Sessão de Casos Clínicos Interactivos

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Sessão de Casos Clínicos Interactivos NOACs – uma solução para todos os problemas? Controlo da hemorragia no doente anti-coagulado: Estado da Arte

Sofia Corredoura 2014

NOACs: uma solução para todos os problemas?

O Doente que recorre ao Serviço de Urgência

NOACs Vários acrónimos

TSOACs: target specific oral anticoagulants

DOACs: direct oral anticoagulants

NOACs: new oral anticoagulants ou non-vitamin K antagonist oral anticoagulants


VIIa +TF

Extrinsic pathway Intrinsic pathway

XII XIIa

XI XIa

IX IXa

X

Ca2+

HK

Ca2+

Ca2+ PL

Fibrinogen Fibrin XIIIa XIII

Clot

VIIIa

Xa Ca2+

PL

II Thrombin

Va

VII

X

V

VIII

+TF Anti-Xa

Rivaroxaban Apixaban

Anti IIa

Dabigatrano

NOACs

NOACs Eficácia, segurança, conveniência, compliance Limitações clínicas, potencial hemorrágico, ausência de antídoto específico


Row Labels

Hemorragia extracraniana

Hemorragia intracraniana

Procedimento invasivo Reversão Total

Anticumarínicos 36 32 20 9 97

NOACs 7 4 1 1 13

Total 43 36 21 10 110

•  Doentes admitidos no SUG CHLO a quem foi administrado CCP para reversão de anticoagulação oral.

•  Jan 2013 a nov 2014. •  Apresentação poster. Autores: Diana Sousa Mendes, Ana Sofia Corredoura, Francisco

Fernando, Micaela Monteiro


Caso Clínico 1 Sexo fem, 76 anos MI: Cefaleia e ataxia da marcha com evolução 12 horas AP

HTA DM tipo 2 FA anticoagulada com Rivaroxabano (Varfarina até 3 semanas antes) Patologia osteoarticular (AINE?)


Caso Clínico 1


Quando foi a última toma?

Caso Clínico 1 Exame Físico

Vigil e orientada. Glasgow 15 TA 195/87mmHg Sem alterações da linguagem Sem alterações do tonus ou força muscular Sem alterações da sensibilidade Provas coordenação motora com dismetria à esquerda Hemianopsia completa esquerda


Caso Clínico 1 TAC CE: Hematoma lobar occipital direito Avaliação Laboratorial: Função renal e hepáticas normais


Entrada Hb (g/dl) 14 Plaquetas (x109/L) 159 aPTT (seg) 38 PT (seg) 23,6

Caso Clínico 1 Qual o estudo laboratorial mínimo que indica a presença de rivaroxabano?

1.  Doseamento do Fibrinogenio

2.  Doseamento do Rivaroxabano

3.  Teste de Mistura

4.  Tempo de Trombina


Caso Clínico 1

Pesquisa de actividade anti Xa positiva


Caso Clínico 1 Qual a terapêutica de imunohemoterapia mais adequada?

1.  Concentrado de Complexo Protrombínico

2.  Plasma Fresco Congelado

3.  Plasma Fresco Congelado + Concentrado Eritrocitário

4.  Factor aVIIr


Caso Clínico 1 • Evolução

•  R\ Concentrado Complexo Protrombínico •  Sem indicação para intervenção cirúrgica


Entrada 20 Horas depois Hb (g/dl) 14 13,2 Plaquetas (x109/L) 159 142 aPTT (seg) 38 27,9 PT (seg) 23,6 12

Mensagem Final História Clínica: Quando foi última toma? Laboratório:Pesquisa da actividade anti Xa Ausência de correlação entre concentração fármaco e potencial hemorrágico Ausência de antídoto


Caso Clínico 2 Sexo masc, 74 anos MI: Hematemeses e Melenas com 24 horas evolução AP:

HTA DM tipo2 Cardiopatia Isquémica com CABG em 2004 AVC isquémico em 2008 FA anticoagulado com dabigatrano


Caso Clínico 2


Quando foi a última toma?

Caso Clínico 2 • Exame Objectivo

•  Vigil e orientado. Palidez pele e mucosas. •  TA= 116/62 mmHg •  ACP e abdomen sem alterações •  SNG: Sangue digerido em pouca quantidade


Caso Clínico 2 Avaliação Laboratorial


Entrada Hb (g/dl) 9,3 Plaquetas (x109/L) 189 aPTT (seg) 37 Fibrinogenio (g/L) 3,12 Creatinina (mg/dl) 1,6

Caso Clínico 2 Qual o estudo laboratorial mínimo que exclui a presença de dabigatrano?

1.  Tempo de Protrombina

2.  Doseamento do Fibrinogenio

3.  Tempo de Trombina

4.  Doseamento concentração Dabigatrano (Hemoclot/Tempo de Ecarina)


Caso Clínico 2 • EDA: divertículo duodenal preenchido por coagulos, com

hemoragia activa em toalha, não se identificando ponto sangrante. Realizada hemostase com adrenalina através dos coágulos.

• Evolução clínica (após EDA) •  Hipotensão •  Bradipneia •  EOT >>>Ventilação Mecânica


Caso Clínico 2 • Evolução Laboratorial


Entrada 2 horas depois Hb (g/dl) 9,3 Plaquetas (x109/L) 189 aPTT (seg) 37 39,2 Fibrinogenio (g/L) 3,12 2,9

Caso Clínico 2 Qual a terapêutica de imunohemoterapia mais adequada?

1.  Plasma Fresco Congelado + Concentrado Eritrocitário + Hemodiálise

2.  Concentrado Complexo Protrombínico + Concentrado Eritrocitário

3.  Plasma Fresco Congelado + Concentrado Eritrocitário

4.  Factor aVIIr


Caso Clínico 2 • Evolução

•  R\ CCP + CE + Plasma Fresco Congelado •  2ª EDA: Coagulo aderente no divertículo anteriormente visualizado


Entrada 2 Horas depois 6 Horas depois Hb (g/dl) 9,3 7,3 Plaquetas (x109/L) 189 139 aPTT (seg) 37 39,2 30,6 Fibrinogenio (g/L) 3,12 2,9 2,7

Mensagem Final Tentar prever o potencial hemorrágico da situação História Clínica:

Quando foi última toma? Qual a gravidade da hemorragia? Existiu overdose? Insuficiência renal ou hepática? Outra medicação associada? …………..

Doente anticoagulado, com hemorragia, PT e aPTT normais admitir a presença de anticoagulante Excepção: Tempo de Trombina normal exclui presença de dabigatrano Se presença de dabigatrano >>>Hemodiálise


Sessão de Casos Clínicos Interactivos

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