Syok kardiogenik

Definisi• Kardiogenik syok adalah keadaan

menurunnya cardiac output dan terjadinya hipoksia jaringan sebagai akibat dari tidak adekuatnya volume intravaskular.

• Kriteria hemodinamik: – hipotensi terus menerus (tekanan darah

sistolik < 90 mmHg lebih dari 90 menit)– berkurangnya cardiac index (<2,2/menit

per m2)– meningginya tekanan kapiler paru (>15

mmHg).

Faktor Risiko

• Risk factors for the development of cardiogenic shock include preexisting myocardial damage or disease (eg, diabetes, advanced age, previous AMI), AMI, and dysrhythmia.

Etiologi• a.Gangguan fungsi miokard :

Infark miokard akut yang cukup jelas (>40%), infark ventrikel kanan.Penyakit jantung arteriosklerotik.Miokardiopati : Kardiomiopati restriktif kongestif atau kardiomiopati hipertropik.

• b.Mekanis :Regurgitasi mitral/aortaRuptur septum interventrikelAneurisma ventrikel masifObstruksi :Pada aliran keluar (outflow) : stenosis atriumPada aliran masuk (inflow) : stenosis mitral, perikarditis/efusi perikardium.

• c.Aritmia : Bradiaritmia/takiaritmia

http://www.annals.org/content/vol131/issue1/images/large/10FF1.jpeg

Manifestasi klinik

DD

Acute Coronary SyndromeAortic RegurgitationCardiomyopathy, DilatedCardiomyopathy, RestrictiveCongestive Heart Failure and Pulmonary EdemaMitral RegurgitationMyocardial InfarctionMyocarditisPericarditis and Cardiac TamponadePulmonary EmbolismShock, HypovolemicShock, Septic

Diagnosis• Tanda karakteristik syok kardiogenik adalah

penurunan curah jantung dengan kenaikan tekanan vena sentral yang nyata dan takikardia. Tahanan vascular sistemik umumnya juga meningkat.

• Diagnosis dapat juga ditegakkan sebagai berikut:a.Tensi turun : sistolis < 90 mmHg atau menurun lebih dari 30-60 mmHg dari semula, sedangkan tekanan nadi < 30 mmHg.b.Curah jantung, indeks jantung < 2,1 liter/menit/m2.c.Tekanan diatrium kanan (tekanan vena sentral) biasanya tidak turun, normal redah sampai meninggi.d.Tekanan diatrium kiri (tekanan kapiler baji paru) rendah sampai meninggi.e.Resistensi sistemis.f.Asidosis

Px penunjang syok kardiogenik

• Electrocardiogram : ST-segment elevation, ST-segment depression, or Q waves. T-wave inversion myocardial ischemia, MI

Patient with an acute anterolateral myocardial infarction who developed cardiogenic shock. Coronary angiography images showed severe stenosis of

the left anterior descending coronary artery, which was dilated by percutaneous transluminal coronary angioplasty.

Echocardiogram image from a patient with cardiogenic shock shows enlarged cardiac chambers; the motion study showed poor left ventricular

function. Courtesy of R. Hoeschen, MD.

Penanganan

• suportif umum• stabilisasi hemodinamik• optimalisasi O2 "miokard supplay"• ratio demand supplay• serta pengobatan spesifik.

Suportif Umum

• Penanggulangan nyeri• koreksi status asam basa• gangguan elektrolit• pengobatan terhadap arrytmia• Pemberian O2 untuk mengoreksi hipoksemia, bila

hipoksemia menetap atau potensial untuk timbulnya syok berulang intubasi dan mekanikal ventilasi dengan PEEP (Positive end expiratory pressure)

Monitoring

1. Pengukuran tekanan arteri– Pengukuran tekanan vena dengan CVP(central

vena pressure)– Penilaian terhadap curah jantung, perfusi kulit,

produksi urin/jam, serta status mental penderita sebagai petunjuk perfusi jaringan

2. Penilaian lain :EKG dan enzim kardialAGD (analisa gas darah) dan laktat plasma, Hb, elektrolit, ureum, creatinin

Penanganan terhadap gangguan hemodinamik

1. Pada PCWP < 18 mmHg.Tindakan awal, dilakukan dengan ekspansi volume plasma, untuk menentukan status volume plasma.

2. Pada PCWP > 18 mmHg.pengobatan bertujuan untuk menurunkan, serta tetap normotensi setelah loading cairan. Untuk memperbaiki fungsi hemodinamik dapat dipergunakan obat dan "mechanical circulatory assistance".

Pengobatan1. Bila karena aritmia

Untuk fibrilasi atrium cepat, takikardia atrium paroksismal, takikardia ventrikel, fibrilasi ventrikel, diberikan terapi defibrilasi. Pada bradiaritmia diberikan salfas atropin, isopreterenol 1-2 mcg/menit atau dengan pace maker

2. Gangguan mekanis.Pada efusi perikardial, dilakukan Pungsi perikard. Pada ruptur septum interventrikular dan aneurisma, dilakukan operasi.

3. Obstruksi aliran masuk (inflow)Pada stenosis mitral untuk mengontrol takiaritmia, diberikan digitalis, isoptin atau operasi.

4. Obstruksi aliran ke luar dan kardiomiopati restriktif atau kardiomiopati hipertrofik. Memerlukan vasodilator (arterio-venul, seperti nitroprusside, capoten dan lain-lain). Pada stenosis atrium dapat juga dipertimbangkan untuk melakukan operasi.

5. Gangguan kontraktilitas.a.Penambahan volume (cairan).

Tanpa pemantauan, lakukan tes dengan memberikan cairan (misalnya dekstrose 5%) dalam waktu cepat 100 cc/5-10 menit, lalu tekanan darah diukur. Bila tekanan darah meninggi, berarti memang perlu penambahan volume, maka pemberian cairan lebih perlahan-lahan, sambil memantau tekanan darah. Perhatikan juga apakah pasien tambah sesak dan ronki basah di paru bertambah, yang berarti pemberian cairan harus dihentikan.

b.Obat-obatan1)VasopresorDiberikan sesudah koreksi cairan dan ventilasi.Bila ada bradikardi, terutama diberikan isoproterenol untuk meninggikan O2 miokard, sehingga tidak dapat memperluas infark jantung.Noradrenalin 16 mg atau 10 mg pentolamin dalam 500 cc dekstrose 5% atau Metaraminol.

2)VasodilatorNitroglycerine mengurangi prabeban (preload) sebagai vasodilator koroner.Na Nitroprusside mengurangi prabeban dan pasca beban (pre & afterload). Dosis Na Nitropruside 0,5-3 mcg/kg/menit.Captopril juga mengurangi prabeban dan pasca beban.

3)InotropikDigitalis dipakai pada takikardia, dengan tujuan menaikkan konsumsi oksigen. Glukogen tidak nyata manfaatnya pada takikardia.

4)DiuretikDengan memberikan diuretik, berarti mengurangi prabeban.

5)KortikosteroidEfek pemberian kortikosteroir banyak. Selalu bermanfaat, untuk mencegah kerusakan-kerusakan yang disebabkan oleh anoksia. Karena itu bila mungkin dan tidak ada kontraindikasi, selalu harus diberikan.

6.Pemilihan obat-obat.

• Sesudah dilakukan evaluasi dan koreksi volume darah.

7. Obat

• Pada kardiogenik syok setelah tercapai pre load yang optimal sering dibutuhkan inotropik untuk memperbaiki kontraktilitas dan obat lain untuk menurunkan after load.

a. KatekolaminTermasuk dalam kelompok ini, adrenalin, noradrenalin, isoproterenol, dopamin dan dobutamin, secara umum akan menaikkan tekanan arteri, perfusi koroner, kontraktilitas dan kenaikan denyut jantung, serta vasokontriksi perifer.Kenaikan tekanan arteri akan meningkatkan konsumsi oksigen, serta kerja yang tidak diinginkan potensial menimbulkan arrythmia.

b. Dopamin Merupakan prekusor endogen noradrenalin, menstimuli reseptor beta, alfa dan dopaminergik. Dopamin juga mempunyai efek "tyramine like" yang akan menyebabkan pelepasan noradrenalin endogen. Pengaruh dopamin terhadap jantung adalah stimulasi reseptor beta 1, pada dosis 5-10 mg/kgBB/ menit, sedang pada dosis melebihi 10 mcg/kgBB/menit, dopamin mulai mestimulasi reseptor alfa 1 yang menyebabkan peningkatan tekanan arteri sistimik dan tekanan venosa, oleh karena meningkatkan tahanan vaskuler sistimik dapat memperburuk fungsi miokard .

c. DigoxinDigunakan untuk memperbaiki kontraksi miokard, namun mempunyai mula kerja, ekskresi yang lama, serta rasio terapi yang rendah, sehingga kurang effektif pada penggunaan sebagai inotropik pada kardiogenik syok.

d. VasodilatorKerja yang bermakna pada penggunaan vasodilator untuk mengurangi kerja miokard dan kebutuhan oksigen miokard.Sodium nitropruside, akan menaikan curah jantung pada penderita gagal ventrikel kiri dan syok setelah infark miokard. Dosis awal 10 mcg/kgBB/menit, maksimal dosis 500 mcg/kgBB/menit.Nitrogliserine, berfungsi sebagai venodilator pada penggunaan intravena, dengan mula kerja yang cepat, dosis 10-40 mcg/kgBB/menit.

8. Mechanical Circulatory Assitance

Dipergunakan pada penderita yang tidak responsif denganpengobatan diatas.

• IABP (Intra Aortic Ballon Pump)Dimasukkan lewat arteri besar dengan bantuan floroscop, disinkronasi dengan EKG pada aorta. Balon dikembangkan saat diastolik, dengan harapan akan meningkatkan tekanan diastolik, sehingga memperkuat aliran koroner, perfusi koroner menjadi baik. Dikempiskan saat sebelum sistolik ventrikel yang akan menurunkan tekanan aorta dan ventrikel "after load"Hasil akhir akan menaikkan perfusi koroner, menurunkan kerja miokard dan kebutuhan oksigen miokard.

Komplikasi

• Cardiopulmonary arrest • Dysrhythmia • Renal failure • Multisystem organ failure • Ventricular aneurysm • Thromboembolic sequelae • Stroke • Death

Prognosis

• Mortality rate lebih dari 55% pada pasien yang mendapat pengobatan. Ratenya lebih baik (38%) pada pasien yang mendapat pembedahan reperfusi.

• Jika terdapat dilatasi ventrikel kanan pada echocardiogram menunjukkan prognosis yang buruk.

Pencegahan

• Walaupun syok kardiogenik tidak dapat dicegah sepenuhnya, pemeriksaan dapat meminimalisasi risiko kejadian, mengenali dalam stadium awal, dan memulai terapi lebih cepat.

Referensi

• medicineandlinux.com• emedicine.com• Kardiologi UI