรงพยาบาลรามาธบด จานวน 110 ราย ผลการศกษา พบวา 1) ในวนแรกหลงผาตดผปวยมคาเฉลยของความปวดสงสดอยในระดบสง วนท 2 และ 3 หลงผาตดอยในระดบตา 2) วธการจดการกบความปวดทผปวยใชมากทสดคอ พลกตวใหอยในทาทสบาย วธจดการกบความปวดทแพทยและพยาบาลใชมากทสดคอ ใหความสนใจ และถามถงอาการปวด สาหรบวธจดการกบความปวดดวยยาพบวา ในวนแรกหลงผาตดผปวยไดรบยา Pethidine และยา Dynastat ชนดฉด วธจดการกบความปวดในภาพรวมมประสทธภาพใน การบรรเทาความปวดในระดบสง 3) ความปวดรบกวนการปฏบตกจวตรประจาวนหลงผาตดในดานการไอและการหายใจเขาออกลกๆ การเคลอนไหว การนอนหลบ อารมณ การทากจกรรมอนๆ และการมสมพนธภาพกบบคคลอนในระดบตา 4) ผปวยมความพงพอใจกบวธการจดการกบความปวดทไดรบจากแพทยและพยาบาลโดยรวมในระดบสง 2.6 การบรรเทาอาการปวดหลงผาตดดวยการฟงเพลงบรรเลง เพลงบรรเลง (Instrumental Music) หมายถง บทเพลงทใชเครองดนตรชนดตางๆบรรเลงเปนหลก ไมมเนอรอง เปนการนาดนตรไปใชเพอใหบคคลเกดความรสกผอนคลาย สบายใจ และเบยงเบนความสนใจ ลดความวตกกงวล โดยผใหการบาบดไมใชนกดนตร (ศศธร พมดวง, 2548) 2.6.1 องคประกอบของดนตร มสวนสาคญ ไดแก ทานอง และจงหวะ ซงอธบายไดดงน (บษกร บณฑสนต, 2556) 2.6.1.1 ทานอง หมายถง กลมของเสยงทแสดงอตลกษณของดนตร และเปนปจจยททาใหดนตรมความสมบรณ ทานองประกอบขนดวยสวนตาง ๆ ดงน 1) ระดบเสยง (Pitch) หมายถง เสยงสงหรอตา ทมความถเปนรอบตอหนงวนาท มหนวยเปน Hertz เสยงสง คอ เสยงทมความถสง เสยงตา คอ เสยงทมความถตา มนษยสามารถไดยนเสยงจากความถประมาณ 20-20,000 Hertz ระดบเสยงกอใหเกดความรสกไดเชนเดยวกบจงหวะ เสยงทตามากจะใหความรสกนากลว ความไมมนใจ เสยงทสงระดบกลางจะใหความรสกสขสบาย เสยงทสงมากจะใหความรสกตนเตน เราใจ (ทรงฤทธ ศรสารคาม, 2559) 2) ธรรมชาตของเสยง (Tone color) หมายถง ลกษณะเฉพาะของเสยงทเกดจากการสนสะเทอนของวตถทตางชนดกนโดยการดด การส การเปา การต หรอการเขยาวตถตางๆ ซงความหนาแนนของมวลสารของวตถทตางชนดกนจะทาใหเสยงทเกดขนนนแตกตางกน 3) ความเขมของเสยง (Tone intensity) หมายถง ความหนกเบาของเสยง ขนอยกบความแรง ความคอยในการสรางเสยงดนตร ความเขมของเสยงนมความสมพนธกบอารมณและความรสก เชน เสยงเบาใหความรสกออนหวาน เสยงดงใหความรสกกาวราว

28

ทงระดบเสยง ธรรมชาตของเสยง และความเขมของเสยง เปนปจจยสาคญในการสรางอารมณทเกดจากการรบรในรสของดนตร ผฟงจะสามารถรบรและแปลความหมายของทานองเพลงไดโดยใชจนตนาการทมตอพฤตกรรมตามประสบการณของตน ทานองจะมความไพเราะ ตองมคณภาพดานความกลมกลน (Harmony) คอ การประสานเสยงของทวงทานองทไมขดห และมความปลงจาเพาะ (Tonal timbre) คอ เสยงทมความงามเหมาะแกการฟง 2.6.1.2 จงหวะ (Rhythm) หมายถง ความสนยาวของเสยงททาใหเกดทวงทานองทสามารถสะทอนความรสกทมความหลากหลาย จงหวะทมความเหมาะสมแกการรบฟงของมนษยควรมความเรวไมเกนอตราการเตนของหวใจ (60-80 ครงตอนาท) จงหวะทปกตสมาเสมอจะทาใหเกดความรสกสขสบาย มนคง ปลอดภย เกดสมาธ และผอนคลายความเครยด 2.6.2 กลไกของดนตรตอบคคล เมอผปวยไดฟงดนตรทมจงหวะ 60-80 ครง/นาท เสยงของดนตรจะสงทอดไปตามเสนประสาทสมอง Auditory nerve ระบบลมบก (Limbic system) และไฮโปธาลามส (Hypothalamus) กระตนตอม Pituitary ใหหลงสาร Endorphine เพมขน ลดการหลงสาร Catecholamine ทาใหมผลในดานการปรบอารมณ ความรสก กอใหเกดจนตนาการทางอารมณ ความรสกยนด ความพงพอใจ เบยงเบนความสนใจ และไปยบย งการทางานของสาร Substance P ทาใหไมมสญญาณไปกระตน T-cell การรบรความปวดจงลดลง (Hus, 2007) อจฉราพร โชตพนง และอวยพร ภทรภกดกล (2559) ศกษาผลของการฟงดนตรตามชอบตอความปวดและสญญาณชพในผปวยนรเวชหลงผาตดชองทองในโรงพยาบาลสงขลานครนทร จานวน 90 ราย แบงเปนกลมควบคม 45 ราย และกลมทดลอง 45 ราย ทาการทดลองในระยะ 24 ชวโมงแรกหลงผาตด โดยใหกลมควบคมเลอกฟงดนตรตามชอบ ไดแก เพลงรองลกทง เพลงรองลกกรง เพลงบรรเลงทวไปและเพลงบรรเลงไทยเดม มจงหวะประมาณ 60 ครง/นาท ใชเวลาในการทดลอง 30 นาท 2 ครง ใน 24 ชวโมงแรกหลงผาตด ผลการวจยพบวากลมทดลองมคะแนนความปวดเฉลยหลงผาตดใน 24 ชวโมงแรกหลงผาตดตากวากลมควบคมอยางมนยสาคญทางสถตทระดบ 0.01 และ 0.05

เอมอร เอยมสาอาง (2556) ศกษาผลของดนตรทชอบตอความปวดในผปวยหลงผาตดมดลกทหองพกฟนโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต กลมตวอยางเปนผปวยทมพยาธสภาพของมดลกและทอนาไขและไดรบการรกษาโดยการผาตดมดลก หลงผาตดพกอยหองพกฟน โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต จานวน 30 ราย แบงเปนกลมทดลอง 15 ราย และกลมควบคม 15 ราย กลมควบคมคอกลมทไมไดฟงดนตรทชอบ กลมทดลองคอกลมทไดฟงดนตรทชอบฟงดนตร 2 ชวงๆ ละ 25 นาท พก 10 นาท ประเมนความปวดกอนและหลงทดลอง และประเมนความพงพอใจเมอสนสดการทดลอง ผลการศกษาพบวา ผปวยในกลมทดลองเลอกฟงดนตรลกทงมากทสด รอยละ 66.67 รองลงมาคอดนตรบรรเลง รอยละ 26.67 และดนตรลกกรง รอยละ 6.67 กลมทดลองทไดฟง

29

ดนตรทชอบหลงผาตดมดลก 1 ชวโมงทหองพกฟนโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตมระดบความปวดไมแตกตางกนกบกลมควบคม (U=106.500, p=0.798) และ ผปวยหลงผาตดมดลกมความพงพอใจตอการฟงดนตรทชอบระดบมาก เพญประภา อมเอบ และคณะ (2556) ศกษาผลของดนตรบรรเลงตอระดบความปวดในผปวยหลงผาตดศลยกรรมทวไป กลมตวอยาง คอ ผปวยหลงผาตดศลยกรรมทวไปจานวน 20 ราย แบงเปน 2 กลม โดยแบงเปนกลมควบคม 10 ราย และกลมทดลอง 10 ราย ผลการวจยพบวา หลงผาตด 48 ชวโมง ผปวยทไดรบการฟงดนตรบรรเลงเลยนเสยงธรรมชาตมคะแนนเฉลยความรสกปวดตากวากลมควบคมอยางมนยสาคญทางสถตทระดบ .05 (t=-2.27, p=.04) ผปวยทไดรบการฟงดนตรมคะแนนเฉลยความรสกปวดหลงทดลองตากวากอนทดลองอยางมนยสาคญทางสถตทระดบ .05 (t=7.154, p=.000) ผปวยทไดรบการฟงดนตรมจานวนครงของการใชยาระงบปวดไมแตกตางกลมควบคมในระยะ 48 ชวโมงหลงผาตด (t=-.802, p=.43) ภารด ทองนพคณ และคณะ (2552) ไดศกษาผลของดนตรตอความปวดและความทกขทรมานในผปวยหลงผาตดชองทองจานวน 60 ราย แบงเปนกลมควบคม 10 ราย และกลมทดลอง 10 ราย โดยกลมทดลองไดฟงดนตรเสยงธรรมชาตเมอครบ 24 ชวโมง 48 ชวโมง และ 72 ชวโมงหลงผาตด นาน 30 นาท/ ครง ผลการวจยพบวา ผปวยทฟงดนตรเสยงธรรมชาตมคะแนนเฉลยความปวดและความทกขทรมานหลงการฟงดนตรนอยกวาการฟงดนตรอยางมนยสาคญทางสถต (p<0.001, <0.01 และ <0.01 ตามลาดบ) Sin and Chow (2015) ไดทบทวนวรรณกรรม (Literature Review) เกยวกบผลของดนตรบาบดในการจดการความปวดในผปวยนรเวช จานวน 7 เรอง จากทงหมด 1,352 เรอง พบวาดนตรบาบดสามารถบรรเทาอาการปวด ความเหนอยลา ความวตกกงวล และลดความตองการยาบรรเทาอาการปวดหลงผาตดได Hole et al. (2015) ไดทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ (Systematic review) และวเคราะหอภมาน (Meta-analysis) เกยวกบการใชดนตรสาหรบการฟนตวหลงผาตดในผใหญ โดยการสมตวอยางจานวน 72 เรองจากทงหมด 260 เรอง พบวา ดนตรสามารถลดอาการปวดหลงผาตดไดอยางมนยสาคญทางสถตทระดบ 0.05 Vaajoki et al. (2012) ศกษาผลของการฟงเพลงตอความระดบความปวดและความทกขทรมานหลงผาตดชองทอง โดยเลอกกลมตวอยางแบบเฉพาะเจาะจง จานวน 168 ราย แบงเปนกลมทดลอง 83 ราย และกลมควบคมจานวน 85 ราย โดยใหกลมทดลองฟงเสยงเพลงประเภทคลาสสกและปอปปลา พบวา เสยงดนตรสามารถลดระดบความปวดและความทกขทรมานในวนท 1 และ 2 หลงผาตดไดอยางมนยสาคญทางสถตทระดบ 0.05 แตในวนท 3 หลงผาตดระดบความปวดและความทกขทรมานไมแตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต

30

Hook et al. (2008) ศกษาผลของดนตรตอการลดความปวดหลงผาตดในระยะเวลาตางๆ โดย แบงเปนกลมทดลอง 51 ราย และกลมควบคม 51 ราย ใหกลมทดลองเลอกดนตรดวยตนอง ไดแก ดนตรตะวนตก ดนตรมาเลเซย และดนตรจน ในอตราจงหวะ 60-80 ครง/นาท วนละ 2 ครง ครงละ 30 นาทพบวา กลมทไดรบการฟงดนตรทเลอกดวยตนเอง ในระยะเวลา 6-54 ชวโมงหลงผาตด มระดบความปวดลดลงมากกวากลมควบคมอยางมนยสาคญทางสถต (p<0.001) 3. อาการทองอดหลงผาตด

อาการทองอดหลงผาตด (Abdominal distention) เปนความรสกไมสขสบาย แนน อดอดในทอง ทเกดขนกบผปวยหลงผาตดทางหนาทอง 3.1 ความหมายของอาการทองอด อาการทองอดเกดจากทลาไสหยดการเคลอนไหวชวคราวหลงการผาตด ระยะเวลาทระบบทางเดนอาหารไมทางานหลงผาตดจะไมเกน 24 ชวโมงสาหรบลาไสเลก 24-48 ชวโมงสาหรบกระเพาะอาหาร และ 48-72 ชวโมงสาหรบลาไสใหญ (Kalff, Wehner, & Likouhi, 2016) โดยทวไประบบทางเดนอาหารจะกลบมาทางานเปนปกตเอง แตหากใชระยะเวลานานเกนไป (Prolonged postoperative ileus) จะทาใหเกดการสะสมของแกสและน าในลาไส (Cagir, 2015) เกดอาการทองอด คลนไสอาเจยน อาจมผลทาใหเกดการเจรญเตบโตของแบคทเรยมากผดปกต เกด Translocation ของแบคทเรยและ Endotoxin เขาสกระแสเลอด ทาใหเกดการตดเชอในกระแสเลอด และม Multiple organ failure ตามมา (กษยา ตนตผลาชวะ, 2549) 3.2 สาเหตและปจจยการเกดอาการทองอด ไดแก

3.2.1 ระบบประสาทถกยบย ง (Inhibitory neural reflexes) การทางานของลาไส ขนอยกบระบบประสาทอตโนมต ประกอบดวย ระบบประสาทพาราซมพาเธตก (Parasympathetic nervous system) ระบบประสาทซมพาเธตก (Sympathetic nervous system) และระบบประสาทภายในทางเดนอาหาร (Intrinsic nervous system) หลงการผาตด Catecholamine ในกระแสเลอดจะสงขน ทาใหมการกระตนระบบประสาทซมพาเธตกผานทาง Somatic nerve และ Splanchnic nerve ใหหลงสารสอประสาทนอรเอพเนฟรน (Norepiephine) และยบย งการหลงสารสอประสาท อะเซทลโคลน (Acetylcholine) ทาใหเกดการยบย งการทางานของลาไสและการบบตวของลาไสลดลง 3.2.2 สารสอประสาทและสาเหตการอกเสบ (Neurotransmitter and Inflammatory factors) การผาตดมดลกและรงไขออกทางหนาทองมโอกาสเกดการกระทบกระเทอนลาไส ทาใหแบคทเรยทอยในลาไสสรางสารตางๆ เชน Vasoactive intestinal peptide, Substance P, Nitric oxide, Calcitonin gene-related peptide, Endogenous opioid และ Corticotropin-releasing factor มผลยบย ง

31

การทางานของกลามเนอเรยบของลาไส ทาใหลาไสหยดการเคลอนไหว นอกจากนมการศกษาพบวามการเปลยนแปลงของ Cyclooxygenase 2 (COX-2), messenger RNA (mRNA) และโปรตนใน Macrophages ท Enteric neuron ของลาไสภายหลงการผาตดทมการกระทาตอลาไส การเพมขนของ COX-2 มผลทาใหมการเพมขนของระดบ Prostaglandins ในชองทองและในกระแสเลอด มผลทาใหการบบตวของ Jejunal circular muscle ลดลง 3.2.3 ผลของการดมยาสลบ (Analgesic) การผาตดมดลกและรงไขออกทางหนาทองตองใชการดมยาสลบทวรางกาย เชน Atropine, Halothane และ Enflurane มผลยบย งการทางานของกระเพาะอาหาร (Delay gastric emptying) ทาใหการเคลอนไหวของกระเพาะอาหารลดลง การขบเคลอนอาหารและนาลงไปสลาไสเลกชาลง 3.2.4 ผลของยาระงบปวด (Narcotic drug) ยากลม Opioid นอกจากจะชวยบรรเทาความปวดแลว ยงมผลลดการบบตวของกระเพาะอาหาร เพมความตงตวของกลามเนอสวน First part duodenum and antrum และมผลตอลาไสเลกในดานการกระตนการบบตวในชวงแรกผาน Migrating Motor Complex (MMC) phase III ตามมาดวยผลยบย ง ทาใหเกด Atony สงผลทาให Gastrointestinal transit ชาลง และ Morphine ยงมผลทาใหการบบตวของลาไสใหญลดลง (กษยา ตนตผลาชวะ, 2549) กนกวรรณ บญวทยา (2548) ศกษาปจจยทมความสมพนธกบภาวะทองอดภายหลงการผาตดมดลกออกทางหนาทองแบบไมฉกเฉนในโรงพยาบาลรามาธบด ผลการศกษาพบวา ผปวยกลมตวอยางมอาการทองอดเลกนอยถงอาการทองอดมากใน 9-56 ชวโมงแรกหลงผาตด ผปวยกลมตวอยางรอยละ 41.8 มอาการทองอดใน 32 ชวโมงแรกหลงผาตด ผปวยกลมตวอยางรอยละ 62.4 มอาการทองอดนาน 8-40 ชวโมงแรก และภาวะทองอดมความสมพนธกบอาย วนแรกทถายอจจาระ ขนาดของยาแกปวด และภาวะแทรกซอนจากการผาตดอยางมนยสาคญทางสถตทระดบ .05 3.3 การประเมนอาการทองอด ผปวยทมอาการทองอดหลงการผาตดจะมการสะสมของแกสและสารน าในทางเดนอาหารมากขน เนองจากการโปงพองยดขยายของกระเพาะอาหารและลาไสไปกระตนปลายประสาทรบความรสกในกระเพาะอาหาร ทาใหเกดอาการแนนอดอด ปวดทอง ไมผายลม ไมถายอจจาระ เสยงการเคลอนไหวของลาไสลดลงหรอหายไป อาจเกดภาวะแทรกซอน เชน Acute Gastric Dilation และการสาลกได (กษยา ตนตผลาชวะ, 2549) การประเมนอาการทองอด สามารถประเมนไดจากการรวบรวมขอมลโดยการซกถามผปวย การสงเกตอาการ และการตรวจรางกาย โดยอาศยความร เกยวกบอาการและอาการแสดงของภาวะทองอด ดงน 3.3.1 ความรสกปวดแนนอดอดในทอง (Feeling of fullness) เปนขอมลจากคาบอกเลาของผปวย (Subjective data) เมอมภาวะทองอด ผปวยจะบอกวารสกแนนอดอด ไมสบายทอง ปวดทอง เนองจากมการสะสมของแกสในกระเพาะอาหารและลาไสมาก ทาใหมการยดขยาย และการโปงพอง

32

ของกระเพาะอาหารและลาไส ทาใหมการเพมแรงดนในชองอก และขดขวางการหดตวเคลอนตาลงของกระบงลมในขณะหายใจเขา จงทาใหรสกแนนอดอด บางรายอาจหายใจตน (Summer, 2003 อางถงใน มณฑนา ปรเลศ, 2555) 3.3.2 การเรอ (Belching) คอ การขยอนเอาแกสทอยในทางเดนอาหารออกทางปาก เนองจากตามปกตในทางเดนอาหารจะมแกสอยประมาณ 200 มลลลตร (Greenberger, 2016) ถามแกส สะสมอยในกระเพาะอาหารและลาไสมากขน จะทาใหมการเพมแรงดนในชองทองมากขน เกดความแตกตางของความดนระหวางชองทองและชองอก เพอบบไลอากาศจากกระเพาะอาหารไปยงหลอดอาหารและปาก แตในภาวะทมการเคลอนไหวของกระเพาะอาหารและลาไสเลกลดลงหรอไมเคลอนไหว กจะทาใหกระเพาะอาหารไมสามารถบบไลแกสออกมาได (Ohge & Levitt, 2006 อางถงใน หนเพยร ชาทองยศ 2550) 3.3.3 การผายลม (Flatus) คอ การทแกสอยในทางเดนอาหารสวนลางถกขบออกมาทางทวารหนก โดยการเคลอนไหวแบบบบรดของลาไสใหญอยางรนแรง เนองจากมแกสจานวนมากไประคายเคองตอผนงกลามเนอของลาไสใหญ (Marks, 2016) ปกตแบคทเรยทอยในลาไสใหญจะสรางแกสซงประกอบดวยคารบอนไดออกไซด มเธน และไฮโดรเจน นอกจากนยงมแกสทซมจากกระแสเลอดเขาไปในลาไส ปกตจะมแกสในลาไสใหญวนละประมาณ 7-10 ลตร และแกสในลาไสใหญเหลาน ถกขบออกทางทวารหนกวนละประมาณ 0.6 ลตร และผายลมออกมาวนละ 10-20 ครง (Ohge & Levitt, 2006 อางถงใน หนเพยร ชาทองยศ, 2550) โดยแกสสวนทเหลอจะถกดดซมทลาไสและกระเพาะอาหาร แตในภาวะทกระเพาะอาหารและลาไสไมมการเคลอนไหว ทาใหผปวยไมสามารถขบ แกสออกมาทางทวารหนกได 3.3.4 การฟงเสยงการเคลอนไหวของลาไส คอ การฟงเสยงทเกดจากการบบตวของลาไส (bowel sound) สงเกตลกษณะเสยงและนบจานวนครงตอนาท ในภาวะปกตเมอฟงเสยงการเคลอนไหวของลาไสจะไดยนเสยงดงทก 5-10 วนาท (Taylor, Lillis, & LeMone, 1990) 3.3.5 การวดความยาวเสนรอบวงของทอง คอ การใชสายวด วดความยาวเสนรอบวงของทองในระดบสะดอ เนองจากเมอมภาวะทองอด จานวนน าและอเลคโตรลยตมการเปลยนแปลง คอ มการดดซมน าและอเลคโตรลยตลดลง แตมการคดหลงน า โซเดยมและโปแตสเซยม เขาสทอทางเดนอาหารมากขน ประกอบกบมภาวะแกสเพมขนจากการผลตของเชอจลชพ เมอมแกสสะสมในกระเพาะอาหารและลาไสมาก จะสงผลใหมการยดขยายและโปงพองของอวยวะดงกลาว ทาใหความยาว เสนรอบวงของทองยาวมากกวาปกต (Summers, 2003 อางถงใน มณฑนา ปรเลศ, 2555) 3.4 การจดการอาการทองอด การจดการอาการทองอดสามารถแบงได 2 วธ คอ 3.4.1 การจดการอาการทองอดโดยใชยา (ปราณ ทไพเราะ, 2551) ไดแก

33

3.4.1.1 การใชยาขบลม เชน Carminative เปนยาผสมทมรสเผดรอน ทาใหเกดการระคายเคองตอเยอบกระเพาะอาหารและลาไส ทาใหกระเพาะอาหารและลาไสเคลอนไหวแบบบบรดมากขน ชวยในการขบแกสออกมาจากลาไสใหญ หรอการใชยาขบลมในกลม Simethicone เชน Air-X ชวยลดอาการทองอด แนนทอง ทาใหเรอ ขบลม หรอผายลมไดสะดวกขน 3.4.1.2 การใชยาลดกรด เปนยาทมฤทธเปนดางปานกลาง ยาลดกรดจะทาปฏกรยากบกรดเกลอในกระเพาะอาหาร จงลดปรมาณของกรดทจะทาปฏกรยากบไบคารบอเนตทมอยในนายอย ทาใหเกดแกสคารบอนไดออกไซดนอยลง นอกจากนซลกอนซงเปนตวยาทผสมอยในยาลดกรดยงทาใหเกดการรวมตวของแกสในกระเพาะอาหารจนมปรมาณมาก และถกขบออกโดยการเรอ จะชวยใหผอนคลายการอกอดแนนทอง 3.4.1.3 การใชยาระบาย เชน Dulcolax ซงเปนยาในกลมยาระบายออกฤทธทาใหเกดการระคายเคองตอเยอบลาไส กระตนใหมการเคลอนไหวแบบบบรด และการหลงน ายอยเพม มากขน ชวยใหมการขบถายอจจาระ 3.4.2 การจดการอาการทองอดโดยไมใชยา ไดแก 3.4.2.1 การใหลกเดนเรวหลงผาตด (Early ambulation) เปนการออกกาลงโดยใชกลามเนอหนาทอง กระตนการเคลอนไหวของลาไส ทาใหกระเพาะอาหารและลาไสกลบมา ทาหนาทไดเรวขน (ศรพรรณ ภมรพล, 2559) มณฑนา ปรเลศ (2555) ไดศกษาการจดการกบภาวะทองอดของผปวยหลงผาตดมดลกและหรอรงไขออกทางหนาทอง กลมตวอยางเปนผปวยทเขารบการรกษาในหอผปวยสตนรเวชกรรมพเศษ โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ผลการวจยพบวา 1) ในวนท 1 และวนท 3 หลงผาตด กลมตวอยางมภาวะทองอดอยในระดบตา โดยมคาเฉลยของภาวะทองอดเทากบ 3.59 (SD=2.67) และ 3.64 (SD=2.47) ตามลาดบ สวนในวนท 2 หลงผาตด ผปวยกลมตวอยางมภาวะทองอดอยในระดบปานกลาง โดยมคาเฉลยของภาวะทองอดเทากบ 4.15 (SD=2.57)กลมตวอยางมคาเฉลยภาวะทองอดใน 3 วนแรกหลงผาตดแตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต (p<0.05) 2) วธการจดการกบภาวะทองอดทผปวยใชมากทสดคอ การลกเดนบอยๆ สวนวธการจดการกบภาวะทองอดททมสขภาพใชมากทสดคอ ชวยกระตนใหเดนหรอเคลอนไหวบอยๆ สาหรบวธการจดการกบภาวะทองอดจากทมสขภาพดวยยาพบวาผปวยไดรบการบรหารยาภายใน 30 นาท และ 3) ผปวยกลมตวอยางมความพงพอใจกบวธการจดการกบภาวะทองอดทไดรบจากทมสขภาพโดยรวมอยในระดบปานกลาง เชนเดยวกบ ศรรตน มนใจประเสรฐ (2552) ทศกษาภาวะทองอด การจดการกบภาวะทองอด และความพงพอใจตอการจดการกบภาวะทองอดของผปวยหลงผาตดมดลกออกทาง หนาทอง ทเขารบการรกษาในหอผปวยนรเวชและหอผปวยสตกรรมพเศษ โรงพยาบาลรามาธบด จานวน 100 ราย ผลการศกษาพบวา 1) วนท 1 และวนท 2 หลงผาตด ผปวยมภาวะทองอดอยในระดบปานกลาง คาเฉลยของภาวะทองอดเทากบ 6.39 คะแนน (SD=2.02) และ 6.41 คะแนน (SD=2.12)

34

ตามลาดบ วนท 3 หลงผาตด ผปวยมภาวะทองอดอยในระดบตา คาเฉลยของภาวะทองอดเทากบ 4.48 คะแนน (SD= 1.67) คาเฉลยภาวะทองอดใน 3 วนแรกหลงผาตดแตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต (p<.001) 2) วธการจดการกบภาวะทองอดทผปวยใชมากทสดคอ การลกเดนบอยๆ วธการจดการกบภาวะทองอดทแพทยและพยาบาลใชมากทสด คอ ชวยกระตนใหเดนหรอเคลอนไหวบอยๆ ศรรตน มนใจประเสรฐ (2552) ศกษาภาวะทองอด การจดการกบภาวะทองอด และความพงพอใจตอการจดการกบภาวะทองอดของผปวยหลงผาตดมดลกออกทางหนาทอง ทเขารบการรกษาในหอผปวยนรเวชและหอผปวยสตกรรมพเศษ โรงพยาบาลรามาธบด จานวน 100 ราย ผลการศกษาพบวา 1) วนท 1 และวนท 2 หลงผาตด ผปวยมภาวะทองอดอยในระดบปานกลาง คาเฉลยของภาวะทองอดเทากบ 6.39 คะแนน (SD=2.02) และ 6.41 คะแนน (SD=2.12) ตามลาดบ วนท 3 หลงผาตด ผปวยมภาวะทองอดอยในระดบตา คาเฉลยของภาวะทองอดเทากบ 4.48 คะแนน (SD=1.67) คาเฉลยภาวะทองอดใน 3 วนแรกหลงผาตด แตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต (p<.001) 2) วธการจดการกบภาวะทองอดทผปวยใชมากทสดคอ การลกเดนบอยๆ วธการจดการกบภาวะทองอดทแพทยและพยาบาลใชมากทสดคอ ชวยกระตนใหเดนหรอเคลอนไหวบอย 3) ผปวยกลมตวอยางมความพงพอใจกบวธการจดการกบภาวะทองอดทไดรบอยในระดบสง นอกจากน มาล งามประเสรฐ และคณะ (2548) ไดศกษาโปรแกรมการจดการกบอาการทองอดในผปวยทางนรเวชทไดรบการรกษาโดยการผาตดทางหนาทอง โดยการเคลอนไหวรางกายและลกเดนเรวหลงผาตด กลมตวอยางเปนผปวยทางนรเวชทไดรบการผาตดมดลกออกทางหนาทองทโรงพยาบาลศรราช จานวน 78 คน ผลการศกษา พบวา 1) ในวนท 1 ถงวนท 3 หลงผาตด ผปวยกลมตวอยางมอาการทองอดในระดบปานกลางถงระดบมาก รอยละ 93.6, รอยละ 93.6, และรอยละ 67.9 ตามลาดบ 2) ในวนท 1 หลงผาตด ผปวยกลมตวอยางไมเรอ รอยละ 61.5 ไมผายลม รอยละ 83.3 รสกแนนอดอดทองระดบปานกลางถงระดบมาก รอยละ 50 มเสยงเคลอนไหวของกระเพาะอาหารและลาไสนอยกวา 3 ครง/นาท รอยละ 88.5 และมผลตางของรอบทองระดบสะดอ นอยกวา 1.3 เซนตเมตร รอยละ 61.5 3) ในวนท 2 หลงผาตด ผปวยกลมตวอยางเรอได 1-5 ครง รอยละ 51.1 ไมผายลม รอยละ 46.2 รสกแนนอดอดทองระดบนอยถงระดบมาก รอยละ 66.4 มเสยงเคลอนไหวของกระเพาะอาหารและลาไสนอยกวา 3 ครง/นาท รอยละ 53.8 และมผลตางของรอบทองระดบสะดอนอยกวา 1.3 เซนตเมตรรอยละ 57.7 4) ในวนท 3 หลง ผาตด ผปวยกลมตวอยางเรอได 1-5 ครง รอยละ 59.0 ผายลม 1-3 ครง รอยละ 50.0 รสกแนนอดอดทองระดบนอย รอยละ 60.3 มเสยงเคลอนไหวของกระเพาะอาหารและลาไส 3-5 ครง/นาท รอยละ 51.3 และมผลตางของรอบทองระดบสะดอนอยกวา 1.3 เซนตเมตร รอยละ 73.1 5) ในวนท 4 และ วนท 5 หลงผาตด ผปวยกลมตวอยางมอาการทองอดระดบมาก รอยละ 1.3 และรอยละ 2.6 ตามลาดบ และในวนท 4 และวนท 5 ผปวยกลมตวอยางมอาการทองอดระดบปานกลาง รอยละ 41 และรอยละ 15.4 ตามลาดบ

35

3.4.2.2 การนวด เปนการผอนคลาย และสามารถกระตนการเคลอนไหวของลาไส ลดภาวะทองอดหลงผาตดชองทองได จากการศกษาของจ าเรยง ภทรธรรมาภรณ (2548) ทศกษาผลของการนวดจดฝาเทาตออาการทองอดในผปวยหลงผาตดมดลกออกทางหนาทอง กลมตวอยางเปนผปวยทไดรบการผาตดมดลกออกทางหนาทอง และไดรบยาระงบความรสกทวรางกาย ในหอผปวยนรเวชกรรมสามญ และหอผปวยนรเวชกรรมพเศษ โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา จ านวน 60 คน แบงกลมตวอยาง 30 คน เปนกลมทดลองทไดรบการพยาบาลตามปกตรวมกบการนวดจดฝาเทา วนละครง ครงละ 45 นาท เปนเวลา 3 วน และกลมตวอยางอก 30 คนเปนกลมควบคมทไดรบการพยาบาลตามปกต พบวา 1) ใน 3 วนหลงผาตด ผปวยกลมทดลองมคะแนนเฉลยของอาการทองอดและความทกขทรมานหลงการนวดจดฝาเทานอยกวากอนการนวดจดฝาเทา และมจ านวนครงเฉลยของการเคลอนไหวแบบบบรดของล าไสหลงการนวดจดฝาเทามากกวากอนการนวดจดฝาเทา 2) ใน 3 วนหลงผาตด ผปวยกลมควบคมมคะแนนเฉลยของอาการทองอด และความทกขทรมาน กอนและหลงการพยาบาลตามปกตไมแตกตางกน และมจ านวนครงเฉลยของการเคลอนไหวแบบบบรดของล าไสในวนท 1 และ 3 หลงผาตด กอนและหลงการพยาบาลตามปกตไมแตกตางกน สวนในวนท 2 หลงผาตด ผปวยกลมควบคมมจ านวนครงเฉลยของการเคลอนไหวแบบบบรดของล าไส กอนไดรบการพยาบาลตามปกตมากกวาหลงไดรบการพยาบาลตามปกต 3) ใน 3 วนหลงผาตด ผปวยกลมทดลองมคะแนนเฉลยของอาการทองอด และความทกขทรมานนอยกวาผปวยกลมควบคม และมจ านวนครงเฉลยของการเคลอนไหวแบบบบรดของล าไสมากกวาผปวยกลมควบคมอยางมนยสาคญทางสถต (p<.005) 3) การใหอาหารเรว (Early enteral feeding) ภายใน 48 ชวโมงแรกหลงผาตด สามารถชวยลดระยะเวลาของภาวะล าไสหยดท าหนาทหลงผาตดได โดยอาหารจะกระตนการท างานของกระเพาะอาหารและล าไส (กษยา ตนตผลาชวะ, 2549) จากการศกษาผลของโปรแกรมลดอาการทองอดในผปวยหลงผาตดไสตงแบบเปดหนาทอง ของนชจร ธรรมพนธ (2558) ดวยการเคยวหมากฝรง เคลอนไหวรางกายเรว และเรมอาหารเรว ในผปวยทไดรบการผาตดไสตงแบบเปดหนาทองทคณะแพทยศาสตรวชรพยาบาล มหาวทยาลยนวมนทราธราช จานวน 30 ราย พบวา 1) คะแนนความรนแรงอาการทองอดในชวง 24, 48 และ 72 ชวโมง ของกลมควบคมและกลมทดลองไมแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ .05 ผทเกดอาการทองอดของกลมควบคมและกลมทดลองในระยะเวลา 24, 48 และ 72 ชวโมงหลงผาตดมจานวนเทากนคอ 14, 12 และ 9 คน คดเปนรอยละ 93.33, 70 และ 60 ตามลาดบ 2) คาเฉลยระยะเวลาการเคลอนไหวของลาไสครงแรกหลงผาตดกลมควบคม 14.45 ชวโมง (SD=6.47) กลมทดลอง 15.75 ชวโมง (SD=6.95) คาเฉลยจานวนชวโมงกอนการถายอจจาระครงแรกหลงผาตดของกลมควบคม 66.72 ชวโมง (SD=21.88) กลมทดลอง 55.20 ชวโมง (SD=20.15) ไมแตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถตทระดบ .05

36

4) การเคยวหมากฝรง เปนวธกระตนการเคลอนไหวของลาไสหลงผาตดดวยกลไกการหลงสารสอประสาทในระยะทอาหารยงไมเขาสกระเพาะอาหาร (Cephalic phase) (Basaran & Pitkin, 2009) 3.5 การบรรเทาอาการทองอดดวยการเคยวหมากฝรง หมากฝรง คอ กอนสารปรงแตงอาหารชนดหนง มลกษณะเปนกอนยางออนนม ขนเหนยว ไมมส ไมมกลน ไมเปนอนตรายตอสขภาพ ถกแตงเตมใหมกลน รสชาต และสตามทตองการ เชน โคลา สม มนต เปนตน ในอดตหมากฝรงทามาจากยางธรรมชาต ซงไดจากยางทออกจากรอยบากของตนละมด แลวนาไปอนใหรอนและนามานวดจนกลายเปนยางสขาว แตในปจจบนพนทปาเขตรอนลดลง ทาใหยางธรรมชาตลดลงตามไปดวยและมราคาแพงขน จงจาเปนตองผลต Gum baseซงผลตขนมาจากสาร Polymer ชนด Polyvinyl acetate ขนมาแทน ซงมความเหนยวและความยดหยนคลายยางธรรมชาต เมอแบงตามสวนประกอบของหมากฝรง สามารถแบงไดเปน 2 ชนด คอ (รายการ Sponge ฉลาดสดๆ, 2554 อางถงในเชดศกด ดวงจนทร และคณะ, 2559) 1. หมากฝรงชนดทมกลน (Chewing gum) เปนหมากฝรงทใหความเพลดเพลนระหวางการเคยวและมกลนหอม Gum base ของหมากฝรงชนดนประกอบดวยยางธรรมชาตและยางสงเคราะห 2. หมากฝรงชนดทเปาเปนลกโปง (Bubble gum) เปนหมากฝรงทสามารถเปาเปนลกโปงได Gum base ของหมากฝรงชนดนประกอบดวยยางสงเคราะห 100% นอกจากนยงสามารถแบงหมากฝรงตามลกษณะรปรางของหมากฝรงไดเปน 3 ชนด คอ แบบเมดแขง แบบเมดนม และแบบแผน ซงหมากฝรงแบบเมดนมและแบบแผนจะไมทาใหเกดความปวดและความเมอยลาของขากรรไกร โดย Farella, Bakke, Michelotti, and Martina (2001) ศกษาผลของระยะเวลาในการเคยวหมากฝรงตออาการปวดและความเมอยลาของกลามเนอขากรรไกร ในผปวยหญงทมความพการของขมบและขอตอขากรรไกร โดยกลมตวอยาง 15 ราย เคยวหมากฝรงคนละ 1 ชนด ไดแก แบบเมดแขง แบบเมดนม และแบบแผน ดวยความเรว 80 ครงตอนาท เปนเวลา 40 นาท พบวา คะแนนความปวดเกดขนเฉพาะกลมตวอยางทเคยวหมากฝรงแบบเมดแขงเทานน ดงนนผวจยจงเลอกใชหมากฝรงชนดทมกลน (Chewing gum) แบบแผนชนดปราศจากน าตาล (Sugar free) เนองจากเปนหมากฝรงทใหความเพลดเพลนระหวางการเคยวและมกลนหอม Gum base ของหมากฝรงผลตจากยางธรรมชาตและยางสงเคราะห หมากฝรงแบบแผนไมทาใหเกดความปวดและความเมอยลาของกลามเนอขากรรไกร และใชชนดปราศจากน าตาล (Sugar free) เพอปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนจากนาตาล (เชดศกด ดวงจนทร และคณะ, 2559)

37

3.5.1 กลไกของการเคยวหมากฝรงเพอบรรเทาอาการทองอด การเคยวหมากฝรงเปนวธการใหอาหารหลอก (Sham feeding) ประกอบดวย 3 กลไกยอยทเกดขนพรอมกน คอ กลไกการเคยว กลไกการรบรส และกลไกการรบกลน ดงน (ลวรรณ อนนาภรกษ, 2558) 3.5.1.1 กลไกการเคยว เมอผปวยเรมเคยวหมากฝรง กลามเนอลายของขากรรไกร ปาก แกม และลนจะทางานรวมกน ทาใหหมากฝรงถกบดขยคลกเคลากบน าลาย ทาใหสารประกอบของหมากฝรงแตกตวเปนโมเลกลเลกๆ เมอหมากฝรงกระทบกบเหงอก เพดานปาก และลน จะเปนการกระตนตวรบรเชงกล ทาใหเกดสญญาณประสาทสงไปยงสมองสวน Medulla oblongata เขาส Thalamus และขนไป Cerebral cortex สวน Primary sensory cortex จากนนถกสงไปยง Hypothalamus และผานมายงกลมเซลลประสาทบรเวณกานสมอง ลงมาเซลลประสาท Dorsal motor สงออกไปยงเซลลประสาทหลงปมประสาท (Postganglionic neuron) และลงไปกระตนเสนประสาทวากส (Vagus nerve) ทไปยงระบบทางเดนอาหาร 3.5.1.2 กลไกการรบรส รสชาตของหมากฝรงจะไปกระตนตอมรบรสบรเวณเซลลเยอบของลน ทาใหเกดสญญาณประสาท โดยสวนปลายลนจะสงสญญาณประสาทไปยง Facial nerve สวนโคนและดานขางลนจะสงสญญาณประสาทไปยง Glossopharyngeal สญญาณประสาทจากเสนประสาททงสองนจะรวมตวกนทสมองสวน Medulla oblongata ผานไปยง Thalamus เขาส Cerebral cortex สวน Primary gustatory cortex จากนนถกสงไปยง Hypothalamus และผานมายงกลมเซลลประสาทบรเวณกานสมอง ลงมาเซลลประสาท Dorsal motor สงออกไปยงเซลลประสาทหลงปมประสาท (Postganglionic neuron) และลงไปกระตนเสนประสาทวากส (Vagus nerve) ทไปยงระบบ ทางเดนอาหาร 3.5.1.3 กลไกการรบกลน กลนของหมากฝรงจะไปกระตนตวรบกลน ทาใหเกดสญญาณประสาทสงเขาไป Olfactory bulb เขาส Olfactory nerve ผานทาง Olfactory tract เขาส Cerebral cortex จากนนถกสงไปยง Hypothalamus และผานมายงกลมเซลลประสาทบรเวณกานสมองลงมาเซลลประสาท Dorsal motor สงออกไปยงเซลลประสาทหลงปมประสาท (Postganglionic neuron) และลงไปกระตนเสนประสาทวากส (Vagus nerve) ทไปยงระบบทางเดนอาหาร กลไกยอยทง 3 กลไกน เปนการกระตนเสนประสาทวากส (Vagus nerve) ในระยะทอาหารยงไมเขาสกระเพาะอาหาร (Cephalic phase) เสนประสาทวากสทถกกระตนนจะไปกระตนเซลลประสาทภายในทอยบรเวณกระเพาะอาหาร ลาไสและตบออนใหหลงสารสอประสาทเพปไทดและฮอรโมนตางๆ อนไดแก Acetylcholine, GRP, Gastrin, Histamine, Substance P และ Serotonin ซงสารตางๆ เหลานลวนมฤทธในการกระตนกลามเนอเรยบของระบบทางเดนอาหาร ทาใหกลามเนอเรยบของลาไสเกดการบบตวและคลายตวอยางเปนระบบ สมพนธกนอยางตอเนองเกดการเคลอนไหวของลาไสจงทาใหลาไสฟนตวกลบมาทางานไดเปนปกต (Basaran & Pitkin, 2009) สงผลใหอาการ

38

ทองอดลดลง เชดศกด ดวงจนทร และคณะ (2559) ศกษาผลของการเคยวหมากฝรงในผปวยมะเรงลาไสใหญและทวารหนกหลงผาตดชองทองแบบเปด ในโรงพยาบาลตตยภมแหงหนง จงหวดกรงเทพมหานคร ระหวางป พ.ศ. 2556-2557 จานวน 64 ราย แบงเปน กลมทดลองจานวน 32 ราย ไดเคยวหมากฝรงแบบแผน ชนดปราศจากน าตาล รสผลไมรวม ครงละ 1 ชน วนละ 3 ครง เชา กลางวน เยน ตงแตวนแรกหลงผาตดจนกระทงเรมรบประทานอาหารเหลว และกลมควบคมจานวน 32 รายไมไดเคยวหมากฝรง พบวากลมทดลองมอตราการเคลอนไหวของลาไสหลงเคยวหมากฝรงมากกวากลมควบคมอยางมนยสาคญทางสถต (p=0.00) กลมทดลองมระยะเวลาทเรมผายลมครงแรกหลงผาตดสนกวากลมควบคมอยางมนยสาคญทางสถต (p=0.04) และกลมทดลองมระยะเวลาทเรมถายอจจาระครงแรกหลงผาตดสนกวากลมควบคม อยางมนยสาคญทางสถต (p=0.02) หนเพยร ชาทองยศ (2550) ศกษาผลของการเคยวหมากฝรงเพอลดอาการทองอดในผปวยผาตดนวในไต ดวยวธ Anatrophic Nephrolithotomy กลมตวอยางเปนผปวยศลยกรรมระบบปสสาวะ โรงพยาบาลขอนแกนทมารบการผาตดนวในไต จานวน 30 ราย ใหผปวยเคยวหมากฝรงหลงการผาตดในวนท 1 และวนท 2 วนละ 3 ครง ครงละ 1 ชวโมง ผลการศกษาพบวา 1) หลงผาตดวนท 1 ผปวยมคาคะแนนเฉลยของอาการทองอด 10.86 คะแนน (SD=1.38) หลงผาตดวนท 2 ผปวยมอาการทองอดลดลง คาคะแนนเฉลยของอาการทองอด 10.86 คะแนน (SD=1.92) 2) ระดบความรนแรงของอาการทองอดหลงผาตดวนท 1 มระดบเลกนอย รอยละ 40 ระดบปานกลาง รอยละ 60 หลงผาตดวนท 2 มระดบเลกนอย รอยละ 83.33 ระดบปานกลาง รอยละ 16.67 3) หลงผาตดวนท 2 ผปวยสามารถรบประทานอาหารออนได รอยละ 90 Kouba, Wallen, and Pruthi (2007) ศกษาผลของการเคยวหมากฝรงตอการกลบมาทางานของลาไสในผปวยหลงผาตดมะเรงกระเพาะปสสาวะจานวน 102 ราย แบงเปนกลมทดลอง 51 ราย กลมควบคม 51 ราย โดยใหกลมทดลองเคยวหมากฝรงรสเปปเปอรมนตทก 2-4 ชวโมง วนละ 5 แผน ตงแตวนท 1 หลงผาตด พบวา กลมทดลองมระยะเวลาในการผายลมครงแรกสนกวากลมควบคมอยางมนยสาคญทางสถต (p<0.001) Nimarta et al. (2013) ศกษาผลของการเคยวหมากฝรงตอการเคลอนไหวของลาไสในผปวยทไดรบการผาตดชองทอง จานวน 60 ราย แบงเปนกลมทดลอง 30 ราย กลมควบคม 30 ราย โดยใหกลมทดลองเคยวหมากฝรงวนละ 3 ครง ครงละ 15-20 นาท เรมตงแตวนท 1 หลงผาตดจนกระทงมการผายลมครงแรก พบวา ผปวยทเคยวหมากฝรงมระยะเวลาทไดยนเสยงการเคลอนไหวของลาไสและการผายลมครงแรกเรวกวาผปวยทไมไดเคยวหมากฝรง อยางมนยสาคญทางสถต (p<0.05) Ertas et al. (2013) ศกษาผลของการเคยวหมากฝรงตอการเคลอนไหวของลาไสหลงผาตดในผปวยมะเรงนรเวช จานวน 149 ราย แบงเปนกลมทดลอง 74 ราย กลมควบคม 75 ราย โดยใหกลม

39

ทดลองเคยวหมากฝรงวนละ 3 ครง ครงละ 30 นาท เรมตงแตเวลาเชาหลงผาตดวนท 1 จนกระทงมการผายลมครงแรก พบวา ผปวยทไดรบการเคยวหมากฝรงในระยะแรกหลงผาตดมดลกออกทางหนาทองและการผาตดเลาะตอมนาเหลอง มการเคลอนไหวของลาไสเรมเรวขน และเรมรบประทานอาหารไดเรวขนมากกวากลมควบคมอยางมนยสาคญทางสถต (p<0.001) Li et al. (2013)ไดวเคราะหอภมาน (Meta-analysis) เกยวกบผลของการเคยวหมากฝรงเพอลดภาวะลาไสหยดการเคลอนไหวหลงการผาตดทางหนาทอง โดยการสมตวอยางจานวน 17 เรอง จากทงหมด 172 เรอง พบวา ผปวยทไดรบการเคยวหมากฝรงหลงผาตด มระยะเวลาทไดยนเสยงการเคลอนไหวของลาไสและการผายลมครงแรกเรวกวาผปวยทไมไดเคยวหมากฝรง อยางมนยสาคญทางสถต (p=0.000) Shang et al. (2010) ศกษาผลของการเคยวหมากฝรงตอภาวะทองอดในผปวยหลงผาตดคลอด จานวน 388 ราย แบงเปนกลมทดลอง 193 ราย กลมควบคม 195 ราย โดยใหกลมทดลองเรมเคยวหมากฝรงทนททกลบมาจากหองผาตดจนกระทงมการถายอจจาระ เคยวครงละ 30 นาท วนละ 3 ครง พบวา กลมทดลองมระยะเวลาในการเคลอนไหวของลาไสครงแรกและการผายลมครงแรกหลงผาตดสนกวากลมควบคมอยางมนยสาคญทางสถต (p<0.01) แตมระยะเวลาการถายอจจาระครงแรกหลงผาตดสนกวากลมควบคมอยางไมมนยสาคญทางสถต (p >0.01) 4. ทฤษฎการจดการอาการของดอดดและคณะ แบบจาลองการจดการอาการ (Model of symptom management) ของดอดดและคณะ (Dodd et al., 2001)พฒนามาจากแบบจาลองการจดการอาการของลารสนและคณะ (Larson, Dott, Douglas, Faucett, & Froelicher, 1994) ไดกลาวถง 3 มโนทศนทมความสมพนธกน ไดแก ประสบการณการมอาการ (Symptom experience) กลวธการจดการอาการ (Symptom management strategies) และผลจากการจดการอาการ (Outcomes) โดยแบบจาลองการจดการอาการมขอตกลงเบองตน (Model assumption) 6 ขอ (Dodd et al., 2001) ไดแก 1. มาตรฐานทสาคญของการศกษาอาการอยบนพนฐานของการรบรประสบการณของแตละบคคล 2. บคคลทไมเคยมประสบการณเกยวกบอาการทเกดขน สามารถนาแบบจาลองการจดการอาการมาใชได 3. การจดการอาการสามารถทาไดแมวาอาการยงไมเกดขน

40

4. ผปวยทมปญหาดานการสอสารดวยการพด เชน เดกทารก หรอผปวยทมโรคหลอดเลอดสมองทาใหเกดปญหาดานการพด ตองใชครอบครวหรอผดแลผปวยในการจดการอาการทเกดขน 5. กลวธในการจดการอาการอาจมเปาหมายอยทตวบคคล กลม ครอบครว หรอสงแวดลอมในการทางาน 6. การจดการอาการเปนกระบวนการทเปนพลวตรทมการเปลยนแปลงอยตลอดเวลาตาม ความตองการของผปวย และผลลพธเกดขนจากปจจยสวนบคคล ภาวะสขภาพ และความเจบปวย หรอสงแวดลอม ปจจยทมอทธพลตอมโนทศนของแบบจาลองการจดการอาการ ประกอบดวย 1. ปจจยดานตวบคคล (Person) ไดแก ขอมลสวนบคคล รางกาย จตใจ สงคม และพฒนาการทตอเนอง ซงปจจยดานตวบคคลเปนสงทอยภายในตวบคคล และเปนการพจารณาถงสงทเกดขนภายหลงมอาการปรากฏ มความสาคญมากหากปจจยดานตวบคคลนมอยกอน อาการทปรากฏจะมอทธพลตอการรบรเกยวกบอาการของบคคล ในทางกลบกนบางครงอาการอาจมอทธพลตอปจจยดานตวบคคลได 2. ปจจยดานสภาพแวดลอม (Environment) หมายถง บรรยากาศและภมหลงในสถานการณหนงๆ ทมการรบร ประกอบดวย สภาพแวดลอมทางกายภาพ ไดแก บาน ททางาน และสถานทพกผอน สภาพแวดลอมทางสงคม ไดแก เครอขายสนบสนนทางสงคม และสภาพแวดลอมทาง วฒนธรรม หมายถง ความเชอ คานยมและประเพณปฏบต (Dodd et al., 2001) 3. ปจจยดานสขภาพและความเจบปวย (Health/Illness) ประกอบดวย ปจจยเสยง ภาวะสขภาพ โรคหรอความเจบปวย ปจจยเสยง หมายถง พฤตกรรมทตดตวมาแตกาเนด หรอเกดขนภายหลง ภาวะสขภาพ หมายถง ความผดปกตทางสรระ โครงสรางและการทาหนาทของรางกาย โรคและการไดรบบาดเจบ เปนการเบยงเบนทางสขภาพทงแบบเฉยบพลนและเรอรงอนเนองมาจากการม พยาธสภาพ (Dodd et al., 2001) มโนทศนของแบบจาลองการจดการอาการ ประกอบดวย 3 มโนทศนหลก ไดแก 1. ประสบการณการมอาการ (Symptom experience) เปนการรบรของแตละบคคลตออาการ โดยการประเมนความหมายของอาการ และการตอบสนองตออาการ ซงนาไปสการตงขอสงเกตถงการเปลยนแปลงไปจากปกตจากสงทตนเองเคยรสกหรอเคยปฏบต โดยบคคลจะประเมนและตดสนจากความรนแรง สาเหต ภาวะคกคาม และผลของอาการตอชวต การตอบสนองตออาการเปนการตอบสนองทางดานรางกาย จตใจ จตสงคม และพฤตกรรม โดยประสบการณการมอาการ ประกอบดวย 1.1. การรบรการมอาการ (Perception of symptoms) หมายถง การทบคคลซงรสก ตวด แปลความผานกระบวนการคดรของตนเองถงการเปลยนแปลงไปจากสงทเคยรสกหรอปฏบต

41

1.2. การประเมนอาการ (Evaluation of symptoms) หมายถง การตดสนใจของบคคล ถงความรนแรงของอาการ ตาแหนงของอาการ ความถของการเกดอาการ รปแบบของการเกดอาการวาเปนเพยงชวคราวหรอถาวร ผลกระทบหรอความพการทอาจเกดขน 1.3. การตอบสนองตออาการ (Response to symptoms) การตอบสนองของบคคลตออาการเปนการตอบสนองทงทางดานรางกาย จตใจ วฒนธรรม สงคม และพฤตกรรม โดยอาการทเกดขนหนงอาการมการตอบสนองไดมากกวาหนงลกษณะ และมทงการตอบสนองทเกดขนในขณะทมอาการ และการตอบสนองทเปนผลในระยะยาว การตอบสนองดานรางกายตออาการรวมถงการทาหนาทของรางกาย เชน ผปวยทมประสบการณอาการหายในลาบาก เมอผปวยประเมนวาเปนภาวะคกคาม อาจจะมการตอบสนองโดยเพมการหายใจ (อตราการหายใจเพมขน) ซงจะเพมการสงสญญาณประสาทนาเขาของระบบประสาทสวนกลาง สงผลใหมการรบรอาการหายใจลาบากเพมขน ซงเปนการรบรถงภาวะคกคามและมการตอบสนองตออาการดานรางกายซงอาจจะกระตนใหมการตอบสนองของรางกายดานลบดานอนๆ ดวย 2. กลวธการจดการอาการ (Symptom management strategies) เปาหมายของการจดการอาการเพอเปนการเบยงเบนหรอชะลอผลลพธทางดานลบ โดยการใชกลวธ การดแลตนเอง การใชยาในการบรรเทาอาการ และการอาศยบคลากรในทมสขภาพ โดยการจดการกบอาการจะเรมตนดวยการประเมนประสบการณการมอาการจากการรบรในมมมองของผปวย ในแตละรายกอนเพอจะสามารถนาไปสกลวธการจดการกบอาการ ตามดวยการแยกแยะวธการทางการพยาบาลทมปญหา และการจดการกบอาการ ซงกลวธการจดการอาจจะมเปาหมายเพยงแคผลลพธเดยว หรอมากกวาหนงผลลพธ โดยการจดการกบอาการเปนกระบวนการทมการเปลยนแปลงตลอดเวลา หรอเปลยนแปลงตามความยนยอมหรอไมยนยอมของผปวย ซงกลวธในการจดการกบอาการมความเฉพาะเจาะจงวาใครเปนผจดการอาการ (Who) ใชกลวธอะไร (What) ใชกบใครหรอผรบบรการเปนใคร (To Whom) จดการทไหนหรอสถานทใด (Where) จดการอยางไร (How) จดการมากนอยเทาไหร (How much) จดการเมอไหร (When) และทาไมจงตองใช (Why) 3. ผลจากการจดการอาการ (Outcomes) เปนผลทเกดจากประสบการณการมอาการและเปนผลทไดจากกลวธการจดการกบอาการ โดยผลลพธจะมงไปท 8 ปจจย คอ คาใชจาย (Costs) สภาวะอารมณ (Emotional status) การดแลตนเอง (Self-care) ภาวะการทาหนาท (Functional status) คณภาพชวต (Quality of life) อตราการเกดโรคและการเกดโรครวม (Morbidity & Co-morbidity) อตราการตาย (Mortality) และสภาวะอาการ (Symptom status)

42

แผนภาพท 2 แสดงรปแบบจาลองการจดการอาการ ดดแปลงมาจากแบบจาลองการจดการอาการ ของดอดดและคณะ (Dodd et al., 2001) จากแนวคดของแบบจาลองการจดการอาการของ ดอดด และคณะ (Dodd et al., 2001) สรปไดวา หลงจากบคคลไดรบการรกษา จะมการรบร การประเมน และตอบสนองตออาการทเกดขนแตกตางกนไปตามลกษณะของแตละบคคล จากนนบคคลจะเลอกวธการจดการอาการทแตกตางกนไปเพอใหอาการบรรเทาลงหรอหายไป ซงวธการจดการมความหลากหลายขนอยกบความเชอและเหตผลของแตละบคคล เมอใชวธการเหลานนไดด บคคลจะใชวธการเหลานนอยางตอเนอง ซงการจดการกบอาการทมความตอเนองและมการตอบสนองตอการรกษา ทาใหการรกษาอาการประสบผลสาเรจและกลบสภาวะปกต ดงนน การปฏบตอยางตอเนอง (Adherence) จงเปนสงจาเปนทจะควบคมการเกดอาการทอาจจะเกดขนไดอก หากวธการจดการอาการไมไดผล บคคลจะแสวงหาวธการอนหรอใหผอนเขามามบทบาทในการจดการอาการ เชน แพทย พยาบาล หรอทมสขภาพ เปนตน

43

5. โปรแกรมการจดการอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง โปรแกรมการจดการอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง ในการวจยครงน หมายถง กจกรรมการพยาบาลทจดเตรยมขนเพมเตมจากการใหการพยาบาลตามปกต โดยประยกตจากแบบจาลองการจดการกบอาการของดอดดและคณะ (Dodd et al., 2001) เพอจดการอาการปวดหลงผาตดและอาการทองอด ประกอบดวยขนตอนดงน 5.1 การเตรยมผปวยในวนท 1 กอนผาตด เพอลดความวตกกงวล และใหผปวยมความรความเขาใจเกยวกบโรคของผปวยทตองไดรบการรกษาโดยการผาตดทางหนาทอง การปฏบตตวกอนและหลงการผาตด อาการทอาจเกดขนหลงผาตดและการจดการอาการ (วนทนา ชอตสาหะ, 2553) ดงน 5.1.1 อธบายเกยวกบโรคของผปวยทตองไดรบการรกษาโดยการผาตดทางหนาทอง โดยแจกแผนพบเรองโรค พรอมกบเปดโอกาสใหผปวยซกถามขอสงสย 5.1.2 อธบายเกยวกบการปฏบตตวกอนและหลงผาตด และโปรแกรมการจดการอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง โดยแจกคมอการปฏบตตวกอนและหลงผาตด การบรรเทาอาการปวดหลงผาตดและอาการทองอดหลงผาตดทางหนาทองของผปวยนรเวช พรอมกบเปดโอกาสใหผปวยซกถามขอสงสย

5.2 ใหการพยาบาลตามโปรแกรมการจดการอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง ในวนท 1 ถงวนท 3 หลงผาตด ดงน 5.2.1 ใหการพยาบาลเพอดแลผปวยหลงผาตดทางหนาทองตามปกต โดยการกระตนใหผปวยลกจากเตยงภายหลงผาตดโดยเรวทสด (Early Ambulation) เพอสงเสรมการเคลอนไหวของลาไส แนะนาการหายใจลกและการไออยางมประสทธภาพ (องคณา ฉตรวไลลกษณ, 2550) 5.2.2 ประเมนความรนแรงของความปวดและระดบอาการทองอดกอนใหโปรแกรม 5.2.3 ใหผปวยเคยวหมากฝรงแบบแผน ชนดปราศจากน าตาล (Sugar free) รสผลไม 1 ชน วนละ 3 ครง เชา กลางวน เยน เคยวตดตอกนครงละ 30 นาท 5.2.4 ใหผปวยฟงเพลงบรรเลงทมอตราจงหวะ 60-80 ครงตอนาท ครงละ 30 นาท วนละ 3 ครง เชา กลางวน เยน 5.2.5 ประเมนความรนแรงของความปวดหลงฟงเพลงจบทนท และประเมนซ าทก 1 ชวโมง 2 ครง รวม 3 ครง

5.2.6 ประเมนระดบอาการทองอดหลงใหโปรแกรมฯ ทก 4 ชวโมง ตามเวลาการวดสญญาณชพ วนละ 3 ครง เชา กลางวน เยน

5.2.7 ใหยาบรรเทาอาการปวด ไดแก Pethidine และ Paracetamol และยาบรรเทาอาการ

44

ทองอด ไดแก Air-X ตามแผนการรกษาของแพทย

5.2.8 บนทกปรมาณการใชยาบรรเทาอาการปวดและบรรเทาอาการทองอด

6. สรปการทบทวนวรรณกรรม การผาตดเพอรกษาโรคทางนรเวชนนสามารถทาไดหลายวธ ซงแตละวธมขอบงช ขอด และขอเสยแตกตางกนขนอยกบหลายปจจย วธทนยมมากทสดคอ การผาตดทางหนาทอง ซงภายหลงการผาตดผปวยจะมอาการปวดหลงผาตดและอาการทองอด งานวจยทผานมาเกยวกบการจดการอาการหลงผาตดจะเนนเพยงอาการใดอาการหนงเทานน แตอาการดงกลาวสงผลซงกนและกน วธการจดการอาการปวดหลงผาตดทผปวยไดรบ คอ การพลกตวใหอยในทาทสบาย การหายใจ ลกๆ ชาๆ อยางสมาเสมอ และการขอยาบรรเทาอาการปวดเมอรสกปวด สวนวธจดการอาการทองอดทผปวยไดรบ คอ การใหลกเดนหรอพลกตวบอยๆ แตเนองจากผปวยทไดรบการผาตดทางหนาทองจะมอาการปวดหลงผาตด การใหผปวยลกเดนหรอพลกตวบอยๆ สงผลใหมอาการปวดเพมขน ผปวยจงไมใหความรวมมอและนอนนงๆ บนเตยง ทาใหกระเพาะอาหารและลาไสฟนตวชาลง เกดอาการทองอดตามมา ซงอาการทองอดเปนปจจยหนงทสงผลใหเกดอาการปวดหลงผาตดเพมขน การฟงเพลงบรรเลงเปนวธการหนงทนามาใชเพอบรรเทาอาการปวดหลงผาตด เนองจาก เสยงดนตรมกลไกกระตนใหเกดการหลงสาร Endorphins, Dopamine และ Cortisol ทาใหผปวยเกดความรสกเพลดเพลน เบยงเบนความสนใจจากอาการปวด และการเคยวหมากฝรงกเปนอกวธหนงทนามาใชเพอบรรเทาอาการทองอด ดวยกลไกการหลงสารสอประสาทในระยะทอาหารยงไมเขาสกระเพาะอาหาร (Cephalic phase) กระตนใหกลามเนอเรยบของลาไสเกดการเคลอนไหวและฟนตวกลบมาทางานไดเปนปกต ผปวยสามารถทากจกรรมนไดบนเตยง ลดการเคลอนไหวทจะสงผลตออาการปวดหลงผาตด และสามารถบรรเทาอาการทองอดหลงผาตดได โดยไมขดตอการรกษาของแพทย ผวจยจงสนใจทจะพฒนาโปรแกรมการจดการอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง เพอใหผปวยไดรบความสขสบายทงดานรางกายและจตใจ และเปนแนวทางในปฏบตการพยาบาลในการจดการอาการปวดหลงผาตดและอาการทองอดทมประสทธภาพตอไป

บทท 3

ระเบยบวธวจย

การวจยครงนเปนการวจยกงทดลอง (Quasi-experimental research) เพอศกษาผลของโปรแกรมการจดการอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทองตออาการปวดหลงผาตดและอาการทองอด ประชากรเปนผปวยโรคทางนรเวช ทมพยาธสภาพของมดลกและทอน าไข ไดรบการรกษาโดยการผาตดเอามดลกออกเพยงอยางเดยว หรอการตดรงไข 1 ขาง หรอทง 2 ขาง หรอการผาตดเอามดลกออกหมดรวมทงรงไข 1 ขาง หรอทง 2 ขางออกทางหนาทอง ไดรบยาระงบความรสกทวรางกาย (General anesthesia) หลงผาตดพกอยหอผปวยนรเวช โรงพยาบาลเจาพระยายมราช จงหวดสพรรณบร รปแบบการวจย การวจยครงนเปนการวจยกงทดลอง (Quasi-experimental) แบบ 2 กลม มการทดสอบ วดผลกอนและหลงการทดลอง (Two group pre-post test research design) ดงน

กลมทดลอง (E) O1E X O2E

กลมควบคม (C) O1C O2C

O1E หมายถง การประเมนความรนแรงของความปวดและอาการทองอดกอนไดรบโปรแกรมฯ ในกลมทดลอง

O2E หมายถง การประเมนความรนแรงของความปวดและอาการทองอดหลงไดรบโปรแกรมฯ ในกลมทดลอง

O1C หมายถง การประเมนความรนแรงของความปวดและอาการทองอดกอนไดรบการพยาบาลตามปกต ในกลมควบคม

O2C หมายถง การประเมนความรนแรงของความปวดและอาการทองอดหลงไดรบการพยาบาลตามปกต ในกลมควบคม

46

X หมายถง โปรแกรมการจดการอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง

วธการด าเนนการวจย

ลกษณะของสถานททใชในการเกบขอมล

การวจยครงนศกษาทโรงพยาบาลระดบตตยภม ในจงหวดสพรรณบร สงกดกระทรวงสาธารณสข ขนาด 634 เตยง มหนวยงานใหบรการทงหมด คอ แผนกผปวยนอก ผปวยใน และหนวยงานพเศษตางๆ แผนกนรเวชกรรมเปนหนวยงานหนงทมการใหบรการผปวยแบบผปวยนอกและผปวยใน การบรการแบบผปวยนอก ประกอบดวย ผปวยโรคทางนรเวช โรคตดตอทางเพศสมพนธ การตรวจคดกรองมะเรงปากมดลก เปนตน การบรการแบบผปวยใน ประกอบดวย ผปวยโรคทางนรเวชทตองเฝาระวงอาการเปลยนแปลง รกษาดวยยาฉดหรอตองไดรบการผาตด ผปวยมะเรงทางนรเวช และผปวยสตกรรมทมภาวะแทรกซอนแตไมไดอยในระยะวกฤต โดยหอผปวยทท าการเกบขอมลนนเปนหอผปวยสามญ มจ านวน 24 เตยง ส าหรบผปวยทตองไดรบการผาตดทางหนาทองจะตองนอนโรงพยาบาลกอนวนผาตด 1 วน เพอเตรยมความพรอมกอนการผาตด และผปวยหลงผาตดตองพกรกษาตวอยในโรงพยาบาลเปนเวลา 4-5 วน เพอเฝาระวงอาการแทรกซอนหลงการผาตด ลกษณะประชากรและกลมตวอยาง ประชากร เปนผปวยโรคทางนรเวช ทมพยาธสภาพของมดลกและทอน าไข ไดรบการรกษาโดยการผาตดเอามดลกออกเพยงอยางเดยว หรอการตดรงไข 1 ขาง หรอทง 2 ขาง หรอการผาตดเอามดลกออกหมดรวมทงรงไข 1 ขาง หรอทง 2 ขางออกทางหนาทอง ไดรบยาระงบความรสกทวรางกาย หลงผาตดพกอยหอผปวยนรเวช โรงพยาบาลเจาพระยายมราช จงหวดสพรรณบร กลมตวอยาง ไดมาจากการสมตวอยางแบบเจาะจง (Purposive Sampling) จากประชากรทมคณลกษณะตามเกณฑทก าหนด และเพอปองกนการแลกเปลยนขอมลกนระหวางกลมควบคมและกลมทดลอง ผวจยจงท าการศกษาในกลมควบคมกอน เมอเสรจแลวจงท าการศกษาในกลมทดลอง ขนาดของกลมตวอยาง ใชวธการค านวณขนาดของกลมตวอยางโดยใชโปรแกรม G*Power Version 3.1.9.2 (Faul, Erdfelder, Lang, & Buchner, 2007) เลอกการทดสอบชนด Independent t-test ใชการทดสอบแบบทางเดยว ค านวณคาขนาดอทธพล (Effect size) จากงานวจยของ ภารด ทองนพคณ และคณะ (2551) ทศกษาผลของดนตรตอความปวดและความทกขทรมานในผปวยหลงผาตดชองทอง ผลการวจยพบวามคะแนนเฉลยและสวนเบยงเบนมาตรฐานในกลมทดลอง เทากบ 2.40 และ 1.75 คะแนน กลมควบคมเทากบ 4.07 และ 2.66 ตามล าดบ จากการค านวณไดคา Effect size=0.74 ก าหนดระดบนยส าคญ (α)=0.05 คาอ านาจการทดสอบ (Power of test)=0.8 และอตราสวนการจดสรรขนาดตวอยางทงสองกลม (Allocation ratio)=1 (นงลกษณ วรชชย, 2555) ได Total Sample sizes

47

จ านวน 48 ราย แบงเปนกลมทดลองจ านวน 24 ราย และกลมควบคมจ านวน 24 ราย ผวจยจงปรบขนาดกลมตวอยางเพมในกรณมผสญหายจากการตดตาม (Dropout) เชน ขอยตการเขารวมศกษาวจย เปนตน โดยคาดวามผสญหายจากการตดตามรอยละ 10 (อรณ จรวฒนกล, 2551) จงไดขนาดของกลมตวอยาง 52 ราย แบงเปนกลมทดลองจ านวน 26 ราย และกลมควบคมจ านวน 26 ราย คณสมบตของกลมตวอยางตามเกณฑ (Inclusion criteria) 1) มสตสมปชญญะสมบรณ สอสารไดด การไดยนปกต 2) เปนผปวยทรบไวในโรงพยาบาลกอนวนผาตดอยางนอย 1 วน 3) ไมเคยไดรบการผาตดมากอน 4) วยผใหญ อายระหวาง 18-60 ป (Berk, 2014) 5) ไมมอปสรรคในการเคยว 6) ชอบฟงเพลงบรรเลง 7) ไมใชผปวยฝากพเศษกบแพทย เกณฑในการคดกลมตวอยางออกจากการศกษา (Exclusion criteria) 1) มภาวะแทรกซอนหลงผาตด เชน ภาวะชอก เสยเลอดมากขณะผาตด 2) ไมสามารถเขารวมกจกรรมไดตามทก าหนด เชน เคยวหมากฝรงหรอฟงเพลงบรรเลงไมครบตามเวลาทก าหนด 30 นาท เครองมอทใชในการวจย ประกอบดวย 1. เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล สวนท 1 แบบบนทกขอมลสวนบคคลของผปวย ประกอบดวย 1) ขอมลทวไป ไดแก อาย สถานภาพสมรส ระดบการศกษา และอาชพ 2) ขอมลเกยวกบความเจบปวยและการรกษาของผปวย ไดแก การวนจฉยโรค ชนดของการผาตด ระยะเวลาในการผาตด แนวการลงมดผาตดบรเวณหนาทอง ปรมาณเลอดทเสยระหวางการผาตด ยาทผปวยไดรบในหองผาตด และยาทผปวยไดรบหลงผาตด สวนท 2 แบบประเมนความรนแรงของความปวดของผปวยนรเวชหลงผาตดทาง หนาทอง ประกอบดวยขอค าถาม คอ ขณะนทานมความปวดเทาใดโดยผปวยใหคะแนนความปวดดวยมาตรวดความปวดแบบตวเลข (Numeric Rating Scale) (DeLoach et al., 1998)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

48

การแปลความหมายของความปวดมดงน 0 คะแนน หมายถง ไมมความปวด 1-3 คะแนน หมายถง ปวดเลกนอย 4-6 คะแนน หมายถง ปวดปานกลาง 7-9 คะแนน หมายถง ปวดมาก 10 คะแนน หมายถง ปวดมากทสด สวนท 3 แบบประเมนอาการทองอดของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง โดยดดแปลงจากแบบประเมนอาการทองอดของหนเพยร ชาทองยศ (2550) ทใชในการศกษาวจยผลของการเคยวหมากฝรงเพอลดอาการทองอดในผปวยผาตดนวในไต ประกอบดวยขอค าถามดงตอไปน 1.3.1 ประเมนความรสกทองอด ประกอบดวยขอค าถาม คอ ขณะนทานมความรสกปวดแนน อดอดทองเทาใด โดยใหผปวยประเมนความรสกทองอดดวยมาตรวดความปวดแบบตวเลข (Numeric Rating Scale) (Deloach et al.,1998)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ก าหนดคะแนนความรสกทองอดดงน 0 คะแนน หมายถง ไมมความรสกทองอด 1-3 คะแนน หมายถง มความรสกทองอดเลกนอย 4-6 คะแนน หมายถง มความรสกทองอดปานกลาง 7-9 คะแนน หมายถง มความรสกทองอดมาก 10 คะแนน หมายถง มความรสกทองอดมากทสด แบงคะแนนเปน 4 ระดบ ไดแก ระดบคะแนน 8-10 = 4 คะแนน ระดบคะแนน 5-7 = 3 คะแนน ระดบคะแนน 2-4 = 2 คะแนน ระดบคะแนน 0-1 = 1 คะแนน 1.3.2 ประเมนการเรอ โดยสอบถามผปวยตามจ านวนครงของการเรอใน 4 ชวโมงทผานมา แบงคะแนนเปน 4 ระดบ ไดแก ไมมการเรอใน 4 ชวโมง = 4 คะแนน มการเรอ 1 ครงใน 4 ชวโมง = 3 คะแนน มการเรอ 2 ครงใน 4 ชวโมง = 2 คะแนน มการเรอ > 3 ครงใน 4 ชวโมง = 1 คะแนน

49

1.3.3 ประเมนการผายลม โดยสอบถามผปวยตามจ านวนครงของการผายลมใน 4 ชวโมงทผานมา แบงคะแนนเปน 4 ระดบ ไดแก ไมมการผายลมใน 4 ชวโมง = 4 คะแนน มการผายลม 1 ครงใน 4 ชวโมง = 3 คะแนน มการผายลม 2 ครงใน 4 ชวโมง = 2 คะแนน มการผายลม > 3 ครงใน 4 ชวโมง = 1 คะแนน 1.3.4 ประเมนการเคลอนไหวของล าไส โดยการฟงเสยงการเคลอนไหวของล าไสทง 4 ต าแหนง ต าแหนงละ 1 นาท แลวน ามาหาคาเฉลยเปนจ านวนครงตอนาท แบงคะแนนเปน 4 ระดบ ไดแก ไมมการเคลอนไหวของล าไส = 4 คะแนน มการเคลอนไหวของล าไส < 3 ครง/นาท = 3 คะแนน มการเคลอนไหวของล าไส 3-4 ครง/นาท = 2 คะแนน มการเคลอนไหวของล าไส > 5 ครง/นาท = 1 คะแนน 1.3.5 ประเมนขนาดเสนรอบทอง โดยใหผปวยนอนราบหนนหมอน ใชสายวดรอบทองผานระดบสะดอ ภายหลงผปวยหายใจออกเตมทแลวกลนไว เปรยบเทยบกบเสนรอบทองตามปกตของผปวย แบงคะแนนเปน 4 ระดบ ไดแก เพมจากปกต > 6.1 เซนตเมตร = 4 คะแนน เพมจากปกต 4.1-6.0 เซนตเมตร = 3 คะแนน เพมจากปกต 2.1-4.0 เซนตเมตร = 2 คะแนน เพมจากปกต < 2.0 เซนตเมตร = 1 คะแนน น าคะแนนของการประเมนภาวะทองอดทง 5 เกณฑมารวมกน แบงระดบอาการทองอดเปน 4 ระดบ ไดแก 5 คะแนน = ไมมอาการทองอด 5.1-10 คะแนน = มอาการทองอดเลกนอย 10.1-15 คะแนน = มอาการทองอดปานกลาง > 15 คะแนน = มอาการทองอดมาก 2. เครองมอทใชในการทดลอง 2.1 โปรแกรมการจดการอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง ประกอบดวย 2.1.1 แผนการสอน เรอง การบรรเทาอาการปวดหลงผาตดและอาการทองอดของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง

50

2.1.2 คมอการปฏบตตวกอนและหลงผาตด การบรรเทาอาการปวดและอาการทองอดหลงผาตดทางหนาทองของผปวยนรเวช 2.2 เครองเลน MP3 แบบพกพา พรอมหฟง ยหอ MP3+ ซงผวจยเตรยมไวส าหรบผปวยทเขารวมโปรแกรมฯ บนทกเพลงบรรเลงทท าใหเกดความรสกเพลดเพลนและผอนคลาย มอตราจงหวะ 60-80 ครงตอนาท ความยาวตอเนอง 30 นาท จ านวน 1 เพลง 2.3 หมากฝรงแบบแผน ชนดปราศจากน าตาล (Sugar free) รสผลไม 2.4 หฟง (Stethoscope) ของบรษท MDF รน Dual head ใชอนเดยวกนตลอดการวจย 2.5 นาฬกาแบบมเขมวนาท ของบรษท ELLE รน AA329752 ใชอนเดยวกนตลอดการวจย 2.6 สายวดรอบเอวเพอใชความยาวเสนรอบวงของทองมหนวยเปนเซนตเมตรของบรษท GOT CREATIVE ใชอนเดยวกนตลอดการวจย การหาคณภาพของเครองมอ ผวจยน าเครองมอทใชในการด าเนนการวจยทผานการพจารณาจากอาจารยทปรกษาแลว น าไปใหผทรงคณวฒ จ านวน 5 ทาน ประกอบดวย 1) แพทยผช านาญการพเศษดานนรเวชกรรม 1 ทาน 2) วสญญแพทย 1 ทาน 3) พยาบาลวชาชพระดบช านาญการพเศษ งานนรเวชกรรม 1 ทาน 4) พยาบาลผปฏบตการขนสง (APN) ดานการใหยาระงบความรสก 1 ทาน 5) อาจารยพยาบาลผเชยวชาญดานการพยาบาลศลยศาสตร 1 ทาน 1. การหาคณภาพของเครองมอทใชในการทดลองโดย ผวจยน าเครองมอทใชในการทดลอง ไดแก แบบบนทกขอมลสวนบคคลของผปวย แผนการสอน เรอง การบรรเทาอาการปวดหลงผาตดและอาการทองอดของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง และคมอการปฏบตตวหลงผาตดและการจดการอาการหลงผาตดทางหนาทองส าหรบผปวยนรเวช ใหผทรงคณวฒตรวจสอบเพอหาความเปนไปไดของเครองมอกอนการน าไปใชจรง 2. การหาความตรงเชงเนอหา (Content Validity) 2.1 แบบประเมนอาการทองอดของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง น าไปให ผทรงคณวฒ ตรวจสอบความครอบคลมของเนอหา ความถกตองเหมาะสมของเนอหา รปแบบและ ความเหมาะสมของกจกรรมตางๆ ไดคาดชนความตรงตามเนอหาของเครองมอ (CVI) เทากบ 0.93

51 และไดคาดชนความสอดคลอง (IOC) เทากบ 0.87 2.2 เพลงบรรเลง โดยเลอกเพลงบรรเลงทมเฉพาะเสยงดนตรอยางเดยว ไมมเนอรอง มอตราจงหวะ 60-80 ครงตอนาท น าไปใหผเชยวชาญดานดนตรจ านวน 3 ทาน ตรวจสอบเกยวกบจงหวะและท านองทท าใหเกดความรสกเพลดเพลนและผอนคลาย ไดคาดชนความตรงตามเนอหาของเครองมอ (CVI) เทากบ 1.0 และไดคาดชนความสอดคลอง (IOC) เทากบ 1.0 ส าหรบแบบประเมนความรนแรงของความปวดของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทองดวยมาตรวดความปวดแบบตวเลข (Numeric Rating Scale) เปนเครองมอทไดรบการยอมรบและนยมใชกนมานาน (ราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย และสมาคมศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทย, 2554) ผวจยจงไมไดน าเครองมอนมาตรวจสอบความตรงเชงเนอหาอก 3. การหาความเชอมนของเครองมอ (Reliability) โดยผวจยไดน าเครองมอทไดรบการตรวจสอบจากผทรงคณวฒและผานการปรบปรงแกไขแลว ไปทดลองใชกบกลมตวอยางทมลกษณะเหมอนกลมตวอยางทตองการศกษาจ านวน 30 ราย (บญใจ ศรสถตยนรากร, 2553) แลวน ามาค านวณ หาคาเชอมนของเครองมอ โดยใชสตรสมประสทธแอลฟาของครอนบาค (Cronbach alpha coefficient) คาทมความเชอถอไดควรมากกวา 0.7 (กลยา วานชยบญชา และฐตา วานชยบญชา, 2558) จากการค านวณคาสมประสทธแอลฟาของครอนบาค ไดเทากบ 0.88 การพทกษสทธผเขารวมการวจย

การวจยนผวจยไดท าการพทกษสทธกลมตวอยางจ านวน 2 กลม ไดแก กลมตวอยางทน ามาหาความเชอมนของเครองมอ (Reliability) จ านวน 30 ราย และกลมตวอยางทเขารวมการวจย แบงเปนกลมทดลองจ านวน 26 ราย และกลมควบคม จ านวน 26 ราย โดยน าโครงรางวทยานพนธด าเนนตามขนตอนขอรบรองจรยธรรมของการพทกษสทธจากคณะกรรมการพจารณาจรยธรรมการวจยในมนษยของมหาวทยาลยครสเตยน เมอไดรบอนญาตผวจยน าหนงสอรบรองจรยธรรมจากมหาวทยาลยเสนอตอคณะกรรมการจรยธรรมของโรงพยาบาลเจาพระยายมราช จงหวดสพรรณบร เมอผานการอนมต ผวจยชแจงวตถประสงคในการวจย ขนตอนการเกบรวบรวมขอมลและระยะเวลาของการวจย พรอมทงแจงใหทราบถงสทธของกลมตวอยางในการปฏเสธหรอตอบรบในการเขารวมงานวจย โดยกลมตวอยางเปนผตดสนใจดวยตนองวาจะยนยอมเขารวมงานวจยหรอไมเขารวมกได โดยไมมผลกระทบตอการพยาบาล คณภาพการบรการและการรกษาทไดรบ และในระหวางการท าวจย หากกลมตวอยางไมพอใจหรอไมตองการเขารวมในการวจยจนครบก าหนดเวลาในการท าวจย สามารถถอนตวออกจากการวจยไดตลอดเวลา โดยไมมผลตอการรกษาพยาบาล คณภาพการบรการ

52 และการรกษาทไดรบ ขอมลทกอยางจะเปนความลบ ไมมการเปดเผยขอมลกบผทเกยวของ และน าไปใชเพอวตถประสงคในการท าวจยครงนเทานน การน าเสนอขอมลการวจยจะน าเสนอโดยภาพรวม และเมอมขอสงสยสามารถถามผวจยไดตลอดเวลา หลงจากผวจยใหกลมตวอยางอานเอกสารขอมล และเมอกลมตวอยางยนยอมเขารวมการวจย ผวจยใหกลมตวอยางลงชอในใบยนยอมเขารวมวจย การเกบรวบรวมขอมล มขนตอนดงน 1. ระยะเตรยมการทดลอง 1.1 ผวจยท าหนงสอขออนญาตวจยในมนษยจากคณะกรรมการจรยธรรมของมหาวทยาลย ครสเตยน โดยไดรบการอนญาตจากคณะกรรมการจรยธรรมของมหาวทยาลยครสเตยน หมายเลข น. 14/ 2559 1.2 ผวจยน าหนงสอขออนญาตวจยในมนษยจากคณะกรรมการจรยธรรมของมหาวทยาลย ครสเตยน หมายเลข น. 14/2559 มาเสนอขออนญาตวจยในมนษยจากคณะกรรมการจรยธรรมของโรงพยาบาลเจาพระยายมราช จงหวดสพรรณบร เพอพทกษสทธใหผเขารวมวจย 1.3 ผวจยขอหนงสอแนะน าตวจากบณฑตวทยาลย มหาวทยาลยครสเตยน ถงผอ านวยการโรงพยาบาลเจาพระยายมราช เพอขออนญาตเกบรวบรวมขอมล โดยแจงเรองทจะท าวจย วตถประสงคของการวจย ขอความรวมมอในการเกบรวบรวมขอมล 1.4 ผวจยเขาพบหวหนาหอผปวยนรเวช แจงเรองทจะท าวจย วตถประสงคของการท าวจย และขอความรวมมอในการเกบขอมล 1.5 ผวจยส ารวจรายชอของผปวยทไดรบการผาตดทางหนาทอง 1 วนกอนผาตด จากใบบนทกเตรยมการผาตดของผปวยประจ าหอผปวยนรเวช โดยคดเลอกกลมตวอยางทมคณสมบตตามทก าหนด 1.6 ผวจยแนะน าตวกบผปวย พรอมบอกวตถประสงคของการวจย ขอความรวมมอใน การตอบแบบสอบถาม และแจงเรองการพทกษสทธใหผทเขารวมวจยทราบและลงนามในใบยนยอม เขารวมการศกษาวจย 2. ระยะด าเนนการทดลอง ผวจยท าการศกษาในกลมควบคมกอน เมอเสรจแลวจงท า การศกษาในกลมทดลอง เพอปองกนการแลกเปลยนขอมลกนระหวางกลมควบคมและกลมทดลอง กลมควบคม กอนผาตด 1 วน (16.00-17.00 น.) เตรยมความพรอมของผปวย ดงน

53 1) ผวจยแนะน าตว สรางสมพนธภาพกบผปวยและญาต 2) อธบายเกยวกบโรคทผปวยเปนและการปฏบตตวกอนและหลงการผาตดทางหนาทอง โดยการแจกแผนพบใหผปวยอานท าความเขาใจ และอานใหฟงถาผปวยไมสามารถอานหนงสอได พรอมกบเปดโอกาสใหผปวยซกถามขอสงสย วนท 1 ถงวนท 3 หลงผาตดใหการพยาบาลผปวยตามปกต ดงน 1) ประเมนความรนแรงของความปวดและอาการทองอดกอนการใหพยาบาลตามปกต ในตอนเชา (06.30-07.00 น.) กลางวน (10.30-11.00 น.) เยน (14.30-15.00 น.) 2) กระตนใหผปวยลกจากเตยงภายหลงผาตดโดยเรวทสด (Early Ambulation) เพอสงเสรมการเคลอนไหวของล าไส แนะน าการหายใจลกและการไออยางมประสทธภาพ (องคณา ฉตรวไลลกษณ, 2550) 3) ประเมนความรนแรงของความปวดหลงการใหพยาบาลตามปกตทนท และประเมนซ าทก 1 ชวโมง 2 ครง รวม 3 ครง ในตอนเชา (08.00-10.30 น.) กลางวน (12.00-14.30 น.) เยน (16.00-18.30 น.) 4) ประเมนอาการทองอดหลงการใหพยาบาลตามปกต ตามเวลาการวดสญญาณชพ ในตอนเชา (10.00 น.) กลางวน (14.00 น.) เยน (18.00 น.) 5) ใหยาบรรเทาอาการปวดหลงผาตด ไดแก Pethidine และ Paracetamol และยาบรรเทาอาการทองอด ไดแก Air-X ตามแผนการรกษาของแพทย 6) บนทกปรมาณการใชยาบรรเทาอาการปวดหลงผาตดและยาบรรเทาอาการทองอด กลมทดลอง กอนผาตด 1 วน (16.00-17.00 น.) เตรยมความพรอมของผปวย ดงน 1) ผวจยแนะน าตว สรางสมพนธภาพกบผปวยและญาต 2) อธบายเกยวกบโรคทผปวยเปน โดยการแจกแผนพบใหผปวยอานท าความ เขาใจ และอานใหฟงถาผปวยไมสามารถอานหนงสอได พรอมกบเปดโอกาสใหผปวยซกถามขอสงสย 3) อธบายสาเหตของอาการทอาจเกดขนภายหลงการผาตด ไดแก อาการปวดหลงผาตดและอาการทองอด โดยแจกคมอการปฏบตตวกอนและหลงผาตด การบรรเทาอาการปวดหลงผาตดและอาการทองอดหลงผาตดทางหนาทองของผปวยนรเวช พรอมกบเปดโอกาสใหผปวย ซกถามขอสงสย 4) อธบายโปรแกรมการจดการอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง ในวนท 1 ถงวนท 3 หลงผาตด เนองจากเปนชวงเวลาทผปวยเกดอาการปวดหลงผาตดและอาการ

54 ทองอดในระดบสง (อารยา สอนบญ และคณะ, 2552) โดยใหผปวยเคยวหมากฝรงแบบแผน ชนดปราศจากน าตาล (Sugar free) รสผลไม 1 ชน เคยวตดตอกนครงละ 30 นาท วนละ 3 ครง เชา กลางวน เยน และหลงการเคยวหมากฝรง ใหผปวยฟงเพลงบรรเลง ครงละ 30 นาท วนละ 3 ครง เชา กลางวน เยน พรอมทงใหค าชแจงเกยวกบเวลาเยยมผปวยใหญาตทราบ โดยเปดโอกาสใหญาตเขาเยยมผปวยหลงจากผปวยท ากจกรรมตามโปรแกรมฯ เสรจสนในตอนเชา กลางวน เยน วนท 1 ถงวนท 3 หลงผาตดใหการพยาบาลตามโปรแกรมฯ ดงน 1) ใหการพยาบาลตามปกต โดยการกระตนใหผปวยลกจากเตยงภายหลงผาตดโดยเรวทสด (Early Ambulation) เพอสงเสรมการเคลอนไหวของล าไส แนะน าการหายใจลกและการไออยางมประสทธภาพ (องคณา ฉตรวไลลกษณ, 2550) 2) ประเมนความรนแรงของความปวดและอาการทองอดกอนใหโปรแกรม ในตอนเชา (06.30-07.00 น.) กลางวน (10.30-11.00 น.) เยน (14.30-15.00 น.) 3) ใหผปวยเคยวหมากฝรงแบบแผน ชนดปราศจากน าตาล (Sugar free) รสผลไม 1 ชน (เชดศกด ดวงจนทร และคณะ, 2559) เคยวตดตอกนครงละ 30 นาท วนละ 3 ครง ในตอนเชา (07.00-07.30 น.) กลางวน (11.00-11.30 น.) เยน (15.00-15.30 น.) ขณะเคยวใหนอนหงายบนเตยง หวสง 20-30 องศา เพอทางเดนอาหารเคลอนทไดสะดวก และปองกนการส าลก เคยวหมากฝรงชาๆ หยดพกได 1-2 นาท เคยวสลบขางทง 2 ขาง และปดปากขณะเคยวเพอปองกนการกลนลมเพม 4) ใหผปวยฟงเพลงบรรเลงทมอตราจงหวะ 60-80 ครงตอนาท (อารยา สอนบญ และคณะ, 2552) ครงละ 30 นาท วนละ 3 ครง ในตอนเชา (07.30-8.00 น.) กลางวน (11.30-12.00 น.) เยน (15.30-16.00) 5) ประเมนความรนแรงของความปวดหลงการใหพยาบาลหลงฟงเพลงทนท และประเมนซ าทก 1 ชวโมง 2 ครง รวม 3 ครง ในตอนเชา (08.00-10.30 น.) กลางวน (12.00-14.30 น.) เยน (16.00-18.30 น.) 6) ประเมนอาการทองอดหลงการใหโปรแกรม ตามเวลาการวดสญญาณชพ ในตอนเชา (10.00 น.) กลางวน (14.00 น.) เยน (18.00 น.) 7) ใหยาบรรเทาอาการปวดหลงผาตด ไดแก Pethidine และ Paracetamol และยาบรรเทาอาการทองอด ไดแก Air-X ตามแผนการรกษาของแพทย 8) บนทกปรมาณการใชยาบรรเทาอาการปวดหลงผาตดและอาการทองอด

55 แผนภาพท 3 แสดงขนตอนการท าวจย

กลมทดลอง

จ านวน 26 ราย กลมควบคม

จ านวน 26 ราย

กอนผาตด 1 วน

1.ใหค าแนะน าเรองโรค และการปฏบต

ตวกอนและหลงการผาตด

2. อธบายสาเหตของอาการทอาจเกดขน

หลงการผาตด

3. อธบายโปรแกรมการจดการอาการ

1. ใหค าแนะน าเรองโรค

และการปฏบตตวกอน

และหลงการผาตด

วนท 1 ถงวนท 3

หลงผาตด

วนละ 3 ครง

เชา กลางวน เยน

1. ประเมนความรนแรงของความปวด

และอาการทองอดกอนใหโปรแกรมฯ

2. ใหการพยาบาลตามโปรแกรมฯ

3. ประเมนความรนแรงของความปวด

และอาการทองอดหลงใหโปรแกรมฯ

4. บนทกปรมาณการใชยาบรรเทา

อาการปวดและอาการทองอด

ผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง

จ านวน 52 ราย

Purposive Sampling

1. ประเมนความรนแรงของ

ความปวดและอาการทองอด

กอนใหการพยาบาลตามปกต

2. ใหการพยาบาลตามปกต 3. ประเมนความรนแรงของ

ความปวดและอาการทองอด

หลงใหการพยาบาลตามปกต

4. บนทกปรมาณการใชยา

บรรเทาอาการปวดและอาการ

ทองอด

56 การวเคราะหขอมล ผวจยน าขอมลทไดมาวเคราะหและประมวลผลโดยใชโปรแกรมคอมพวเตอรส าเรจรป SPSS version 23 ซงก าหนดคาความเชอมนทางสถตทระดบนยส าคญเทากบ 0.05 เปนเกณฑในการยอมรบสมมตฐาน ดงน 1. ทดสอบการแจกแจงแบบปกตของตวแปรตามกอนท าการวเคราะหเปรยบเทยบ โดยใชสถต Kolmogorov–Smirnov Test 2. ขอมลทวไป ขอมลสขภาพและการรกษา ความรนแรงของความปวด และระดบอาการทองอด โดยใชสถตเชงพรรณนา ไดแก วธแจกแจงความถ (Frequency) รอยละ (Percentage) คาเฉลย (Mean) สวนเบยงเบนมาตรฐาน (Standard Deviation) 3. เปรยบเทยบความแตกตางของขอมลทวไป ขอมลสขภาพและการรกษาในกลมทดลองและกลมควบคม โดยใชสถตไคสแควร (Chi-square) 4. เปรยบเทยบคะแนนเฉลยความปวดกอนและหลงการทดลอง ภายในกลมทดลองและภายในกลมควบคม โดยใชสถต Repeated measures ANOVA 5. เปรยบเทยบคะแนนเฉลยความปวดกอนและหลงการทดลอง ระหวางกลมทดลองและกลมควบคม โดยใชสถต ANCOVA 6. เปรยบเทยบคะแนนเฉลยอาการทองอดกอนและหลงการทดลอง ภายในกลมทดลองและภายในกลมควบคม โดยใชสถต Paired t-test 7. เปรยบเทยบคะแนนเฉลยอาการทองอดระหวางกลมทดลองและกลมควบคม โดยใชสถต Independent t-test ผวจยไดตรวจสอบคณลกษณะของขอมลใหสอดคลองกบขอตกลงเบองตนของสถตทใชวเคราะหดงน 1. ขอมลความรนแรงของความปวดของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทองทดสอบขอตกลงเบองตนของสถตวเคราะหความแปรปรวนแบบวดซ า (Repeated measure ANOVA) ไดแก 1.1 กลมตวอยางทงสองกลมเปนอสระจากกน 1.2 ทดสอบการแจกแจงแบบปกต (Normality) ของขอมลดวยสถต Komogorov–Smirnov Test พบวา ไดคา p=.100 ซงมากกวาระดบนยส าคญทก าหนด (p<.05) แสดงวาขอมลมการแจกแจงแบบปกต 1.3 ทดสอบความเปนเอกพนธของความแปรปรวน (Homogeneity of Variances) ดวยสถต Levene’s test พบวา ขอมลความรนแรงของความปวดของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง

57 ไดคาคะแนนเฉลยความปวดกอนทดลอง F=1.532 (p=.222) คะแนนเฉลยความปวดหลงทดลอง F=.287 (p=.595) สรปไดวาตวแปรตามแตละกลมมความแปรปรวนแตกตางกน อยางไมมนยส าคญทางสถต (p>.05) จงเปนไปตามขอตกลงเบองตน 1.4 ทดสอบความสมพนธของตวแปรตามแตละคทวดซ าและความแปรปรวนของตวแปรตามในการวดซ าแตละครงไมแตกตางกน (Compound Symmetry) โดยใช Mauchly’s Test of Sphericity พบวา ความแปรปรวนไมเปน Compound Symmetry (p<.05) ดงนนในการอานผลจงเลอกอานวธ Greenhouse-Geisser 2. ขอมลความรนแรงของความปวดของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง ทดสอบขอตกลงเบองตนของสถตวเคราะหความแปรปรวนรวม (ANCOVA) ไดแก 2.1 ทดสอบการแจกแจงแบบปกต (Normality) ความเปนเอกพนธของความแปรปรวน (Homogeneity of Variances) ความสมพนธของตวแปรตามแตละคทวดซ าและความแปรปรวนของ ตวแปรตามในการวดซ าแตละครง (Compound Symmetry) ดงกลาวขางตน 2.2 ทดสอบความสมพนธเชงเสนตรง (Linearity)โดยใช General Linear Model Univariate พบวา ไดคา p=.000 ซงนอยกวาระดบนยส าคญทก าหนด (p<.05) แสดงวาขอมลมความสมพนธเชงเสนตรง 2.3 ทดสอบความชนของการถดถอย (Homogeneity of regression slope) โดยใช General Linear Model Univariate พบวา ไดคา p=.812 ซงมากกวาระดบนยส าคญทก าหนด (p<.05) แสดงวาขอมลมความชนของการถดถอยเทากน ซงเปนไปตามขอตกลงเบองตนของสถต 3. ขอมลอาการทองอดของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง ทดสอบขอตกลงเบองตนของสถตท (t-test) ไดแก 3.1 กลมตวอยางไดมาจากการสมตวอยางแบบเจาะจง (Purposive Sampling) จากประชากรทมคณลกษณะตามเกณฑทก าหนด 3.2 ทดสอบการแจกแจงแบบปกต (Normality) ของขอมลดวยสถต Komogorov–Smirnov Test พบวา ขอมลอาการทองอดของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง ไดคา p=.100 ซงมากกวาระดบนยส าคญทก าหนด (p<.05) แสดงวาขอมลมการแจกแจงแบบปกต 3.3 ขอมลอยในมาตราอนตรภาค (Interval scale) 3.4 กลมตวอยางทงสองกลมเปนอสระจากกน 3.5 ไมทราบคาความแปรปรวนของกลมประชากร 3.6 กลมตวอยางมขนาดนอยกวา 100 ซงเปนไปตามขอตกลงเบองตนของสถต

58

บทท 4

ผลการวจย การวจยนเปนการวจยกงทดลอง (Quasi-experimental research) เพอศกษาผลของโปรแกรมการจดการอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทองตออาการปวดหลงผาตดและอาการทองอด ประชากรเปนผปวยโรคทางนรเวช มอายระหวาง 20-60 ป ไดรบการรกษาโดยการผาตดเอามดลกออกเพยงอยางเดยว หรอการตดรงไข 1 ขาง หรอทง 2 ขาง หรอการผาตดเอามดลกออกหมดรวมทงรงไข 1 ขาง หรอทง 2 ขางออกทางหนาทอง ไดรบยาระงบความรสกทวรางกาย (General anesthesia) หลงผาตดพกอยหอผปวยนรเวช โรงพยาบาลเจาพระยายมราช กลมตวอยาง ไดมาจากการสมตวอยางแบบเจาะจง (Purposive sampling) จากประชากรทมคณลกษณะตามเกณฑทก าหนด แบงเปนกลมทดลองจ านวน 26 ราย และกลมควบคมจ านวน 26 ราย เกบขอมลชวงระยะเวลาเดอนมถนายน ถง สงหาคม 2560 น าเสนอผลการวจยตามล าดบ ดงน

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล สวนท 2 ขอมลความปวดของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง

สวนท 3 ขอมลอาการทองอดของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง

59

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล ตารางท 1 เปรยบเทยบจ านวนและรอยละของขอมลทวไป ระหวางกลมทดลองและกลมควบคม

ขอมลทวไป

กลมทดลอง (n=26) กลมควบคม (n=26)

จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ 2 p-value

อาย ( X =42.48, SD=8.23) ( X =44.69, SD=8.37) 31-40 ป 10 38.46 10 38.46

.139 .933 41-50 ป 10 38.46 11 42.31 51-60 ป 6 23.08 5 19.23

สถานภาพสมรส โสด 12 46.15 8 30.77

1.300

.254 ค 14 53.85 18 69.23

ระดบการศกษา ประถมศกษา 10 38.46 8 30.77 มธยมศกษา 11 42.31 13 50.00 .389 .823 ปรญญาตร 5 19.23 5 19.23

อาชพ ไมไดประกอบอาชพ 7 19.23 7 15.39

.150

.985 เกษตรกรรม 5 19.23 6 23.07 รบจาง 9 34.62 8 30.77 คาขาย 5 19.23 5 19.23

p-value<.05 จากตารางท 1 พบวา กลมทดลองมอายตงแต 31 ถง 58 ป อายเฉลย 42.48 ป (SD=8.23) สวนใหญมสถานภาพสมรสค คดเปนรอยละ 53.85 จบการศกษาระดบมธยมศกษามากทสด คดเปนรอยละ 42.31 และประกอบอาชพรบจางมากทสด คดเปนรอยละ 34.62 สวนกลมควบคม มอายตงแต 30 ถง 59 ป อายเฉลย 44.69 ป (SD=8.37) สวนใหญมสถานภาพสมรสค คดเปนรอยละ 69.23 จบการศกษาระดบมธยมศกษามากทสด คดเปนรอยละ 50.00 และประกอบอาชพรบจางมากทสด คดเปนรอยละ 30.77

60

เมอเปรยบความแตกตางของขอมลทวไประหวางกลมทดลองและกลมควบคมดวยสถตไคสแควร พบวา กลมตวอยางทง 2 กลม มคณลกษณะดานอาย สถานภาพสมรส ระดบการศกษา และอาชพ ไมแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต (p>.05) ตารางท 2 เปรยบเทยบจ านวนและรอยละของขอมลเกยวกบความเจบปวยและการรกษาของผปวย ระหวางกลมทดลองและกลมควบคม

ขอมลทวไป กลมทดลอง (n=26) กลมควบคม (n=26)

2 p-value จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ

การวนจฉยโรค Myoma Uteri 12 46.15 13 50.00

.381 .827 Ovarian Cyst 9 34.62 7 26.29 Adenomyosis 5 19.23 6 23.07 การผาตด TAH with BSO 10 38.46 13 50.00 Salpingo-Oophorectomy 9 34.62 7 26.29 .718 .698 TAH 7 26.92 6 23.07 ระยะเวลาในการผาตด ( X =56.35, SD=15.91) ( X =55.58, SD=16.93) 30–60 นาท 15 57.69 16 61.54

.080

.777 61–90 นาท 11 42.31 10 38.46 แนวการลงมดผาตด Low midline 16 61.54 14 53.85

.315

.575 Low transverse 10 38.46 12 46.15 การเสยเลอด (X =107.69, SD=41.69) (X =101.77, SD=40.81) 50–100 ml 15 57.69 16 61.54

.080

.777 101–150 ml 11 42.31 10 38.46 ยาบรรเทาอาการปวดระหวางผาตด Morphine 10 mg 10 38.46 12 46.15

.318 .853 Fentanyl 100 mg 9 34.62 8 30.77

61

ตารางท 2 เปรยบเทยบจ านวนและรอยละของขอมลเกยวกบความเจบปวยและการรกษาของผปวย ระหวางกลมทดลองและกลมควบคม (ตอ)

ขอมลทวไป กลมทดลอง (n=26) กลมควบคม (n=26)

2 p-value จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ

Morphine 8 mg + Fentanyl 50 mg

7 26.92 6 23.08

ยาระงบความรสก Nimbex ( X =8.19, SD=1.83) ( X =8.35, SD=1.90) 5 mg 5 19.23 5 19.23 8 mg 11 42.31 9 34.62 .382 .826 10 mg 10 38.46 12 46.15 Propofol ( X =92.31, SD=41.69) ( X =92.31, SD=36.58) 50 mg 11 42.31 9 34.62 100 mg 8 30.77 12 46.15 1.333 .513 150 mg 7 26.92 5 19.23 Succinyl ( X =81.73 SD=20.68) ( X =81.73, SD=19.44) 50 mg 6 23.08 5 19.23 75 mg 7 26.92 9 34.61 .381 .827 100 mg 13 50.00 12 46.15 ยาบรรเทาอาการปวดหลงผาตด

Pethidine วนท 1 หลงผาตด ( X =73.08, SD=25.42) ( X =80.77, SD=24.81) 50 mg/day 14 53.85 10 38.46

1.238

.133 100 mg/day 12 46.15 16 61.54 วนท 2 หลงผาตด ( X =59.62, SD=20.10) ( X =69.23, SD=24.81) 50 mg/day 21 80.77 16 61.54

2.342

.126 100 mg/day 5 19.23 10 38.46

62

ตารางท 2 เปรยบเทยบจ านวนและรอยละของขอมลเกยวกบความเจบปวยและการรกษาของผปวย ระหวางกลมทดลองและกลมควบคม (ตอ)

ขอมลทวไป กลมทดลอง (n=26) กลมควบคม (n=26)

2 p-value จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ

Paracetamol วนท 2 หลงผาตด ( X =634.62 , SD=437.21) (X =711.54, SD=404.30) 500 mg/day 5 19.23 5 19.23

.467

.792 1,000 mg/day 14 53.85 16 61.54 ไมไดรบยา 7 26.92 5 19.23

วนท 3 หลงผาตด ( X =480.77 , SD=331.08) (X =596.15, SD=374.68) 500 mg/day 15 57.69 5 19.23 1,000 mg/day 5 19.23 10 38.46 2.373 .305

ไมไดรบยา 6 23.08 5 19.23 ยาบรรเทาอาการทองอด Air-X ( X =101.54 , SD=120.92) (X =129.23, SD=122.01)

240 mg/day 11 42.31 14 53.85

.693

.405 ไมไดรบยา 15 57.69 12 46.15

p-value<.05 จากตารางท 2 พบวา กลมทดลองไดรบการวนจฉยวาเปนโรคเนองอกมดลก (Myoma Uteri) มากทสด คดเปนรอยละ 46.15 รองลงมา คอ โรคถงน ารงไข (Ovarian Cyst) คดเปนรอยละ 34.62 ไดรบการผาตด TAH with BSO มากทสด คดเปนรอยละ 38.46 รองลงมา คอ Salpingo-Oophorectomy คดเปนรอยละ 34.62 ระยะเวลาทใชในการผาตด เฉลย 56.35 นาท (SD=15.91) แนวการลงมดผาตดสวนใหญเปนแบบ Low midline คดเปนรอยละ 61.54 ปรมาณเลอดทเสยระหวางผาตด เฉลย 107.69 มลลลตร (SD=41.69) ในระหวางการผาตด ไดรบยาบรรเทาอาการปวดชนดฉดทางหลอดเลอดด า ไดแก Morphine 10 มลลกรมมากทสด คดเปนรอยละ 38.46 ไดรบยาระงบความรสก ไดแก Nimbex ขนาดยาเฉลย 8.19 มลลกรม (SD=1.83) Propofol ขนาดยาเฉลย 92.31 มลลกรม (SD=41.69) และ Succinyl ขนาดยาเฉลย 81.73 มลลกรม (SD=20.68) ในวนท 1 หลงผาตดไดรบยาบรรเทา

63

อาการปวดหลงผาตด ไดแก Pethidine ขนาดยาเฉลย 73.08 มลลกรม/ วน (SD=5.42) ในวนท 2 หลงผาตด ไดรบยาบรรเทาอาการปวดหลงผาตด ไดแก Pethidine ขนาดยาเฉลย 59.62มลลกรม/วน (SD=20.10) และ Paracetamol ขนาดยาเฉลย 634.62 มลลกรม/วน (SD=437.21) ในวนท 3 หลงผาตด ไดรบยาบรรเทาอาการปวดหลงผาตด ไดแก Paracetamol ขนาดยาเฉลย 480.77 มลลกรม/วน (SD=331.08) และเรมไดรบยาบรรเทาอาการทองอดในวนท 2 หลงผาตด ไดแก Air-X ขนาดยาเฉลย 101.54 มลลกรม/วน (SD=120.92) สวนกลมควบคมไดรบการวนจฉยวาเปนโรคเนองอกมดลก (Myoma Uteri) มากทสด คดเปนรอยละ 50.00 รองลงมา คอโรคถงน ารงไข (Ovarian Cyst) คดเปนรอยละ 26.29 ไดรบการผาตด TAH with BSO มากทสด คดเปนรอยละ 50.00 รองลงมา คอ Salpingo-Oophorectomy คดเปนรอยละ 26.29 ระยะเวลาทใชในการผาตด เฉลย 56.35 นาท (SD=15.91) แนวการลงมดผาตดสวนใหญเปนแบบ Low midline คดเปนรอยละ 53.85 ปรมาณเลอดทเสยระหวางผาตด เฉลย 101.77 มลลลตร (SD=40.81) ในระหวางการผาตด ไดรบยาบรรเทาอาการปวดชนดฉดทางหลอดเลอดด า ไดแก Morphine 10 มลลกรมมากทสด คดเปนรอยละ 46.15 ไดรบยาระงบความรสก ไดแก Nimbex ขนาดยาเฉลย 8.35 มลลกรม (SD=1.90) Propofol ขนาดยาเฉลย 92.31 มลลกรม (SD=36.58) และ Succinyl ขนาดยาเฉลย 81.73 มลลกรม (SD=19.44) ในวนท 1 หลงผาตด ไดรบยาบรรเทาอาการปวด ไดแก Pethidine ขนาดยาเฉลย 80.77 มลลกรม/วน (SD=24.81) ในวนท 2 หลงผาตด ไดรบยาบรรเทาอาการปวดหลงผาตด ไดแก Pethidine ขนาดยาเฉลย 69.23 มลลกรม/วน (SD=24.81) และ Paracetamol ขนาดยาเฉลย 711.54 มลลกรม/วน (SD=404.30) ในวนท 3 หลงผาตด ไดรบยาบรรเทาอาการปวดหลงผาตด ไดแก Paracetamol ขนาดยาเฉลย 596.15 มลลกรม/วน (SD=122.01) และเรมไดรบยาบรรเทาอาการทองอดในวนท 2 หลงผาตด ไดแก Air-X ขนาดยาเฉลย 129.23 มลลกรม/วน (SD=122.01) เมอเปรยบความแตกตางของขอมลสขภาพและการรกษา ระหวางกลมทดลองและกลมควบคมดวยสถตไคสแควร พบวา กลมตวอยางทง 2 กลม มคณลกษณะดานการวนจฉยโรค ชนดของการผาตด ระยะเวลาในการผาตด แนวการลงมดผาตดบรเวณหนาทอง ปรมาณเลอดทเสยระหวางการผาตด การไดรบยาบรรเทาอาการปวดระหวางการผาตด การไดรบยาระงบความรสก การไดรบยาบรรเทาอาการปวดหลงผาตด และการไดรบยาบรรเทาอาการทองอดหลงผาตด ไมแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต (p>.05)

64

สวนท 2 ขอมลความปวดของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง ตารางท 3 เปรยบเทยบความแตกตางของคะแนนเฉลยความปวดกอนและหลงทดลอง ภายในกลมทดลองทไดรบโปรแกรมฯ ดวยสถต Repeated measures ANOVA (n=26)

แหลงของความแปรปรวน df SS MS F p-value วนท 1 หลงผาตด

ภายในกลม 2.306 21.338 9.253 105.605 .000 ระหวางกลม 1 2384.654 2384.654 3299.486 .000

วนท 2 หลงผาตด ภายในกลม 2.310 9.337 4.042 64.201 .000

ระหวางกลม 1 934.001 934.001 801.365 .000 วนท 3 หลงผาตด

ภายในกลม 1.944 2.952 1.518 32.909 .000 ระหวางกลม 1 447.232 447.232 601.969 .000

p-value<.05 จากตารางท 3 พบวา ในวนท 1 วนท 2 และวนท 3 หลงผาตด คะแนนเฉลยความปวดกอนและหลงไดรบโปรแกรมฯ แตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต (p<.05) จงไดท าการทดสอบเปรยบเทยบความแตกตางรายค โดยใช Bonferroni ดงตารางท 4

65

ตารางท 4 เปรยบเทยบความแตกตางรายคของคะแนนเฉลยความปวดกอนและหลงทดลอง ภายในกลมทดลองทไดรบโปรแกรมฯ ดวยวธ Bonferroni (n=26) กอนทดลอง หลงทดลอง

คะแนนความปวด ทนท 1 ชวโมง 2 ชวโมง วนท 1 หลงผาตด X 5.55 4.37 4.56 4.67

กอนทดลอง 5.55 - -1.179* -.987* -.885* หลงทดลอง ทนท 4.37 - .192* .295*

1 ชวโมง 4.56 - .103 2 ชวโมง 4.67 - วนท 2 หลงผาตด X 3.50 2.72 2.85 2.92

กอนทดลอง 3.50 - -.782* -.654* -.577* หลงทดลอง ทนท 2.72 - .128 .205*

1 ชวโมง 2.85 - .077 2 ชวโมง 2.92 -

วนท 3 หลงผาตด X 2.35 1.88 2.03 2.04 กอนทดลอง 2.35 - -.462* -.321* -.308* หลงทดลอง ทนท 1.88 - .141 .154

1 ชวโมง 2.03 - .013 2 ชวโมง 2.04 -

* p-value<.05

จากตารางท 4 พบวา ในวนท 1 หลงผาตด คะแนนเฉลยความปวดกอนไดรบโปรแกรมฯ เทากบ 5.55 (ระดบปานกลาง) คะแนนเฉลยความปวดหลงไดรบโปรแกรมฯ ทนท หลงไดรบโปรแกรมฯ 1 ชวโมง และหลงไดรบโปรแกรมฯ 2 ชวโมง เปน 4.37, 4.56 และ 4.67 ตามล าดบ (ระดบปานกลาง) ในวนท 2 หลงผาตด คะแนนเฉลยความปวดกอนไดรบโปรแกรมฯ เทากบ 3.50 (ระดบเลกนอย) คะแนนเฉลยความปวดหลงไดรบโปรแกรมฯ ทนท หลงไดรบโปรแกรมฯ 1 ชวโมง และหลงไดรบโปรแกรมฯ 2 ชวโมง เปน 2.72, 2.85 และ 2.92 ตามล าดบ (ระดบเลกนอย) และในวนท 3 หลงผาตด คะแนนเฉลยความปวดกอนไดรบโปรแกรมฯ เทากบ 2.35 (ระดบเลกนอย) คะแนนเฉลยความปวดหลงไดรบโปรแกรมฯ ทนท หลงไดรบโปรแกรมฯ ชวโมง และหลงไดรบโปรแกรมฯ 2 ชวโมง

66

เปน 1.88, 2.03 และ 2.04 ตามล าดบ (ระดบเลกนอย) เมอเปรยบเทยบความแตกตางรายค พบวา กลมทดลอง ในวนท 1 หลงผาตด มคะแนนเฉลยความปวดหลงไดรบโปรแกรมฯ ทนท หลงไดรบโปรแกรมฯ 1 ชวโมง และหลงไดรบโปรแกรมฯ 2 ชวโมง ต ากวากอนไดรบโปรแกรมฯ อยางมนยส าคญทางสถต (p<.05) และคะแนนเฉลยความปวดหลงไดรบโปรแกรมฯ ทนท ต ากวาหลงไดรบโปรแกรมฯ 1 ชวโมง และหลงไดรบโปรแกรมฯ 2 ชวโมง อยางมนยส าคญทางสถต (p<.05) ในวนท 2 หลงผาตด มคะแนนเฉลยความปวดหลงไดรบโปรแกรมฯ ทนท หลงไดรบโปรแกรมฯ 1 ชวโมง และหลงไดรบโปรแกรมฯ 2 ชวโมง ต ากวากอนไดรบโปรแกรมฯ อยางมนยส าคญทางสถต (p<.05) และคะแนนเฉลยความปวดหลงไดรบโปรแกรมฯ ทนท ต ากวาหลงไดรบโปรแกรมฯ 2 ชวโมง อยางมนยส าคญทางสถต (p<.05) ในวนท 3 หลงผาตด มคะแนนเฉลยความปวดหลงไดรบโปรแกรมฯ ทนท หลงไดรบโปรแกรมฯ 1 ชวโมง และหลงไดรบโปรแกรมฯ 2 ชวโมง ต ากวากอนไดรบโปรแกรมฯ อยางมนยส าคญทางสถต (p<.05) ตารางท 5 เปรยบเทยบความแตกตางของคะแนนเฉลยความปวดกอนและหลงการทดลอง ภายในกลมควบคมทไดรบการพยาบาลตามปกต ดวยสถต Repeated measures ANOVA (n=26)

แหลงของความแปรปรวน df SS MS F p-value วนท 1 หลงผาตด

ภายในกลม 2.149 4.217 1.962 30.315 .000 ระหวางกลม 1 2779.668 2779.668 3750.892 .000

วนท 2 หลงผาตด ภายในกลม 1.651 3.371 2.041 22.698 .000

ระหวางกลม 1 1356.975 1356.975 837.705 .000 วนท 3 หลงผาตด

ภายในกลม 2.203 .739 .336 9.590 .000 ระหวางกลม 1 869.235 869.235 609.496 .000

p-value<.05 จากตารางท 5 พบวา ในวนท 1 วนท 2 และวนท 3 หลงผาตด คะแนนเฉลยความปวดกอนและหลงไดรบการพยาบาลตามปกต แตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต (p<.05) จงไดท าการทดสอบเปรยบเทยบความแตกตางรายค โดยใช Bonferroni ดงตารางท 6

67

ตารางท 6 เปรยบเทยบความแตกตางรายคของคะแนนเฉลยความปวดกอนและหลงการทดลอง ภายในกลมควบคมทไดรบการพยาบาลตามปกต ดวยวธ Bonferroni (n=26) กอนทดลอง หลงทดลอง

คะแนนความปวด ทนท 1 ชวโมง 2 ชวโมง วนท 1 หลงผาตด X 5.52 5.11 5.03 5.03

กอนทดลอง 5.52 - -.397* -.487* -.487* หลงทดลอง ทนท 5.11 - -.090 -.090

1 ชวโมง 5.03 - 1.776E-15 2 ชวโมง 5.03 -

วนท 2 หลงผาตด X 3.92 3.49 3.51 3.53 กอนทดลอง 3.92 - -.436* -.410* -.397* หลงทดลอง ทนท 3.49 - .026 .038

1 ชวโมง 3.51 - .013 2 ชวโมง 3.53 -

วนท 3 หลงผาตด X 3.03 2.79 2.88 2.86 กอนทดลอง 3.03 - -.231* -.141* -.167* หลงทดลอง ทนท 2.79 - .090 .064

1 ชวโมง 2.88 - .026 2 ชวโมง 2.86 -

* p-value<.05 จากตารางท 6 พบวา ในวนท 1 หลงผาตด คะแนนเฉลยความปวดกอนไดรบการพยาบาลตามปกต เทากบ 5.52 (ระดบปานกลาง) คะแนนเฉลยความปวดหลงไดรบการพยาบาลตามปกต ทนท หลงไดรบการพยาบาลตามปกต 1 ชวโมง และหลงไดรบการพยาบาลตามปกต 2 ชวโมง เปน 5.11, 5.03 และ 5.03 ตามล าดบ (ระดบปานกลาง) ในวนท 2 หลงผาตด คะแนนเฉลยความปวดกอนไดรบการพยาบาลตามปกต เทากบ 3.92 (ระดบเลกนอย) คะแนนเฉลยความปวดหลงไดรบการพยาบาลตามปกตทนท หลงไดรบการพยาบาลตามปกต 1 ชวโมง และหลงไดรบการพยาบาลตามปกต 2 ชวโมง เปน 3.49, 3.51และ 3.53 ตามล าดบ (ระดบเลกนอย) และในวนท 3 หลงผาตด คะแนนเฉลยความปวดกอนไดรบการพยาบาลตามปกต เทากบ 3.03 (ระดบเลกนอย) คะแนนเฉลยความปวดหลงไดรบการ

68

พยาบาลตามปกตทนท หลงไดรบการพยาบาลตามปกต 1 ชวโมง และ หลงไดรบการพยาบาลตามปกต 2 ชวโมง เปน 2.79, 2.88 และ 2.86 ตามล าดบ (ระดบเลกนอย) เมอเปรยบเทยบความแตกตางรายค พบวา กลมควบคม ในวนท 1 วนท 2 และวนท 3 หลงผาตด มคะแนนเฉลยความปวดหลงผาตด หลงไดรบการพยาบาลตามปกตทนท หลงไดรบการพยาบาลตามปกต 1 ชวโมง และหลงไดรบการพยาบาลตามปกต 2 ชวโมง ต ากวากอนไดรบการพยาบาลตามปกต อยางมนยส าคญทางสถต (p<.05) ตารางท 7 เปรยบเทยบความแตกตางของคะแนนเฉลยความปวดหลงทดลองระหวางกลมทดลองทไดรบโปรแกรมฯ และกลมควบคมทไดรบการพยาบาลตามปกต ดวยสถต ANCOVA โดยใชคะแนนเฉลยความปวดกอนทดลองเปนตวแปรรวม (n=52)

แหลงของความแปรปรวน df SS MS F p-value วนท 1 หลงผาตด

ตวแปรรวม (กอนทดลอง) 1 5.066 5.066 63.991 .000 ระหวางกลม 1 3.844 3.844 48.553 .000 ภายในกลม 49 3.879 .079 รวม 51 12.479 วนท 2 หลงผาตด ตวแปรรวม (กอนทดลอง) 1 13.277 13.277 128.716 .000 ระหวางกลม 1 1.213 1.213 11.762 .001 ภายในกลม 49 5.054 .103

รวม 51 24.333 วนท 3 หลงผาตด ตวแปรรวม (กอนทดลอง) 1 11.387 11.387 280.308 .000 ระหวางกลม 1 .780 .780 19.212 .000 ภายในกลม 49 1.990 .041 รวม 51 23.065 p-value<.05 จากตารางท 7 พบวา ในวนท 1 วนท 2 และวนท 3 หลงผาตด กลมทดลองหลงไดรบโปรแกรมฯ มคะแนนเฉลยความปวดต ากวากลมควบคมหลงไดรบการพยาบาลตามปกต อยางมนยส าคญทางสถต (p<.05)

69

สวนท 3 ขอมลอาการทองอดของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง

ตารางท 8 เปรยบเทยบคะแนนเฉลยอาการทองอดกอนและหลงการทดลอง ภายในกลมทดลอง ทไดรบโปรแกรมฯ ดวยสถต Paired t-test (n=26)

คะแนน อาการทองอด

กอนทดลอง หลงทดลอง t p-value

X SD X SD วนท 1 หลงผาตด 10.53 1.78 9.52 1.57 9.56 .000

วนท 2 หลงผาตด 7.59 1.23 6.34 0.95 8.01 .000 วนท 3 หลงผาตด 5.64 0.81 5.14 0.29 3.85 .000 p-value<.05 จากตารางท 8 พบวา กลมทดลองมคะแนนเฉลยอาการทองอดกอนไดรบโปรแกรมฯ ในวนท 1 หลงผาตด 10.53 คะแนน (ระดบปานกลาง) วนท 2 หลงผาตด 7.59 คะแนน (ระดบเลกนอย) และในวนท 3 หลงผาตด 5.64 คะแนน (ระดบเลกนอย) สวนหลงไดรบโปรแกรมฯ มคะแนนเฉลยอาการทองอดในวนท 1 หลงผาตด 9.52 คะแนน (ระดบเลกนอย) ในวนท 2 หลงผาตด 6.34 คะแนน (ระดบเลกนอย) และในวนท 3 หลงผาตด 5.14 คะแนน (ระดบเลกนอย) เมอเปรยบเทยบคะแนนเฉลยอาการทองอดกอนและหลงไดรบโปรแกรมฯ ภายในกลมทดลอง พบวา ในวนท 1 วนท 2 และวนท 3 หลงผาตด กลมทดลองมคะแนนเฉลยอาการทองอดหลงไดรบโปรแกรมฯ ต ากวากอนไดรบโปรแกรมฯ อยางมนยส าคญทางสถต (p<.05)

ตารางท 9 เปรยบเทยบคะแนนเฉลยอาการทองอดกอนและหลงการทดลอง ภายในกลมควบคมทไดรบการพยาบาลตามปกต ดวยสถต Paired t-test (n=26)

คะแนน อาการทองอด

กอนทดลอง หลงทดลอง t p-value

X SD X SD วนท 1 หลงผาตด 11.10 1.90 10.43 2.04 8.52 .000

วนท 2 หลงผาตด 8.14 1.49 7.40 1.52 6.50 .000 วนท 3 หลงผาตด 6.10 0.99 5.64 0.88 5.00 .000

p-value<.05

70

จากตารางท 9 พบวา กลมควบคมมคะแนนเฉลยอาการทองอดกอนไดรบการพยาบาลตามปกต ในวนท 1 หลงผาตด 11.10 คะแนน (ระดบปานกลาง) วนท 2 หลงผาตด 7.59 คะแนน (ระดบเลกนอย) และในวนท 3 หลงผาตด 5.64 คะแนน (ระดบเลกนอย) หลงไดรบการพยาบาลตามปกต มคะแนนเฉลยอาการทองอดในวนท 1 หลงผาตด 9.52 คะแนน (ระดบเลกนอย) ในวนท 2 หลงผาตด 6.34 คะแนน (ระดบเลกนอย) และในวนท 3 หลงผาตด 5.14 คะแนน (ระดบเลกนอย) เมอเปรยบเทยบคะแนนเฉลยอาการทองอดกอนและหลงการไดรบการพยาบาลตามปกต ภายในกลมควบคม พบวา ในวนท 1 วนท 2 และวนท 3 หลงผาตด กลมควบคมมคะแนนเฉลยอาการทองอดหลงไดรบการพยาบาลตามปกต ต ากวากอนไดรบการพยาบาลตามปกต อยางมนยส าคญทางสถต (p<.05) ตารางท 10 เปรยบเทยบคะแนนเฉลยอาการทองอดหลงทดลองระหวางกลมทดลองทไดรบโปรแกรมฯ และกลมควบคมทไดรบการพยาบาลตามปกต ดวยสถต Independent t-test

หลง ผาตด

กอนทดลอง t

p-value

หลงทดลอง t

p-value กลมทดลอง (n=26)

กลมควบคม (n=26)

กลมทดลอง (n=26)

กลมควบคม (n=26)

X SD X SD X SD X SD

วนท 1 10.53 1.78 11.10 1.90 -1.13 .132 9.52 1.57 10.43 2.04 -1.80 .039

วนท 2 7.59 1.23 8.14 1.49 -1.45 .076 6.34 0.95 7.40 1.52 -2.99 .002

วนท 3 5.64 0.81 6.10 0.99 -1.85 .035 5.14 0.29 5.64 0.89 -2.75 .005

p-value<.05

จากตารางท 10 พบวา กลมทดลองมคะแนนเฉลยอาการทองอดหลงไดรบโปรแกรมฯ ในวนท 1 วนท 2 และวนท 3 หลงผาตด เทากบ 9.52, 6.34 และ 5.14 ตามล าดบ กลมควบคมมคะแนนเฉลยอาการทองอดหลงไดรบการพยาบาลตามปกต ในวนท 1 วนท 2 และวนท 3 หลงผาตด เทากบ 9.52, 6.34 และ 5.14 ตามล าดบ 10.43, 7.40 และ 5.64 คะแนน ตามล าดบ เมอเปรยบเทยบคะแนนเฉลยอาการทองอดระหวางกลมทดลองทไดรบโปรแกรมฯ และกลมควบคมทไดรบการพยาบาลตามปกต พบวา กลมทดลองหลงไดรบโปรแกรมฯ มคะแนนเฉลยอาการทองอดต ากวากลมควบคมหลงไดรบการพยาบาลตามปกต อยางมนยส าคญทางสถต (p<.05)

71

บทท 5

สรปผลการวจย อภปรายผล และขอเสนอแนะ สรปผลการวจย การวจยครงนเปนการวจยแบบกงทดลอง (Quasi-experimental research) แบบสองกลมทดสอบกอนและหลงการทดลอง (Two group pre-post test research design) มวตถประสงคเพอศกษาผลของโปรแกรมการจดการอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทองตออาการปวดหลงผาตดและอาการทองอด ประชากรทใชในการศกษาครงน ไดแก ผปวยโรคทางนรเวช ไดรบการรกษาโดยการผาตดเอามดลกออกเพยงอยางเดยว หรอการตดรงไข 1ขาง หรอทง 2 ขาง หรอการผาตดเอามดลกออกหมดรวมทงรงไข 1 ขาง หรอทง 2 ขางออกทางหนาทอง ไดรบยาระงบความรสกทวรางกาย (General anesthesia) หลงผาตดพกอยหอผปวยนรเวช โรงพยาบาลเจาพระยายมราช โดยคดเลอกกลมตวอยางจากการสมตวอยางแบบเจาะจง (Purposive Sampling) จากประชากรทมคณลกษณะตามเกณฑทก าหนดจ านวน 52 ราย แบงเปนกลมทดลองจ านวน 26 ราย และกลมควบคมจ านวน 26 ราย เครองมอทใชในการด าเนนงานวจยครงน ไดแก เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล ประกอบดวย 1) แบบบนทกขอมลสวนบคคลของผปวย 2) แบบประเมนความรนแรงของความปวดของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง 3) แบบประเมนอาการทองอดของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง และเครองมอทใชในการทดลอง ไดแก 1) โปรแกรมการจดการอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง ประกอบดวย แผนการสอน เรอง การบรรเทาอาการปวดหลงผาตดและอาการทองอดของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง แผนพบเกยวกบโรคทางนรเวชทตองผาตดทาง หนาทอง และคมอการปฏบตตวกอนและหลงผาตด การบรรเทาอาการปวดหลงผาตดและอาการทองอดหลงผาตดทางหนาทองของผปวยนรเวช 2) เครองเลน MP 3 แบบพกพา บนทกเพลงบรรเลงทท าใหเกดความรสกเพลดเพลนและผอนคลาย มอตราจงหวะ 60-80 ครงตอนาท ความยาวตอเนอง 30 นาท

72

จ านวน 1 เพลง 3) หมากฝรงแบบแผนชนดปราศจากน าตาล (Sugar free) รสผลไม 4) หฟง 5) นาฬกาแบบมเขมวนาท 6) สายวดรอบเอว ซงผวจยไดน าแบบประเมนอาการทองอด ใหผทรงคณวฒ จ านวน 5 ทานตรวจสอบ ไดคาดชนความตรงตามเนอหาของเครองมอ (CVI) เทากบ 0.93 ไดคาดชนความสอดคลอง (IOC) เทากบ 0.87 และน าเพลงบรรเลงทมอตราจงหวะ 60-80 ครงตอนาท ใหผเชยวชาญดานดนตร จ านวน 3 ทาน ตรวจสอบเกยวกบจงหวะและท านองทท าใหเกดความรสกเพลดเพลนและผอนคลาย ไดคาดชนความตรงตามเนอหาของเครองมอ (CVI) เทากบ 1.0 ไดคาดชนความสอดคลอง (IOC) เทากบ 1.0 ส าหรบแบบประเมนความรนแรงของความปวดดวยมาตรวดความปวดแบบตวเลข (Numeric Rating Scale) ซงเปนเครองมอทนยมใชในทางคลนก (ราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย และสมาคมศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทย, 2554) ผวจยจงไมไดน าเครองมอนมาตรวจสอบความตรงเชงเนอหาอก หลงจากนนน าแบบประเมนอาการทองอดหาคาความเชอมน (Reliability) จากการค านวณคาสมประสทธแอลฟาของครอนบาค ไดเทากบ 0.88 เกบขอมลระหวางเดอนมถนายน 2560 ถงเดอนสงหาคม 2560 วเคราะหขอมลดวยสถตเชงพรรณนา สถต Chi-Square สถต Repeated measures ANOVA สถต ANCOVA สถต Paired t-test และสถต Independent t-test โดยก าหนดระดบนยส าคญทางสถตท 0.05 จากผลการวจย สรปไดดงน 1. ผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทองกลมทไดรบโปรแกรมฯ และกลมทไดรบการพยาบาลตามปกต มคณลกษณะดานอาย สถานภาพสมรส ระดบการศกษา อาชพ วนจฉยโรค ชนดของการผาตด ระยะเวลาในการผาตด แนวการลงมดผาตดบรเวณหนาทอง ปรมาณเลอดทเสยระหวางการผาตด การไดรบยาบรรเทาอาการปวดระหวางการผาตด การไดรบยาระงบความรสก การไดรบยาบรรเทาอาการปวด และการไดรบยาบรรเทาอาการทองอดหลงผาตด ไมแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต (p>.05)

2. ผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทองกลมทไดรบโปรแกรมฯ มคะแนนเฉลยความปวดหลงไดรบโปรแกรมฯ ต ากวากอนไดรบโปรแกรมฯ อยางมนยส าคญทางสถต (p<.05) 3. ผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทองกลมทไดรบโปรแกรมฯ มคะแนนเฉลยความปวดต ากวากลมทไดรบการพยาบาลตามปกตอยางมนยส าคญทางสถต (p<.05)

4. ผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทองกลมทไดรบโปรแกรมฯ มคะแนนเฉลยอาการทองอดหลงไดรบโปรแกรมฯ ต ากวากอนไดรบโปรแกรมฯ อยางมนยส าคญทางสถต (p<.05) 5. ผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทองกลมทไดรบโปรแกรมฯ มคะแนนเฉลยอาการทองอดต ากวากลมทไดรบการพยาบาลตามปกต อยางมนยส าคญทางสถต (p<.05)

73

อภปรายผล จากผลการศกษา สามารถอภปรายผลตามสมมตฐานของการวจยทง 4 ขอ ไดดงน สมมตฐานท 1 ผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทองหลงไดรบโปรแกรมฯ มคะแนนเฉลยความปวดต ากวากอนไดรบโปรแกรมฯ สมมตฐานท 2 ผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทองกลมทไดรบโปรแกรมฯ มคะแนนเฉลยความปวดต ากวากลมทไดรบการพยาบาลตามปกต การศกษาครงนเปนไปตามสมมตฐานท 1 และสมมตฐานท 2 ซงสามารถอธบายไดวา ผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทองมการบาดเจบทเนอเยอรางกายและเสนประสาทในชองทอง เกดการกระตนเสนใยประสาทขนาดเลก ไปยบย งการท างานของ SG cell ซงอยใน Dorsal horn ของไขสนหลง ท าใหไมมตวยบย งการท างานของสารพ (Substance P) ทไปกระตนทเซลล (T cell) ใหสงกระแสประสาทไปสสมอง ท าใหเปดประตความปวด เกดการรบรความปวดขน นอกจากนยงมการหลงสารเคมทเกยวของกบปฏกรยาของการอกเสบ (Inflammatory mediators) ไดแก แบรดดไคนน (Brady-kinin) สารพ (Substance P) ฮสตามน (Histamine) พรอสตาแกลนดน (Protaglandin) และซโรโตนน (Serotonin) ซงสารเหลานจะกระตนปลายประสาทรบความรสกเจบปวด (Nociceptors) ท าใหผปวยมอาการปวดหลงผาตด (Rao, 2006) จากแนวคดตามทฤษฎการจดการอาการของดอดดและคณะ (Dodd et al., 2001) ทง 3 มโนทศน ไดแก ประสบการณการมอาการ (Symptom experience) ผปวยสามารถรบรเกยวกบอาการปวดของตนเองทเกดขนเปนระยะๆ และใชกลวธการจดการอาการ (Symptom management strategies) ตามวธการในโปรแกรมการจดการอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง โดยการฟงเพลงบรรเลง เมอผปวยไดฟงเพลงบรรเลงทมจงหวะ 60-80 ครง/นาท เสยงของดนตรจะสงทอดไปตามเสนประสาทสมอง Auditory nerve ระบบลมบก (Limbic system) และไฮโปธาลามส (Hypothalamus) กระตนตอม Pituitary ใหหลงสาร Endorphine เพมขน ลดการหลงสาร Catecholamine ท าใหมผลในดานการปรบอารมณ ความรสก กอใหเกดจนตนาการทางอารมณ ความรสกยนด ความพงพอใจ เบยงเบนความสนใจ และไปยบย งการท างานของสาร Substance P ท าใหไมมสญญาณไปกระตน T cell การรบรความปวดจงลดลง (Hus, 2007) และผลการจดการอาการ (Outcomes) พบวา ในวนท 1 ถงวนท 3 หลงผาตด ผปวยกลมทไดรบโปรแกรมฯ มคะแนนเฉลยความปวดหลงไดรบโปรแกรมฯ ต ากวากอนไดรบโปรแกรมฯ อยางมนยส าคญทางสถต (p<.05) (ตารางท 3) เปนไปตามสมมตฐานท 1 โดยจะเหนไดวาในวนท 1 หลงผาตด คะแนนเฉลยความปวดกอนไดรบโปรแกรมฯ เทากบ 5.55 ลดลงเปน 4.37, 4.56 และ 4.67 หลงไดรบโปรแกรมฯ ทนท หลงไดรบโปรแกรมฯ 1 ชวโมง และหลงไดรบโปรแกรมฯ 2 ชวโมง ตามล าดบ ในวนท 2 หลงผาตด คะแนนเฉลยความปวดกอนไดรบ

74

โปรแกรมฯ เทากบ 3.50 ลดลงเปน 2.72, 2.85 และ 2.92 หลงไดรบโปรแกรมฯ ทนท หลงไดรบโปรแกรมฯ 1 ชวโมง และหลงไดรบโปรแกรมฯ 2 ชวโมง ตามล าดบ และในวนท 3 หลงผาตด คะแนนเฉลยความปวดกอนไดรบโปรแกรมฯ เทากบ 2.35 ลดลงเปน 1.88, 2.03 และ 2.04 หลงไดรบโปรแกรมฯ ทนท หลงไดรบโปรแกรมฯ 1 ชวโมง และหลงไดรบโปรแกรมฯ 2 ชวโมง ตามล าดบ (ตารางท 4) และในวนท 1 ถงวนท 3 หลงผาตด ผปวยกลมทไดรบโปรแกรมฯ มคะแนนเฉลยความปวด ต ากวากลมทไดรบการพยาบาลตามปกตอยางมนยส าคญทางสถต (p<.05) (ตารางท 7) เปนไปตามสมมตฐานท 2

จากผลการศกษาดงกลาวสอดคลองกบการศกษาของภาวด ทองนพคณ และคณะ (2551) ทไดศกษาผลของดนตรตอความปวดและความทกขทรมานในผปวยหลงผาตดชองทองพบวา ผปวยทฟงดนตรเสยงธรรมชาตมคะแนนเฉลยความปวดและความทกขทรมานหลงการฟงดนตรนอยกวาผทไดรบการพยาบาลตามปกต อยางมนยส าคญทางสถต (p<.001 และ .01 ตามล าดบ) และจากการศกษาของอจฉราพร โชตพนง และอวยพร ภทรภกดกล (2559) ทศกษาผลของการฟงดนตรตามชอบตอความปวดและสญญาณชพในผปวยนรเวชหลงผาตดชองทองในโรงพยาบาลสงขลานครนทร พบวา กลมทดลองมคะแนนความปวดเฉลยหลงผาตดใน 24 ชวโมงแรกหลงผาตดต ากวากลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ 0.01 และ 0.05 เชนเดยวกบเพญประภา อมเอบ และคณะ (2556) ทศกษาผลของดนตรบรรเลงตอระดบความปวดในผปวยหลงผาตดศลยกรรมทวไป พบวา หลงผาตด 48 ชวโมง ผปวยทไดรบการฟงดนตรบรรเลงเลยนเสยงธรรมชาตมคะแนนเฉลยความรสกปวดต ากวากลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถต (p<.05) ซงสอดคลองกบการศกษาของ Hook et al. (2008) ทไดศกษาผลของดนตรตอการลดความปวดหลงผาตดในระยะเวลาตางๆ พบวา กลมทไดรบการฟงดนตรทเลอกดวยตนเอง ในระยะเวลา 6-54 ชวโมงหลงผาตด มระดบความปวดลดลงมากกวากลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถต (p<0.001) นอกจากนผลการวจยทไดจากการไดทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ (Systematic review) และวเคราะหอภมาน (Meta-analysis) เกยวกบการใชดนตรส าหรบการฟนตวหลงผาตดในผใหญจ านวน 73 เรองจากทงหมด 4,261 เรอง ของ Hole et al. (2015) พบวา ดนตรสามารถลดอาการปวดหลงผาตดไดอยางมนยส าคญทางสถต (p<.05) ซงสอดคลองกบ Sin and Chow (2015) ทไดทบทวนวรรณกรรมเกยวกบผลของดนตรบ าบดในการจดการความปวดในผปวยนรเวชจ านวน 7 เรอง จากทงหมด 1,352 เรอง พบวา ดนตรบ าบดสามารถบรรเทาอาการปวดหลงผาตดได อยางไรกตาม เมอเปรยบเทยบคะแนนเฉลยความปวดหลงไดรบโปรแกรมฯ ทนท หลงไดรบโปรแกรมฯ 1 ชวโมง และหลงไดรบโปรแกรมฯ 2 ชวโมง พบวา ในวนท 1 หลงผาตด คะแนนเฉลยความปวดหลงไดรบโปรแกรมฯ ทนท ต ากวาหลงไดรบโปรแกรมฯ 1 ชวโมง และหลงไดรบโปรแกรมฯ 2 ชวโมง อยางมนยส าคญทางสถต (p<.05) เนองจาก การผาตดทางหนาทองท าใหเนอเยอรางกายและเสนประสาทในชองทองไดรบบาดเจบ สงผลใหผปวยมอาการปวด เมอผปวยไดฟงเพลงบรรเลงจงเกดความรสก

75

ผอนคลาย เบยงเบนความสนใจจากความปวดในขณะฟงเพลง (Montgomery, 2016) คะแนนเฉลยความปวดจงลดลงมากทสดหลงไดรบโปรแกรมฯ ทนท เทากบ 4.37 หลงจากนนคะแนนเฉลยความปวดมแนวโนมเพมขนหลงไดรบโปรแกรมฯ 1 ชวโมง และหลงไดรบโปรแกรมฯ 2 ชวโมง เปน 4.56 และ 4.67 ตามล าดบ ในวนท 2 หลงผาตด คะแนนเฉลยความปวดหลงไดรบโปรแกรมฯ ทนท ต ากวาหลงไดรบโปรแกรมฯ 2 ชวโมง อยางมนยส าคญทางสถต (p<.05) เนองจาก ผปวยจะไดรบการกระตนใหลกจากเตยงภายหลงผาตดโดยเรวทสด (Early Ambulation) เมอมการเคลอนไหว ผปวยจงมอาการปวดหลงผาตดเพมขน (ศรพรรณ ภมรพล, 2559) โดยคะแนนเฉลยความปวดหลงไดรบโปรแกรมฯ ทนท เทากบ 2.72 เพมเปน 2.92 หลงไดรบโปรแกรมฯ 2 ชวโมง และในวนท 3 หลงผาตด คะแนนเฉลยความปวดหลงไดรบโปรแกรมฯ ทนท หลงไดรบโปรแกรมฯ 1 ชวโมง และหลงไดรบโปรแกรมฯ 2 ชวโมง ไมแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต (p>.05) เนองจาก ในวนท 3 หลงผาตด ผปวยเรมมกระบวนการหายของแผล (Simon, 2016) รวมกบอาการทองอดทลดลงจากการใหผปวยเคยวหมากฝรง ดงในสมมตฐานท 3 และ 4 จงสงผลใหอาการปวดหลงผาตดลดลงดวย สมมตฐานท 3 ผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทองหลงไดรบโปรแกรมฯ มคะแนนเฉลยอาการทองอดต ากวากอนไดรบโปรแกรมฯ สมมตฐานท 4 ผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทองกลมทไดรบโปรแกรมฯ มคะแนนเฉลยอาการทองอดต ากวากลมทไดรบการพยาบาลตามปกต การศกษาครงนเปนไปตามสมมตฐานท 3 และสมมตฐานท 4 ซงสามารถอธบายไดวาการผาตดมดลกและรงไขจะใชเครองมอเฉพาะ เชน Retractor และ Kocher clamps ในการถางขยายชองทองและจบโยกมดลก ท าใหล าไสไดรบความกระทบกระเทอนจากการสมผสในระหวางผาตด (ศศวมลศรสโข, 2557) ท าใหแบคทเรยทอยในล าไสสรางสารตางๆ เชน Vasoactive intestinal peptide, Substance P, Nitric oxide, Calcitonin gene-related peptide, Endogenous opioid และ Corticotropin-releasing factor มผลยบย งการท างานของกลามเนอเรยบของล าไส ท าใหล าไสหยดการเคลอนไหว ภายหลงการผาตด Catecholamine ในกระแสเลอดจะสงขนท าใหมการกระตนระบบประสาทซมพาเธตก ใหหลงสารสอประสาทนอรเอพเนฟรน (Norepiephine) และยบย งการหลงสารสอประสาท อะเซทลโคลน (Acetylcholine) ท าใหเกดการยบย งการท างานของล าไสและการบบตวของล าไสลดลง (กษยา ตนต-ผลาชวะ, 2549) และจากการใชการดมยาสลบทวรางกายสงผลใหเกดการยบย งการท างานของกระเพาะอาหาร (Delay gastric emptying) ท าใหการเคลอนไหวของกระเพาะอาหารลดลง การขบเคลอนอาหารและน าลงไปสล าไสเลกชาลง นอกจากนการใชยาระงบปวดกลม Opioid มผลท าใหการบบตวของกระเพาะอาหารและการเคลอนไหวของล าไสลดลง (กษยา ตนตผลาชวะ, 2549) จงท าใหเกดอาการทองอด นอกจากนอาการทองอดยงเปนปจจยหนงทสงผลใหอาการปวดแผลเพมขน (พรรณทพย เกยรตสน และคณะ, 2553)

76

จากแนวคดตามทฤษฎการจดการอาการของดอดดและคณะ (Dodd et al., 2001) ทง 3 มโนทศน ไดแก ประสบการณการมอาการ (Symptom experience) ผปวยสามารถรบรเกยวกบอาการทองอดของตนเองทเกดขนเปนระยะๆ และใชกลวธการจดการอาการ (Symptom management strategies) ตามวธการในโปรแกรมการจดการอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง โดยการเคยวหมากฝรง เมอผปวยหลงผาตดไดรบการเคยวหมากฝรง ซงเปนวธการใหอาหารหลอก (Sham feeding) ประกอบดวย 3 กลไกยอยทเกดขนพรอมกน คอ กลไกการเคยว กลไกการรบรส และกลไกการรบกลน กลไกยอยทง 3 น จะกระตนเสนประสาทวากส (Vagus nerve) ในระยะทอาหารยงไมเขาสกระเพาะอาหาร (Cephalic phase) เสนประสาทวากสทถกกระตนนจะไปกระตนเซลลประสาทภายในทอยบรเวณกระเพาะอาหาร ล าไสและตบออนใหหลงสารสอประสาทเพปไทดและฮอรโมนตาง ๆไดแก Acetylcholine, GRP, Gastrin, Histamine, Substance P และ Serotonin ซงสารตางๆ เหลานลวนมฤทธในการกระตนกลามเนอเรยบของระบบทางเดนอาหาร ท าใหกลามเนอเรยบของล าไสเกดการบบตวและคลายตวอยางเปนระบบ สมพนธกนอยางตอเนอง เกดการเคลอนไหวของล าไสจงท าใหล าไสฟนตวกลบมาท างานไดเปนปกต (Basaran & Pitkin, 2009) สงผลใหอาการทองอดลดลง และผลการจดการอาการ (Outcomes) พบวา ผปวยกลมทไดรบโปรแกรมฯ มคะแนนเฉลยอาการทองอดหลงไดรบโปรแกรมฯ ต ากวากอนไดรบโปรแกรมฯ อยางมนยส าคญทางสถต (p<.05) เปนไปตามสมมตฐานท 3 โดยมคะแนนเฉลยอาการทองอดกอนไดรบโปรแกรมฯ ในวนท 1 วนท 2 และวนท 3 หลงผาตดเทากบ 10.53, 7.59 และ 5.64 ตามล าดบ และคะแนนเฉลยอาการทองอดหลงไดรบโปรแกรมฯ ในวนท 1 วนท 2 และวนท 3 หลงผาตด เทากบ 9.52, 6.34 และ 5.14 ตามล าดบ (ตารางท 8) และผปวยทไดรบโปรแกรมฯ ในวนท 1 ถงวนท 3 หลงผาตดมคะแนนเฉลยอาการทองอดต ากวากลมทไดรบการพยาบาลตามปกต อยางมนยส าคญทางสถต (p<.05) เปนไปตามสมมตฐานท 4 นอกจากนยงพบวาในวนท 3 หลงผาตด ผปวยทไดรบโปรแกรมฯ มคะแนนเฉลยอาการทองอดกอนทดลองต ากวากลมทไดรบการผปวยทไดรบการพยาบาลตามปกต อยางมนยส าคญทางสถต (p<.05) (ตารางท 10) เนองจาก ระยะเวลาทระบบทางเดนอาหารไมท างานหลงผาตดจะเกดขนเพยงชวคราว ไมเกน 24 ชวโมงส าหรบล าไสเลก 24-48 ชวโมงส าหรบกระเพาะอาหาร และ 48-72 ชวโมงส าหรบล าไสใหญ ซงโดยทวไประบบทางเดนอาหารจะกลบมาท างานเปนปกตเอง (Kalff et al., 2016) แตผปวยทไดรบการเคยวหมากฝรง เกดการฟนตวของล าไสไดเรวขนอาการทองอดจงลดลง นอกจากนอาการทองอดทลดลงยงเปนปจจยทสงผลใหอาการปวดหลงผาตดลดลงดวย (พรรณทพย เกยรตสน และคณะ, 2553) เมอผปวยมอาการปวดหลงผาตดลดลง จงสามารถลกเดนเพอสงเสรมการเคลอนไหวของล าไสไดดขน ท าใหอาการทองอดลดลงดวยเชนกน ผลการศกษาครงนสอดคลองกบการศกษาของเชดศกด ดวงจนทร และคณะ (2559) ทศกษาผลของการเคยวหมากฝรงในผปวยมะเรงล าไสใหญและทวารหนกหลงผาตดชองทองแบบเปดในโรงพยาบาลตตยภมแหงหนง จงหวดกรงเทพมหานคร พบวา กลมทดลองมอตราการเคลอนไหว

77

ของล าไสหลงเคยวหมากฝรงมากกวากลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถต (p=0.00) กลมทดลองมระยะเวลาทเรมผายลมครงแรกหลงผาตดสนกวากลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถต (p=0.04) และกลมทดลองมระยะเวลาทเรมถายอจจาระครงแรกหลงผาตดสนกวากลมควบคม อยางมนยส าคญทางสถต (p=0.02) และการศกษาของหนเพยร ชาทองยศ (2550) ทศกษาผลของการเคยวหมากฝรงเพอลดอาการทองอดในผปวยผาตดนวในไต โรงพยาบาลขอนแกน พบวา หลงผาตดวนท 1 ผปวยมคาคะแนนเฉลยของอาการทองอด 10.86 คะแนน หลงผาตดวนท 2 ผปวยมอาการทองอดลดลง คาคะแนนเฉลยของอาการทองอด 8.55 คะแนน ระดบความรนแรงของอาการทองอดหลงผาตดวนท 1 มระดบเลกนอย รอยละ 40.00 ระดบปานกลาง รอยละ 60.00 หลงผาตดวนท 2 มระดบเลกนอย รอยละ 83.33 ระดบปานกลาง รอยละ 16.67 และจากการศกษาผลของการเคยวหมากฝรงตอการเคลอนไหวของล าไสหลงผาตดในผปวยมะเรงนรเวช ของ Ertas et al. (2013) พบวา ผปวยทไดรบการเคยวหมากฝรงในระยะแรกหลงผาตดมดลกออกทางหนาทองและการผาตดเลาะตอมน าเหลอง มการเคลอนไหวของล าไสเรมเรวขน และเรมรบประทานอาหารไดเรวขนมากกวากลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถต (p<0.001) เชนเดยวกบ Kouba et al. (2007) ทศกษาผลของการเคยวหมากฝรงตอการกลบมาท างานของล าไสในผปวยหลงผาตดมะเรงกระเพาะปสสาวะ พบวา กลมทดลองมระยะเวลาในการผายลมครงแรกสนกวากลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถต (p<0.001) นอกจากน Nimarta et al. (2013) ไดศกษาผลของการเคยวหมากฝรงตอการเคลอนไหวของล าไสในผปวยทไดรบการผาตดชองทอง พบวา ผปวยทเคยวหมากฝรงมระยะเวลาทไดยนเสยงการเคลอนไหวของล าไสและการผายลมครงแรกเรวกวาผปวยทไมไดเคยวหมากฝรง อยางมนยส าคญทางสถต (p<0.05) สอดคลองกบการศกษาของ Shang et al. (2010) ทศกษาผลของการเคยวหมากฝรงตอภาวะทองอดในผปวยหลงผาตดคลอด พบวา กลมทดลองมระยะเวลาในการเคลอนไหวของล าไสครงแรกและการผายลมครงแรกหลงผาตดสนกวากลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถต (p<0.01) และจากการวเคราะหอภมาน (Meta-analysis) เกยวกบผลของการเคยวหมากฝรงเพอลดภาวะล าไสหยดการเคลอนไหวหลงการผาตดทางหนาทองของ Li et al. (2013) โดยการสมตวอยางจ านวน 17 เรองจากทงหมด 172 เรอง พบวา ผปวยทไดรบการเคยวหมากฝรง หลงผาตด มระยะเวลาทไดยนเสยงการเคลอนไหวของล าไสและการผายลมครงแรกเรวกวาผปวยทไมไดเคยวหมากฝรง อยางมนยส าคญทางสถต (p=0.00) จากผลการศกษาสามารถสรปไดวา โปรแกรมการจดการอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง มผลตอการบรรเทาอาการปวดหลงผาตดและอาการทองอด โดยใชองคประกอบทง 3 มโนทศนหลกทมความสมพนธกน ตามทฤษฎการจดการอาการของดอดดและคณะ (Dodd et al., 2001) เนองจากผปวยสามารถรบรประสบการณเกยวกบอาการของตนเองทเกดขนเปนระยะๆ และเมอใชกลวธในการจดการอาการดวยโปรแกรมการจดการอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง ผปวยสามารถรบรถงผลลพธทเกดขนจากการจดการอาการ เชน ความรสกปวดลดลง ความรสก

78

แนนอดอดทองลดลง มการเรอ มการผายลม ซงอาการทเกดขนหลงผาตดมกเกดขนหลายอาการรวมกนและสงผลซงกนและกน อาการทเกดขนอาการหนงอาจน าไปสอกอาการหนงได (Barsevick et al., 2006) จากการศกษาครงน พบวา อาการปวดและอาการทองอดทเกดขนหลงผาตดทางหนาทองมความสมพนธในระดบปานกลาง (r=.541) อยางมนยส าคญทางสถต (p<.05) ดงนนโปรแกรมการจดการอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทองจงมความเหมาะสมในการน ามาใชเพมเตมจากการใหการพยาบาลตามปกต เนองจาก เสยงเพลงบรรเลงสามารถสรางความสข ความเพลดเพลน เกดสมาธ และเบยงเบนความสนใจจากอาการปวดหลงผาตด (Montgomery, 2016) สวนการเคยวหมากฝรงเปนวธการใหอาหารหลอกในระยะทอาหารยงไมเขาสกระเพาะอาหาร เกดการฟนตวของล าไสไดเรวขน (Basaran & Pitkin, 2009) อาการทองอดจงลดลง และสงผลใหอาการปวดหลงผาตดลดลงดวย เมอผปวยมอาการปวดหลงผาตดลดลง จงสามารถลกเดนเพอสงเสรมการเคลอนไหวของล าไสไดดขน ท าใหอาการทองอดบรรเทาลงกวาเดม และจากการสอบถามความพงพอใจของผปวยหลงไดรบโปรแกรมฯ พบวา ผปวยรอยละ 100 มความพงพอใจตอโปรแกรมฯ ทไดรบ ขอเสนอแนะ จากการวจยครงนพบวา โปรแกรมการจดการอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง สามารถบรรเทาอาการปวดหลงผาตดและอาการทองอดได ดงนนผวจยจงมขอเสนอแนะ ดงน 1. ขอเสนอแนะในการน าผลวจยไปใช 1.1 ดานการบรหารพยาบาล ผบรหารโรงพยาบาล ควรมการสงเสรมและสนบสนนใหหนวยงานมการน าโปรแกรมการจดการอาการ ไปใชในการบรรเทาอาการปวดหลงผาตด และอาการทองอดในผปวยนรเวชทไดรบการผาตดทางหนาทอง เพอเปนการเพมคณภาพในการใหการพยาบาล สรางความพงพอใจแกผปวยและญาตในการบรการทเปนเลศ 1.2 ดานการปฏบตการพยาบาล พยาบาลควรมแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการอาการปวดหลงผาตดและอาการทองอดของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง เพอใหเกดการพฒนาในวชาชพพยาบาล 1.3 ดานการวจยทางการพยาบาล เปนแนวทางในการท าวจยเกยวกบการจดการอาการปวดหลงผาตดและอาการทองอดในผปวยหลงผาตดทางหนาทองนอกเหนอจากผปวยกลมนรเวชตอไป 1.4 ดานการศกษาสามารถน าไปพฒนาการเรยนการสอนทางคลนกส าหรบนกศกษาพยาบาลและพยาบาลทสนใจในการดแลผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง

79

2. ขอเสนอแนะในการท าวจยครงตอไป 2.1 ควรท าการศกษาผลของโปรแกรมการจดการอาการในผปวยกลมอนทไดรบการผาตดทางหนาทอง เชน ผาตดกระเพาะอาหาร ผาตดล าไส และผาตดคลอด เปนตน 2.2 ควรท าการศกษาผลของโปรแกรมการจดการอาการในผปวยทไดรบการผาตดดวยวธอนๆ เชน การผาตดโดยวธการสองกลองและการผาตดโดยใชหนยนต เปนตน

80

เอกสารอางอง

กนกวรรณ บญวทยา. (2548). ปจจยทมความสมพนธกบภาวะทองอดภายหลงการผาตดมดลกออกทาง

หนาทองแบบไมฉกเฉนในโรงพยาบาลรามาธบด. วทยานพนธปรญญาวทยาศาสตรมหาบณฑต สาขาการเจรญพนธและวางแผนประชากร บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยมหดล.

กษยา ตนตผลาชวะ. (2549). ศลยศาสตรววฒน 32: Post operative ileus. กรงเทพฯ: สานกพมพกรงเทพเวชสาร.

กนตา โกสมภ. (2557). ผลลพธของการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตด โรงพยาบาลระดบตตยภมแหงหนง ในจงหวดปราจนบร. วทยานพนธปรญญาพยาบาล-ศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยครสเตยน.

กลยา วานชยบญชา และฐตา วานชยบญชา. (2558). การใช SPSS for Windows ในการวเคราะหขอมล. กรงเทพฯ: โรงพมพสามลดา.

ขวญจตร ปนโพธ. (2550). ความปวด การจดการกบความปวด และความพงพอใจตอการจดการกบ ความปวดในผปวยทไดรบการผาตดมดลกออกทางหนาทอง. วทยานพนธปรญญาพยาบาล- ศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยมหดล. งานเวชระเบยนโรงพยาบาลเจาพระยายมราช. (2558). สถตประจ าป. งานเวชระเบยน โรงพยาบาล

เจาพระยายมราช. งานเวชระเบยนโรงพยาบาลเจาพระยายมราช. (2559). สถตประจ าป. งานเวชระเบยน โรงพยาบาล

เจาพระยายมราช. จาเรยง ภทรธรรมาภรณ. (2548). ผลของการนวดจดฝาเทาตออาการทองอดในผ ปวยหลงผาตดมดลก

ออกทางหนาทอง. วทยานพนธปรญญาวทยาศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยมหดล.

เชดศกด ดวงจนทร, ทพา ตอสกลแกว, สพร ดนยดษฎกล, และเชดศกด ไอรมณรตน. (2559). ผลของการเคยวหมากฝรงตอการเคลอนไหวของลาไสในผปวยมะเรงลาไสใหญและทวารหนกหลงผาตดชองทองแบบเปด. สารศรราช, 68(3), 135-141.

ญาดา ตงธนาธกล และชาตชาย ศรสมบต. (2550). การตดมดลกและการผาตดปกมดลก. ใน เสวก วระ-เกยรต (บ.ก.), ต ารานรเวชวทยา (พมพครงท 2 ). กรงเทพฯ: บยอนด เอนเทอรไพรซ.

ดารง ตรสโกศล. (2551). Abdominal Hysterectomy. ใน ทศนวรรณ รงรกษศรวร (บ.ก.), OB & GYN: update & practical VII. กรงเทพฯ: บรษทคอนเซพท เมดคส จากด.

81 ตะวน แสงสวรรณ, สภาภรณ ดวงแพง, และจฬาลกษณ บารม. (2552). ความสมพนธระหวางกลมอาการ

ภาวะแทรกซอนหลงผาตด และการฟนสภาพหลงผาตดในผปวยทไดรบการผาตด ชองทอง. วารสารคณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยบรพา, 17(4), 41-53.

ทรงฤทธ ศรสารคาม. (2559). ดนตรบ าบด. นนทบร: สมปชญญะ. ธนยารตน วงศวนานรกษ และสธ สงขรตน. (2554). โรคเนองอกมดลกทไมใชมะเรง. ใน วรศกด

วงศถรพร (บ.ก.), ต ารานรเวชวทยา เลม 2. พ.เอ.ลฟวง จากด: กรงเทพฯ. นงลกษณ วรชชย. (2555). การก าหนดขนาดตวอยางในการทดสอบสมมตฐานวจย. สบคนเมอ 18

กมภาพนธ 2560, จาก http://lllskill.com/web/files/GPower.pdf นนทนา ธนาโนวรรณ. (2553). ต าราการพยาบาลนรเวช. กรงเทพฯ: ว. พรนท จากด. นนทาวด ศรจนทรา, สมพร ชนโนรส, มยร แกวจนทร, และสมพนธ หรญชรนนทน. (2551). การศกษา

อาการทองอดและการจดการอาการทองอดในผปวยหลงผาตดชองทอง. การประชมวชาการเรองการสรางชมชนแหงการเรยนร มหาวทยาลยครสเตยน ครงท 2. นครปฐม: สานกพมพมหาวทยาลยครสเตยน.

นชจร ธรรมพนธ. (2558). ผลของโปรแกรมลดอาการทองอดในผปวยหลงผาตดไสตงแบบเปดหนาทอง. วทยานพนธปรญญาวทยาศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยมหดล.

บญใจ ศรสถตยนรากร. (2553). ระเบยบวธการวจยทางพยาบาลศาสตร. กรงเทพฯ: ยแอนดไอ อนเตอรมเดย.

บษกร บณฑสนต. (2556). ดนตรบ าบด (พมพครงท 3). กรงเทพฯ: สานกพมพแหงจฬาลงกรณมหาวทยาลย. ปราณ ทไพเราะ. (2559). คมอยา (พมพครงท 9). กรงเทพฯ: N P Press Limited Partnership. ปทมา เชาวโพธทอง, ปวตร สจรตพงศ, และประสงค ตนมหาสมทร. (2556). การผาตดมดลก. ใน

วรศกด วงศถรพร (บ.ก.), ต ารานรเวชวทยา. กรงเทพฯ: พ.เอ. ลฟวง จากด. พรรณทพย เกยรตสน, สายพณ เกษมกจวฒนา, และปรางทพย ฉายพทธ. (2553). การฟนตวหลงผาตด

ในผปวยผาตดชองทอง: การสงเคราะหวรรณกรรม. วารสารสภาการพยาบาล, 25(2), 87. พชย ลระศร. (2554). โรคถงนารงไข. ใน วรศกด วงศถรพร (บ.ก.), ต ารานรเวชวทยา เลม 2. กรงเทพฯ:

พ.เอ. ลฟวง จากด. เพญประภา อมเอบ, วรวรรณ คงชม, กรณศ หรมสบ และคณะ. (2556). ผลของดนตรบรรเลงตอระดบ

ความปวดในผปวยหลงผาตดศลยกรรมทวไป. วารสารพยาบาลกระทรวงสาธารณสข, 23(3), 53-62.

82 ภารด ทองนพคณ, สมพร ชนโนรส, มยร แกวจนทร, และสมพนธ หญชระนนทน. (2551). ผลของ

ดนตรตอความเจบปวดและความทกขทรมานในผปวยหลงผาตดชองทอง. การประชมวชาการเรองการสรางชมชนแหงการเรยนร มหาวทยาลยครสเตยน ครงท 2. นครปฐม: สานกพมพมหาวทยาลยครสเตยน.

ภคธดา มหาแกว, ลพณา กจรงโรจน และหทยรตน แสงจนทร. (2559). ความรนแรงของความปวด การจดการความปวดและความพงพอใจของผปวยหลงผาตดชองทองทางนรเวช ในโรงพยาบาลศนยยะลา. การประชมวชาการและนาเสนอผลงานวจยระดบชาต ราชธานวชาการ ครงท 1. อบลราชธาน: มหาวทยาลยราชธาน.

มณฑนา ปรเลศ. (2555). การจดการกบภาวะทองอดของผ ปวยหลงผาตดมดลกและหรอรงไขออกทางหนาทอง. โครงการวจยเพอพฒนางานของโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต, โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต.

มาล งามประเสรฐ, เรอนทอง เรองวทยาภรณ, สน วฒนทวกจ, พรพงศ อนทศร, ชลธชา ปลมจตต, ดวงพร พมพะเคนา และคณะ. (2548). การศกษาเบองตนของโปรแกรมการลดอาการทองอดในผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง: ศกษาระดบความรนแรงของอาการทองอด. สารศรราช, 57(7), 302-307.

ราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทย และสมาคมศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทย. (2554). แนวทางการพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด. สบคนเมอ 1 กนยายน 2560, จาก http://www.tasp.or.th/wp- content/uploads/2017/02/POSTOPERATIVE_ PAIN_2554.pdf

รงกานต เรองโรจน. (2556). ผลของดนตรกบการจดการความวตกกงวลและความเจบปวดของผ ทมารบการผาตด: การพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษ . สารนพนธปรญญาพยาบาลศาสตร-มหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยมหดล.

ลวรรณ อนนาภรกษ. (2558). พยาธสรรวทยาสาหรบพยาบาล (พมพครงท 10). กรงเทพฯ: สานกพมพ แหงจฬาลงกรณมหาวทยาลย. วนทนา ชอตสาหะ. (2553). การพฒนาแบบปฏบตการดแลผปวยทมความปวดหลงผาตดชองทอง

โรงพยาบาลบานโปง จงหวดราชบร. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑตสาขาวชาการพยาบาลผใหญขนสง บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยครสเตยน.

วชาญ โชคธนะศร (2550). ภาวะเยอบโพรงมดลกเจรญผดท. ใน เสวก วระเกยรต (บ.ก.), ต ารานรเวช-วทยา (พมพครงท 2 ). กรงเทพฯ: บยอนด เอนเทอรไพรซ.

ศศธร พมดวง. (2548). ดนตรบาบด. สงขลานครนทรเวชสาร, 23(3), 185-191.

83 ศศวมล เพงแกว. (2557). ผลของการนวดกดจดสะทอนฝาเทาตอภาวะทองอดและการฟนสภาพหลง

ผาตดในผสงอายทไดรบการผาตดชองทอง. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยสงขลานครนทร.

ศศวมล ศรสโข. (2557). Overview in Abdominal Hysterectomy. สบคนเมอ 25 กนยายน 2559, จาก http://www.med.cmu.ac.th/dept/obgyn/2011/index.php?option=com_content&view=article&id=894:overview-in-abdominal-hysterectomy&catid=45&Itemid=561

ศรพรรณ ภมรพล. (2556). บทบาทพยาบาลในการสงเสรมการฟนตวดานการทาหนาทของลาไสภายหลงผาตด. วารสารพยาบาลสภากาชาดไทย, 6(1), 1-11.

ศรรตน มนใจประเสรฐ. (2552). ภาวะทองอด การจดการภาวะทองอด และความพงพอใจตอการจดการกบภาวะทองอดของผปวยหลงผาตดมดลกออกทางหนาทอง. วทยานพนธปรญญาพยาบาล-ศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยมหดล.

สมบรณ บณยเกยรต. (2552). การพยาบาลและเวชปฏบตทางนรเวชกรรม (พมพครงท 2). กรงเทพฯ: เค. ซ. พรนตง.

สมพร ชนโนรส, มยร จรภญโญ, และขวญจตร ปนโพธ. (2552). ความปวด การจดการกบความปวด และความพงพอใจตอการจดการกบความปวดในผปวยทไดรบการผาตดมดลกออกทางหนาทอง. รามาธบดพยาบาลสาร, 15(3), 327-343.

สมาคมศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทย. (2552). แนวทางการพฒนาการระงบปวดเฉยบพลน. สบคนเมอ 1 กนยายน 2560, จาก http://www.tasp.or.th/wp-content/uploads/2017/02/

สนธา ศรสภาพ. (2553). การตดมดลกและรงไขในสตรไทย พ.ศ. 2548-2553. โรงพยาบาลราชวถ กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข.

สระ บณยะรตเวช. (2534). คาแปลของ Pain. IASP (Thai Chapter) Pain News, 2(2), 2. สภาภรณ ดวงแพง, จฬาลกษณ บารม, และอมรรตน แสงใสแกว. (2554). ปจจยทมอทธพลตอกลม อาการหลงผาตดในผทไดรบการผาตดชองทอง. วารสารคณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลย บรพา, 19(2), 120-129. หนเพยร ชาทองยศ. (2550). ผลของการเคยวหมากฝรงเพอลดอาการทองอดในผปวยผาตดนวในไต

โรงพยาบาลขอนแกน. รายงานการศกษาอสระปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขา วชาการพยาบาลผใหญ คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกน.

อรณ จรวฒนกล. (2551). ชวสถตส าหรบงานวจยทางวทยาศาสตรสขภาพ (พมพครงท 3). ขอนแกน: คณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน.

84 องคณา ฉตรวไลลกษณ. (2550). การจดโปรแกรมการเรยนรเพอปองกนภาวะแทรกซอนหลงผาตด

ของผ ปวยทมารบการผาตดมดลก. วทยานพนธปรญญาศกษาศาสตรมหาบณฑต สาขา วชาการสงเสรมสขภาพ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยเชยงใหม.

อจฉราพร โชตพนง และอวยพร ภทรภกดกล. (2559). ผลของการฟงดนตรตามชอบตอความปวดและสญญาณชพในผปวยนรเวชหลงผาตดชองทอง. วารสารพยาบาลกระทรวงสาธารณสข, 26(2), 43-53.

อารยา สอนบญ, นาถอนงค นอยน าคา, เพญศร สอนภรมย , และวระวฒน นาสงชน. (2552). ผลของดนตรบาบดตอความปวด อาการคลนไสอาเจยน และอาการทองอดในผปวยหลงผาตดชองทอง. วารสารออนไลน มหาวทยาลยมหาสารคาม, 28(3), 321-327.

เอมอร เอยมสาอาง. (2556). ผลของดนตรทชอบตอความปวดในผปวยหลงผาตดมดลก ทหองพกฟนโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต. โครงการวจยเพอพฒนางานของโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต, โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต.

Alkatout, I., & Mettler, L. (2017). Hysterectomy: A Comprehensive Surgical Approach. Retrieved August 1, 2017, from https://books.google.co.th/books?id=39o1DwAAQBAJ&pg= PA429 &dq=#v=onepage&q&f=false

Aronson, P. A. (2002). Pain Theories–A Review for Application in Athletic Training and Therapy. Athletic Therapy Today, 7(4), 8-13.

Barsevick, A. M., Whitmer, K., Nail, L. M., Beck, S. L., & Dudley, W. N. (2006). Symptom cluster research: conceptual, design, measurement, and analysis issues. Journal of pain and symptom management, 31(1), 85-95.

Basaran, M., & Pitkin, R. M. (2009). Gum chewing to prevent postoperative ileus. Anatolian Journal of Obstetrics & Gynecology, 1(1), 1-3.

Berk, L. E. (2014). Development Through the Lifespan. Emotional and Social Development in Early Adulthood. Retrieved 24 December 2016, from https://www.pearsonhighered.com/ assets/samplechapter/0/2/0/5/0205748597.pdf

Cagir, B. (2015). Postoperative Ileus. Retrieved November 10, 2016, from http://emedicine.com/ article/2242141-overview DeLancey, J. L., & Skinner, B. D. (2013). Selecting the route for hysterectomy. Retrieved September 3,

2016, from http://contemporaryobgyn.modernmedicine.com/contemporary-obgyn/ content/tags/gynecologic-surgery/selecting-route-hysterectomy-structured-approach.

85 DeLoach, L. J., Higgins, M. S., Caplan, A. B., & Stiff, J. L. (1998). The visual analog scale in the

immediate postoperative period: intrasubject variability and correlation with a numeric scale. Anesthesia & Analgesia, 86(1), 102-106.

Dodd, M., Janson, S., Facione, N., Faucett, J., Froelicher, E. S., Humphreys, J., . . . Rankin, S. (2001). Advancing the science of symptom management. Journal of Advanced Nursing, 33(5), 668-676.

Domingo, S., & Pellicer, A. (2009). Overview of current trends in hysterectomy. Expert Review of Obstetrics & Gynecology, 4(6), 673-685.

Ertas, I. E., Gungorduk, K., Ozdemir, A., Solmaz, U., Dogan, A., & Yildirim, Y. (2013). Influence of gum chewing on postoperative bowel activity after complete staging surgery for gynecological malignancies: a randomized controlled trial. Gynecologic oncology, 131(1), 118-122.

Farella, M., Bakke, M., Michelotti, A., & Martina, R. (2001). Effects of prolonged gum chewing on pain and fatigue in human jaw muscles. European journal of oral sciences, 109(2), 81-85.

Faul, F., Erdfelder, E., Lang, A. G., & Buchner, A. (2007). G* Power 3: A flexible statistical power analysis program for the social, behavioral, and biomedical sciences. Behavior Research Methods, 39(2), 175-191.

Gleason, J. L., Richter, H. E., & Varner, R. E. (2007). Berek & Novak's gynecology. In Berek, J. S. (Ed.), Pelvic Organ Prolapse: Lippincott Williams & Wilkins.

Honda, R., & Katabuchi, H. (2014).Pathological Aspect and Pathogenesis of Endometriosis. In Harada, T. (Ed.), Endometriosis: pathogenesis and treatment: Springer.

Hole, J., Hirsch, M., Ball, E., & Meads, C. (2015). Music as an aid for postoperative recovery in adults: a systematic review and meta-analysis. The Lancet, 386(10004), 1659-1671.

Hook, L., Songwathana, P., & Petpichetchian, W. (2008). Music therapy with female surgical patients: effect on anxiety and pain. Pacific Rim International Journal of Nursing Research, 12(4), 259-271.

Hus, A. (2007). Music: an analgesic? The Relation ship between Music Therapy and Post-operative Pain Management. Retrieved December 7, 2008, from http://healthpsych.psy. vanderbilt.

edu/web2007/

86

International for the Study of Pain. (2017). IASP Taxonomy. Retrieved November 1, 2017, from https://www.iasp-pain.org/Taxonomy

Kalff, J. C., Wehner, S., & Likouhi, B. (2016). Postoperative Ileus. Retrieved November 10, 2016, from http://www.uptodate.com/contents/postoperative-ileus

Kouba, E. J., Wallen, E. M., & Pruthi, R. S. (2007). Gum chewing stimulates bowel motility in patients undergoing radical cystectomy with urinary diversion. Urology, 70(6), 1053-1056.

Larson, P. J., Dott, M. J., Douglas, M., Faucett, J., & Froelicher, E. (1994). A model for symptom management. Image. Journal of Nursing Scholarship, 26(4), 272-276.

Lenz, E. R., Pugh, L. C., Milligan, R. A., Gift, A., & Suppe, F. (1997). The middle-range theory of unpleasant symptoms: an update. Advances in Nursing Science, 19(3), 14-27.

Li, S., Liu, Y., Peng, Q., Xie, L., Wang, J., & Qin, X. (2013). Chewing gum reduces postoperative ileus following abdominal surgery: A meta analysis of 17 randomized controlled trials. Journal of gastroenterology and hepatology, 28(7), 1122-1132.

Melzack, R., & Wall, P. D. (1967). Pain mechanisms: a new theory. Survey of Anesthesiology, 11(2), 89-90.

Montgomery, E. (2016). The Science of Music Therapy. Retrieved November 14, 2016, from https:// petersonfamilyfoundation.org/music-therapy/science-music-therapy/

National Women's Health Network.(2015).Hysterectomy.Retrieved June 10, 2016, from https:// www.nwhn.org/hysterectomy/

Nimarta, Singh, N. V., Shruti, & Gupta, R. (2013). Effectiveness of chewing gum on bowel motility among the patients who have undergone abdominal surgery. Nursing and Midwifery Research Journal, 9(3), 108-118.

Nordqvist, C. (2017) Everything you need to know about ovarian cysts. Retrieved November 1, 2017, from https://www.medicalnewstoday.com/articles/179031.php

Parker, W. H. (2007). Berek & Novak's gynecology. In Berek, J. S. (Ed.), Uterine Fibroids: Lippincott Williams & Wilkins.

Rao, M. (2006). Acute post operative pain. Indian Journal of Anaesthesia, 50(5), 340-344. Shang, H., Yang, Y., Tong, X., Zhang, L., Fang, A., & Hong, L. (2010). Gum chewing slightly

enhances early recovery from postoperative ileus after cesarean section: results of a prospective, randomized, controlled trial. American journal of perinatology, 27(05),

387-391.

87 Simon, P. E. (2016). Skin Wound Healing. Retrieved November 1, 2017, from https://emedicine.

medscape.com/article/884594-overview Sin, W. M., & Chow, K. M. (2015). Effect of music therapy on postoperative pain management in

gynecological patients: a literature review. Pain Management Nursing, 16(6), 978-987. Takahashi, T. (2006). Acupuncture for functional gastrointestinal disorders. Journal of gastroenterology,

41(5), 408-417. Taylor, C., Lillis, C., & LeMone, P. (1990). Fundamental of Nursing: The Art and Science of Nursing

Care. Dimensions of Critical Care Nursing, 9(1), 28. Vaajoki, A., Pietila, AM. and Kankkunen, P. (2012). Effects of listening to music on pain intensity

and pain distress after surgery: an intervention. Journal of clinical nursing, 21, 708-717. Wells, E. C. (2016). Total Abdominal Hysterectomy and Bilateral Salpingo-Oophorectomy. Retrieved

December 24, 2016, from http://www.glowm.com/resources/glowm/cd/ pages/v1/v1c057. html?SESSID=92k6efhn8m2jbl4hv9mip1bkl0

ภาคผนวก

89

ภาคผนวก ก รายนามผทรงคณวฒ

90

รายนามผทรงคณวฒ

นายแพทยมงคล ลอสกลกจ นายแพทย ระดบช านาญการพเศษ สาขาสต-นรเวชศาสตร โรงพยาบาลเจาพระยายมราช จงหวดสพรรณบร แพทยหญงรตกร อนสรณธนาวฒน วสญญแพทย โรงพยาบาลเจาพระยายมราช จงหวดสพรรณบร นางสาวนลน สรโภชนพานช พยาบาลวชาชพช านาญการพเศษ งานนรเวชกรรม โรงพยาบาลเจาพระยายมราช จงหวดสพรรณบร นางกลสรา เฟองมะนะกล พยาบาลผปฏบตการขนสง (APN) ดานการใหยาระงบความรสก โรงพยาบาลสามพราน จงหวดนครปฐม อาจารยสกลรตน เตยววานช อาจารยประจ าภาควชาการพยาบาลศลยศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล อาจารยภมนทร ภมรตน อาจารยประจ าสาขาวชาดรยางคศาสตรตะวนตก ภาควชาดนตร คณะมนษยศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร อาจารยวพธ เคหะสวรรณ อาจารยประจ าสาขาวชาดนตรบ าบด วทยาลยดรยางคศลป มหาวทยาลยมหดล อาจารยกฤษดา หนเจรญ อาจารยประจ าสาขาวชาดนตรบ าบด วทยาลยดรยางคศลป มหาวทยาลยมหดล

91

ภาคผนวก ข เอกสารพทกษสทธกลมตวอยาง

ขอมลโครงการวจยและความยนยอมสาหรบผเขารวมโครงการวจย

92

เอกสารขอมลคาอธบายสาหรบผเขารวมในโครงการวจย (Information sheet for research participant)

ชอโครงการวจย ผลของโปรแกรมการจดการอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทองตออาการปวดหลงผาตดและอาการทองอด ทโรงพยาบาลระดบตตยภมแหงหนง ในจงหวดสพรรณบร ผสนบสนนการวจย : ไมม ผทาวจย ชอ นางวรยา ศลา เบอรโทรศพท 0818565886 ทอย หอผปวยนรเวช โรงพยาบาลเจาพระยายมราช อ าเภอเมอง จงหวดสพรรณบร 72000 เรยน ผเขารวมโครงการวจยทกทาน ทานไดรบเชญใหเขารวมในโครงการวจยนเนองจากทานเปนผปวยนรเวชทตองไดรบการรกษาดวยการผาตดทางหนาทอง เหมาะสมทจะเปนอาสาสมคร กอนททานจะตดสนใจเขารวมในการศกษาวจยดงกลาว ขอใหทานอานเอกสารฉบบนอยางถถวน เพอใหทานไดทราบถงเหตผลและรายละเอยดของการศกษาวจยในครงน หากทานมขอสงสยใดๆ เพมเตม กรณาซกถามผท าวจย ซงจะเปนผสามารถตอบค าถามและใหความกระจางแกทานได ทานสามารถขอค าแนะน าในการเขารวมโครงการวจยนจากครอบครว เพอน หรอแพทยประจ าตวของทานได ทานมเวลาอยางเพยงพอในการตดสนใจโดยอสระ ถาทานตดสนใจแลววาจะเขารวมในโครงการวจยน ขอใหทานลงนามในเอกสารแสดงความยนยอมของโครงการวจยน เหตผลความเปนมา การผาตดทางหนาทองทพบมากทสดทางนรเวชวทยา คอ การผาตดมดลกและรงไข เพอรกษาโรคทางนรเวช ไดแก เนองอกในกลามเนอมดลก เนองอกรงไข ถงน ารงไข ภาวะเลอดออกผดปกตจากโพรงมดลก ภาวะกระบงลมหยอน เยอบโพรงมดลกเจรญผดท และโรคมะเรงในอวยวะ สบพนธเพศหญง เปนตน การผาตดมดลกและรงไขทางหนาทองเปนการผาตดใหญ ใชเวลาผาตดประมาณ 45 นาท จนถง 3 ชวโมง ขนอยกบความยากงายขณะผาตด การทเนอเยอรางกายและเสนประสาทในชองทองไดรบบาดเจบ จะมการหลงสารเคมทเกยวของกบปฏกรยาของการอกเสบซงสารเหลานจะกระตนปลายประสาทรบความรสกเจบปวด ท าใหผปวยมความปวด โดยเฉพาะใน 3 วนแรกหลงผาตด นอกจากนการผาตดมดลกและรงไข ท าใหล าไสไดรบความกระทบกระเทอนจากการสมผสในระหวางผาตด รวมกบการไดรบยาระงบความรสก ท าใหกระเพาะอาหารและล าไสสญเสยการเคลอนไหว

93

แบบบบรด และการใชยาแกปวดกลม Opioid มผลท าใหการเคลอนไหวของล าไสลดลง สงผลใหเกดอาการทองอด งานวจยทผานมาเกยวกบการจดการอาการหลงผาตดจะเนนเพยงอาการใดอาการหนงเทานน แตอาการทเกดขนหลงผาตดมกเกดขนหลายอาการรวมกนและสงผลซงกนและกน อาการทเกดขนอาการหนงอาจน าไปสอกอาการหนงได ผวจยจงสนใจทจะพฒนาโปรแกรมการจดอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง ดวยการใชดนตรบ าบดและการเคยวหมากฝรง รวมกบการใหการพยาบาลหลงผาตดทางหนาทองตามปกต เพอจดการกบอาการปวดแผลและอาการทองอด ซงขอมลทไดจากงานวจยนจะเปนแนวทางในการปฏบตการพยาบาลอยางมประสทธภาพและเหมาะสมในผปวยกลมนตอไป วตถประสงคของการศกษา วตถประสงคหลก คอ เพอวเคราะหเปรยบเทยบอาการปวดหลงผาตดและอาการทองอดในผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทองทไดรบโปรแกรมการจดการอาการกบผปวยทไดรบการพยาบาลตามปกต วตถประสงครอง คอ เพอวเคราะหเปรยบเทยบอาการปวดหลงผาตดและอาการทองอดในผปวยผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทองกอนและหลงไดรบโปรแกรมฯ มอาสาสมครจ านวนทงหมด 2 กลมๆ ละ 26 คน จากโรงพยาบาลเจาพระยายมราช จงหวดสพรรณบร วธการทเกยวของกบการวจย หลงจากทานใหความยนยอมทจะเขารวมในโครงการวจยน ผวจยจะขอตรวจประวตรกษาเพอคดกรองวาทานมคณสมบตทเหมาะสมทจะเขารวมในการวจย หากทานมคณสมบตตามเกณฑคดเขา ทานจะไดรบค าแนะน าในการปฏบตตนกอนและหลงผาตดทางหนาทอง การเตรยมความพรอมกอนการผาตด และการใหการพยาบาลหลงผาตด โดยทานจะไดรบการสมใหเขากลม 1 หรอ 2 โดยกลม 1 ไดรบการพยาบาลตามปกต และกลม 2 ไดรบการพยาบาลหลงผาตดทางหนาทองตามปกตรวมกบโปรแกรมฯ โดยตลอดระยะเวลาททานอยในโครงการวจย คอ ตงแตลงนามยนยอมเขารวมการวจยจนกระทงหลงผาตด 3 วน (ระยะเวลาประมาณ 4 วน) จากนนผวจยจะเปนคนไปพบทานเองท หอผปวย ความรบผดชอบของอาสาสมครผเขารวมในโครงการวจย เพอใหงานวจยนประสบความส าเรจ ผท าวจยใครขอความความรวมมอจากทาน โดยจะขอ ใหทานปฏบตตามค าแนะน าของผท าวจยอยางเครงครด รวมทงแจงอาการผดปกตตางๆ ทเกดขนกบทานระหวางททานเขารวมในโครงการวจยใหผท าวจยไดรบทราบ

94

ความเสยงทอาจไดรบ ทานอาจเกดอาการขางเคยงจากการใหยาบรรเทาอาการปวดตามแผนการกษาของแพทย เชน คลนไส อาเจยน มนงง หวใจเตนชา ความดนโลหตต า กดการหายใจ เปนตน ทงนผวจยจะเฝาระวง และรายงานแพทยเมอพบวาทานเกดอาการขางเคยงจากการใหยาบรรเทาอาการปวด ความเสยงทไมทราบแนนอน ทานอาจเกดอาการขางเคยง หรอความไมสบาย นอกเหนอจากทไดแสดงในเอกสารฉบบน ซงอาการขางเคยงเหลานเปนอาการทไมเคยพบมากอน เพอความปลอดภยของทาน ควรแจงผท าวจยใหทราบทนทเมอเกดความผดปกตใดๆ เกดขน หากทานมขอสงสยใดๆ เกยวกบความเสยงทอาจไดรบจากการเขารวมในโครงการวจย ทานสามารถสอบถามจากผท าวจยไดตลอดเวลา ประโยชนทอาจไดรบ ทานจะไมไดรบประโยชนใดๆ จากการเขารวมวจยครงน แตผลของการศกษาวจยจะเปนประโยชนกบผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทองในอนาคต วธการและรปแบบการรกษาอนๆ ซงมอยสาหรบอาสาสมคร ทานไมจ าเปนตองเขารวมโครงการวจยน ซงหากทานปฏเสธทจะเขารวม ทานจะไดรบการใหการพยาบาลหลงผาตดทางหนาทองตามปกต โดยพยาบาลประจ าหอผปวยนรเวช ขอปฏบตของทานขณะทรวมในโครงการวจย

ขอใหทานปฏบตดงน - ขอใหทานใหขอมลทางการแพทยของทานทงในอดตและปจจบนแกผท าวจยดวยความสตยจรง - ขอใหทานแจงใหผท าวจยทราบความผดปกตทเกดขนระหวางททานรวมในโครงการวจย - ขอใหทานงดการใชยาอนนอกเหนอจากทผท าวจยไดจดใหในวนกอนผาตดและหลงผาตด - ขอใหทานแจงใหผท าวจยทราบทนท หากทานไดรบยาอนนอกเหนอจากยาทใชในการศกษาตลอดระยะเวลาททานอยในโครงการวจย อนตรายทอาจเกดขนจากการเขารวมในโครงการวจยและความรบผดชอบของผทาวจย หากพบอนตรายทเกดขนจากการวจย ทานจะไดรบการรกษาอยางเหมาะสมทนท และทานปฏบตตามค าแนะน าของทมผ ท าวจยแลว ผ ท าวจยยนดจะรบผดชอบคาใชจายในการรกษาพยาบาลของทาน และการลงนามในเอกสารใหความยนยอม ไมไดหมายความวาทานไดสละสทธทางกฎหมายตามปกตททานพงม

95

ในกรณททานไดรบอนตรายใดๆ หรอตองการขอมลเพมเตมทเกยวของกบโครงการวจย ทานสามารถตดตอกบผท าวจยคอ นางวรยา ศลา เบอรโทร 0818565886 ไดตลอด 24 ชวโมง คาใชจายของทานในการเขารวมการวจย คาใชจายในการผาตดเปนไปตามมาตรฐาน โดยทานไมตองจายเพมในสวนทเกยวกบการวจย หากเกดผลขางเคยงกบทานทเกยวของกบการวจยทนอกเหนอไปจากอาการแทรกซอนทอาจเกดไดจากการปฏบตรกษาตามมาตรฐาน โครงการวจยจะเปนผดแลและรบผดชอบคาใชจายในการรกษาพยาบาลทงหมด คาตอบแทนสาหรบผเขารวมวจย (ถาม) การวจยครงนไมมคาตอบแทน การเขารวมและการสนสดการเขารวมโครงการวจย การเขารวมในโครงการวจยครงนเปนไปโดยความสมครใจ หากทานไมสมครใจจะเขารวมการศกษาแลว ทานสามารถถอนตวไดตลอดเวลา การขอถอนตวออกจากโครงการวจยจะไมมผลตอการดแลรกษาแตอยางใด ผท าวจยอาจถอนทานออกจากการเขารวมการวจย เพอเหตผลดานความปลอดภยของทาน หรอเมอ - ทานไมสามารถปฏบตตามค าแนะน าของผท าวจย - ทานมภาวะแทรกซอนหลงผาตด เชน ภาวะชอก เสยเลอดมากขณะผาตด การปกปองรกษาขอมลความลบของอาสาสมคร ขอมลทอาจน าไปสการเปดเผยตวทาน จะไดรบการปกปดและจะไมเปดเผยแกสาธารณชน ในกรณทผลการวจยไดรบการตพมพ ชอและทอยของทานจะตองไดรบการปกปดอยเสมอ โดยจะใชเฉพาะรหสประจ าโครงการวจยของทาน จากการลงนามยนยอมของทานผ ท าวจยสามารถเขาไปตรวจสอบบนทกขอมลทางการแพทยของทานไดแมจะสนสดโครงการวจยแลวกตาม หากทานตองการยกเลกการใหสทธดงกลาว ทานสามารถแจงผวจยไดตลอดเวลาท นางวรยา ศลา เบอรโทร 081855886 และสงเอกสารการยกเลก ทหอผปวยนรเวช โรงพยาบาลเจาพระยายมราช จงหวดสพรรณบร หากทานขอยกเลกการใหค ายนยอมหลงจากททานไดเขารวมโครงการวจยแลว ขอมลสวนตวของทานจะไมถกบนทกเพมเตม อยางไรกตามขอมลอนๆ ของทานอาจถกน ามาใชเพอประเมนผลการวจย และทานจะไมสามารถกลบมาเขารวมในโครงการนไดอก ทงนเนองจากขอมลของทานทจ าเปนส าหรบใชเพอการวจยไมไดถกบนทก

96

จากการลงนามยนยอมของทานผท าวจยสามารถบอกรายละเอยดของทานทเกยวกบการเขารวมโครงการวจยนใหแกแพทยผรกษาทานได สทธของผเขารวมในโครงการวจย ในฐานะททานเปนผเขารวมในโครงการวจย ทานจะมสทธดงตอไปน 1. ทานจะไดรบทราบถงลกษณะและวตถประสงคของการวจยในครงน 2. ทานจะไดรบการอธบายเกยวกบระเบยบวธการของการวจยทางการแพทย รวมทงยาและอปกรณทใชในการวจยครงน 3. ทานจะไดรบการอธบายถงความเสยงและความไมสบายทจะไดรบจากการวจย 4. ทานจะไดรบการอธบายถงประโยชนททานอาจจะไดรบจากการวจย 5. ทานจะไดรบการเปดเผยถงทางเลอกในการรกษาดวยวธอน ยา หรออปกรณซงมผลดตอทานรวมทงประโยชนและความเสยงททานอาจไดรบ 6. ทานจะไดรบทราบแนวทางในการรกษา ในกรณทพบโรคแทรกซอนภายหลงการเขารวมในโครงการวจย 7. ทานจะมโอกาสไดซกถามเกยวกบงานวจยหรอขนตอนทเกยวของกบงานวจย 8. ทานจะไดรบทราบวาการยนยอมเขารวมในโครงการวจยน ทานสามารถขอถอนตวจากโครงการเมอไรกได โดยผเขารวมในโครงการวจยสามารถขอถอนตวจากโครงการโดยไมไดรบผลกระทบใดๆ ทงสน 9. ทานจะไดรบเอกสารขอมลค าอธบายส าหรบผเขารวมในโครงการวจยและส าเนาเอกสารใบยนยอมทมทงลายเซนและวนท 10. ทานมสทธในการตดสนใจวาจะเขารวมในโครงการวจยหรอไมกได โดยปราศจากการใชอทธพลบงคบขมข หรอการหลอกลวง หากทานไมไดรบการชดเชยอนควรตอการบาดเจบหรอเจบปวยทเกดขนโดยตรงจากการวจย หรอทานไมไดรบการปฏบตตามทปรากฏในเอกสารขอมลค าอธบายส าหรบผเขารวมในการวจย ทานสามารถรองเรยนไดท คณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย โรงพยาบาลเจาพระยายมราช อ าเภอเมอง จงหวดสพรรณบร 72000 โทร 035-514999 ตอ 14, 15 ในเวลาราชการ ขอขอบคณในการรวมมอของทานมา ณ ทน

...................................................................................

97

เอกสารแสดงความยนยอมเขารวมการวจย การวจยเรอง ผลของโปรแกรมการจดการอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทองตออาการปวดหลงผาตดและอาการทองอด ทโรงพยาบาลระดบตตยภมแหงหนง ในจงหวดสพรรณบร วนใหค ายนยอม วนท.......เดอน.........................พ.ศ......... ขาพเจา นาย/นาง/นางสาว………………………............................…………………….. ทอย....................................................................................................... ไดอานรายละเอยดจากเอกสารขอมลส าหรบผเขารวมโครงการวจยวจยทแนบมาฉบบวนท................................... และขาพเจายนยอมเขารวมโครงการวจยโดยสมครใจ ขาพเจาไดรบส าเนาเอกสารแสดงความยนยอมเขารวมในโครงการวจยทขาพเจาไดลงนาม และ วนท พรอมดวยเอกสารขอมลส าหรบผเขารวมโครงการวจย ทงนกอนทจะลงนามในใบยนยอมใหท าการวจยน ขาพเจาไดรบการอธบายจากผวจยถงวตถประสงคของการวจย ระยะเวลาของการท าวจย วธการวจย อนตราย หรออาการทอาจเกดขนจากการวจย หรอจากยาทใช รวมทงประโยชนทจะเกดขนจากการวจย และแนวทางรกษาโดยวธอนอยางละเอยด ขาพเจามเวลาและโอกาสเพยงพอในการซกถามขอสงสยจนมความเขาใจอยางดแลว โดยผวจยไดตอบค าถามตางๆ ดวยความเตมใจไมปดบงซอนเรนจนขาพเจาพอใจ ขาพเจารบทราบจากผวจยวาหากเกดอนตรายใดๆ จากการวจยดงกลาว ขาพเจาจะไดรบการรกษาพยาบาลโดยไมเสยคาใชจาย ขาพเจามสทธทจะบอกเลกเขารวมในโครงการวจยเมอใดกได โดยไมจ าเปนตองแจงเหตผล และการบอกเลกการเขารวมการวจยน จะไมมผลตอการรกษาโรคหรอสทธอนๆ ทขาพเจาจะพงไดรบตอไป ผวจยรบรองวาจะเกบขอมลสวนตวของขาพเจาและบตรเปนความลบ และจะเปดเผยไดเฉพาะเมอไดรบการยนยอมจากขาพเจาเทานน บคคลอนในนามของบรษทผสนบสนนการวจย คณะกรรมการพจารณาจรยธรรมการวจยในคน ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยาอาจไดรบอนญาตใหเขามาตรวจและประมวลขอมลของขาพเจา ทงนจะตองกระท าไปเพอวตถประสงคเพอตรวจสอบความถกตองของขอมลเทานน โดยการตกลงทจะเขารวมการศกษานขาพเจาไดใหค ายนยอมทจะใหมการตรวจสอบขอมลประวตทางการแพทยของขาพเจาได ผวจยรบรองวาจะไมมการเกบขอมลใด ๆ เพมเตม หลงจากทขาพเจาขอยกเลกการเขารวมโครงการวจยและตองการใหท าลายเอกสารและ/หรอ ตวอยางทใชตรวจสอบทงหมดทสามารถ สบคนถงตวขาพเจาได

98

ขาพเจาเขาใจวา ขาพเจามสทธทจะตรวจสอบหรอแกไขขอมลสวนตวของขาพเจาหรอและสามารถยกเลกการใหสทธในการใชขอมลสวนตวของขาพเจาได โดยตองแจงใหผวจยรบทราบ ขาพเจาไดตระหนกวาขอมลในการวจยรวมถงขอมลทางการแพทยของขาพเจาทไมมการเปดเผยชอ จะผานกระบวนการตาง ๆ เชน การเกบขอมล การบนทกขอมลในแบบบนทกและในคอมพวเตอร การตรวจสอบ การวเคราะห และการรายงานขอมลเพอวตถประสงคทางวชาการ รวมทงการใชขอมลทางการแพทยในอนาคตหรอการวจยทางดานเภสชภณฑ เทานน ขาพเจาไดอานขอความขางตนและมความเขาใจดทกประการแลว ยนดเขารวมในการวจยดวยความเตมใจ จงไดลงนามในเอกสารแสดงความยนยอมน ......................................................................................ลงนามผใหความยนยอม (....................................................................................) ชอผยนยอมตวบรรจง วนท ................เดอน....................................พ.ศ............................. การจดการกบตวอยางทางชวภาพ มและขอเกบตวอยางชวภาพ มแตไมมการขอเกบ

......................................................................................ลงนามผใหความยนยอม (....................................................................................) ชอผยนยอมตวบรรจง วนท ................เดอน....................................พ.ศ............................. ขาพเจาไดอธบายถงวตถประสงคของการวจย วธการวจย อนตราย หรออาการไมพงประสงคหรอความเสยงทอาจเกดขนจากการวจย หรอจากยาทใช รวมทงประโยชนทจะเกดขนจากการวจยอยางละเอยด ใหผเขารวมในโครงการวจยตามนามขางตนไดทราบและมความเขาใจดแลว พรอมลงนามลงในเอกสารแสดงความยนยอมดวยความเตมใจ ......................................................................................ลงนามผท าวจย (................................นางวรยา ศลา.............................) ชอผท าวจย ตวบรรจง วนท ................เดอน....................................พ.ศ............................. ......................................................................................ลงนามพยาน (....................................................................................) ชอพยาน ตวบรรจง วนท ................เดอน....................................พ.ศ.............................

99

ภาคผนวก ค เอกสารรบรองจรยธรรมการวจยในมนษย

100

101

102

ภาคผนวก ง หนงสอขออนญาตในการดาเนนการวจย

103

104

105

106

107

108

109

110

111

ภาคผนวก จ แผนการจดกจกรรมตามโปรแกรมการจดการอาการ

ของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง

112

ตารางผนวกท 1 แผนการจดกจกรรมตามโปรแกรมการจดการอาการของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง วนท/ เวลา กจกรรม อปกรณ

วนท 1 กอนผาตด

16.00-17.00 น.

1. พยาบาลแนะน าตว 1. 2.

แฟมประวต แบบบนทกขอมล สวนบคคลของผปวย………… ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….

2. บอกวตถประสงคของการวจย การพทกษสทธ และสอบถามความยนยอมในการเขารวมวจย

……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………………

วนท 1-3

หลงผาตด 06.30-07.00 น.

……………………………………………………… ประเมนความรนแรงของความปวดและอาการทองอดกอนใหโปรแกรม…………………………… ………………………………………………………

……………………………………………………… ………………. ……………………………………………………… ………………. ……………………………………………………… ………………. ……………………………………………………… ……………….

18.00 น. ประเมนอาการทองอด ………………. วดสญญาณชพ ………………. ……………………………………………………… ………………. ……………………………………………………… ………………. ……………………………………………………… ………………. ……………………………………………………… ………………. ……………………………………………………… ………………. ……………………………………………………… ………………. ……………………………………………………… ………………. ……………………………………………………… ……………….

113

ภาคผนวก ฉ เครองมอทใชในการดาเนนการวจย

114

เครองมอทใชในการดาเนนการวจย สวนท 1 แบบบนทกขอมลสวนบคคลของผปวย ขอมลทวไป 1. อาย 2. ระดบการศกษา 3. สถานภาพสมรส 4. อาชพ 5. ความพงพอใจของกลมทดลองตอโปรแกรมฯ ทไดรบ (ประเมนหลงสนสดโปรแกรมฯ) ขอมลเกยวกบความเจบปวยและการรกษาพยาบาลของผปวย 1. การวนจฉยโรค คอ........................................................................................................ 2. ชนดของการผาตด คอ ................................................................................................... 3. ระยะเวลาในการผาตด................ ชวโมง ............. นาท 4. แนวการลงมดผาตดบรเวณหนาทอง (Skin incision type)……...…………………….. 5. ปรมาณเลอดทเสยระหวางการผาตด.......................ml 6. ยาทผปวยไดรบในหองผาตด………………………………………………………… 7. ยาทผปวยไดรบหลงผาตด…………………………………………………………….. สวนท 2 แบบประเมนความรนแรงของความปวดของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง ใหผ ปวยประเมนความรนแรงของความปวดดวยมาตรวดความปวดแบบตวเลข (Numeric Rating Scale) (DeLoach et al., 1998) ประกอบดวยขอค าถาม คอ ขณะนทานมความปวดเทาใด

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ก าหนดคะแนนความปวด ดงน 0 คะแนน หมายถง ไมมความปวด 1-3 คะแนน หมายถง ปวดเลกนอย 4-6 คะแนน หมายถง ปวดปานกลาง 7-9 คะแนน หมายถง ปวดมาก 10 คะแนน หมายถง ปวดมากทสด

115

สวนท 3 แบบประเมนอาการทองอดของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง 1. ประเมนความรสกทองอด โดยใหผปวยประเมนความรสกทองอดดวยมาตรวดแบบตวเลข (Numeric Rating Scale) (Deloach et al., 1998) ประกอบดวยขอค าถาม คอ ขณะนทานมความรสกปวดแนน อดอดทองเทาใด 2. ประเมนการเรอ ประกอบดวยขอค าถาม คอ ทานมการเรอจ านวนกครงใน 4 ชวโมงทผานมา 3. ประเมนการผายลม ประกอบดวยขอค าถาม คอ ทานมการผายลมจ านวนกครงใน 4 ชวโมงทผานมา 4. ประเมนการเคลอนไหวของล าไส โดยการฟงเสยงการเคลอนไหวของล าไสทง 4 ต าแหนง 5. ประเมนขนาดเสนรอบทอง โดยใหผปวยนอนราบหนนหมอน ใชสายวดรอบทองผานระดบสะดอ ภายหลงผปวยหายใจออกเตมทแลวกลนไว เปรยบเทยบกบเสนรอบทองตามปกตของผปวย

116

แผนการสอนเรอง การบรรเทาอาการปวดหลงผาตดและอาการทองอดของผปวยนรเวชหลงผาตดทางหนาทอง ผสอน พยาบาลแผนกนรเวช ผฟง ผปวยทตองเขารบการผาตดทางหนาทอง สถานท หอผปวยนรเวช เวลา 30 นาท วตถประสงค 1. เพอใหผปวยมความรความเขาใจเกยวกบโรคและการผาตดของผปวยไดอยางถกตอง 2. เพอใหผปวยมความรความเขาใจเกยวกบการปฏบตตนกอนและหลงผาตดทางหนาทอง 3. เพอใหผปวยสามารถปฏบตตนเพอบรรเทาอาการปวดหลงผาตดและอาการทองอดหลงผาตดทางหนาทองไดอยางถกตอง

จดประสงค เชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน สอการสอน การวดและ การประเมนผล

ขอเสนอแนะของ ผทรงคณวฒ

ขนน า 1. กลาวทกทาย 2. แนะน าตวเอง 3. สอบถามความร

พนฐานเรองโรคของผปวย

สอบคคล วธการวดผล 1.โดยการสงเกต โดยการซกถามการสอน

116

117

จดประสงค เชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน สอการสอน การวดและ การประเมนผล

ขอเสนอแนะของ ผทรงคณวฒ

1.

เพอใหผปวยมความรความเขาใจเกยวกบการเจบปวยของตนเองและการผาตดทไดรบ

การผาตดทางหนาทอง การผาตดทางหนาทอง ไดแก การผาตดเอามดลกออกเพยงอยางเดยว การตดรงไข 1 ขาง การตดรงไข 2 ขาง การผาตดเอามดลกออกหมดรวมทงรงไข 1 ขาง หรอการผาตดเอามดลกออกหมดรวมทงรงไข 2 ขาง เปนการผาตดเพอรกษาโรคทางนรเวช ไดแก เนองอกมดลก เนองอกรงไขชนดธรรมดา กระบงลมหยอน ภาวะเยอบมดลกเจรญผดท เปนตน โรคทางนรเวชทตองผาตดทางหนาทอง

1. เนองอกในกลามเนอมดลก เปนเนองอกทพบบอยของอวยวะสบพนธสตร สวนมากจะพบในสตรทอยในชวงอาย 40 - 50 ป มทงชนดธรรมดาและชนดทเปนมะเรง เกดไดทผวดานนอกผนงมดลก ในเนอมดลก หรออยในโพรงมดลก มขนาดตางๆ กนไป อาจพบกอนเดยวหรอหลายกอนกได

- - - -

- อธบายเฉพาะ เนอหาของ โรคทผปวย เปนเกยวกบ ความหมาย ของโรคสาเหต อาการและการ รกษา

แผนพบเกยวกบโรค ไดแก 1. เนองอกใน กลามเนอมดลก 2. เนองอกรงไข ชนดธรรมดา 3. กระบงลม หยอน 4. เยอบโพรง มดลกเจรญ ผดท

- ผปวยสามารถ ตอบค าถาม เกยวกบสาเหต ของโรคไดอยาง ถกตอง - ผปวยสามารถ บอกอาการ แสดงของโรค ไดอยางถกตอง - ผปวยสามารถ บอกความหมาย ของการผาตด ไดอยางถกตอง

117

118

จดประสงค เชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน สอการสอน การวดและ การประเมนผล

ขอเสนอแนะของ ผทรงคณวฒ

4. ความเขาใจเกยวกบการบรรเทาอาการปวดและอาการทองอดหลงผาตดทางหนาทอง

โปรแกรมการจดการอาการของผปวยหลงผาตดทางหนาทองหมายถง กจกรรมการพยาบาลทจดเตรยมขนเพมเตมจากการใหการพยาบาลตามปกต เพอจดการอาการปวดหลงผาตดและอาการทองอดของผปวยหลงผาตดทางหนาทอง ในวนท 1 ถง 3 หลงผาตด โดยใหผปวยเคยวหมากฝรงแบบแผน ชนดปราศจากน าตาล (Sugar free) รสผลไม 1 ชน วนละ 3 ครง เชา กลางวน เยน เคยวตดตอกนครงละ 30 นาท ขณะเคยวใหนอนหงายบนเตยงหวสง 20-30 องศา เพอทางเดนอาหารเคลอนทไดสะดวก และปองกนการส าลก เคยวหมากฝรงชาๆ หยดพกได 1-2 นาท เคยวสลบขางทง 2 ขาง และปดปากขณะเคยวเพอปองกนการกลนลมเพม และหลงการเคยวหมากฝรง ใหผปวยฟงเพลงบรรเลง ครงละ 30 นาท วนละ- ครง เชา กลางวน เยน

- อธบายเหตผล ของการเคยว หมากฝรงและ การฟงเพลง บรรเลง - อธบายวธการ เคยวหมากฝรง และขนตอนการ ฟงเพลงบรรเลง

- เครองเลน MP 3 บนทกเพลง บรรเลง 1 เพลง - หมากฝรงแบบ แผนชนดปราศ จากน าตาล (Sugar free)

118

119

แผนพบโรคเนองอกในกลามเนอมดลก

1192

120

ภาคผนวก ช ตารางวเคราะหขอมล

121

ตารางผนวกท 2 จ านวนและรอยละของความรนแรงของความปวดกอนและหลงการทดลอง ของกลมทดลอง (n=26)

ความรนแรงของความปวด กอนทดลอง หลงทดลอง

จานวน รอยละ จานวน รอยละ

วนท 1 หลงผาตด ปวดปานกลาง 24 92.31 26 100.00 ปวดมาก 2 7.69 0 0.00 รวม 26 100.00 26 100.00 วนท 2 หลงผาตด ปวดเลกนอย 7 26.92 16 61.54 ปวดปานกลาง 19 73.08 10 38.46 รวม 26 100.00 26 100.00 วนท 3 หลงผาตด ปวดเลกนอย 25 96.15 26 100.00 ปวดปานกลาง 1 3.85 0 0.00 รวม 26 100.00 26 100.00 จากตารางผนวกท 2 ผลการวเคราะหขอมล พบวา กลมทดลอง ในวนท 1 หลงผาตด กอนทดลองมความรนแรงของความปวดระดบปานกลาง คดเปนรอยละ 92.31 และปวดมาก คดเปนรอยละ 7.69 หลงทดลองสวนใหญมความรนแรงของความปวดระดบปานกลาง คดเปนรอยละ 100.00 ในวนท 2 หลงผาตด กอนทดลองสวนใหญมความรนแรงของความปวดระดบปานกลาง คดเปนรอยละ 73.08 และปวดเลกนอย คดเปนรอยละ 26.92 หลงทดลอง สวนใหญมความรนแรงของความปวดอยในระดบเลกนอย คดเปนรอยละ 61.64 และปวดปานกลาง คดเปนรอยละ 38.46 ในวนท 3 หลงผาตด กอนทดลองสวนใหญมความรนแรงของความปวดระดบเลกนอย คดเปนรอยละ 96.15 และปวด ปานกลาง คดเปนรอยละ 3.85 หลงทดลองสวนใหญมความรนแรงของความปวดระดบเลกนอย คดเปนรอยละ 100.00

122

ตารางผนวกท 3 จ านวนและรอยละของความรนแรงของความปวดกอนและหลงการทดลอง ของกลมควบคมทไดรบการพยาบาลตามปกต (n=26)

ความรนแรงของความปวด กอนทดลอง หลงทดลอง

จานวน รอยละ จานวน รอยละ

วนท 1 หลงผาตด ปวดปานกลาง 23 88.46 26 100.00

ปวดมาก 3 11.54 0 0.00 รวม 26 100.00 26 100.00 วนท 2 หลงผาตด ปวดเลกนอย 3 11.54 8 30.77 ปวดปานกลาง 23 88.46 18 69.23 รวม 26 100.00 26 100.00 วนท 3 หลงผาตด ปวดเลกนอย 17 65.38 19 73.08 ปวดปานกลาง 9 34.62 7 26.92 รวม 26 100.00 26 100.00

จากตารางผนวกท 3 ผลการวเคราะหขอมล พบวา กลมควบคม ในวนท 1 หลงผาตด กอนทดลองสวนใหญมความรนแรงของความปวดระดบปานกลาง คดเปนรอยละ 88.46 และปวดมาก คดเปนรอยละ 11.54 หลงทดลองสวนใหญมความรนแรงของความปวดระดบปานกลาง คดเปนรอยละ 100.00 ในวนท 2 หลงผาตด กอนทดลองสวนใหญมความรนแรงของความปวดระดบปานกลาง คดเปนรอยละ 88.46 และปวดเลกนอย คดเปนรอยละ 11.54 หลงทดลองสวนใหญมความรนแรงของความปวดระดบปานกลาง คดเปนรอยละ 69.23 และปวดเลกนอย คดเปนรอยละ 30.77 ในวนท 3 หลงผาตด กอนทดลองสวนใหญมความรนแรงของความปวดระดบเลกนอย คดเปนรอยละ 65.38 และปวดปานกลาง คดเปนรอยละ 34.62 หลงทดลองสวนใหญมความรนแรงของความปวดระดบเลกนอย คดเปนรอยละ 73.08 และปวดปานกลาง คดเปนรอยละ 26.92

123

ตารางผนวกท 4 จ านวนและรอยละของระดบอาการทองอดกอนและหลงการทดลองของกลมทดลอง (n=26)

ระดบอาการทองอด กอนทดลอง หลงทดลอง

จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ

วนท 1 หลงผาตด ทองอดเลกนอย 11 42.31 18 69.23 ทองอดปานกลาง 15 57.69 8 30.77 รวม 26 100.00 26 100.00

วนท 2 หลงผาตด ไมมอาการทองอด 0 0 3 11.54 ทองอดเลกนอย 26 100.00 23 88.46 รวม 26 100.00 26 100.00

วนท 3 หลงผาตด ไมมอาการทองอด 13 50.00 20 76.92 ทองอดเลกนอย 13 50.00 6 23.08 รวม 26 100.00 26 100.00

จากตารางผนวกท 4 ผลการวเคราะหขอมล พบวา กลมทดลอง ในวนท 1 หลงผาตด กอนทดลองสวนใหญมระดบอาการทองอดปานกลาง คดเปนรอยละ 57.69 และทองอดเลกนอย คดเปน รอยละ 42.31 หลงทดลองสวนใหญมระดบทองอดเลกนอย คดเปนรอยละ 69.23 และทองอดปานกลาง คดเปนรอยละ 30.77 ในวนท 2 หลงผาตด กอนทดลองสวนใหญมระดบอาการทองอดเลกนอย คดเปนรอยละ 100.00 หลงทดลองสวนใหญมระดบอาการทองอดเลกนอย คดเปนรอยละ 88.46 และไมมอาการทองอด คดเปนรอยละ 11.54 ในวนท 3 หลงผาตดกอนทดลองมระดบอาการทองอดเลกนอย คดเปนรอยละ 50.00 และไมมอาการทองอด คดเปนรอยละ 50.00 หลงทดลองสวนใหญไมมอาการทองอด คดเปนรอยละ 76.92 และมอาการทองอดเลกนอย คดเปนรอยละ 23.08

124

ตารางผนวกท 5 จ านวนและรอยละของระดบอาการทองอดกอนและหลงการทดลองของกลมควบคม (n=26)

ระดบอาการทองอด กอนทดลอง หลงทดลอง

จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ

วนท 1 หลงผาตด ทองอดเลกนอย 9 34.62 13 50.00 ทองอดปานกลาง 17 65.38 13 50.00 รวม 26 100.00 26 100.00

วนท 2 หลงผาตด ทองอดเลกนอย 23 88.46 24 92.31 ทองอดปานกลาง 3 11.54 2 7.69 รวม 26 100.00 26 100.00

วนท 3 หลงผาตด ไมมอาการทองอด 6 23.08 10 38.46 ทองอดเลกนอย 20 76.92 16 61.54 รวม 26 100.00 26 100.00

จากตารางผนวกท 5 ผลการวเคราะหขอมล พบวา กลมควบคม ในวนท 1 หลงผาตด กอน

ทดลองสวนใหญมระดบอาการทองอดปานกลาง คดเปนรอยละ 65.38 และทองอดเลกนอย คดเปน รอยละ 34.62 หลงทดลองมระดบอาการทองอดปานกลาง คดเปนรอยละ 50.00 และทองอดเลกนอย คดเปนรอยละ 50.00 ในวนท 2 หลงผาตด กอนทดลองสวนใหญมระดบอาการทองอดเลกนอย คดเปน รอยละ 88.46 และทองอดปานกลาง คดเปนรอยละ 11.54 หลงทดลองสวนใหญมระดบอาการทองอดเลกนอย คดเปนรอยละ 92.31 และทองอดปานกลาง คดเปนรอยละ 7.69 ในวนท 3 หลงผาตด กอนทดลองสวนใหญมระดบอาการทองอดเลกนอย คดเปนรอยละ 76.92 และไมมอาการทองอด คดเปน รอยละ 23.08 หลงทดลองสวนใหญมระดบอาการทองอดเลกนอย คดเปนรอยละ 61.54 และไมมอาการทองอด คดเปน รอยละ 38.46

125

ประวตผวจย

ชอ – ชอสกล วรยา ศลา วน เดอน ป เกด 25 กนยายน 2524 ทอยปจจบน 9/24 ถ.นางแวนแกว ต.รวใหญ อ.เมอง จ.สพรรณบร 72000 ทท างานปจจบน โรงพยาบาลเจาพระยายมราช ต าแหนงหนาทปจจบน พยาบาลวชาชพช านาญการ ประสบการณการท างาน

พ.ศ. 2545-2554 หอผปวยหนกศลยกรรม โรงพยาบาลเจาพระยายมราช พ.ศ. 2554-ปจจบน หอผปวยนรเวช โรงพยาบาลเจาพระยายมราช

ประวตการศกษา พ.ศ. 2538

พ.ศ. 2541 พ.ศ. 2545 พ.ศ. 2560

ชนมธยมศกษาตอนตน จากโรงเรยนสงวนหญง อ าเภอเมองสพรรณบร จงหวดสพรรณบร ชนมธยมศกษาตอนปลาย จากโรงเรยนสงวนหญง อ าเภอเมองสพรรณบร จงหวดสพรรณบร ปรญญาพยาบาลศาสตรบณฑต (พย.บ.) เกยรตนยมอนดบ 2 วทยาลยพยาบาลบรมราชชนน สพรรณบร ปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต (พย.ม.) สาขาวชาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยครสเตยน