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Sessão de Casos Clínicos Interactivos NOACs – uma solução para todos os problemas? Controlo da hemorragia no doente anti-coagulado: Estado da Arte
Sofia Corredoura 2014
NOACs: uma solução para todos os problemas?
O Doente que recorre ao Serviço de Urgência
NOACs Vários acrónimos
TSOACs: target specific oral anticoagulants
DOACs: direct oral anticoagulants
NOACs: new oral anticoagulants ou non-vitamin K antagonist oral anticoagulants
Sofia Corredoura 2014
VIIa +TF
Extrinsic pathway Intrinsic pathway
XII XIIa
XI XIa
IX IXa
X
Ca2+
HK
Ca2+
Ca2+ PL
Fibrinogen Fibrin XIIIa XIII
Clot
VIIIa
Xa Ca2+
PL
II Thrombin
Va
VII
X
V
VIII
+TF Anti-Xa
Rivaroxaban Apixaban
Anti IIa
Dabigatrano
NOACs
NOACs Eficácia, segurança, conveniência, compliance Limitações clínicas, potencial hemorrágico, ausência de antídoto específico
Sofia Corredoura 2014
Row Labels
Hemorragia extracraniana
Hemorragia intracraniana
Procedimento invasivo Reversão Total
Anticumarínicos 36 32 20 9 97
NOACs 7 4 1 1 13
Total 43 36 21 10 110
• Doentes admitidos no SUG CHLO a quem foi administrado CCP para reversão de anticoagulação oral.
• Jan 2013 a nov 2014. • Apresentação poster. Autores: Diana Sousa Mendes, Ana Sofia Corredoura, Francisco
Fernando, Micaela Monteiro
Sofia Corredoura 2014
Caso Clínico 1 Sexo fem, 76 anos MI: Cefaleia e ataxia da marcha com evolução 12 horas AP
HTA DM tipo 2 FA anticoagulada com Rivaroxabano (Varfarina até 3 semanas antes) Patologia osteoarticular (AINE?)
Sofia Corredoura 2014
Caso Clínico 1
Sofia Corredoura 2014
Quando foi a última toma?
Caso Clínico 1 Exame Físico
Vigil e orientada. Glasgow 15 TA 195/87mmHg Sem alterações da linguagem Sem alterações do tonus ou força muscular Sem alterações da sensibilidade Provas coordenação motora com dismetria à esquerda Hemianopsia completa esquerda
Sofia Corredoura 2014
Caso Clínico 1 TAC CE: Hematoma lobar occipital direito Avaliação Laboratorial: Função renal e hepáticas normais
Sofia Corredoura 2014
Entrada Hb (g/dl) 14 Plaquetas (x109/L) 159 aPTT (seg) 38 PT (seg) 23,6
Caso Clínico 1 Qual o estudo laboratorial mínimo que indica a presença de rivaroxabano?
1. Doseamento do Fibrinogenio
2. Doseamento do Rivaroxabano
3. Teste de Mistura
4. Tempo de Trombina
Sofia Corredoura 2014
Caso Clínico 1
Pesquisa de actividade anti Xa positiva
Sofia Corredoura 2014
Caso Clínico 1 Qual a terapêutica de imunohemoterapia mais adequada?
1. Concentrado de Complexo Protrombínico
2. Plasma Fresco Congelado
3. Plasma Fresco Congelado + Concentrado Eritrocitário
4. Factor aVIIr
Sofia Corredoura 2014
Caso Clínico 1 • Evolução
• R\ Concentrado Complexo Protrombínico • Sem indicação para intervenção cirúrgica
Sofia Corredoura 2014
Entrada 20 Horas depois Hb (g/dl) 14 13,2 Plaquetas (x109/L) 159 142 aPTT (seg) 38 27,9 PT (seg) 23,6 12
Mensagem Final História Clínica: Quando foi última toma? Laboratório:Pesquisa da actividade anti Xa Ausência de correlação entre concentração fármaco e potencial hemorrágico Ausência de antídoto
Sofia Corredoura 2014
Caso Clínico 2 Sexo masc, 74 anos MI: Hematemeses e Melenas com 24 horas evolução AP:
HTA DM tipo2 Cardiopatia Isquémica com CABG em 2004 AVC isquémico em 2008 FA anticoagulado com dabigatrano
Sofia Corredoura 2014
Caso Clínico 2
Sofia Corredoura 2014
Quando foi a última toma?
Caso Clínico 2 • Exame Objectivo
• Vigil e orientado. Palidez pele e mucosas. • TA= 116/62 mmHg • ACP e abdomen sem alterações • SNG: Sangue digerido em pouca quantidade
Sofia Corredoura 2014
Caso Clínico 2 Avaliação Laboratorial
Sofia Corredoura 2014
Entrada Hb (g/dl) 9,3 Plaquetas (x109/L) 189 aPTT (seg) 37 Fibrinogenio (g/L) 3,12 Creatinina (mg/dl) 1,6
Caso Clínico 2 Qual o estudo laboratorial mínimo que exclui a presença de dabigatrano?
1. Tempo de Protrombina
2. Doseamento do Fibrinogenio
3. Tempo de Trombina
4. Doseamento concentração Dabigatrano (Hemoclot/Tempo de Ecarina)
Sofia Corredoura 2014
Caso Clínico 2 • EDA: divertículo duodenal preenchido por coagulos, com
hemoragia activa em toalha, não se identificando ponto sangrante. Realizada hemostase com adrenalina através dos coágulos.
• Evolução clínica (após EDA) • Hipotensão • Bradipneia • EOT >>>Ventilação Mecânica
Sofia Corredoura 2014
Caso Clínico 2 • Evolução Laboratorial
Sofia Corredoura 2014
Entrada 2 horas depois Hb (g/dl) 9,3 Plaquetas (x109/L) 189 aPTT (seg) 37 39,2 Fibrinogenio (g/L) 3,12 2,9
Caso Clínico 2 Qual a terapêutica de imunohemoterapia mais adequada?
1. Plasma Fresco Congelado + Concentrado Eritrocitário + Hemodiálise
2. Concentrado Complexo Protrombínico + Concentrado Eritrocitário
3. Plasma Fresco Congelado + Concentrado Eritrocitário
4. Factor aVIIr
Sofia Corredoura 2014
Caso Clínico 2 • Evolução
• R\ CCP + CE + Plasma Fresco Congelado • 2ª EDA: Coagulo aderente no divertículo anteriormente visualizado
Sofia Corredoura 2014
Entrada 2 Horas depois 6 Horas depois Hb (g/dl) 9,3 7,3 Plaquetas (x109/L) 189 139 aPTT (seg) 37 39,2 30,6 Fibrinogenio (g/L) 3,12 2,9 2,7
Mensagem Final Tentar prever o potencial hemorrágico da situação História Clínica:
Quando foi última toma? Qual a gravidade da hemorragia? Existiu overdose? Insuficiência renal ou hepática? Outra medicação associada? …………..
Doente anticoagulado, com hemorragia, PT e aPTT normais admitir a presença de anticoagulante Excepção: Tempo de Trombina normal exclui presença de dabigatrano Se presença de dabigatrano >>>Hemodiálise
Sofia Corredoura 2014
Sofia Corredoura 2014