La sincope neuromediata:chi valutare

e con quali test diagnostici

Simona Sarzi Braga

La sincope: attualità diagnostico-terapeutiche e prospettive organizzativePavia 30 gennaio 2010

Classificazione della sincope

Reflex (neurally-mediated) syncope

Vasovagal:-mediated by emotional distress: fear, pain, instrumentation, blood phobia-mediated by orthostatic stress

Situational:-cough, sneeze-gastrointestinal stimulation (swallow, defaecation, visceral pain)-micturition (post-micturition)-post-exercise-post-prandial-others (eg laught, brass instrument playing, weightlifting)

Carotid sinus syncope

Atypical forms (without apparent triggers and/or atypical presentation)

Age Source Reflex %

OH %

CV %

Non syncopal TLOC %

Unexplained %

Setting

<40 yrs Olde Nordicamp

51 2.5 1.1 18 27 ED and CPU

40-60 yrs Olde Nordicamp

37 6 3 19 34 ED and CPU

<65 yrs Del Rosso 68.5 0.5 12 - 19 Cardiology

>60/65 yrs Del Rosso 52 3 34 - 11 Cardiology

Ungar 62 8 11 - 14 Geriatric

Olde Nordicamp

25 8.5 13 12.5 41 ED and CPU

>75 yrs Ungar 36 30 16 - 9 Geriatric

Frequenza di cause di sincope in relazione all’età

Resa diagnostica della valutazione inizialenella diagnosi di sincope neuromediata

36-38% nei pazienti afferiti al PS

13-21% in pazienti afferiti a centri per lo studio della sincope

Stratificazione del rischio

Trattamento

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

CHI VALUTARE

Loop recorder

Trattamento ecg-guidato

CHI VALUTARE

Sincope neuro-mediata

QUALI TEST DIAGNOSTICI USARE

TILT TESTING

Tilt testing: indicazioniCLASS I

-Unexplained single syncopal episode in high risk settings (eg occurrence of, or potential risk of physical injury or with occupational implications)

-Recurrent episodes of unexplained syncope in the absence of organic heart disease

-In the presence of organic heart disease, after cardiac causes of syncope have been excluded

-When it is of clinical value to demonstrate susceptibility to reflex syncope to the patient

CLASS II A

-To discriminate between reflex and OH syncope

CLASS II B

-For differentiating syncope with jerking movements from epilepsy

-For evaluating patients with recurrent unexplained falls

-For evaluating patients with frequent syncope and psychiatric disease

CLASS III

-Not recommended for assessment of treatment

Tilt testing: criteri diagnostici

Class I

In patients without structural heart disease the induction of reflex hypotension/bradycardia with reproduction of syncope is diagnostic of reflex syncope

Class IIa

In patients without structural heart disease the induction of reflex hypotension/bradycardia without reproduction of syncope may be diagnostic of reflex syncope

In patients with structural heart disease, arrhythmia or other cardiovascular cause of syncope should be excluded prior to considering positive tilt test results as diagnostic

Induction of LOC in absence of hypotension and/or bradycardia should be considered diagnostic of psychogenic pseudosyncope

Potere diagnostico dei test clinici

Brignole 2006; studio EGSYS (465 pazienti)

Significato clinico di un tilt testing positivo

-Avvalora la diagnosi di sincope neuromediata in pz senza cardiopatia strutturale identificando una sincope a prognosi favorevole

-Una risposta cardio-inibitoria in pz senza cardiopatia strutturale può predire una sincope spontanea cardio-inibitoria

-Un esame negativo, con risposta mista o vasodepressiva non permette di escludere una sincope spontanea cardio-inibitoria

-Un esame positivo in presenza di malattia strutturale cardiaca non può essere considerato conclusivo (indica suscettibilità alla sincope neuromediata ma vanno escluse cause concomitanti di sincope, relate alla cardiopatia di base)

Massaggio del seno carotideo

Massaggio del seno carotideo

Complicanze: TIA cerebri 0.28-0.45%

Esecuzione del massaggio (metodo dei sintomi): -supino massaggio a dx 10’’ a sx 10’’-ortostatismo massaggio a dx 10’’ a sx 10’’-atropina: 1 mg ev (0.02mg/kg) se risposta asistolica

Riproducibilità: 93%

Massaggio del seno carotideoInterpretazione

IMPLANTABLE LOOP RECORDER

CHI VALUTARE

Impianto loop recorder

Trattamento ecg mirato

Brignole M. Eur Heart J 2006

Sincope situazionale

Situational syncope traditionally refers to reflex syncope

associated with some specific circumstances (cough,

sneeze, swallow, defoecation, visceral pain, post-

micturition, post exercise, post prandial, laugth, brass

instrument playing, weightlifting)

Sincope da risata

Una perdita di coscienza relata alla risata è stata nel tempo

prevalentemente attribuita a cataplessia, definita come

completa perdita del tono muscolare che vede come trigger

le emozioni, in particolare la risata. In genere la cataplessia

fa parte di una malattia più ampia definita narcolessia

(cataplessia + sonnolenza diurna = narcolessia)

Cox SV et al, Cathet Cardiovasc Diagn 1997

Totah AR el al, Sleep Med 2002

Bloomfield D et al, JAMA 2005

Sarzi Braga S et al, Lancet 2005

Vanagt WY et al, Pediatr Cardiol 2005

Bragg MJ, Emerg Med Austr 2006

Lo R et al, Am J Med 2007

Nishida k, JMCR 2008

Sincope da risata

• Età variabile

• Malattia cardiovascolare: presente o assente

• Tilt testing: positivo (4/4 pz studiati) - in 3 casi riprodotta durante la risata - in 1 caso mediante manovra di Valsalva, che si instaura durante la risata e che è risultata patologica

Sarzi Braga S et al, Lancet 2005

Controllo Paziente

Caratteristiche cliniche

DIAGNOSI: raccolta della storia clinica e l’esclusione della cataplessia

TERAPIA: comportamentale

La sincope neuromediata:chi valutare e con quali test diagnostici

Conclusioni

-se la diagnosi dopo valutazione iniziale è di sincope neuromediata vaso-vagale o situazionale praticamente nessuno e con nessun test

Eccezioni: pazienti in cui ha valore clinico dimostrare una genesi riflessa della sincope

per addestrare il paziente al riconoscimento dei prodromi

per dimostrare l’efficacia delle manovre di contropressione

-se la diagnosi dopo valutazione iniziale fa presumere una malattia seno-carotidea è indicata l’esecuzione del massaggio del seno carotideo

-se la diagnosi dopo valutazione iniziale rimane incerta è indicata l’esecuzione di tilt testing e MSC in pazienti senza cardiopatia e con recidive frequenti (alternativa: ILR prima di test)

-se la diagnosi dopo valutazione iniziale rimane incerta e il paziente ha cardiopatia è indicata l’esecuzione di tilt testing e MSC SOLO dopo che gli esami cardiologici mirati hanno dato esito negativo

Grazie per l’attenzione