PRESENTASI SYOK SEPSIS.pptx
-
Upload
vaneciabella -
Category
Documents
-
view
25 -
download
1
Transcript of PRESENTASI SYOK SEPSIS.pptx
DefinitionsThe ACCP/SCCM consensus conference committee. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the
use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992.
• SIRS– Widespread inflammatory response– Two or more of the following
• Temp>38 C or <36 C• Heart Rate >90 bpm• Tachypnea RR>20 or hyperventilation PaCO2 <32 mmHg• WBC >12,000 or <4000 or presence of >10% immature neutrophils.
• Sepsis: SIRS + definitive source of infection• Severe Sepsis: Sepsis + organ dysfunction, hypoperfusion, or
hypotension
DefinitionsThe ACCP/SCCM consensus conference committee. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the
use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992.
• Septic Shock:– Sepsis + hypotension despite adequate fluids resucitation– Perfusion abnormalities
• Lactic acidosis• Oliguria• Acute AMS
• Multiple Organ System Failure: Abnormal function of two or more organs such that homeostasis cannot be achieved without intervention.
ETIOLOGI• Mayoritas kasus sepsis disebabkan oleh infeksi bakteri, beberapa
disebabkan oleh infeksi jamur, dan sangat jarang disebabkan oleh penyebab lain (virus dan protozoa)
• Penyebab paling umum : G - : E. Coli, klebsiella spp, seratia spp, enterobacter spp,
proteus spp. P. Aeroginosa tersering fatal G + : Staphylococcus aureus, S epidermidis, S pneumoniae,
Coagulase negative staphylococci, enterococci. Candida albicans penyebab utama sepsis di rumah sakit.
Infection
Parasite
Virus
Fungus
BacteriaTrauma
Burns
Sepsis SIRSSevereSepsis
SevereSIRS
Adapted from SCCM ACCP Consensus Guidelines
shock
BSI
Where’s the infection ?
Abdomen15%
Culture Negative
20%
Lung47%
Urine 10%
Other8%
Bernard & Wheeler NEJM 336:912, 1997
EPIDEMIOLOGI
Di USA, sepsis adalah penyakit penyebab kematian kedua dalam pasien serangan jantung di ICU, dan masuk dalam 10 besar yang menyebabkan kematian dari keseluruhan penyakit berdasarkan data dari Centers for Disease Control and Prevention
penyebab kematian utama pasien ICU secara umum, dengan rata-rata kematian 20% untuk sepsis, 40% untuk sepsis berat, dan >60% untuk syok sepsis.
Angka sepsis neonatorum meningkat secara bermakna pada bayi yang berat badan lahir rendah dan bila ada faktor resiko ibu (obstetrik) atau tanda-tanda korioamnionitis, seperti ketuban pecah lama (> 18 jam), demam intrapartum ibu (> 37,5oC), leukositosis ibu (>18.000), pelunakan uterus dan takikardia janin (>180 kali/menit).
Klasifikasi berdasarkan sumber InfeksiJenis Sepsis Sumber Infeksi
MRSA Sepsis Sepsis yang disebabkan oleh bakteri Staphylococcus aureus yang resisten terhadap methicillin
VRE Sepsis Sepsis yang disebabkan oleh jenis bakteri Enterococcus yang resisten terhadap vancomycin
Urosepsis Sepsis yang berasal dari infeksi saluran kencing
Wound Sepsis Sepsis yang berasal dari infeksi luka
Neonatal Sepsis Sepsis yang terjadi pada bayi baru lahir (biasanya 4 minggu setelah kelahiran)
Sepsis Abortion Aborsi yang disebabkan oleh infeksi dengan sepsis pada ibu
PATOGENESISInfeksi oleh agen infeksius
Respon eliminasi agen infeksius oleh limpa dan hati
Aktivasi sel mononuklear fagosit
Menarik sitokin
Aktivasi sel terus-menerus
Kerja limpa dan hati melebihi kapasitas
Timbul splenitis dan hepatitis (ditandai dengan terbentuknya multifokal nekrosa milier)
Clinical Manifestations.Recognition of Septic Shock:• Inflammatory triad-
– Fever– Tachycardia– flushed skin Warm
Shock• Hypoperfusion
– Altered sensorium– Urine output– >CFT– Wide pulse pressure.......bounding pulses
Clinical Manifestations.
• Hypotension– Cold and clammy skin– Mottling– Tachycardia Cold shock– Cyanosis– Narrow pulse pressure– Hypoxemia– Acidosis.
Clinical Manifestations.
Staging of Septic Shock:I. Compensated / Preshock / Hyperdynamic
II.Decompensated / Organ hypoperfusion
III. End organ failure / Irreversible
1. Eliminasi Sumber Infeksi - Tujuan : menghilangkan patogen penyebab - sumber infeksi harus dicari dengan teliti - bila sumber teridentifikasi, dilakukan :
a. Drainase sumber infeksib. Melepaskan obstruksic. reaksi organ
2. Dukungan Hemodinamik- Tujuan : memberikan oksigenasi dan substrat yang adekuat ke dalam jaringan terutama pada keadaan syok- Vasopressor/ inotropik dan Transfusi bila diperlukan
- Target : CVP 8-12 mmHg, MAP > 65 mmHg, urine output > 0,5 ml/KgBB/jam atau >30 ml/jam
RESUSITASI
• Terutama pada pasien sepsis berat dengan hipertensi atau syok
• Dilakukan secepat mungkin, secara intensif :1. Airway, breathing, circulation2. Oksigenasi3. Terapi cairan4. Transfusi darah bila diperlukan Anemia sering terjadi pada pasien sepsis
ANTIBIOTIKA• First line agen terapi sepsis antibiotik spektrum luas β lactam karena tempat
infeksi dan mikroorganisme biasanya belum diketahui awalnya.• Pemilihan antibiotika berdasarkan :
pengalaman tentang jenis organisme penyebab dengan sensitivitasnya di rumah sakit .
sumber infeksi. infeksi didapat di luar rumah sakit atau di rumah sakit. Antibiotika yang diberikan harus dapat mencapai sumber infeksi dan
diberikan dosis optimal.• Untuk gram positif sering dipakai vancomycin . Selain itu digunakan juga
apabila pasien resistan terhadap methicillin untuk melawan Staphylococcus aureus .
• Pada gram negatif digunakan antibiotik yang mencegah pelepasan endotoksin
Continue....Terapi Empiris Terapi Kombinasi
untuk sumber infeksi tak jelas : cefotaxim 3 g iv/6jam atau ceftazidime 2 g/ 8 jam + Gentamycin/ Tobramycin 1,5 mg/Kg/BB/8 jam
Urosepsis : ampicilin-sulbaktam, karbapenem, fluorokuinolon
Sistem epidermidis : Klindamisin, sefalosporin generasi III
Infeksi intra abdomen: karbapenem, fluorokuinolon dengan kombinasi metronidazole untuk anaerob
1. Memperluas spektrum 2. Mengatasi jenis bakteri resisten
yang muncul setelah bakteri sensitif mati selama pengobatan
3. Mendapatkan efek aditif dan sinergis Mis : Sefalosporin generasi III
dengan aminoglikosida (seftriakson, seftazidim, sefotaxim +gentamisin/amikasin). Semua obat ini baik untuk penderita non-neutropenia.
Pada penderita neutropenia, untuk P. Aeruginosa dipakai penisilin aktivitasnya tinggi seperti mezlocilin dikombinasi dengan aminoglikosida atau karbapenem, misalnya imipenem
Terapi Suportif
Mencegah dan mengatasi komplikasi akibat syok sepsis sehingga kondisi pasien dapat dipertahankan atau diperbaiki sebelum
antimikroba bekerja.
Macam-macamnya :
a.Oksigenasi untuk mengatasi hipoksia dengan upaya meningkatkan saturasi oksigen darah, meningkatkan transpor oksigen dan memperbaiki utilisasi oksigen di jaringan.
b. Terapi cairan• Hipovolemia dapat terjadi karena penurunan
venous return, dehidrasi, pendarahan dan kebocoran plasma mengganggu transpor oksigen dan nutrisi dan dapat mengakibatkan syok.
• Hipovolemia diatasi dengan pemberian cairan baik kristaloid (NaCl 0,9% atau RL) maupun koloid.
• Albumin merupakan protein plasma yang berfungsi sebagai koloid.
• Transfusi PRC diperlukan pada pendarahan aktif hingga Hb 10 g/dl dengan mempertimbangkan kondisi klinis pasien.
c. Vasopressor /inotropik • Diberikan setelah hipovolemik teratasi namun
masih terjadi hipotensi. • Hipotensi tersebut timbul karena vasodilatasi
atau disfungsi miokard. • Pilihan vasopresor: dopamin mulai 8 mcg/kg/
menit, norepinefrin 0,03-1,5 mcg/kg/ menit. • Pilihan inotropik : dobutamin 2-28 mcg/kg/
menit, dopamin 3-8 mcg/kg/ menit, epinefrin 0,1-0,5 mcg/kg/ menit atau fosfodiesterase inhibitor (amrinon & milrinon).
d. Bikarbonat• Mengoreksi asidemia pada sepsis. • Dapat diberikan PH < 7,2 atau serum bikarbonat < 9
meq/L.• Disertai upaya memperbaiki hemodinamik
e. Nutrisi• Kebutuhan kecukupan nutrisi berupa kalori, protein
(asam amino ), asam lemak, cairan vitamin dan mineral perlu diberikan sedini mungkin.
• Diutamakan pemberian enteral, bila perlu parenteral.
• Perlu pengendalian kadar gula darah.
f. Hyperglycemia dan Terapi Insulin Intensif Insulin berfungsi sebagi anti inflammatory, anti koagulan, dan antiapoptotik.
g. Disfungsi ginjal• Terjadi secara akut pada pasien sepsis dan
Syok Septik• Diberikan vasopresor bila diperlukan
(Dopamin dosis renal 1-3 mcg/kg/ menit)• Pada oliguria pemberian cairan dipantau
ketat.
Terapi Adjuvan
a. Gangguan koagulasi• Proses inflamasi menyebabkan gangguan koagulasi dan DIC
berupa konsumsi faktor pembekuan dan pembentukan mikrotrombus di sirkulasi. Pada sepsis berat atau syok septik terjadi penurunan aktivitas anti koagulan dan supresi fibrinolisis kegagalan organ.
• Terapi anti koagulan : heparinisasi, antitrombin, dan subtitusi faktor pembekuan.
• ACTIVATED PROTEIN C Setelah pemberian ventilasi mekanik pelindung paru-
paru, dan terapi antibiotik Meningkatkan protein C dan menurunkan nilai trombin
generat ion (misalnya,d-Dimer, pada koagulasi intravascular.
Disetujui untuk kondisi sepsis berat dan peningkatan risiko kematian
b. Kortikosteroid• Hanya diberikan dengan indikasi insufisiensi
adrenal.• Hidrokortison 50 mg bolus IV 4x sehari selama 7
hari pada pasien syok septik terbukti menurunkan mortalitas dibanding kontrol.
c. Pengobatan Pada Sepsis Anemia• Erythropoietin diperlukan waktu berhari-hari dan
bermingu-minggu untuk mendorong kembali produksi sel darah merah dengan demikian tidak mungkin efektif untuk terapi akut.
• Transfusi bermanfaat jika diperlukan selama kondisi darurat.
Modifikasi Respon Inflamasi
Sebagian masih dalam penelitian meliputi:• Antiendotoksin ( imunoglobulin ploiklonal dan monoklonal,
analog lipopolisakarida)• Antimediator spesifik• Anti TNFα• Anti koagulan• Antagonis PAF• Metabolit asam arakidonat• Antagonis bradikinin• Antioksidan• Inhibitor sintesis NO• Imunostimulator (Imunogloobulin, IFN-γ, G-SCF)• Non spesifik (kortikosteroid=d, pentoksifilin, hemofiltrasi)
Terapi Tidak Efektif
• Terapi Antilipopolysaccharide tidak efektif, mungkin karena diterapkan terlambat atau karena antibodi yang digunakan tidak memiliki kemampuan untuk menetralisir lipopolysaccharide.
• Banyak terapi inhibitor sitokin pro inflamasi telah gagal.
• Ibuprofen, platelet-activat-acetylhydrolase , antagonis bradikinin lain tidak merperbaiki kualitas hidup pasien dengan sepsis.