Guias Sincope Ppt

5/8/2018 Guias Sincope Ppt - slidepdf.com

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GUÍAS D X Y M ANEJO DEL

SÍNCOPEThe Task Force for the Diagnosis andManagement of Syncope of the

European Society of Cardiology (ESC).

Version 2009



1. DEFINICIÓN

� Pérdida transitoria de la conciencia debida a hipoperfusión cerebral transitoria caracterizada por: ± Rápido comienzo ±

Corta duración ± Recuperación espontánea completa.

� Pre-síncope: signos y síntomas que se presentanantes de al pérdida de la conciencia.



2. EPIDEMIOLOGÍA

� Prevalencia del motivo de consulta´desvanecimientoµ es 9.3 por 1000 consultas alaño.

�

Incidencia aprox de consultas al servicio deemergencia en Europa por Síncope 1%.� El síncope reflejo es el la causa más frecuente de

síncope, seguido por el cardiovascular.�

En pacientes < de 40 años HO es una causa rarade síncope.



2. EPIDEMIOLOGÍA

� Riesgo de muerte según la causa, es más altacuando se debe a arritmias y enfermedadescardíacas estructurales.

�

Aproximadamente 1/3 de los paciente tienenrecurrencia sincopal con el seguimiento de 3años.

� Morbilidades mayores (trauma) por síncope seproducen en aprox. el 6% y el trauma menor enaprox 30%.



3. CLASIFICACIÓN - FISIOPATOLOGÍA




Síncope Reflejoy Reflejos cardio-vasculares normalmente útiles en

controlar la PA, se vuelven inapropiados en respuestaa un desencadenante, dando por resultadovasodilatación y bradicardia bajo gasto cardíaco,disminución RVP hipoperfusión cerebral




� Síncope Reflejo ± Clasificación según:

� Vía eferente ± Vasodepresor ± Cardio-inhibitorio ± Mixto

� Desencadenante ± Vaso-vagal ± Situacional ± Del seno carotídeo ± Forma atípica



Tipo Clasificación

Tipo 1 Mixto Hipotensión que precede

bradicardiaBradicardia no es menor de 40latidos por minuto (lpm) o si caedebajo de 40 lpm es transitoria (nomayor de 10 segundos).

Tipo2

A Cardioinhibitorio Frecuencia ventricular durante elsíncope < 40 lpm, por > 10 segLa PA disminuye antes que la FC

Tipo 2B Cardioinhibitorio � Asistolia > 3 seg.�La PA sistólica cae a < 80 mmHg almomento o después de la

disminución de la FCTipo 3 Vasodepresor puro �La FC no cae más del 10% de su pico

al momento del síncope�La caída de la PA precipita elsíncope.




Hipotensión ortostática y otros síndromes deintolerancia ortostáticay La respuesta eferente simpática se encuentra

crónicamente dañada por lo que la vasoconstricciónes deficiente.

y Intolerancia ortostática hace referencia a signos ysíntomas durante la posición de pie, el síncope es unode ellos.



� Síndromes de intolerancia ortostática ± HO clásica

� Disminución > 20 mmHg PA sistólica� Disminución > 10 mmHg PA diastólica�

Duración: mayor de 3 min. ± HO inicial

� Disminución > 40 mmHg PA inmediatamente después delevantarse

� Duración menor de 3 seg.

± HO progresiva o retrasada� Disminución progresiva de la PA.� No hay bradicardia

± Síndrome de Taquicardia Postural Ortostática� Aumento FC > 30 lpm o FC > 120 lpm� PA inestable




Síncope Cardiovasculary Arritmia

Sind. Del nodo sinusal enfermo Bloqueo A-V (mobitz II, completo) Torsade Pointes Síndrome del QT prolongado

y Enfermedad estructural



4. DIAGNÓSTICO

Evaluación inicialy Preguntas clave por resolver

Es un episodio sincopal o no? Se ha determinado la etiología? Son los datos sugestivos de alto riesgo cardiovascular o de

muerte?



4. DIAGNÓSTICO

Evaluación inicialy Es un episodio sincopal o no?

Si la cumple tiene estas características la probabilidad deque sea un síncope es alta Perdida de la conciencia completa Comienzo rápido Transitoria Recuperación rápida, completa y sin secuelas Pérdida del tono postural.



4. DIAGNÓSTICO

� Evaluación inicial ± Se ha determinado la etiología? ± Condiciones por establecer acerca el episodio que orientan

el dx� Circunstancias antes del episodio

±

Posición ± Actividades ± Factores predisponentes

� Síntomas antes del episodio� Acerca el episodio (observador)

± Signos (color de la piel, diaforesis, caída) ± Movimientos ± Relajación de esfínteres ± Duración ± Patrón respiratorio ± Mordedura de lengua

� Síntomas al finalizar el episodio� Antecedentes personales, familiares.



4. DIAGNÓSTICO

Evaluación inicialy Estratificación de riesgo.

Criterios a corto plazo de alto riesgo que requierenpronta hospitalización o evaluación intensiva: Enfermedad arterial coronaria o estructural severa. Características clínicas o EKG que sugieran un síncope

arritmogénico. Importantes co-morbilidades



4. DIAGNÓSTICO

Evaluación inicial



4. DIAGNÓSTICO

y Masaje del senocarotideo

y Pruebas Ortostáticas Prueba de ´Active

standingµ Tilt test

y Monitoreo EKG Monitoreo intra-

hospitalario Monitoreo Holter

y Estudioelectrofisiológico

y Prueba de adenosinay Ecocardiografíay Prueba de esfuerzoy Cateterización

cardíacay Evaluación

psiquiátricay Evalución Neurológica

�Pruebas diagnósticas



4. DIAGNÓSTICO

Masaje del seno carotídeo

y Indicación: > 50 años quienes no tienen causa conocidade síncope.

y Contraindicación Enfermedad carotídea AIT o ECV previo reciente Soplo carotídeo

y Presión en el sitio donde la arteria carótida se bifurca.y

Respuesta anormal (hipersensibilidad del senocarotídeo) Disminución PA > 50 mmHg Pausa ventricular > 3 seg.

y Hipersensibilidad del seno carotídeo + síncope:

Síndrome del seno carotídeo.



Masaje del seno carotídeo



´Active Standingµ



T ilt test



Monitoría ECG

y Indicación: CLASE I Monitoría electrocardiográfica en cama o por telemetría es

recomendada cuando el paciente tiene una cardiomiopatía

estructural importante y está a riesgo alto de sufrirarritmias amenazantes para la vida. Monitoría Holter está indicada cuando el paciente tiene

hallazgos clínicos o electrocardiográficos compatibles con unsíncope arrítmico y episodios muy frecuentes de síncope opresíncopes, al menos uno por semana.

Monitor de eventos implantable está indicado cuando elmecanismo del síncope no está aclarado después de unacompleta evaluación cardiovascular y en quienes sesospecha un síncope de tipo arrítmico basados en lascaracterísticas clínicas y/o electrocardiográficas, o cuando elsíncope es recurrente y está asociado a trauma.

y



Monitoría ECG

y Indicación CLASE II Monitoría de Holter puede ser útil en pacientes que tengan

características clínicas o electrocardiográficas que sugieran unsíncope arrítmico, con el objetivo de guiar hacia otros exámenespertinentes tales como el estudio electrofisiológico.

Monitor de eventos externo está indicado cuando los eventossincopales están espaciados entre sí por un lapso menor a 4semanas y cuando las características clínicas oelectrocardiográficas sugieran un síncope arrítmico.

Un monitor de eventos implantable está indicado a cambio de una

investigación convencional en pacientes con función cardíacanormal quienes tienen características clínicas oelectrocardiográficas sugestivas de síncope arrítmico y en aquellospacientes que sufren de síncope mediado neuralmente (confirmadoosospechado), frecuente o asociado a trauma, en quienes se deseavalorar la contribución de la bradicardia antes del implante de unmarcapasos.



Monitoría

electrocardiográfica



Estudio electrofisiológico:

y Indicaciones CLASE I:

Paciente con cardiopatía isquémica y sospecha de síncope de origencardíaco, a menos que ya tenga indicación del CDI

CLASE II: Cuando la evaluación inicial sugiere una causa arrítmica del síncope, esto

es, pacientes con ECG anormal, cardiopatía previa reconocida osospechada, síncope precedido de palpitaciones o en muerte súbitafamiliar.

Para evaluar la naturaleza de una arritmia ya identificada como la causadel síncope y establecer su tratamiento y pronóstico.

Síncope inexplicado en trabajadores expuestos a riesgo de trauma. En pacientes con BBB puede considerarse cuando test no invasivos han

fallado en hacer el dx. En casos seleccionados de pacientes con S. de Brugada, Cardiomiopatía

del VD arritmogénica y Cardiopatía hipertrófica. CLASE III:

El estudio de síncope en pacientes sin cardiopatía, con ECG y examenfísico normal.




y Criterios diagnósticos CLASE I Un estudio electrofisiológico normal no excluye completamente una

causa arrítmica de síncope por lo que, cuando una arritmia es la causasospechada o más probable, evaluaciones adicionales, como el monitorde eventos, pueden ser necesarias.

De acuerdo al contexto clínico, los hallazgos electrofisiológicosanormales pueden no ser diagnósticos de la causa de síncope.

Un estudio electrofisiológico es diagnóstico y no es necesario llevar alpaciente a más estudios cuando:a) Bradicardia sinusal con tiempos de recuperación del nodo sinusal

muy prolongados (>525 ms)b) Bloqueo bifascicular con HV prolongado >100 mseg.c) Bloqueo A-V de segundo o tercer grado durante la estimulación

atrial incremental.d) Bloqueo AV de alto grado localizado en la porción distal del

sistema His-Purkinje inducido mediante ajmalina, procainamida odisopiramida.

e) Inducción de taquicardia ventricular monomorfica sostenida.f) Inducción de taquicardia supraventricular que reproduce los

síntomas de hipotensión o los síntomas clínicos del paciente.




y Criterios diagnósticos CLASE II Divergencia de opinión existe sobre el valor diagnóstico del

estudio electrofisiológico en caso de: Intervalo H-V >70 mseg pero < de 100 mseg. Inducción de taquicardia ventricular polimórfica o

fibrilación ventricular en pacientes con miocardiopatíaisquémica o dilatada.

Síndrome de Brugada.



Ecocardiograma:y Este examen está indicado cuando exista evidencia o

sospecha clínica de cardiomiopatía estructural. Elecocardiograma provee información acerca del tipo yseveridad de la enfermedad cardíaca, lo cual puede ser útilpara la estratificación de riesgo. El ecocardiograma esvalioso cuando se presenta síncope en el contexto o ante lasospecha de: Estenosis aórtica. Mixoma auricular u otros tumores cardíacos. Cardiomiopatía con episodios de insuficiencia cardíaca evidentes. Cardiomiopatía isquémica pos-IAM. Displasia arritmogénica ventricular derecha. Cardiomiopatía hipertrófica. Enfermedades cardíacas congénitas. Obstrucción del tracto de salida ventricular. Embolismo pulmonar. Disección aórtica.



P rueba de esfuerzo:

y Está indicada cuando se presenta síncope duranteejercicio o inmediatamente después de este.

y Es diagnóstico aceptado como CLASE I: Cuando el síncope es reproducido durante o

inmediatamente después del esfuerzo y se identificananormalidades electrocardiográficas y hemodinámicas.

Si se induce bloqueo A-V de segundo grado tipo Mobitz II obloqueo A-V de tercer grado durante ejercicio con o sin

presencia de síncope.



Cateterismo cardíaco y angiografía:

y Es indicación CLASE I cuando se sospecha isquemiamiocárdica como causa directa o indirecta de síncope.

y La isquemia miocárdica puede producir síncope

debido a alteraciones de la motilidad parietal,disminución de la contractilidad, arritmias cardíacasinducidas por isquemia, asistolia o bloqueo completoy/o reacción vagal. Este método permite confirmar eldiagnóstico y establecer la terapia óptima.

y El síncope por isquemia miocárdica es

extremadamente raro y cuando se presenta lo hace encompañía de angina.

y En sujetos jóvenes con anomalías del nacimiento delas arterias coronarias el síncope isquémico seproduce durante el ejercicio.



Evaluación neurológica y psiquiátrica:y Valoración neurológica importante en los casos de síncope

relacionados con falla autonómica o síndrome de robo subclavio.y La evaluación psiquiátrica es recomendada cuando los síntomas

sugieren cuadro de pseudo-síncope o síncope psicógeno o cuando elsíncope puede ser atribuido a medicación psiquiátrica.

y

Las enfermedades psiquiátricas deben serconsideradasparticularmente en pacientes jóvenes con múltiples episodiossincopales, cuando el síncope no causa lesiones o cuando hay síntomasinespecíficos.

y Las principales enfermedades psiquiátricas implicadas en síncope sonlos desórdenes de somatización, trastornos de ansiedad, ataques depánico, trastornos de depresión, el abuso de alcohol y toxicomanías.



5. M ANEJO



6. SITUACIONES ESPECIALES

Adultos mayoresy Causas más comunes:

HO Reflejo: SCC

Arritmiasy El dx en la evaluación inicial es más difícil.y Importancia del Mini mental.

Paciente pediátricoy Causa más común

Reflejo Cardiopatias estructurales ² Arritmias

y Estudios Dx importancia ECG EEG Tilt test: Altos falsos positivos. Disminuir el tiempo.

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