Síncope na unidade de emergência: Como Manejar

Dr Gustavo Zenatti - Arritmologia

DEFINIÇÃO DE SÍNCOPE

“Síncope é definida como Perda transitória da consciência por hipoperfusão

cerebral, de ínicio rápido, curta duração e com recuperação completa dos

sintomas”

Adaptado 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope

IMPACTO DA SÍNCOPE

1Kenny RA, Kapoor WN. In: Benditt D, et al. eds. The Evaluation and

Treatment of Syncope. Futura;2003:23-27.2Kapoor W. Medicine. 1990;69:160-175.

3Brignole M, et al. Europace. 2003;5:293-298.4 Blanc J-J, et al. Eur Heart J. 2002;23:815-820.5Campbell A, et al. Age and Ageing. 1981;10:264-270.

40% apresentarão 1 episódio de síncope

durante a vida1

1-6% de admissões Hospitalares2

1% de visita anual à emergência3,4

10% das quedas em idosos são por sincope5

Morbidades maiores ocorrem aproximadamente

em 6% dos eventos sincopais1

Ex: Fraturas, acidente de veículos..

IMPACTO DA SÍNCOPENHS Hospitals,Inglaterra, 2002-2003*

• 74,813 consultas hospitalares por síncope

• 80% foram internados

• Tempo médio de internamento: 6.1 dias

Custo médio por admissão nos EUA:$10,600.

Custo total nos EUA estimado em 1 bilhão

CUSTOS

INCIDÊNCIA E TAXA DE HOSPITALIZAÇÃO

Parry SW, BMJ 2010

CAUSAS DE SÍNCOPE POR IDADE

SÍNCOPE E MORTALIDADE

• Mortalidade síncope neuromediadax síncope cardíaca

Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and prognosis of syncope.

N Engl J Med. 2002;347(12):878-885. [Framingham Study Population]

1. Realmente é um quadro de Síncope?

ABORDAGEM DO PACIENTE NA EMERGÊNCIA

CAUSAS DE SÍNCOPE

ortostática ArritmiasEstrutural cardio

vascular

1

• Vasovagal

• HSC

• Situacional

tosse

micção

2

• Drogas

• Hipovolemia

• Disautonomias

Primária

Secondária

3

• Bradicardias

Doença do no sinusal

BAV

• Taquicardias

Ventricular

TPSV

Supraventriculares

• Canolopatias

4

• IAM

• Estenoseaórtica

• Hipertrófica

• Hip.Pulmonar

• Dissecçãoaórtica

Neuromediada

Causas indefinida: Aproximadamente 1/3

DG Benditt, MD. U of M Cardiac Arrhythmia Center

A BASE DA AVALIAÇÃO INICIAL....

HISTÓRIA CLÍNICA E CARACTERÍSTICAS DO SÍNCOPE ANTECEDENTES MÉDICOS

EXAME CLÍNICO:Teste ortostático

ELETROCARDIOGRAMA

DIAGNÓSTICO EM 40% DOS CASOS

• Precipitantes• Pródromos• Palpitação• Posição• Ictus• Pós-ictal

• Paciente 38 anos, pedreiro, esteve trabalhando durante todo o dia. Apresentou durante à tarde, tontura, mal estar, sudorese e síncope de curta duração. Recuperou a consciência em seguida , sem déficits neurológicos.

• Exame clinico sem alterações, PA= 106 X 70 mmHg sentado e em pé. FC =60 SAO2= 98%

• ECG: normal

ALTA HOSPITALAR COM ORIENTAÇÕES

E NOS CASOS DE SÍNCOPE DE CAUSA INDETERMINADA......? POSSO DAR ALTA AO PACIENTE?

SÍNCOPE E MARCADORES DE RISCO

CARACTERÍSTICAS DA SINCOPE

BAIXO RISCO

• Quadro Tipico de Sincope reflexa com pródromos• Depois de tempo prolongado em ortostase, lugares

quentes• Durante refeição ou pós –prandial• Trigado por tosse, defecação, urina• Com rotação ou pressão do seio carotídeo (Tumor,

barbear, Gravata• Mudança de posição supina para ortostase

ALTO RISCO

MAIOR____

• Dor precordial, dispneia, dor abdominal ou cefaleia• Síncope durante exercício ou em posição supina• Palpitações precedente evento sincopal

MENOR___

• Desliga-liga ou pródromos curtos• Histórico familiar de MS• Sincope em posição sentada

HISTÓRICO MÉDICO

BAIXO RISCO

• Sincopes recorrentes de longa data com mesmas características

• Ausência de cardiopatia estrutural

ALTO RISCO

MAIOR___

• Cardiopatia estrutural importante ou doençaArterial coronariana

ALTO RISCO

• Normal

BAIXO RISCO

EXAME FÍSICO

MAIOR___

• PAS inexplicada < 90 mmhg• Sugestivo de Sangramento TGI• Bradicardia persistente < 40 bom• Sopro sistólico importante

SÍNCOPE E MARCADORES DE RISCO

MAIOR____

• IAM

• Mobitz II ou BAVT

• Bradicardia sinusal < 40 bom persistente com BSA ou

pausas > 3 segundos

• Bloqueio de Ramo, BIFASCICULAR DCIV, HVE, Ondas Q

• TV ou TVNS

• Disfunção de dispositivo eletrônico

• Brugada Tipo I

• QTC > 460 ms

ALTO RISCO

MENOR (ALTO RISCO SE RELAÇÃO CONSISTENTE COM EPISÓDIO SINCOPAL)___

• Mobitz I ou BAV 1 grau acentuado

• Bradicardia sinusal ou FA assintomática 40-50 bpm

• TPSV ou FA/Flutter atrial

• WPW

• Brugada tipo II

• Intervalo QTc curto

• Padrão sugestivo de DAVD

ELETROCARDIOGRAMA

SÍNCOPE CARDÍACA

1. Presença de cardiopatia estrutural ou doença arterial coronariana

2. Síncope durante o exercício físico (se for logo após o exercício sugere causa benígna – neuromediada).

3. Síncope na posição supina ou sentada.

4. Síncope precedida de palpitações.

5. História familiar de morte súbita cardíaca

6. Alterações ELETROCARDIOGRÁFICAS de alto risco

Shen WK, Sheldon RS, et all. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients with Syncope: A Report of the

American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines, and the Heart Rhythm Society.Heart

Rhythm. 2017 Mar 9. pii: S1547-5271(17)30297-7

Red flag

Paciente de 43 anos chega ao pronto-socorro após apresentar episódio de síncope sem pródomose com rápida recuperação. Refere dia quente com perda de consciência durante caminhada. Sem história prévia de doenças pessoais ou em sua família. Prática de esportes regularmente.

DISPLASIA ARRITMOGÊNICA DO VD

• Mulher 82 anos, 2 episódios de síncope desliga-liga com trauma

Bloqueio Bifascicular (BRD+ BDAS)

Mulher 82 anos, 2 episódios de síncope com pródromos. Ao se levantar

apresentou tontura, mal estar, sudorese e desmaiou

PA deitada 120 X 78 em PÉ com 1 min 90 x 56 mmhg

Bloqueio Bifascicular (BRD+ BDAS)

DECISÃO APÓS ESTRATIFICAÇÃO...

ESCORES DE RISCO:

Canadian Syncope Rule San Franisco Syncope Rule Oesil score

1Alboni P, Brignole M, Menozzi C, et al. Diagnostic value of history in patients with syncope with or without heart disease. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1921-1928.

2Kapoor W. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine. 1990;69:160-175.

3Krahn AD, Klein GJ, Yee R, et al. for the Reveal Investigators. Use of an extended monitoring strategy in patients with problematic syncope. Circulation. 1999;99;406-410.

4Krahn AD, Klein GJ, Yee R, et al. Randomized Assessment of Syncope Trial. Conventional diagnostic testing versus a prolonged monitoring strategy. Circulation. 2001;104:46-51.

5Krahn AD, Klein GJ, Yee R, et al. The high cost of syncope: Cost implications of a new insertable loop recorder in the investigation of recurrent syncope. Am Heart J. 1999;137:870-877.

6Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope—Update 2004. Europace. 2004;6:467-537.

TESTES DIAGNÓSTICOS Yield (%)

Avaliação Inicial

História, Exame Físico, ECG massagem do seio carotídeo 38-40

Outros testes

TILT TESTE 27

Monitor Cardíaco Externo 5-13

Loop Recorder(ILR) 43-883-5

EEF <2-5

Teste Ergométrico 0.5

EEG 0.3-0.5

MRIPoucosdados6

MASSAGEM DO SEIO CAROTÍDEO

Síncope inexplicada pacientes > 40 anos

• HSC

• Massagem do seio carotídeo bilateral deitado e em ortostase

• Respostas : Cardioinibitória pausa ventricular ≥ a 3 segundos

Vasodepressora (VD) – redução da PAS ≥ a 50 mmHg

• Taxa complicação 0,024%

Brignole M, Ungar A, Casagranda I, Gulizia M, Lunati M, Ammirati F, Del Rosso A, Sasdelli M, Santini M, Maggi R, Vitale E, Morrione A, Francese GM, Vecchi MR, Giada F, Syncope Unit Project (SUP) investigators. Prospective multicentre systematic guideline-based management of patients referred to the Syncope Units ofgeneral hospitals. Europace 2010

TESTES DIAGNÓSTICOS E ESTRATIFICAÇÃO NA EMERGÊNCIA

ECOCARDIOGRAMA

-> Pouco sensível

-> Avaliação de Eao, Tumores obstrutivos, Dissecção aórtica, tamponamento, Cardiopatia Hipertrófica

MONITORIZAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA

• Telemetria

• Holter1-2% diagnóstico durante hospitalização

• Loop recorder externo

• IRL (Looper implantável)

LABORATÓRIO

• Pouco útil de maneira geral

• Indicado conforme clinica: Desidratação, suspeita de IRA/DHE, sangramento

• BNP E troponina US: Podem ser úteis na estratificação de risco (Valor preditivo negativo)

Thiruganasambandamoorthy V, Ramaekers R, Prognostic value of cardiac biomarkers in the risk stratification of

syncope: a systematic review Intern Emerg Med. 2015;10(8):1003

CINEANGIOCORONARIOGRAFIA

• Síncope por SCA: dor precordial, alteração típica de eletrocardiograma ou curva de troponina

• Angiografia isoladamente não é diagnóstica de SíncopeAlta recorrência de síncope em ATC em DAC crônica

Anderson LL, Dai D, Miller AL, Roe MT, Messenger JC, Wang TY. Percutaneous coronary intervention for olderadults who present with syncope and coronary artery disease? Insights from the National Cardiovascular Data Registry. Am Heart J 2016;

EEF

Em pacientes com síncope ou IAM prévio ou fibrose por outra patologia, EEF é indicado

quando a síncope permanece com quadro inexplicado após avaliação não invasiva

Em pacientes com síncope e bloqueio bifascicular , EEF poderá ser realizado quando a

síncope permanecer com quadro inexplicado após avaliação não invasiva

Em pacientes com síncope e bradicardia persistente, quando avaliação não invasiva falha em

correlacionar episódio de bradicardia e síncope

Em pacientes com síncope e palpitação precedendo o quadro, quando após avaliação não

invasiva a causa da síncope Permanece inexplicada

TC CRÂNIO E SÍNCOPE….

• 293 Pacientes com síncope da emergência, 113 foram submetidos à TC de crânio

5% tiveram anormalidades

2 com HSA

2 HIP

1 AVC

Anormalidades foram associados:

Déficit neurológico focal

Cefaléia

Trauma

Grossman SA, Intern Emerg Med 2007

OBRIGADO