Sessão clinica

Quebrar o silêncio na Ejaculação Prematura

Fortunato Barros

Masters & Johnson, 1970 - Kaplan, 1974 [reviewed in Jannini et al. (2006) EAU-EBU Updates. Series 4:141-149].

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000.

World Health Organization. International Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Edition. Geneva: World Health Organization, 1994.

Montague et al. J Urol. 2004;172:290-294.McMahon et al. J Sex Med 2004;1:58-65.

Definições tradicionais da Ejaculação Prematura

Tradicionalmente foram utilizadas cinco definições diferentes para a EP:

1. Definições clássicas da sexologia

2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – 4ª Edição (DSM-IV)

3. International Classification of Diseases – 10ª Edição (ICD-10)

4. Orientações da American Urological Association (AUA)

5. 2ª International Consultation on Sexual Dysfunctions / International Consultation on Urological Disease (ICUD) 2004

6. International Society of Sexual Medicine (ISSM)

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000.

World Health Organization. International Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Edition. Geneva: World Health Organization, 1994.

Montague et al. J Urol. 2004;172:290-294.McMahon et al. J Sex Med 2004;1:58-65.

Definições tradicionais de ejaculação prematura

• As definições tradicionais de EP partilham elementos comuns:‒ Período de latência curto até à ejaculação

‒ Percepção de falta de controlo

‒ Consequências negativas

• Embora úteis na identificação de EP, cada uma delas apresenta falhas graves...

• São todas baseadas exclusivamente na opinião de peritos e não na evidência‒ i.e. os critérios utilizados para definir a EP não foram baseados em estudos controlados.

McMahon et al. J Sex Med 2008;5:1590-1606.

6. Definição baseada na evidência de EP

A definição de ejaculação prematura da International Society for Sexual Medicine (ISSM):

• A ejaculação prematura é uma disfunção sexual masculina caracterizada por:‒ Ejaculação que ocorre sempre ou quase sempre antes de ou cerca de um minuto após

penetração vaginale

‒ Incapacidade para atrasar a ejaculação em todas ou quase todas as penetrações vaginaise

‒ Consequências pessoais negativas, como sofrimento, incómodo, frustração e/ou evitar a intimidade sexual.

McMahon et al, 2nd International Consultation on Sexual Dysfunctions, Paris, 2004.Lue et al. J Sex Med 2004;(1):6-23.

Proposta de avaliação de diagnóstico

• Fundamentar a queixa apresentada

• Grau de sofrimento do doente/parceira

• Grau percepcionado de controlo ejaculatório

• Tempo de latência ejaculatória intravaginal (IELT) (estimado) e/ou grau percepcionado do controlo ejaculatório

• Início e duração da EP

• A EP é uma condição específica (por ex., associada com disfunção eréctil)?

Medida do tempo de latência ejaculatória intravaginal (IELT)

O tempo de latência ejaculatória intravaginal (IELT) é uma medida objectiva do tempo até à ejaculação utilizada em ensaios clínicos

• O IELT é geralmente medido pela parceira utilizando um cronómetro

• O IELT é definido como o tempo desde o início da penetração vaginal até ao início da ejaculação intravaginal‒ Uma ejaculação antes da introdução tem um IELT de zero

‒ Cada ejaculação após introdução vaginal é medida em segundos ou minutos

• Os tempos de latência para uma EP definida por IELT podem variar entre 1-7 minutos.

Waldinger et al. Am J Psych 1994;151:1377-1379.Waldinger. Int J Impot Res 2003;15:309-313.

Resultados notificados pelo doente na EP

• Os resultados referidos pelo homem com EP(PROs) avaliam componentes subjectivos importantes da EP:‒ Controlo sobre a ejaculação

‒ Satisfação com a relação sexual

‒ Frustração ou dificuldade interpessoal

‒ Percepção do parceiro

• Os PROs avaliam os aspectos observáveis e não observáveis da disfunção que estão incluídos nas definições

• Os PROs são habitualmente avaliados em ensaios clínicos usando questionários de auto-avaliação como o Perfil de Ejaculação Prematura (PEP).

Patrick et al. J Sex Med 2005;2:358-367.Giuliano et al. Eur Urology 2008;53:1048-1057.


Medições dos resultados referidos pelo doente (PROs)

O Perfil de Ejaculação Prematura (PEP)

Medição Pergunta 5 respostas possíveis

Controlo sobre a ejaculação

No último mês, o seu controlo sobre a ejaculação durante a relação sexual foi...

0 = muito fraco

4 = muito bom

Frustração pessoal relacionada com a ejaculação

No último mês, qual o seu grau de frustração face à rapidez com que ejaculou durante a relação sexual?

0 = extremo

4 = nenhum

Satisfação com a relação sexual

No último mês, qual o seu grau de satisfação com a relação sexual?

0 = muito fraco

4 = muito bom

Dificuldade interpessoal relacionada com a ejaculação

No último mês, qual o seu grau de dificuldade no seu relacionamente sexual com a sua parceira causado pela rapidez da sua ejaculação durante a relação sexual?

0 = extremo

4 = nenhum

Porst et al. Eur Urol 2007;51:816-824.

Bases do Ensaio Premature Ejaculation Perceptions and Attitudes (PEPA)

PEPA, Premature Ejaculation Perceptions and Attitudes.

Amostra aleatória(controlada por censo)

• 12.133 homens

• 18-70 anos

• Perguntas sobre saúde geral e saúde sexual

Inquérito na InternetAbril - Agosto 2004

ItáliaAlemanhaEUA

O Maior ensaio internacional até hoje desenhado para avaliar a EP

Sente que o seu controlo sobre a ejaculação durante a relação sexual é…”

“fraco”

“regular”

“bom”

“muito bom”

“excelente”

Estudo PEPA: definição de EP

Análise desenhada para cumprir tanto quanto possível os critérios DSM-IV-TR: respostas a azul definidas como EP



Qual das seguintes afirmações define melhor a forma como, no seu caso, a duração habitual desde a penetração até ao climax afectou o seu relacionamento…”

“um problema para mim, mas não para a minha parceira”

“não é um problema para mim, mas para a minha parceira, sim”

“um problema para mim e para a minha parceira”

“não é um problema para mim nem para a minha parceira”

Prevalência de EP consistentenos vários grupos etários


Estudo PEPA


18%

23% 23% 24% 25%

20%

0

5

10

15

20

25

30

18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-70

Pre

vala

nce

(%)

Age group (years)

Pre

va

lên

cia

(%

)

Grupo etário (anos)

Prevalência de EP semelhantenos vários países

23% 24%

20% 20%

0

5

10

15

20

25

30

Overall USA Germany Italy

Pre

vala

nce

(%)

Age group (years)


Estudo PEPA


Pre

va

lên

cia

(%

)


A prevalência de EP é superior à da disfunção eréctil e é consistente nos vários grupos etários

Laumann et al. JAMA 1999;281:537-544.

EP, definida como ‘atingir o clímax cedo demais’.DE, definida como ‘ problemas em alcançar ou manter a erecção’.

0

10

20

30

40

50

18-29 30-39 40-49 50-59

Pre

vala

nce

(%)

Age group (years)

PE (n = 1,243)

ED (n = 1,244)

Análise ao Inquérito National Health and Social Life Survey

Pre

va

lên

cia

(%

)



Causas percepcionadas de ejaculação prematura identificadas no estudo PEPA

Resposta positiva a “principal causa de alcançar o clímax cedo demais”% de homens com EP

(n = 2,754)

Estar muito excitado sexualmente 48.7

Ser sensível demais ao toque 31.9

Ter relações sexuais com muito pouca frequência 30.6

Ansiedade relativa ao desempenho 26.6

Envelhecer 23.6

Assuntos psicológicos ou emocionais 10.4

A EP é uma doença 6.6

Uma consequência de outra patologia 5.4


Dificuldades interpessoais relacionadas com a

ejaculação

Frustração pessoal relacionada com a

ejaculação


Satisfação com a relação sexual

Adapted from Patrick et al. J Sex Med 2007;4(3):780-788.

Controlo é fundamental na percepção de EP

Tempo (IELT)

EP comparada com resposta sexual masculina normal

Adapted from Donatucci. J Sex Med 2006;3(Suppl 4):303-308.

Tempo

Detumescência pós-ejaculatória

Ejaculação com orgasmo

Latência(Plateau)

Resolução

Interesse sexual/ excitação

Tumescência peniana

Excitação forte /erecção do

pénis

Penetração

Tempo

ExcitaçãoRápida

Latência (Plateau)curta

Ejaculação rápica com orgasmo

Excitação

Ejaculação normal Ejaculação prematura

Níveis reduzidos de serotonina

correlacionados com

uma resposta ejaculatória mais

rápida

A serotonina desempenha um papel fundamental na inibição da ejaculação

• A neurotransmissão de serotonina é regulada localmente pelo sistema de recaptação de transporte da serotonina (5-HTT)

• À medida que a serotonina é libertada, o sistema de transporte é activado, removendo a serotonina da fenda sináptica e prevenindo a sobre-estimulação dos receptores pós-sinápticos de serotonina.

Giuliano. Trends Neurosci 2007;30(2):79-84.Giuliano, Clément. Pharmacol Rev 2012;64(3):621-644.

Rowland D et al. J Sex Med 2010;7:1668-1686.

Terminal pós-sináptico

Terminal pré-sináptico

Auto-receptores 5-HT1A

Receptores da serotonina(5-HT2C)

Receptores da serotonina

(5-HT2C)

Sinapse

Transportadores de reabsorção

de serotonina

SEROTONINA

5-HTT, sistema de transporte da serotonina;5-HT, serotonina.

Conclusões

• A ejaculação é um reflexo coordenado por um grupo de células na espinhal medula conhecido como gerador espinhal de ejaculação

• A resposta ejaculatória é controlada pelos centros cerebrais superiores

• A serotonina e as vias serotoninérgicas são fundamentais na mediação dos sinais que regulam a ejaculação a partir do cérebro

• Um aumento dos níveis de serotonina no SNC atrasa a ejaculação.

Truitt, Coolen. Science 2002;297:1566-1569.Giuliano, Clement. Eur Urol 2006;50(3):454-466.

McMahon et al. Disorders of orgasm and ejaculation in men. In Sexual Medicine: Sexual dysfunctionsin men and women. 2nd International Consultation on Sexual Dysfunctions, Paris, 2004.

Giuliano. Trends Neurosci 2007;30(2):79-84.

“Não é uma coisa de que fale habitualmente.”

“É difícil encontrar informação [sobre onde procurar ajuda].”

“Precisava de um pouco de coragem [para participar no estudo].”

As barreiras para procurar ajuda

Revicki et al. Health Qual Life Outcomes 2008;6:33.

A EP cria um peso considerável para o homem e a sua parceira

Os benefícios de procurar ajuda

“Sinto que se tivesse controlo, então isto não seria um problema.”

“Procuro a intimidade que perdemos.”

“Esse é o objectivo [...] ficarmos os dois satisfeitos.”

“Sinto como se nunca tivesse controlo.”

“Falta de controlo... faz-nos sentir inferiores.”

“Mesmo quando ela está totalmente satisfeita, sinto que não demoro o tempo que deveria.”

De que forma a EP afecta os homens?

“Definitivamente acaba com a intimidade…”

Rowland et al. J Urol 2007;177:1065-1070.

A EP pode causar problemas psicológicos gravespara o homem e/ou parceiras

Num ensaio observacional com base comunitária com 1.587 homens e respectivas parceiras, os homens diagnosticados com EP * apresentavam valores significativos dos seguintes parâmetros:

• Reduções nos níveis de funcionamento sexual

• Reduções no nível de satisfação

• Reduções na qualidade de vida global

• Aumento dos níveis de sofrimento

• Aumento dos níveis de dificuldade interpessoal.

*Diagnóstico de EP realizado de acordo com os critérios Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4a edição, revisão

de texto (DSM-IV-TR)

A EP afecta múltiplas dimensões na vida do homem

O tempo de latência ejaculatória intravaginal (IELT)

O controlo percepcionado sobre a ejaculação tem um efeito directo significativo na

frustração pessoal relacionada com a ejaculação

e na satisfação com as relações sexuais.

TempoControlo

Dificuldade interpessoal

Os dois têm efeitos directos na dificuldade interpessoal relacionada com a ejaculação.

Impacto nos 2 parceiros

Frustração Satisfação

(n = 4,832)

58% dos homens com EP têm um IELT igual ou < a 1m

McCarty. Core Evidence 2012;7:1-14. EAU.Guidelines on Male Sexual Dysfuncion: Erectile dysfunction and premature ejaculation. (EAU 2013).McMahon et al. J Sex Med 2011;8:524-539. Montorsi. J Sex Med 2005; Supplement 1:8.

Tempo Controlo




95% dos homens com EP têm um controlo fraco ou muito fraco sobre a ejaculação

McCarty. Core Evidence 2012;7:1-14. EAU.Guidelines on Male Sexual Dysfuncion: Erectile dysfunction and

premature ejaculation. (EAU 2013).McMahon et al. J Sex Med 2011;8:524-539. Montorsi. J Sex Med 2005; Supplement 1:8.

Controlo percepcionado sobre a ejaculação(n = 5,568)

Tempo Controlo




92% dos homens com EP apresentam uma frustração moderada a extrema



Frustração pessoal(n = 2,964)

Tempo Controlo




57% dos homens com EP estão muito pouco ou pouco satisfeitos com a relação sexual



Tempo Controlo




Satisfação com as relações sexuais(n = 5,568)

63% demonstra dificuldades interpessoais relacionadas com a ejaculação, moderadas a extremas



Tempo Controlo




Dificuldade interpessoal relacionada com a ejaculação

Mais de 60% das parceiras não estão satisfeitas com o seu relacionamento sexual



Tempo Controlo




Giuliano et al. Eur Urology 2008;53:1048-1057.

A EP causa um peso significativo:diferenças sintomáticas entre homens com e sem EP

*Pontuações: segunda visita: pontuações superiores indicam melhor funcionamento para todos os parâmetros de avaliação

1.141.31

1.982.17

1.72.0 2.1

2.93.03.3 3.3

3.7

3.1

3.7

3.3

3.9

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

Control over ejaculation Personal distress Satisfaction with sexual intercourse

Interpersonal dif f iculty

PE

O S

core

PE US PE EU Non-PE US Non-PE EU

n = 1,115.com EP: 201.


Frustração pessoal Satisfação com a relação sexual

Dificuldades interpessoais

Po

ntu

açõ

es

PE

O

50%45%

22%16%

0

10

20

30

40

50

60

Climaxing too soon causes me to lose conf idence in my sexual ability

I enjoy sex less because I climax too quickly

Per

cent

age

who

agr

eed

"com

plet

ely"

or

"som

ewha

t"

PE Non-PE

Montorsi. J Sex Med 2004;2(Suppl 1):8. Abstract PS-3-1.Rosen et al. (2005). Poster presented at SMSNA.

n = 12,133.

Mais de metade dos homens com EP referem menos confiança na capacidade sexual

“Por favor indique de que forma concorda ou discorda com cada uma destas afirmações:”

“Discordo completamente” / “Discordo relativamente” / “Nem concordo nem discordo” / “Concordo relativamente” / “Concordo completamente”

Per

ce

nta

ge

m q

ue

re

sp

on

de

u

“to

talm

ente

” o

u “

rela

tiv

ame

nte

”

Atingir o clímax cedo demais faz-me perder a confiança na minha capacidade sexual

Tiro menos satisfação da actividade sexual porque atinjo o clímax cedo demais

A EP tem impacto na frequência do clímax da parceira

Rosen et al. J Sex Med 2004;1(Suppl 1):57-58.

53%

84%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

PE Non-PE

Per

cent

age

(%)

Proporção de indivíduos que referiram que a parceira alcançava o orgasmo ‘sempre’ ou ‘frequentemente’

Per

ce

nta

ge

m (

%)

EP Sem EP

Symonds et al. J Sex Marit Ther 2003;29:361-370. Byers & Grenier. Arch Sex Behav 2003;32:261-270.

McCabe. J Sex Marit Ther 1997;23:276-290. Rosen et al. J Sex Med 2004;1(Suppl 1):57-58.

Althof et al. J Clin Psychiatr 1995;56:402-407. Porst et al. Eur Urol 2007;51:816-824.

A EP pode reduzir a qualidade de vida

• A perda ou ausência de controlo ejaculatório

pode exercer uma influência negativa considerável

na qualidade de vida das pessoas que vivem com EP.

Montorsi. J Sex Med 2004;2(Suppl 1):8. Abstract PS-3-1.

50%

26%22%

10%

0

10

20

30

40

50

60

Climaxing too soon causes me to lose conf idence in my sexual ability

Climaxing too soon makes me less conf ident even outside the bedroom

Per

cent

age

who

agr

eed

"com

plet

ely"

or

"som

ewha

t"

PE men Non-PE

A EP afecta a confiança global e a confiança sexual

“Por favor indique de que forma concorda ou discorda com cada uma destas afirmações:”

“Discordo completamente” / “Discordo relativamente” / “Nem concordo nem discordo” / “Concordo relativamente” / “Concordo completamente”

Atingir o clímax cedo demais faz-me perder a confiança na minha capacidade sexual

Atingir o clímax cedo demais faz-me perder a confiança mesmo fora do quarto

Per

ce

nta

ge

m q

ue

re

sp

on

de

u

“to

talm

ente

” o

u “

rela

tiv

ame

nte

”

Revicki et al. Health Qual Life Outcomes 2008;6:33.Jannini et al. Int J Androl 2002;25:317-323.

Achados qualitativos: A EP é um problema do casal

Os homens e as mulheres sentem que o controlo é o problema central da EP

• Falta de controlo leva a insatisfação dos homens com EP e das suas parceiras

• Sentem que “falta alguma coisa” na relação

• Afecta a sua percepção de intimidade.

As parceiras evitam falar sobre o problema

• Medo de ferir os sentimentos do homem /aumentar o sentimento de inadequação

• O homem tem relutância em discutir a EP ou está “em negação”.

A comunicação foi um problema significativo entre os casais


*Pontuações: segunda visita: pontuações superiores indicam melhor funcionamento para todos os parâmetros de avaliação

1.51.8

2.12.5

1.7

2.32.1

3.03.3

3.63.4

3.8

3.1

3.7

3.2

3.9

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

Control over ejaculation Personal distress Satisfaction with sexual intercourse

Interpersonal dif f iculty

PR

O S

core

PE US PE EU Non-PE US Non-PE EU

Comparação entre pontuações PRO* das parceiras de homens com EP e sem EP nos ensaios US e EU

Po

ntu

açõ

es

PR

O


Frustração pessoal Satisfação com a relação sexual


Patrick et al. J Sex Med 2005;2:358-367. Giuliano et al. Eur Urology 2008;53:1048-1057.

Porst et al. Eur Urology 2007;51(3):816-823. Rosen et al (2005). Poster presented at SMSNA.

Conclusão: impacto da EP nos homens enas mulheres que vivem com esta disfunção

Para homens que vivem com EP

• Menor confiança na capacidade sexual

• Menor auto-confiança global.

Para homens e mulheres que vivem com EP

• Menor satisfação com o sexo

• Danos para o relacionamento

• Pior Qualidade de Vida.

Homens

Relaciona-mentos

Parceiras

A EP pode afectar profundamente os homens,as parceiras e o relacionamento em geral

Porque precisamos de tratar a EP?

Patrick et al. J Sex Med 2005;2(3):358-367.

Código do ensaio: C-004-2004

…devido às consequências negativas

Num ensaio observacional com 1.587 homens nos Estado Unidos, a ejaculação prematura:

• Causou uma frustração considerável entre os homens que procuraram tratamento ‒ 64% dos homens com EP referiram que a sua frustração pessoal era “bastante” ou extrema”

face a 4% do grupo controlo sem EP

• Afectou adversamente a parceira‒ 44% das parceiras de homens com EP referiram que a sua frustração pessoal era “bastante”

ou “extrema” face a 3% do grupo controlo sem EP

‒ Apenas 38% das parceiras de homens com EP classificaram a sua satisfação sexual como “boa” ou “muito boa” face a 90% do grupo controlo sem EP.

Porst et al. Eur Urol 2007;51:816-824.Rosenberg & Sadovsky. Int J Clin Pract 2007;61(6):903-908.

Obstáculos à procura de tratamento

• Estigma

• Vergonha‒ Os homens têm relutância em discutir os seus sintomas com o médico ou a parceira

• Percepção que o problema é:‒ Transitório

‒ Psicológico

‒ Faz parte do envelhecimento

‒ Não há nada a fazer

• Os homens não sabem o que fazer ou onde procurar ajuda

• Insatisfação com o tratamento recebido

• Os homens podem pensar que não há nenhum problema.

Abordar o doente com EP:das suas necessidades à solução apropriada

Porst et al. Eur Urol 2007;51(3):816-824. EAU Guidelines on ED and EP 2013.

DIAGNÓSTICO MULTIDIMENSIONAL• IELT• Controlo percepcionado• Frustração• Dificuldades interpessoais devido à EP.

HISTÓRIA MÉDICA E SEXUAL

A história deve classificar a EP como inata ou adquirida e determinar se a EP é situacional ou consistente.

ESCOLHA DO TRATAMENTO• Antes de começar o tratamento é

essencial discutir as expectativas do doente com profundidade

• Na EP inata não se recomendam técnicas comportamentais como primeira linha de tratamento

• A terapêutica farmacológica é a base do tratamento na EP inata.

AchoQue não há

tratamento para a EP

SintoFrustrado 44%Ansioso 36%

Deprimido 20.4%

TRATAMENTO DA EP (EAU 2013)

Identificar o meu doente com EP

Tratar a sua patologia e ir ao

encontro das suas necessidades

Eu posso

DesejavaTer mais controlo quanto ao momento de atingir o

clímax 87.9%

Que o meu tempo até à ejaculação fosse consistentemente prolongado 87.2%

Opções terapêuticas atuais

• Tratamento de auto-ajuda

• Tratamento comportamental

• Tratamentos off-label‒ Tratamento tópico (anestésicos locais)

‒ SSRI/antidepressivos tricíclicos para a EP

‒ Inibidores da 5-fosfodiesterase (PDE-5)

‒ Tramadol

• Neurotomia das fibras nervosas dorsais penianas

• Dapoxetina_o 1º e único fármaco aprovado para o tratamento da EP

Gurkan et al. Asian J Androl 2008;10:102-109.Fischer Santos et al. Int J Impot Res 2001;13(Suppl 1):S11.

Nem todos os tratamentos com receita médica apresentados estão aprovados pelas Autoridades de Saúde para utilização na EP

Porque tratar a EP com um agente farmacológico?

• As terapias comportamentais podem ser eficazes mas são incómodas

• A administração crónica de alguns antidepressivos SSRI demonstrou eficácia no tratamento da EP, mas as suas características farmacocinéticas não suportam o tratamento “on-demand”

• Não há evidência substancial que apoie o uso de outros tratamentos farmacológicos como inibidores da PDE-5 na EP

• O perfil ideal para um fármaco para a EP é um tratamento oral “on-demand” com um início de acção rápido, eliminação rápida e baixa incidência de efeitos secundários.

Palmer and Stuckey. Med J Aust 2008;188(11):662-666.Hellstrom and Heinz. Curr Urol Rep 2006;7(6):473-478.

McMahon et al. Disorders of orgasm and ejaculation in men. In Sexual Medicine: Sexual dysfunctions in men and women. 2nd International

Consultation on Sexual Dysfunctions, Paris, 2004.

Porque tratar a EP com dapoxetina?

• A serotonina é considerada como sendo o neurotransmissor chave envolvido no controlo do processo de ejaculação

• Existem vários receptores da serotonina no hipotálamo, tronco cerebral e espinhal medula

• Um aumento nos níveis de serotonina dá origem a um atraso na ejaculação

• A dapoxetina aumenta os níveis de serotonina.

5-HT, serotonina.5-HTT, sistema de transporte da serotonina.

Neurónio pós-sináptico

Axónio

Terminal axónico

Fenda sináptica

5-HTT5-HTT5-HTT

5-HTT

5-HT5-HT 5-HT

5-HT1A

Aumenta rapidamente os níveis sinápticos de serotonina, melhorando os sintomas de EP

8. Giuliano F et al. Serotonin and Premature Ejaculation: From Physiology to Patient Management. Eur Urol 2006; 50 454-466; 9. Giuliano et al. 5-Hydroxytryptamine in PE: opportunities for therapeutic intervention. Trends

Neurosci. 2007; 30(2): 79-84;

Dapoxetina nas Orientações EAU

Priligy (dapoxetina) é o primeiro e único fármaco aprovado para o tratamento da ejaculação prematura.

EAU. Guidelines on Male Sexual Dysfunction: Erectile dysfunction and premature ejaculation. (EAU 2013).

Modi et al. J Clin Pharmacol 2006;46:301-309.

A dapoxetina apresenta uma absorção e eliminação rápidas

0

100

200

300

400

500

0 4 8 12 16 20 24

Dap

oxe

tin

e (n

g/m

L)

Hours post-dosing

Dapoxetine 30 mg single dose

Dapoxetine 60 mg single dose

Tmax= 1.2 horas T1/2= 18 horas

Horas após admnistração

Dap

ox

etin

a (

nd

/ml)

Dapoxetina 30 mg toma única

Dapoxetina 60 mg toma única

Dapoxetina: programa clínico envolveumais de 6.000 homens com EP

Ensaios Clínicos de Fase III Aleatorizados e Controlados com Placebo

Ensaio/ região 012 US 013 US 3001 Global 3002 US/C 3003 AP

Ano de conclusão 2004 2004 2006 2006 2006

Número de participantes 1,294 1,320 1,162 1,238 1,067

IELT X X X X

Controlo sobre a ejaculação X X X X X

Satisfação com as relações sexuais X X X X X

Impressão global de mudança X X X X X

Sofrimento pessoal X X X

Dificuldade interpessoal X X X

PRO da parceira X X X

Efeitos de abstinência (DESS) X X

AP, Ásia - Pacífico; C, Canadá, DESS, Discontinuation Emergent Signs and Simptoms (Sinais e Sintomas Decorrentes da Descontinuação); US, Estados Unidos da América Pryor et al. Lancet 2006;368:929-937.

Buvat et al. Eur Urology 2009;55:957-968.Kaufman et al. BJU International 2008;103:651-658.

McMahon et al. J Sex Med 2010;7:256-268.

Descrição dos ensaios e critérios de inclusão

Ensaio Descrição do ensaio Duração do tratamento

Doentes incluídos Critérios de inclusão

012 US

Multicêntrico, com dupla ocultação, aleatorizado, de grupos paralelos e controlado por placebo.

12 semanas 1,294

• ≥18 anos de idade• Relação monógama, estável, heterossexual, com

duração ≥6 meses• Cumpriam os critérios DSM-IV-TR para EP ≥ 6 meses• IELT ≤2 minutos em ≥75% das relações sexuais

durante um período inicial de 2 semanas• Gravidade da EP classificada pelo menos como

“moderada”

013 US Extensão aberta dos ensaios 012 e 013 12 semanas 1,320 • Igual ao anterior

014 US Igual ao anterior 9 meses 1,774• Inclusão após 39 dias da conclusão de um dos

ensaios US (012 US, 013 US)

3001 Global

Igual ao anterior,22 países, principalmente na Europa e na América do Sul

24 semanas 1,162

• Igual ao anterior, excepto:• IELT de ≤2 min em ≥75% das relações sexuais

durante um período inicial de 4 semanas• Frustração ou dificuldade interpessoal relacionadas

com a EP pelo menos “moderadas”

3002 US/C Igual ao anterior 9 semanas 1,067 • Igual ao ensaio global

3003 AP Igual ao anterior 12 semanas 1,238 • Igual ao ensaio global, excepto sem critérios IELT

Pryor et al. Lancet 2006;368:929-937. Buvat et al. Eur Urology 2009;55:957-968.

Kaufman et al. BJU International 2008;103:651-658. McMahon et al. J Sex Med 2010;7:256-268.

http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01230762?term=nct01230762&rank=1.

Análise extrapolada dos ensaios de fase III com dapoxetina

Análise integrada dos cinco ensaios de fase III com Dapoxetina

• 012 & 013 (US), 3001 (Global), 3002 (US/C) e 3003 (AP)

Os parâmetros de avaliação na análise integrada incluíram:

• IELT (dados extrapolados da semana 12, 4 ensaios)

• Itens avaliados pelo Perfil de Ejaculação Prematura (PEP) (extrapolados para as semanas 9 [1ensaio] e 12 [4 ensaios]): ‒ Controlo percepcionado sobre a ejaculação

‒ Satisfação com as relações sexuais

‒ Frustração pessoal e dificuldade interpessoal relacionadas com a ejaculação

‒ Impressão Clínica Global de Alteração - Clinical Global Impression of Change (CGI-C).

McMahon et al. J Sex Med.2011;8:524-539.

Melhoria do IELT com dapoxetina

PRILIGY®. SmPC.

IELT(minutos)

Placebo(%)

Dapoxetina 30 mg(%)

Dapoxetina 60 mg(%)

≥1.0 51.6 68.8 77.6

≥2.0 23.2 44.4 47.9

≥3.0 14.3 26.0 37.4

≥4.0 10.4 18.4 27.6

≥5.0 7.6 14.3 19.6

≥6.0 5.0 11.7 14.4

≥7.0 3.9 9.1 9.8

≥8.0 2.9 6.5 8.3

Dapoxetina melhora significativamente todas as dimensões de EP

McMahon et al. J Sex Med 2011;8:524-539.McCarty et al. Core Evidence 2012;7:1-14.

Nos ensaios clínicos Dapoxetina

aumentou significativamente o IELT em 3-4 vezes vs. linha de base

(média geométrica)

Mais tempo Mais controlo

Menores dificuldades interpessoais

Impacto positivo nos dois parceiros

Menos frustração

Mais satisfação

Dapoxetina aumentou significativamente o IELT em 3-4 vezes








Menos frustração

Mais satisfação

0,9 0,9 0,9

1,9

3,1

3,6

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

Placebo Priligy 30mg priligy 60mg

IELT

(min

utos

)

Dapoxetina aumentou significativamente a percepção de controlo sobre a ejaculação








Menos frustração

Mais satisfação

Dapoxetina diminuiu significativamente a frustração relacionada com a ejaculação

6 McMahon et al. J Sex Med 2011;8:524-539.McCarty et al. Core Evidence 2012;7:1-14.




Menos frustração

Mais satisfação

Diminuição da frustração pessoal relacionada com a ejaculação em homens com EP (que classificaram a sua frustração pessoal como “elevada” ou “extrema”) com placebo, Priligy® 30 e

60 mg na linha de base e na semana 12. Elaborado a partir da tab.3, ref 6




Menos frustração

Mais satisfação

Dapoxetina aumentou significativamente a satisfação com a relação sexual


Melhoria da satisfação com as relações sexuais de homens com EP (que classificaram a sua satisfação com as relações sexuais como “boa” ou “muito boa”) com placebo, Priligy® 30 e 60

mg na linha de base e na semana 12. Elaborado a partir da tab.3, ref 6.




Menos frustração

Mais satisfação


Dapoxetina diminuiu significativamente as dificuldades interpessoais relacionadas com a ejaculação

Diminuição das dificuldades interpessoais relacionadas com a ejaculação em homens com EP (que classificaram as suas dificuldades interpessoais como “elevadas” ou “extremas”) com

placebo, Priligy® 30 e 60 mg na linha de base e na semana 12. Elaborado a partir da tab.3, ref 6.




Menos frustração

Mais satisfação


A dapoxetina aumenta significativamente a satisfação com as relações sexuais também para as parceiras (PEP)

58%53%

58%56%

72%78%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Placebo Dapoxetina 30 mg Dapoxetina 60 mg

Baseline

Pro

po

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de

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gu

lar”

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A dapoxetina aumenta significativamente a satisfação com as relações sexuais também para as parceiras (PEP)

Pryor et al. Lancet 2006;368:929-937.

*P <0.0001 vs. placebo.

Proporção de parceiras a referir satisfação “regular”, ”boa” ou ”muito boa”

58%53%

58%56%

72%78%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Placebo Dapoxetine 30 mg Dapoxetine 60 mg

Pro

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Buvat et al. Eur Urology 2009;55:957-968.

Impressão Clínica Global de Mudança Clinical Global Impressionof Change (CGI-C)

Os homens com EP e respectivas parceiras responderam a uma única pergunta relativa à alteração global na EP desde o inícios do ensaio

Avaliada através da seguinte pergunta: • "Em comparação com o início do estudo, como descreveria o seu problema com ejaculação

prematura...”

Opções de resposta numa escala de 7 pontos: • Muito pior (-3), pior (-2), ligeiramente pior (-1), sem alterações (0), ligeiramente melhor (1),

melhor (2), muito melhor (3).

Mais de 65% dos homens tratados com 60 mg e 53% dos tratados com 30 mg referiram uma melhoria global da EP

McMahon et al. J Sex Med 2010;7:256-268. Park et al. (2007) Presented at APSSM.

O uso de dapoxetina é bem toleradoEfeitos adversos mais frequentes (12 semanas)

Náuseas geralmente ligeiras e transitórias que causaram o abandono do ensaio em apenas 0% (placebo), 0% (30 mg) e 2,5% (60 mg) dos doentes

2.0%3.9%

0.6%2.0%

0%

10.5% 10.5%

3.4% 3.4%

0.3%

26.4%

18.8%

6.24%4.8%

2.5%

0

5

10

15

20

25

30

Nausea Dizziness Somnolence Headache Diarrhoea

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Placebo Dapoxetine 30 mg Dapoxetine 60 mg

% d

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EA

Naúsea Tonturas Sonolência Cefaleia Diarreia

McMahon et al. J Sex Med 2010;7:.256-268.Park et al. (2007) Presented at APSSM.

Resumo de segurança

Dapoxetina 30 e 60 mg foi bem tolerada em homens com EP da região Ásia - Pacífico

• Perfil de segurança confirmado

• Os EAs mais frequentes com dapoxetina foram náuseas e tonturas

Dapoxetina foi geralmente bem tolerada

• A maioria dos EAs foram de gravidade ligeira a moderada

• Não foram observados EAs graves relacionados com o tratamento.

• A taxa de abandonos foi baixa.

Kaufman et al. BJU International 2008;103:651-658.Casey et al. (2008) Presented at EAU.

Levine et al. (2007) Presented at SMSNA.

Avaliações de segurança

Foram realizadas avaliações de segurança durante o período de tratamento com dupla ocultação de 9 semanas (dias 1, 28 e 63)

• Função sexual (IIEF)

• Depressão (BDI/MADRS)

• Tendências suicidas (BDI/MADRS)

• Ansiedade (HAM-A)

Os sintomas de abstinência foram medidos (DESS) durante a fase de abstinência de 1 semana

IIEF - International Index of Ejaculatory Function(Índice Internacional de Função Ejaculatória)

Um questionário individual de 15 itens que avalia os cinco domínios principais da função sexual masculina

• Função eréctil

• Função orgástica

• Desejo sexual

• Satisfação com as relações sexuais

• Satisfação global

• As resposta são categorizadas de 0 ou 1 até 5, com as pontuações inferiores a indicar disfunção sexual

Casey et al. (2008) Presented at EAU.

Síndrome de abstinência*

A incidência de síndrome de abstinência não foi diferente entre os grupo dapoxetina toma única diária/placebo e dapoxetina toma única diária/toma única diária

PBO/PBO(n = 156)

DPX 60 mg PRN/PBO(n = 139)

DPX 60 mg PRN/DPX 60 mg PRN

(n = 144)

DPX 60 mg QD/PBO(n = 152)

DPX 60 mg QD/DPX 60 mg QD (n = 158)

Síndrome de abstinência (%)

1.3 0.7 1.4 1.3 0.6

*Síndrome de abstinência definido pelo aumento ≥4 pontos na escala DESS.PRN: “on-demand”; QD: toma única diária.

Kaufman et al. BJU International 2008;103:651-658.Levine et al. (2007) Presented at SMSNA.

Conclusões

Dapoxetina 30 e 60 mg melhorou significativamente todas das medidas de EP avaliadas face ao placebo

IELT,

controlo percepcionado sobre a ejaculação,

frustração pessoal relacionada com a ejaculação

satisfação com as relações sexuais

dificuldades interpessoais relacionadas com a ejaculação.

Estes resultados são consistentes com os observados em estudos anteriores de dapoxetina 30 e 60 mg em populações dos Estados Unidos

McMahon et al. J Sex Med 2010;7:.256-268.Park et al. (2007) Presented at APSSM.

• Homens com EP entre os 18 e 64 anos de idade

• 1 cpr de 30 mg, 1 a 3 horas antes da actividade sexual

• Recomenda-se só 1 cpr por dia (24 horas)

• A dose poderá ser aumentada para a dose máxima recomendada de 60 mg tomada conforme necessário

• Recomenda-se a toma com um copo cheio de água

• Pode ser tomado com ou sem alimentos

Indicação e Posologia

Conclusões

O tratamento com dapoxetina não está associado com alterações significativas na função orgástica ou no desejo sexual e não tem efeitos sobre a ansiedade ou a depressão

A dapoxetina está associada com pontuações numericamente superiores na satisfação global e satisfação com as relações sexuais na escala IIEF

A dapoxetina não parece estar associada com síndrome de abstinência após a interrupção abrupta da administração “on-demand” ou da toma única diária.

Kaufman et al. BJU International 2008;103:651-658.Levine et al. (2006) Presented at SMSNA.

Rosen et al. (2006) Presented at AUA.Casey et al. (2008) Presented at EAU.

Sessão clinica

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